Александр Анатольевич Мохов

ОСНОВЫ МЕДИЦИНСКОГО ПРАВА РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

(ПРАВОВЫЕ ОСНОВЫ МЕДИЦИНСКОЙ И ФАРМАЦЕВТИЧЕСКОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ В РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ)

Учебное пособие для магистров

---

ebooks@prospekt.org

УДК 34 

ББК 67.404 

М86 

Мохов А. А. 

Учебное пособие подготовлено в соответствии с программой специальных курсов и семинаров кафедры предпринимательского права ФБГОУ ВПО «Московская государственная юридическая академия им. О. Е. Кутафина». В нем отражена специфика правового регулирования медицинской и фармацевтической деятельности в Российской Федерации на современном этапе, рассмотрены основные правовые институты (правовой режим имущества медицинских и фармацевтических организаций, правовой режим медицинских услуг, отдельных видов медицинской деятельности, правовые основы обращения лекарственных средств). Пособие выполнено на основе новейшего российского законодательства, имеющейся доктрины и материалов судебно-арбитражной практики. 

Для студентов, магистрантов, аспирантов и преподавателей юридических и медицинских вузов. 

УДК 34 

ББК 67.404 

© А. А. Мохов, 2013 

© ООО «Проспект», 2013

Указатель сокращений

Конституция РФ — Конституция Российской Федерации 

ГК РФ — Гражданский кодекс Российской Федерации 

БК РФ — Бюджетный кодекс Российской Федерации 

КоАП РФ — Кодекс Российской Федерации об административных правонарушениях

УК РФ — Уголовный кодекс Российской Федерации 

ТК РФ — Трудовой кодекс Российской Федерации 

Закон о психиатрической помощи — Закон РФ от 2 июля 1992 г. № 3185-1 «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании»

Закон о трансплантации — Закон РФ от 22 декабря 1992 г. № 4180-1 «О трансплантации органов и (или) тканей человека»

Закон о донорстве — Закон Российской Федерации от 9 июня 1993 г. № 5142-1 «О донорстве крови и ее компонентов»

Закон о ВИЧ-инфекции — Федеральный закон от 30 марта 1995 г. № 38-ФЗ «О предупреждении распространения в Российской Федерации заболевания, вызываемого вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ-инфекции)»

Закон о наркотических средства и психотропных веществах — Федеральный закон от 8 января 1998 г. № 3-ФЗ «О наркотических средствах и психотропных веществах»

Закон об иммунопрофилактике — Федеральный закон от 17 сентября 1998 г. № 157-ФЗ «Об иммунопрофилактике инфекционных болезней» 

Закон о государственной судебно-экспертной деятельности — Федеральный закон от 31 мая 2001 г. № 73-ФЗ «О государственной судебно-экспертной деятельности»

Закон о предупреждении распространения туберкулеза — Федеральный закон от 18 июня 2001 г. № 77-ФЗ «О предупреждении распространения туберкулеза в Российской Федерации»

Закон о лекарственных средствах — Федеральный закон от 12 апреля 2010 г. № 61-ФЗ «Об обращении лекарственных средств»

Закон о медицинском страховании — Федеральный закон от 29 ноября 2010 г. № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации»

Закон о лицензировании — Федеральный закон от 4 мая 2011 г. № 99-ФЗ «О лицензировании отдельных видов деятельности»

Предисловие

Вашему вниманию предлагается учебное пособие по одной из новых учебных дисциплин — «Правовые основы медицинской и фармацевтической деятельности в Российской Федерации (Основы медицинского права Российской Федерации)». Данная дисциплина может преподаваться студентам старших курсов юридических вузов и факультетов в качестве спецкурса или спецсеминара, а также может с успехом преподаваться магистрантам. Кроме того, дисциплина с одноименным названием введена в стандарт подготовки всех медицинских и фармацевтических работников страны (студентов высших и средних специальных учебных заведений).

Без знания установленных законом норм и правил, существующих в сфере здравоохранения, охраны здоровья населения, медицинской помощи, трудно стать хорошим специалистом в области права. Сегодня число конфликтов в сфере здравоохранения продолжает расти, что требует их своевременного разрешения имеющимися правовыми средствами. Знать основы данной учебной дисциплины нужно и медицинскому работнику, чья деятельность детально регламентируется законодательством, и чиновнику, реализующему государственную политику, и сотруднику органов внутренних дел, взаимодействующему с медицинским корпусом в случаях оказания экстренной медицинской помощи пострадавшим, и юрисконсульту организации, ведущему договорную работу, и конечно же, будущему судье или адвокату.

При подготовке настоящего пособия учтены основные подходы к изложению данной учебной дисциплины, уже сложившиеся в отдельных вузах России, методические наработки смежных учебных дисциплин и курсов, авторский опыт.

Следует также учитывать, что современное учебное пособие должно, с одной стороны, сохранять все то лучшее, что накоплено юридической наукой и педагогической практикой, с другой — быть адаптированным к современным реалиям, уровню и ритму жизни. В частности, задача автора состоит не столько в передаче известного материала, сколько в предложении читателю необходимого и достаточного для успешного освоения материала любым студентом, иным заинтересованным читателем. Дополнительный материал при необходимости может быть найден по списку рекомендуемой литературы к дисциплине. В связи с изложенным автор попытался без значительного ущерба для теории изложить представленный учебный материал компактно, с акцентом на полноту отражения в пособии действующего законодательства и практики его применения. В необходимых случаях рассматриваются существующие научные подходы, позиции, концепции, не нашедшие отражения в законодательстве либо вызывающие дискуссию.

В настоящем пособии предпринята попытка комплексного изложения учебного материала, основанного на действующем законодательстве и формирующейся доктрине медицинского права¹. Содержится круг подлежащих обязательному изучению тем, приводится краткий сравнительный анализ научных взглядов по многим аспектам новой отрасли российского права — медицинского права. В первой части курса отражена статика сферы здравоохранения, общественных отношений по охране здоровья граждан, во второй раскрываются темы, посвященные отдельным видам (направлениям) медицинской деятельности.

