Е. Х. Баринов, К. Ю. Каменева

Критерии обоснованности заключения судебно-медицинской экспертизы по «медицинским» делам в гражданском процессе

Монография

---

ebooks@prospekt.org

Информация о книге

УДК 340.6

ББК 67.5

Б24

Авторы:
Баринов Е. Х. – доктор медицинских наук, профессор, профессор кафедры судебной медицины и медицинского права ФГБОУ ВО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А. И. Евдокимова» Минздрава России, профессор кафедры судебной медицины ФГАОУ ВО «Российский университет дружбы народов» Минобрнауки России, заслуженный врач РФ, заслуженный работник науки и образования РАЕ;
Каменева К. Ю. – кандидат медицинских наук, эксперт отдела криминалистики Следственного управления Следственного комитета РФ по Курской области.

Рецензенты:
Ерофеев С. В. – доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой судебной медицины и правоведения ФГБОУ ВО «Ивановская государственная медицинская академия» Минздрава России, начальник ГБУЗ «Бюро судебно-медицинской экспертизы Ивановской области», заслуженный работник здравоохранения РФ;
Мальцев А. Е. – доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой судебной медицины и правоведения ФГБОУ ВО «Кировская государственная медицинская академия» Минздрава России, начальник ГБУЗ «Бюро судебно-медицинской экспертизы Кировской области».

В монографии изложены вопросы, связанные с судебно-медицинской оценкой случаев ненадлежащего оказания медицинской помощи в гражданском судопроизводстве.

Законодательство приведено по состоянию на 1 марта 2021 г.

Работа рассчитана на специалистов в области судебной медицины, следствия, суда, адвокатуры, студентов и аспирантов медицинских и юридических вузов.

Изображение на обложке Have a nice day Photo / Shutterstock.com

УДК 340.6

ББК 67.5

© Баринов Е. Х., Каменева К. Ю., 2021

© ООО «Проспект», 2021

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность темы

Согласно ст. 67 ГПК РФ, такие критерии доказательства, как относимость, допустимость и достоверность суд оценивает не только изолированно, но и комплексно. При этом данную оценку последний осуществляет исходя из собственных принципов, базирующихся на полном, детальном и объективном изучении представленных в деле доказательств [36].

Заключение судебно-медицинской экспертизы по так называемым «медицинским» спорам оценивается судом по тем же правилам. Но при этом не учитывается то важное обстоятельство, что данный вид доказательств предоставляется лицами, обладающими медицинскими знаниями, но никак не юридическими.

Вдобавок ко всему, в соответствии со ст. 79 ГПК РФ, каждая из сторон, в праве предоставить суду вопросы, которые, по ее мнению, имеют отношение к разрешению спора [36]. Поэтому перед экспертами зачастую стоят вопросы, разрешение которых выходит за пределы их компетенции, а порой и совершенно не соответствует предмету доказывания. В результате на выходе возникают экспертные выводы о невозможности дачи ответов на поставленные вопросы, либо эксперты, выходя за пределы своей компетенции, делают выводы, никак не помогающие в разбирательстве по делу и уводящие от сути – в итоге заключение становится непригодным для целей доказывания.

На сегодняшний день статус экспертных заключений по «медицинским» спорам не соответствует в полной мере требованиям правового процесса. Это объясняется, прежде всего, тем, что в большинстве случаев у суда отсутствует представление о том, что именно он и стороны могут извлечь из заключения судебно-медицинской экспертизы для доказывания по рассматриваемому делу. Как следствие, стороны берут инициативу в свои руки. При этом зачастую они меняют главные векторы при рассмотрении дела, переводя все внимание суда с правового поля на поле медицинское. Вышеизложенный путь нередко вынуждает экспертную комиссию идти на поводу у сторон – например, в рамках проводимой экспертизы приходится отвечать на те вопросы, которые последние считают важными для отстаивания их позиции.