Издание рассчитано на студентов юридических и медицинских вузов и факультетов, может быть использовано всеми, кто интересуется вопросами медицинского права, защиты своих прав и охраняемых законом интересов.

ГЛАВА 1.
Общие положения о правовом регулировании медицинской и фармацевтической деятельности.
Медицинское право как зарождающаяся отрасль права

§ 1. Понятие, предмет и методы правового регулирования медицинской и фармацевтической деятельности.

§ 2. Задачи, функции и принципы правового регулирования медицинской и фармацевтической деятельности.

§ 3. Становление и развитие медицинского права как науки и учебной дисциплины.

§ 1. Понятие, предмет и методы правового регулирования медицинской и фармацевтической деятельности

Медицинская деятельность по своим проявлениям и особенностям правового воздействия очень многообразна, что и неудивительно. Ведь медики занимаются и оказанием медицинских услуг населению, для которых характерен один правовой режим, и осуществляют принудительные меры медицинского характера в установленных законом и судом случаях, и недобровольную госпитализацию, для которых характерен совершенно иной правовой режим. Кроме того, на медиках лежит основная тяжесть по обеспечению санитарно-эпидемиологического благополучия населения, борьбе с особо опасными инфекциями и др. Однако вне зависимости от имеющихся особенностей оказания отдельных видов медицинской помощи между отдельными ее видами всегда можно найти общие признаки.

Ими будут — вид человеческой деятельности — медицинская и (или) фармацевтическая деятельность, особый субъектный состав; с одной стороны, медицинский корпус (врач, провизор, фельдшер, медицинская сестра и др.), с другой — гражданин, нуждающийся в медицинской помощи.

Что же из себя представляют современная медицина, здравоохранение? Как они соотносятся с другими понятиями, широко представленными в специальной медицинской литературе и законодательстве?

Слово «медицина» происходит от латинского словосочетания ars medicina («лечебное искусство»).

Медицина — область научной и практической деятельности по исследованию нормальных и патологических процессов в организме человека, различных заболеваний и патологических состояний, по сохранению и укреплению здоровья людей. Это система научных знаний и практической деятельности, целью которой является укрепление и сохранение здоровья, продление жизни людей, предупреждение и лечение болезней человека².

В медицине выделяют теоретическую медицину, или биомедицину, — область науки, изучающую организм человека, его нормальное и патологическое строение и функционирование, заболевания, патологические состояния, методы их диагностики, коррекции и лечения с теоретических позиций.

Теоретическая медицина исследует теоретические основы лечения, предлагает пути развития практической медицины. Результаты теоретической медицины делают возможным появление новых лекарственных средств, более глубокое понимание основных механизмов развития болезни, тем самым создавая прочный научный фундамент для диагностики, лечения и профилактики заболеваний.

В медицине выделяют также практическую, или клиническую, медицину (медицинскую практику) — практическое применение накопленных медицинской наукой знаний для лечения заболеваний и патологических состояний человеческого организма. Большинство граждан имеют дело с практической медициной. Однако в связи с бурным развитием биомедицинских технологий эта грань в отдельных случаях становится условной. В крупных научных центрах и в сложных клинических случаях апробируют и применяют новейшие технологии в лечебно-диагностическом процессе (оказание высокотехнологичной медицинской помощи).

В специальной литературе встречается и иная классификация медицины, медицинской деятельности. Например, различают современную, или научную, и традиционную медицину. Традиционная медицина подразделяется на китайскую медицину, индийскую, тибетскую, уйгурскую, греческую и арабскую медицину. К традиционной медицине близко примыкает народная медицина — система медицинских знаний, обнаруженных эмпирическим путем и в дальнейшем передаваемых из поколения в поколение.

Народная медицина — это совокупность средств и приемов народного врачевания, выработанных в результате эмпирического опыта на протяжении всей истории человечества³.

Научная медицина и ее методы не являются традиционными, т. е. связанными с какой-либо культурой и ее традицией. Она интернациональна по своей сути и основана на четких принципах научного познания.

Итак, научная (обыденная в нашем понимании) медицина — нетрадиционна в своем историческом контексте. Поэтому бытующее в ряде источников название «нетрадиционная» медицина (противоположная привычной для нас) неверно, так как под ними чаще всего подразумевают именно методы и приемы традиционной медицины (акупунктура, массаж, бальнеотерапия и многое другое). Что же тогда имеет право называться нетрадиционной медициной? Это современная научная так называемая западная медицина.

Медицина и здоровье — два взаимосвязанных понятия, лежащих в основе понимания ценности человеческой жизни.

Федеральный закон от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» закрепил на законодательном уровне понятие «здоровье», которое раньше было выработано Всемирной организацией здравоохранения (ВОЗ).

Под здоровьем понимают состояние физического, психического и социального благополучия человека, при котором отсутствуют заболевания, а также расстройства функций органов и систем организма.

В настоящее время здоровье рассматривается как состояние физического, психического и социального благополучия, а не только отсутствие болезней. Здоровье следует понимать как один из важнейших ресурсов для ведения благополучной жизни, для удовлетворения физических, психических, социальных, культурных и духовных потребностей.

Здоровье стало социально значимым феноменом, по уровню и состоянию которого принято судить о степени развитости и благополучия общества. Негативные тенденции и показатели общественного здоровья — серьезная социально-политическая проблема, требующая усилий всего общества.

Здоровье населения (общественное здоровье) складывается из здоровья каждого индивида общества. Состояние же здоровья отдельного человека определяет его способность обеспечивать собственное благополучие и реализацию потребностей низшего и высшего порядка и тем самым благосостояние общества в целом.

Состояние здоровья человека определяется многими факторами, вернее, системой факторов, охватывающей как факторы и условия, которые зависят от системы здравоохранения (на которые здравоохранение может воздействовать), так и факторы, на которые здравоохранение не может оказывать изменяющего воздействия.

Здоровье достигается путем постоянных усилий всех государственных и общественных структур, граждан, участвующих в общественном процессе. Фактически речь идет о взаимоотношениях между властью, системой здравоохранения, общественным и индивидуальным здоровьем. Характер этих взаимоотношений определяет уровень здоровья как отдельного индивида, так и общества.

Что касается профилактической направленности здравоохранения, то ее можно обозначить как комплекс социально-экономических и медицинских мероприятий, которые осуществляются государством, органами и учреждениями здравоохранения с целью устранения причин и условий, порождающих заболевания.

Профилактика — это комплекс мероприятий, направленных на сохранение и укрепление здоровья и включающих в себя формирование здорового образа жизни, предупреждение возникновения и (или) распространения заболеваний, их раннее выявление, а также выявление причин и условий их возникновения и развития, направленных на устранение вредного влияния на здоровье человека факторов среды его обитания (п. 6 ст. 2 Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»).

Следует отметить, что профилактическая деятельность имеет свою специфику: врачу приходится иметь дело с практически здоровым человеком. И здесь могут встретиться трудности, прежде всего связанные с нежеланием здорового человека тратить свое время на посещение врача, а в ряде случаев — и на обследование.

Для выполнения имеющихся задач медицина изучает: строение и процессы жизнедеятельности организма в норме и патологии; факторы природной и социальной среды, влияющие на состояние здоровья; собственно болезни человека (причины, признаки, механизм возникновения и развития); возможности использования различных физических, химических, технических, биологических и иных факторов и устройств для предупреждения, обнаружения и лечения заболеваний.

Медицина — наука своеобычная, прежде всего потому, что она представляет собой конгломерат самых различных естественных, общественных и технических дисциплин, «поэтому медицину нередко называют "биосоциальной" наукой»⁴.

Современная медицина охватывает практически все стороны жизни человека, что превращает ее в систему знаний об индивидуальной жизнедеятельности индивида, его здоровье и болезнях.

Медицинская деятельность — это профессиональная деятельность по оказанию медицинской помощи, проведению медицинских экспертиз, медицинских осмотров и медицинских освидетельствований, санитарно-противоэпидемических (профилактических) мероприятий и профессиональная деятельность, связанная с трансплантацией (пересадкой) органов и (или) тканей, обращением донорской крови и (или) ее компонентов в медицинских целях (п. 10 ст. 2 ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»,).

Медицинская помощь — комплекс мероприятий, направленных на поддержание и (или) восстановление здоровья и включающих предоставление медицинских услуг (п. 3 ст. 2 ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»).

Иными словами, медицинская помощь — это комплекс взаимосвязанных и взаимообусловленных мероприятий, направленных на диагностику, профилактику, лечение заболеваний человека, предотвращение нежелательной беременности и др., осуществляемых специально подготовленным для этих целей лицом (врач, фельдшер, медицинская сестра и т. д.).

Медицинская помощь чаще всего осуществляется посредством оказания различных медицинских услуг.

Медицинская услуга — медицинское вмешательство или комплекс медицинских вмешательств, направленных на профилактику, диагностику и лечение заболеваний, медицинскую реабилитацию и имеющих самостоятельное законченное значение (п. 4 ст. 2 ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»).

Медицинская помощь немыслима без вмешательства в телесную и духовную (психическую) сферу лица⁵.

Медицинское вмешательство — выполняемые медицинским работником по отношению к пациенту, затрагивающие физическое или психическое состояние человека и имеющие профилактическую, исследовательскую, диагностическую, лечебную, реабилитационную направленность виды медицинских обследований и (или) медицинских манипуляций, а также искусственное прерывание беременности (п. 5 ст. 2 ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»).

Здравоохранение — отрасль деятельности государства, целью которой является организация и обеспечение медицинского обслуживания населения. Здравоохранение представляет собой совокупность мер политического, экономического, социального, правового, научного, медицинского, санитарно-гигиенического, противоэпидемического и культурного характера, направленных на сохранение и укрепление физического и психического здоровья каждого человека, поддержание его долголетней активной жизни, предоставление ему медицинской помощи в случае ухудшения здоровья. Для осуществления этих мер создаются специальные социальные институты. Это система социально-экономических и медицинских мероприятий, цель которых сохранить и повысить уровень здоровья каждого отдельного человека и населения в целом⁶.

Здравоохранение, являясь сложной социально-экономической системой и специфической отраслью народного хозяйства, призвано обеспечивать реализацию важнейшего социального принципа — сохранение и улучшение здоровья граждан, оказание им высококвалифицированной лечебно-профилактической помощи.

Систему здравоохранения традиционно относят к области оказания социальной помощи. В связи с этим при социальной направленности деятельности государства здравоохранение занимает одно из центральных мест в обществе, так как обеспечивает поддержание определенного уровня здоровья граждан и «опосредованно определяет экономическое и социальное благополучие общества»⁷. В то же время в связи с развитием частного здравоохранения, повышением хозяйственной самостоятельности государственных и муниципальных учреждений здравоохранения, здравоохранение становится динамично развивающейся частью народного хозяйства, элементом рыночной экономики, местом приложения предпринимателями своих ресурсов, капиталов.

Известно, что на здоровье населения оказывают влияние социально-экономическое состояние общества, условия труда и быта, включая антропогенное воздействие (40—50%), геофизические особенности места проживания (20%), генетические и конституциональные особенности (20%), собственно медицинская деятельность (7—15%)⁸.

Государственные и общественные структуры могут и призваны влиять на социально-экономические факторы, экологическую ситуацию, образ жизни, однако нередко оказываются в стороне от решения различных аспектов общественного здоровья. Каковы же эти структуры? В первую очередь политическая элита общества, органы государственного и муниципального управления, хозяйствующие субъекты, занимающиеся оказанием отдельных видов медицинских услуг, общественные организации. Они должны активнее вовлекаться в этот ответственный процесс.