Так, описанный выше пример отстранение суда от решения важных задач по «медицинским» спорам приводит к значительным нарушениям в судебном механизме разрешения таких дел. Отсюда и возникают существенные отличия в судебной практике по схожим делам [6, 8, 18, 48, 50, 81].

Ошибки экспертов нередко становятся основанием для совершения практически неисправимых либо трудно исправимых судебных погрешностей со всеми вытекающими из этого правовыми последствиями. Однако при этом до сих пор не разработано никаких рекомендаций о том, как должно выглядеть судебно-медицинское заключение по «медицинским» спорам, чтобы полностью удовлетворять потребности гражданского судопроизводства, не препятствовать состязательности сторон и в итоге быть принятым судом в качестве доказательств.

Кроме того, немаловажно отметить, что экспертные заключения детально не рассматривают гражданскими судами на предмет их достоверности, полноты и объективности, последовательности и согласованности. Зачастую в судебных решениях не изложено, на чем конкретно основаны выводы комиссии, в полном ли объеме проанализирована медицинская документация, все ли факты, полученные в ходе ее изучения, легли в основу данных выводов. Исходя из вышеизложенного, суд перекладывает ответственность на экспертную комиссию, основывая на ее умозаключениях свои правоприменительные выводы, при этом априори полностью доверяя полученным результатам заключения и сохраняя их изначальное содержание, а также избегая беспристрастной оценки заложенных в него критериев [18, 52].

Поскольку правоприменительные выводы суда не могут прямым образом зависеть от правильности видения обстоятельств рассматриваемого дела экспертной комиссией, ему необходим особый механизм для установления годности заключения для целей доказывания [10, 84, 108].

Актуальность темы настоящего исследования весьма очевидна – она получила свое отображение в ряде печатных медицинских и юридических изданий [13, 18, 21, 96, 106].

Обоснованность судебно-медицинских заключений по делам о «медицинских» спорах нуждается в совершенствовании [84, 88]. И если первые шаги в правовом поле на пути к данной цели уже сделаны, то медицинская обоснованность до настоящего времени еще не подвергалась детальному изучению. На сегодняшний день имеется необходимость в разработке критериев, позволяющих повысить доказательную базу подобных заключений.

Бариновым Е. Х. (2014) предложен алгоритм использования судом заключений судебно-медицинской экспертизы по «медицинским» спорам, который состоит в следующей общей последовательности: изучение искового заявления, выбор подходящей нормы права, установление сути предмета доказывания, составление вопросов для назначения судебно-медицинской экспертизы, оценка медицинской обоснованности заключения, оценка правовой обоснованности заключения, определение правоприменительных выводов [15, 19]. В настоящее время имеется необходимость в дальнейшем совершенствовании данного алгоритма исходя из требований, которые должны предъявляться к судебно-медицинскому заключению.

Резюмируя вышеизложенное, оценка судебно-медицинского заключения, касающегося недостатков оказания медицинской помощи в гражданском судопроизводстве, на сегодняшний день представляет для суда весьма сложную задачу, однако ее трудность не может служить весомым основанием для отказа от ее решения. Для того, чтобы совершить первые шаги в данном направлении, необходимо предложить для использования в гражданском судопроизводстве такие критерии, которые позволили бы оценивать обоснованность судебно-медицинских заключений по делам данного рода, использование которых могло бы оказать помощь в повышении пригодности заключений и в принятии судом единственно правосудного решения [27, 78, 79].

Глава 1.
ПОТРЕБНОСТИ ПРАВОВОЙ ПРОЦЕДУРЫ ПО «МЕДИЦИНСКИМ» ДЕЛАМ В ГРАЖДАНСКОМ СУДОПРОИЗВОДСТВЕ

1.1. «Медицинские» споры

В настоящее время в средствах массовой информации наибольшую популярность приобретают истории о причинении вреда здоровью пациентов – врачей обвиняют в несвоевременном или неправильном проведении медицинских манипуляций либо в их отсутствии. Это порождает многочисленные судебные иски к медицинским работникам, частным и государственным клиникам, заставляя думать, что медициной далеко не всегда занимаются квалифицированные специалисты [13, 18, 45, 98, 117, 119, 120, 123].