Здравоохранение включает в себя медицинские и оздоровительно-реабилитационные организации различных типов и профилей (стационары, амбулаторно-поликлинические учреждения, специализированные санатории и профилактории, реабилитационные центры и др.), различные формы медицинской помощи (экстренная, лечебно-диагностическая, помощь на дому и др.) и различные уровни ее организации (низший, средний, высший)⁹.

Под охраной здоровья граждан понимают систему мер политического, экономического, правового, социального, научного, медицинского, в том числе санитарно-противоэпидемического (профилактического), характера, осуществляемых органами государственной власти Российской Федерации, органами государственной власти субъектов Российской Федерации, органами местного самоуправления, организациями, их должностными лицами и иными лицами, гражданами в целях профилактики заболеваний, сохранения и укрепления физического и психического здоровья каждого человека, поддержания его долголетней активной жизни, предоставления ему медицинской помощи (п. 2 ст. 2 ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»).

Как можно убедиться, последнее понятие является самым широким по отношению к рассмотренным выше категориям.

Несколько слов следует сказать о фармацевтической деятельности.

Большая медицинская энциклопедия определяет фармацию как систему научных знаний и практической деятельности, посвященную изысканию, изготовлению, стандартизации, исследованию, хранению и отпуску лекарственных средств. Это определение — дань совсем недалекому прошлому. До 80-х годов ХХ в. представления о фармации в России и некоторых зарубежных странах в основном сводились к тому, что она состоит из двух блоков — фармакогнозии (науке о лекарственных растениях и практике работы с ними) и фармацевтической химии (синтез, хранение и анализ лекарственных средств).

Фармация (от греч. pharmaquis — лекарство; применение лекарств) в современной литературе чаще всего рассматривается как отрасль современной экономики, которая занимается разработкой лекарственных средств (в том числе и созданием лекарственных форм) их производством, а также доведением лекарственных средств от производителя к потребителю. В последнее десятилетие этот понятие все больше и больше вытесняется новым термином — фармацевтика.

Современная фармация — система, целью которой является обеспечение запросов, нужд граждан и медицинского персонала на фармацевтические и парафармацевтические товары, в первую очередь на лекарственные препараты, научно-консультативные услуги по вопросам выбора наиболее эффективных и безопасных лекарств и других аптечных товаров, порядка их приобретения, способов хранения и использования с учетом различных клинических ситуаций и особенностей пациентов.

Как можно убедиться, и в старом классическом, и в новом понимании фармации или фармацевтики прослеживается связь с медициной. Тысячелетиями эти направления деятельности сосуществовали вместе. Иначе и не могло быть: основным инструментом врача были и остаются лекарственные средства (от извлекаемых из растений до получаемых методами генной инженерии). Естественной выглядит постепенная специализация отдельных видов деятельности, включая фармацевтику. Если на начальном этапе врачующий сам готовил снадобья лекарственные смеси и т. д., то постепенно эту работу стали выполнять специально подготовленные люди, а врач с успехом пользовался результатами их труда. С началом индустриализации и появлением готовых форм лекарственных средств происходит дальнейшее обособление фармации и выделение в ней производства и изготовления лекарств, оптовой и розничной купли-продажи лекарств соответственно организациям и населению.

Вместе с этим происходит и постепенное расширение роли провизора (фармацевта): он не только осуществляет отпуск лекарств по рецепту врача, но в ряде случаев является консультантом, помощником потребителя в части выбора того или иного лекарства. Расширяется спектр товаров, отпускаемых в аптеках. Однако сохраняется их общее целевое назначение — обеспечение качества жизни гражданина, профилактика и лечение болезней человека.

Медицинскими, здравоохранительными отношениями или отношениями по поводу охраны здоровья граждан являются общественные отношения, основные объекты которых жизнь и здоровье человека, а также общественное здоровье.

Результаты исследования, проведенного по инициативе Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), показали, что в области изучения здоровья «стыкуется» более ста различных научных дисциплин. При этом право и законодательство могут оказаться эффективным регулятором правоотношений, складывающихся в здравоохранении.

По мнению экспертов ВОЗ, законодательство способно устанавливать официальную политику государства, определять функции здравоохранения, регулировать географическое распределение ресурсов здравоохранения, управлять условиями работы и обеспечивать необходимую структуру, предъявлять определенные требования, ассигновать средства на подготовку и развитие персонала¹⁰.

Анализ действующего законодательства, которое в настоящее время регулирует представляющие для нас интерес общественные отношения, позволяет условно выделить следующие крупные блоки.

Первый блок правовых норм регулирует отношения по горизонтали. Это преимущественно гражданско-правовые (частноправовые) отношения со своей сути. Сюда можно отнести оказание медицинских услуг населению, приобретение лекарственных средств гражданами в аптеках, охранительные гражданско-правовые отношения, возникающие в случае причинения вреда здоровью или жизни гражданина при оказании ему медицинской помощи. Иными словами, первая группа отношений, составляющих предмет медицинского права, — это товарно-денежные, автономные, партнерские отношения между организациями здравоохранения различных форм собственности и гражданами-пациентами (клиентами).

Второй блок регулирует отношения по вертикали. Это преимущественно административно-правовые (публичные) отношения, которые возникают в первую очередь в сфере управленческой деятельности. К ним можно отнести отношения, обусловленные функцией государственного контроля (надзора) за соблюдением медицинскими (фармацевтическими) организациями и медицинскими (фармацевтическими) работниками предъявляемых к ним и их деятельности требований. Кроме того, в этой плоскости можно рассматривать и правоотношения, возникающие в связи с привлечением этих лиц к административной ответственности. Для создания, реорганизации и ликвидации государственных и муниципальных учреждений здравоохранения различных типов также требуется публично-правовой акт.

Глава 3 ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» полностью посвящена полномочиям органов государственной власти, органов государственной власти субъектов Российской Федерации и органов местного самоуправления в сфере охраны здоровья.

Отдельные направления медицинской и фармацевтической деятельности являются разновидностью деятельности предпринимательской¹¹, в связи с чем к хозяйствующим субъектам на рынке медицинских услуг и фармацевтическом рынке предъявляются требования как к предпринимателям.

В соответствии с п. 11 ст. 2 ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» медицинской организацией является юридическое лицо независимо от организационно-правовой формы, осуществляющее в качестве основного (уставного) вида деятельности медицинскую деятельность. К медицинским организациям приравниваются индивидуальные предприниматели, осуществляющие медицинскую деятельность.

Фармацевтическая организация — юридическое лицо независимо от организационно-правовой формы, осуществляющее фармацевтическую деятельность (организация оптовой торговли лекарственными средствами, аптечная организация). К фармацевтическим организациям приравниваются индивидуальные предприниматели, осуществляющие фармацевтическую деятельность (п. 12 ст. 2 ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»).

Государственное регулирование предпринимательской деятельности в настоящее время проводится по многим направлениям (лицензирование, техническое регулирование, контроль ценообразования и др.).

Третий блок регулирует внутренние отношения хозяйствующего субъекта: порядок учреждения, функционирования, реорганизации, ликвидации (для частных организаций здравоохранения), организации труда. Такая деятельность является предпосылкой, необходимым условием будущей медицинской деятельности.

Создает условия для эффективного осуществления медицинской деятельности и деятельность ряда создаваемых заинтересованными лицами и организациями некоммерческих организаций, например, медицинских ассоциаций, союзов.

Четвертый блок регулирует отношения «по диагонали», в частности с другими хозяйствующими субъектами, занятыми в данной сфере (партнерские, конкурентные и некоторые другие отношения).

Общественные отношения, составляющие предмет медицинского права в изложенном выше понимании, чрезвычайно разнообразны и неоднородны. Фактически каждый из указанных блоков регулируется не одним, а сразу несколькими комплексными правовыми актами, а фрагментарно изучается будущими юристами (так называемое «знание-знакомство») в рамках сложившихся ранее юридических дисциплин и курсов (административного, гражданского, предпринимательского права, трудового и иных отраслей права).

В то же время, если внимательно присмотреться к этим блокам, то окажется, что, несмотря на их значительный охват, большую территорию, между ними есть общие части, общие границы, которые и позволяют говорить о медицинском праве как таковом, как самостоятельном правовом явлении. Все эти общественные отношения складываются в связи с осуществлением медицинской и фармацевтической деятельности, реализацией задач по охране здоровья граждан (населения). Они имеют общий субъектный состав, направлены на сохранение, поддержание жизни и здоровья граждан. В основе такой деятельности лежат специальные медицинские знания и навыки.

Границы поля медицинского права пока весьма подвижны и еще не отграничены четко от ранее сложившихся в историческом плане отраслей российского права. Связано это с тем, что медицинское право как новая отрасль права переживает этап своего становления.

В этом смысле медицинское право не уникально, оно развивается в общем русле, характерном и для других новых отраслей права. Так, например, происходило в свое время в истории российского права с трудовым и семейным правом, которые отпочковались от гражданского права. До сих пор идут дискуссии о феномене предпринимательского права (представляющего собой совокупность гражданских, административных и иных норм, регулирующих предпринимательство). В настоящее время идет процесс становления банковского, страхового и некоторых других отраслей отечественного права.

Упрощенно можно сказать, что медицинское право — это право в медицине, в сфере охраны здоровья населения. Медицинское право — право медицинской деятельности. Все нормы и правовые институты, регулирующие общественные отношения в связи с оказанием медицинской помощи, охраной здоровья, профессиональной деятельностью особых субъектов — медицинских и фармацевтических работников, могут быть отнесены к медицинскому праву в его широком понимании.

Наиболее значимыми для медицинского права из отмеченных блоков, являются горизонтальные и вертикальные правоотношения. Остальные общественные отношения также не могут не представлять интереса для медицинского права в силу имеющихся теоретических и практических потребностей, взаимосвязей с основными общественными отношениями в сфере здравоохранения, но они не являются для него базовыми.

Сердцевиной здравоохранительных правоотношений, как показывает опыт становления и развития медицинского права в Российской Федерации, в настоящее время служат общественные отношения в системе «медицинский корпус (врач, провизор, медицинская сестра) — пациент» по поводу особого блага — жизни и здоровья, а также неразрывно или тесно связанных с ними иных благ и законных интересов граждан и организаций. Именно с научного осмысления этих общественных отношений и начиналась дискуссия о потребности правового регулирования отношений в сфере здравоохранения (права и обязанности врача и пациента, миссия медика, юридическая ответственность за ненадлежащее врачевание). В связи с этим круг наиболее распространенных, типовых отношений в медицине может быть отнесен к медицинскому праву в его узком понимании.

Эти отношения и раньше привлекали внимание ученых-юристов, медиков и других заинтересованных лиц, но в силу практической неразвитости (фактически отсутствия) законодательства, призванного их урегулировать, до последнего времени не получали своего должного обособления в науке. Ведь в советский период развития законодательства об охране здоровья граждан оно в основном было представлено нормами, носящими декларативный характер, содержащим указание на исключительно бесплатный характер медицинской помощи, постоянное расширение сети учреждений для лечения и укрепления здоровья, всемерную заботу о подрастающем поколении. Забота об охране здоровья граждан понималась как дело всех государственных органов, а юридическая ответственность сводилась в основном к уголовной ответственности медицинских работников. Основной массив норм и правил в медицине, которые имели практическое значение, был представлен этическими нормами. Среди источников правового регулирования можно было указать лишь один или два закона¹² и ряд ведомственных подзаконных актов.

Удельный вес норм, направленных на урегулирование общественных отношений, по поводу здоровья и жизни граждан в связи с достижениями медицины и биологии в последние два десятилетия вырос в несколько раз, что позволяет говорить, с одной стороны, об обособлении норм медицинского права, с другой — о быстром расширении предмета (территории) медицинского права.