Однако вынесение подробностей рассмотрения гражданских дел в средства массовой информации, активное появление юристов соответствующей профессиональной направленности и ряд других факторов указывают на то обстоятельство, что в большинстве случаев не всегда высокое количество исков к медицинским организациям является показателем их плохой работы [64].

«Медицинские» дела в гражданском судопроизводстве, более широко известные как «медицинские» споры, представляют собой столкновение позиций пациента, чьи права нарушены, и лечебного учреждения (врача)-ответчика, в ходе которого обе стороны равноправно приводят доводы, подтверждающие их позицию, а также доводы, ставящие под сомнение аргументы другой стороны ввиду своего заметного противоречия [17, 45]. Так, истец утверждает о причинении ему вреда в ходе оказания медицинской помощи, ответчик – об отсутствии с его стороны дефектов, результирующих вред, – что подтверждает предоставление равных возможностей сторон в условиях состязательности процесса. Для осуществления вышеизложенного обе стороны применяют неиссякаемый запас личных доводов, акцентируя на важности последних особое внимание суда. При этом последний призван выбирать из предполагаемых сторонами альтернатив именно ту, которая лучше всех подкреплена доказательствами [105].

Отличительной чертой данной категории дел, ввиду которой споры стали считаться «медицинскими», является одновременное участие в процессе представителей единых медицинских знаний, выступающих с разными целями, – лечебного учреждения (либо врача), выступающего в роли ответчика, отстаивающего свою процессуальную позицию, и комиссии судебно-медицинских экспертов, привлекаемых для нахождения истины по делу [7, 17, 89, 121].

На основании вышеизложенного, специфику «медицинских» споров можно выразить в виде схемы 1.

Схема 1. Отличительные особенности «медицинских» споров

«Медицинские» дела в гражданском судопроизводстве нередко характеризуются тем, что суть требований истца не всегда соответствует обстоятельствам дела, изложенным в медицинской документации. Иными словами, часто имеется несоответствие между элементами искового заявления, а именно предмета и основания иска [7].

К примеру, если в одних случаях имеет место недостаток безопасности (когда после проведенного лечения либо ранней выписки у пациента возникают осложнения, влекущие серьезные последствия для его здоровья и т. п.), то в других, в рамках рыночных отношений, истец намеревается получить материальную компенсацию за недостаток информации или качества (при несоответствии, по его мнению, стоимости услуги полученному результату) [9, 121].

При этом, при назначении судебно-медицинской экспертизы, предметом которой является безопасность медицинской деятельности, суд и истец предлагают экспертной комиссии ответить на вопросы о ее качестве. Так, последние вынуждены рассуждать о соответствии проведенного лечения существующим нормам и стандартам и пр., в то время, как в данном случае важней оценить, можно ли совершенные медицинским персоналом действия расценивать как вредообразующие или нет.

Другим примером несоответствия требований иска их основаниям могут служить такие ситуации, когда истец в основу своих претензий ставит факт отсутствия его информированного добровольного согласия перед проведенным медицинским вмешательством, а судом назначается судебно-медицинская экспертиза с постановкой вопросов о дефектах оказания медицинской помощи, причинно-следственной связи и пр.

Справедливо отметить, что вышеприведенные ситуации имеют место быть и встречаются весьма часто в гражданском судопроизводстве. При этом общим для них является безосновательное несоответствие предъявляемых требований и их процессуальных обоснований, целей и механизмов разрешения подобных споров, способов доказывания и доводов, принимаемых в качестве доказательств и т. д. [47].