В качестве самостоятельного фактора, значимого для развития медицинского права можно отметить появление и обособление особого объекта правового регулирования — комплекс личных неимущественных благ (в первую очередь — жизнь и здоровье человека). Ранее эти блага лишь охранялись правом (нормами действующего законодательства).

Сегодня требуют решения правовые проблемы, связанные с процессом умирания и смерти в связи с достижениями науки и техники, оборота органов и тканей человека и животных, репродуктивных, генетических технологий и др., отношением общества и государства к отдельным категориям больных и болезням в целом и многие другие. Затронутые явления общественной жизни не были предметом внимания отраслевых юридических наук в СССР и пореформенной России вообще.

Кроме того, необходимо отметить, что целый ряд понятий и правовых категорий, имеющихся в настоящее время в специальных законодательных актах о здравоохранении, не содержится и не используется, ни гражданским, ни административным правом (например, система здравоохранения, пациент, врач, медицинское вмешательство, медико-социальная помощь, социально-значимые заболевания, жизненно необходимые и важнейшие лекарственные средства), что также свидетельствует об обособлении определенной группы правовых норм.

Таким образом, в настоящее время в Российской Федерации утвердилась новая отрасль права — медицинское право.

Относиться к медицинскому праву исходя из разделяемых или не разделяемых теоретических позиций, концепций, установок можно по-разному: как к самостоятельной отрасли права; как к комплексной отрасли права; как к отрасли законодательства, но не отрасли права; как отрасли права второго уровня¹³.

Для нас важно выделение и признание обособленного предмета — определенной группы общественных отношений, очевидны объективные основания активной специализации норм, регулирующих отношения по поводу охраны здоровья граждан, медицинской деятельности в различных ее проявлениях, необходимость выработки единого подхода к регулированию этой группы общественных отношений с учетом возможных изъятий.

Процесс специализации права и законодательства является результатом развития и дальнейшего усложнения общественных отношений в сфере охраны здоровья граждан, а его истоки кроются в дальнейшем разделении труда, разграничении компетенции властных структур, усложнении социальных связей в системе «личность — общество — государство», а также в силу способности различных функциональных систем к самоорганизации.

Цель специализации и выделения отрасли права — наиболее полно, с учетом специфики отношений, охватить особенности, новизну и динамику социальных преобразований в рассматриваемой сфере и отразить их качественное состояние.

Традиционные отрасли права (административное, гражданское и др.) не только не в состоянии справиться с задачей комплексного правового регулирования медицинской деятельности, но даже никогда и не ставили перед собой такую задачу.

Изложенного выше достаточно, чтобы с различных позиций убедиться в «праве на жизнь» медицинского права как новой отрасли российского права.

Итак, медицинское право — это система правовых норм, регулирующих общественные отношения, возникающие по поводу охраны здоровья граждан, медицинской деятельности, а равно общественные отношения в процессе функционирования и развития сферы охраны здоровья граждан.

Медицинское право может быть также определено через вид деятельности, субъектный состав возникающих правоотношений и территорию применения специальных медицинских знаний и навыков.

Медицинское право — это отрасль права, регулирующая общественные отношения, которые возникают при осуществлении медицинской и фармацевтической деятельности, реализуются лицами со специальным правовым статусом и направлены на предупреждение, диагностику, лечение болезней человека, предупреждение нежелательной беременности и др., а также общественные отношения организационно-управленческого и иного характера, обслуживающие сферу медицинской деятельности, здравоохранения, охраны здоровья граждан.

Медицинское право может быть выделено в самостоятельную отрасль права по следующим основаниям:

1) наличие общественной потребности и государственного интереса в самостоятельном правовом регулировании такой социально и политически значимой для каждого человека, общества и государства сферы, каковой является охрана здоровья граждан, здравоохранение, медицинская помощь;

2) наличие самостоятельного предмета правового регулирования (определенной территории, на которую распространяются нормы);

3) потребность в определенном сочетании методов правового регулирования;

4) наличие и/или потребность в специальных источниках права;

5) наличие специфических понятий и категорий, присущих только данной отрасли права.

Традиционно при изучении той или иной отрасли права принято освещать не только предмет соответствующей отрасли права, но и ее метод (методы).

Метод правового регулирования — это способ воздействия отрасли права на определенный вид общественных отношений, являющийся предметом ее регулирования.

Метод правового регулирования представляет собой совокупность приемов, способов воздействия правовых норм и правил на конкретные общественные отношения.

Чаще всего в научной и учебной литературе выделяют два основных метода правового регулирования — императивный и диспозитивный. Их также связывают с двумя блоками правовых норм и правовых отраслей или двумя правовыми режимами — публичным и частным.

Императивный метод — это метод властных предписаний, он характерен прежде всего для властных отношений или отношений субординации, власти и подчинения.

Применительно к медицинской деятельности — это правоотношения по поводу выполнения властных предписаний медицинскими организациями, направленными на обеспечение безопасности и качества оказываемой помощи, услуг, недопущению некомпетентных лиц к занятию медицинской практикой и др.

Государственное управление как разновидность публичной деятельности характеризуется определенным набором средств и методов воздействия на управляемый объект и осуществляется управомоченными субъектами (компетентными органами) в рамках или границах, определенных законом.

Императивные начала наглядно проявляют себя в закреплении обязанностей, а также ограничений, налагаемых на медицинских работников и фармацевтических работников при осуществлении ими профессиональной деятельности¹⁴.

Диапозитивный метод предполагает юридическое равенство участников правоотношений. Применительно к медицинской деятельности — это в первую очередь правоотношения, возникающие между равными субъектами по поводу оказания широкого спектра медицинских услуг. На началах автономии и равенства построены отношения между производителями, поставщиками и продавцами лекарственных средств и иных медицинских товаров.

В качестве примера такого рода норм можно привести права личности на охрану здоровья и медицинскую помощь (ст. 18 и 19 ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»). Отдельно законодателем прописан отказ от медицинского вмешательства (ч. 3 ст. 20 ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»).

Медицинское право активно использует эти методы правового регулирования, да это и понятно, так как посредством применения различных методов правового регулирования право проявляет (осуществляет) свою социально-политическую роль регулятора общественных отношений. Неразрывное сочетание частных и публичных интересов в сфере оказания медицинских услуг, медицинской помощи делает необходимым и единое регулирование всей совокупности общественных отношений, возникающих в этой сфере человеческой жизни и деятельности.

Сочетание методов можно охарактеризовать как диспозитивно-императивное регулирование общественных отношений (диспозитивно-императивный метод) в сфере охраны здоровья граждан. Диспозитивно-императивное регулирование свойственно многим отраслям российского права (например, предпринимательскому, гражданскому процессуальному праву).

§ 2. Задачи, функции и принципы правового регулирования медицинской и фармацевтической деятельности

Изучение медицинского права как формирующейся отрасли российского права невозможно без указания его задач, функций и принципов.

Медицинское право в целом призвано эффективно и непротиворечиво урегулировать наиболее важные, значимые и уязвимые общественные отношения в сфере охраны здоровья населения, здравоохранении и медицинской помощи.

Достижение основной цели медицинского права обеспечивается путем решения ряда конкретных задач, среди которых можно выделить:

1) создание надлежащих правовых предпосылок для эффективного функционирования здравоохранения, реализации возложенных на систему здравоохранения задач;

2) обеспечение научно обоснованной организации и управления системой здравоохранения в России;

3) правовое обеспечение реформирования здравоохранения РФ;

4) установление четких прав и обязанностей, юридической ответственности участников здравоохранительных отношений;

5) обеспечение прав, свобод и законных интересов граждан, создание гарантий при реализации принадлежащих им прав и свобод в сфере охраны здоровья, здравоохранения и медицинской помощи;

6) обеспечение действия правовых принципов и режима законности при осуществлении всех видов медицинской деятельности;

7) разработка оптимальных правовых режимов для отдельных видов и направлений медицинской деятельности;

8) обеспечение стабильности общественных отношений в сфере охраны здоровья, здравоохранения и медицинской помощи.

Задачи медицинского права реализуются посредством проведения государственной политики в рассматриваемой сфере общественных отношений, которая осуществляется в виде правотворчества (принятие соответствующих нормативных актов) и правоприменения. Иными словами, отдельные задачи отрасли права непосредственно исполняются не только медицинскими организациями и медицинскими работниками, но и органами исполнительной власти, судами и др.

Если обратиться к ст. 1 ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», то законодатель выделяет следующие задачи, составляющие предмет настоящего закона:

— правовые, организационные и экономические основы охраны здоровья граждан;

— права и обязанности человека и гражданина, отдельных групп населения в сфере охраны здоровья, гарантии реализации этих прав;

— полномочия и ответственность органов государственной власти Российской Федерации, органов государственной власти субъектов Российской Федерации и органов местного самоуправления в сфере охраны здоровья;

— права и обязанности медицинских организаций, иных организаций, индивидуальных предпринимателей при осуществлении деятельности в сфере охраны здоровья;

— права и обязанности медицинских работников и фармацевтических работников.

Круг возможных задач законодательства об охране здоровья граждан сформулирован законодателем в настоящее время довольно узко.

Под функциями медицинского права понимают основные направления правового воздействия на рассматриваемые общественные отношения. Функции медицинского права отражают природу и роль общественных отношений, возникающих в сфере здравоохранения.

Обычно выделяют две основные функции любой отрасли права. Они же будут характерны и для медицинского права, наполняясь отраслевой спецификой.

Регулятивная функция медицинского права выражается в воздействии на общественные отношения посредством установления прав, обязанностей, запретов, ограничений, полномочий и компетенции субъектов здравоохранительных правоотношений. Эта функция проявляется не только в сфере установления материально-правовых отношений, но и в области процессуального регулирования отдельных отношений в здравоохранении, а также отдельных видов медицинской деятельности.

Например, правовыми нормами устанавливаются понятие и категории (виды) медицинских должностей²⁵⁰, их обязанности, порядок допуска к занятию отдельными видами медицинской деятельности.

ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» устанавливает права и обязанности пациента, права отдельных категорий населения.

Охранительная функция проявляется в воздействии медицинского права участников одноименной группы общественных отношений, побуждая их соблюдать установленные правовые нормы.

При реализации охранительной функции может быть использовано государственное принуждение (административное, уголовное, дисциплинарное), применены меры юридической ответственности, определенные санкции.

Например, требование совершения любым медицинским работником необходимых в конкретных условиях профессионально обоснованных действий, направленных на спасение жизни, облегчение страданий больному, подкрепляется обеспеченной государством возможностью привлечения правонарушителя к уголовной ответственности по ст. 124 УК РФ «Неоказание помощи больному».

Рассмотрение медицинского права как отрасли права предполагает и анализ его принципов.

В теории права под принципами права обычно понимают основные идеи, исходные положения или ведущие начала процесса формирования, развития и функционирования права.

Такие начала присущи как праву в целом, так и отдельным отраслям, институтам. Правовые принципы отражают существо содержания, социальную направленность и особенности правового регулирования. Они позволяют лучше понимать смысл правового регулирования рассматриваемых общественных отношений, правильно понимать и применять конкретные правовые нормы в правоприменительной практике.

Принципы права также учитываются и при обнаружении пробелов в законодательстве. Это обстоятельство имеет особо важное значение, так как по преимуществу дозволительный характер правового регулирования многих общественных отношений (исключая собственно публичную сферу) предполагает возможность появления общественных отношений, которые прямо не урегулированы правовыми нормами. Их оформление, оценка и разрешение конфликтных ситуаций в отсутствие конкретной нормы или норм происходит на основе общих принципов медицинского права.

Принципы — это объективные свойства права, которые коренятся в его содержании. Принципы права оказывают как прямое воздействие на общественные отношения, подлежащие урегулированию, так и опосредованное, когда определяют применение конкретных норм, дополняя содержание их гипотез.