Нельзя не отметить, что требования, исходящие из недостатков качества, информации или безопасности легитимны, но ни первое, ни второе, ни третье не является предметом судебного разрешения в рассматриваемых ситуациях. Последним является ничто иное, как само исковое заявление, которое вполне может содержать в себе и то, и другое и/или третье в разных сочетаниях. Но важно понять, что каждое из названных требований должно изучаться судом как самостоятельный предмет, имеющий свои характеристики для правовой квалификации по рассматриваемому делу. По каждому отдельно взятому исковому требованию нужно добывать соответствующие доказательства [47].

Резюмируя вышеизложенное, изложенные в исковом заявлении требования нельзя оценивать в совокупности, а фактами, подтверждающими одно требование, обосновывать противоположное ему. Недостаток качества не может обосновываться доводами, присущими недостатку информации, как и недостаток безопасности нельзя доказывать недостатком информации недостаток безопасности и т. д.

Также немаловажно отметить, что обстоятельства произошедшего по делу также должны быть аналогичны исходящим от истца требованиям. Однако в нашей реальности такое положение вещей не всегда имеет место быть.

Вероятно, ради такого соответствия нужно привести в соответствие основание и предмет иска, но истцом это, как правило, не осуществляется. Более того, ответчик зачастую создает все условия для того, чтобы увести суд от правильного понимания событий, расставляя акценты на тех фактах, которые вносят в процесс только неясность. Несмотря на это, суд принимает такие иски в своем изначальном виде, без каких-либо корректировок. Так, установление правовой квалификации правонарушения переносится судом на неопределенный срок, а обязанности между сторонами по обоснованию доказательств дела судом не распределяются вовсе или же распределяется случайным образом. При этом важно понимать, что суд обладает полномочиями по обеспечению порядка в доказательственном процессе. К примеру, он может принять роль безучастного зрителя, наблюдающего без вмешательства за поведением противоборствующих сторон, порой не всегда складывающегося по всем требуемым правилам, но контролируя при этом качество осуществляемой доказательственной деятельности и принимая экстренные меры при возникновении каких-то препятствий [47].

Вышеизложенное говорит о том, что зачастую в делах по «медицинским» спорам имеет место быть беспорядочное развитие доказательственного процесса. При этом в случае непредоставления ответчиком своих доказательств, подтверждающих его непричастность к возникшему у истца неблагоприятному исходу, есть все шансы разрешения спора не в его пользу. Как следствие, по такому делу доказывание либо совсем никак не складывается, либо складывается с очевидными отклонениями от условного пути, по которому оно должно складываться. Так, в случае, если заключение судебно-медицинской экспертизы принимается за что-то постоянное, лежащее в пределах такого заранее предопределенного пути, у экспертов нет ни единой возможности оказывать влияние на развитие дела, даже если стороны намеренно или случайно переводят его в иное русло. В связи с этим важно иметь четкое понимание того, что подразумевает под собой такой условный путь развития процесса, каковы способы для возврата к нему в тех ситуациях, когда последний уже отклонился от него. Именно поэтому прежде всего ответчик на протяжении всего доказательственного процесса должен понимать и осознавать, что от его активности многое зависит: нужно всячески показывать четкость своей позиции, доказывая ясность и добросовестность своих действий [47].

Подытоживая вышесказанное, в процедуре разрешения «медицинских» споров исковое заявление, как и заключение судебно-медицинской экспертизы нуждаются в совершенствовании и приведении в четкое соответствие с требуемыми от них задачами. Так, на сегодняшний день в процессе по «медицинским» спорам имеется множество вариантов для искажения доказательственной картины либо совершения упущений, затрудняющих осуществление правосудия. При этом суд имеет все полномочия для того, чтобы координировать приведение иска истца к должному виду, как и создавать для экспертной комиссии все условия для того, чтобы выводы экспертизы не уводили от верного решения [47, 86].

1.2. Судебно-медицинская экспертиза по «медицинским» спорам

Судебно-медицинская экспертиза по «медицинским» спорам является одним из новых направлений в судебно-медицинской практике, появившемся не так давно, и на сегодняшний день являющимся одним из довольно актуальных. При этом в настоящее время важность такого рода исследований в правовом гражданском процессе трудно оценить слишком высоко [6, 17, 19, 34, 55, 56, 57, 58, 63, 82].

Согласно данным Е. Х. Баринова (2014), практика ведения дел, связанных с неблагоприятными исходами в медицинской практике, в уголовном судопроизводстве изучена весьма полно как в отечественной медицинской, так и в юридической литературе. При этом трудности, свойственные для судебно-медицинской экспертизы по схожим делам в гражданском суде, а также способы их преодоления начали изучаться лишь сравнительно недавно [19, 20].

В Бюро судебно-медицинской экспертизы Московской области регулярно проводится детальный анализ погрешностей в лечении, по результатам которого каждый год выпускается доклад «Мониторинг дефектов оказания медицинской помощи», включающий в себя анализ судебно-медицинских заключений, выполненных по материалам уголовных и гражданских дел, касающихся неблагоприятных исходов в медицинской практике, с выводами, практическими рекомендациями и предложениями. Сопоставление данных мониторинга за отчетный период с данными предшествующих периодов позволяет наблюдать динамику анализируемых показателей и их основные тенденции, что направлено на улучшение качества оказания медицинской помощи населению в целом [64].

Так, с 2007 по 2016 год в ГБУЗ Московской области «Бюро судебно-медицинской экспертизы» выполнено 737 судебно-медицинские комиссионные экспертизы, число гражданских дел из которых составило 203, причем в 2016 году было отмечено их максимальное число – 41, что составило 48,2% от общего числа исследований в данном году [64].

Согласно данным О. В. Веселкиной (2016), по материалам Бюро судебно-медицинской экспертизы Московской области за 2015 год по сравнению с 2006 был отмечен почти в 2,2 раза рост экспертиз по «врачебным» делам. Так, их число по уголовным делам увеличилось в 1,2 раза, а по гражданским – в 2,7 раза. Что касается судебно-медицинских экспертиз, назначаемых по материалам доследственной проверки, их количество выросло в 3,8 раза по сравнению с предыдущим годом [35].

В Бюро судебно-медицинской экспертизы Департамента здравоохранения г. Москвы экспертизы по материалам гражданских дел начали выполняться еще с начала 70-х годов XX столетия. Ввиду прогрессивного роста числа комиссионных экспертиз по делам данного рода, в 2000 году было открыто отделение комиссионных экспертиз по гражданским делам. В соответствии с данными статистической отчетности, с 2000 года по 2010 год в данном бюро наблюдалось колоссальное увеличение числа комиссионных экспертиз, назначаемых в рамках рассмотрения гражданских дел. Это связывали с огромным количеством претензий к медицинским работникам в 90-е годы прошлого века. Однако уже к 2010-2012 году констатирована определенная стабилизация сложившейся ситуации. При этом общее число экспертиз по гражданским делам в одном году может сопровождаться некоторым снижением, а в следующем – проявлять тенденцию, в целом не так резко выраженную, к их возрастанию [11].

Что касается количества экспертиз по «медицинским» делам, проводимых в ФГБУ «Российский центр судебно-медицинской экспертизы» Минздрава России, по данным Е. Х. Баринова и соавт., в 2000 году в данном учреждении было проведено 42 подобных экспертизы, в 2002 году – 64, в 2004 году – 30, в 2006 году – 39, в 2008 году – 42 и в 2010 году – 60. При этом было отмечено доминирование количества повторных и дополнительных экспертиз над первичными (84,2%), общее количество которых составило 15,8% [11].

Ю. Д. Сергеевым представлены показатели, отражающие количество экспертиз по «медицинским» делам, выполненных в ­ОГБУЗ «Белгородское бюро судебно-медицинской экспертизы» за период с 2002 по 2012 год. Так, в 2002 году сотрудниками данного экспертного учреждения было проведено 13 экспертиз, а с 2004 по 2008 год наблюдалось их заметное снижение с минимальным числом в 2006 году – 4 экспертизы. С 2010 года число такого рода эк

...