Вместе с тем и сами принципы играют роль ориентиров в формировании и поступательном развитии права. Так, определенная правовая идея, пройдя тернистый путь развития, может трансформироваться в правовой принцип, а он, в свою очередь, претворится в норму права, регулирующую определенную группу отношений.

Принципы права нередко получают прямое закрепление в нормах действующего законодательства. После такого закрепления они становятся нормами-принципами.

Основными принципами, получившими законодательное закрепление, являются:

1) соблюдение прав граждан в сфере охраны здоровья и обеспечение связанных с этими правами государственных гарантий;

2) приоритет интересов пациента при оказании медицинской помощи;

3) приоритет охраны здоровья детей;

4) социальная защищенность граждан в случае утраты здоровья;

5) ответственность органов государственной власти и органов местного самоуправления, должностных лиц организаций за обеспечение прав граждан в сфере охраны здоровья;

6) доступность и качество медицинской помощи;

7) недопустимость отказа в оказании медицинской помощи;

8) приоритет профилактики в сфере охраны здоровья;

9) соблюдение врачебной тайны.

Содержание принципов законодатель раскрывает в ст. 5—13 ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации».

В соответствии со ст. 5 Закона мероприятия по охране здоровья должны проводиться на основе признания, соблюдения и защиты прав граждан и в соответствии с общепризнанными принципами и нормами международного права. Государство обеспечивает гражданам охрану здоровья независимо от пола, расы, возраста, национальности, языка, наличия заболеваний, состояний, происхождения, имущественного и должностного положения, места жительства, отношения к религии, убеждений, принадлежности к общественным объединениям и от других обстоятельств. Государство гарантирует гражданам защиту от любых форм дискриминации, обусловленной наличием у них каких-либо заболеваний.

Приоритет интересов пациента при оказании медицинской помощи реализуется путем:

1) соблюдения этических и моральных норм, а также уважительного и гуманного отношения со стороны медицинских работников и иных работников медицинской организации;

2) оказания медицинской помощи пациенту с учетом его физического состояния и с соблюдением по возможности культурных и религиозных традиций пациента;

3) обеспечения ухода при оказании медицинской помощи;

4) организации оказания медицинской помощи пациенту с учетом рационального использования его времени;

5) установления требований к проектированию и размещению медицинских организаций с учетом соблюдения санитарно-гигиенических норм и обеспечения комфортных условий пребывания пациентов в медицинских организациях;

6) создания условий, обеспечивающих возможность посещения пациента и пребывания родственников с ним в медицинской организации с учетом состояния пациента, соблюдения противоэпидемического режима и интересов иных лиц, работающих и (или) находящихся в медицинской организации.

Государство признает охрану здоровья детей как одно из важнейших и необходимых условий физического и психического развития детей. Дети независимо от их семейного и социального благополучия подлежат особой охране, включая заботу об их здоровье и надлежащую правовую защиту в сфере охраны здоровья, и имеют приоритетные права при оказании медицинской помощи.

Социальная защищенность граждан в случае утраты здоровья обеспечивается путем установления и реализации правовых, экономических, организационных, медико-социальных и других мер, гарантирующих социальное обеспечение, в том числе за счет средств обязательного социального страхования, определения потребности гражданина в социальной защите в соответствии с законодательством Российской Федерации, в реабилитации и уходе в случае заболевания (состояния), установления временной нетрудоспособности, инвалидности или в иных определенных законодательством Российской Федерации случаях.

Органы государственной власти и органы местного самоуправления, должностные лица организаций несут в пределах своих полномочий ответственность за обеспечение гарантий в сфере охраны здоровья, установленных законодательством Российской Федерации.

Доступность и качество медицинской помощи обеспечиваются:

1) организацией оказания медицинской помощи по принципу приближенности к месту жительства, месту работы или обучения;

2) наличием необходимого количества медицинских работников и уровнем их квалификации;

3) возможностью выбора медицинской организации и врача в соответствии с настоящим Федеральным законом;

4) применением порядков оказания медицинской помощи и стандартов медицинской помощи;

5) предоставлением медицинской организацией гарантированного объема медицинской помощи в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи;

6) установлением в соответствии с законодательством Российской Федерации требований к размещению медицинских организаций государственной системы здравоохранения и муниципальной системы здравоохранения и иных объектов инфраструктуры в сфере здравоохранения исходя из потребностей населения;

7) транспортной доступностью медицинских организаций для всех групп населения, в том числе инвалидов и других групп населения с ограниченными возможностями передвижения;

8) возможностью беспрепятственного и бесплатного использования медицинским работником средств связи или транспортных средств для перевозки пациента в ближайшую медицинскую организацию в случаях, угрожающих его жизни и здоровью.

Отказ в оказании медицинской помощи в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи и взимание платы за ее оказание медицинской организацией, участвующей в реализации этой программы, и медицинскими работниками такой медицинской организации не допускаются.

Медицинская помощь в экстренной форме оказывается медицинской организацией и медицинским работником гражданину безотлагательно и бесплатно. Отказ в ее оказании не допускается.

Приоритет профилактики в сфере охраны здоровья обеспечивается путем:

1) разработки и реализации программ формирования здорового образа жизни, в том числе программ снижения потребления алкоголя и табака, предупреждения и борьбы с немедицинским потреблением наркотических средств и психотропных веществ;

2) осуществления санитарно-противоэпидемических (профилактических) мероприятий;

3) осуществления мероприятий по предупреждению и раннему выявлению заболеваний, в том числе предупреждению социально значимых заболеваний и борьбе с ними;

4) проведения профилактических и иных медицинских осмотров, диспансеризации, диспансерного наблюдения в соответствии с законодательством Российской Федерации;

5) осуществления мероприятий по сохранению жизни и здоровья граждан в процессе их обучения и трудовой деятельности в соответствии с законодательством Российской Федерации.

Сведения о факте обращения гражданина за оказанием медицинской помощи, состоянии его здоровья и диагнозе, иные сведения, полученные при его медицинском обследовании и лечении, составляют врачебную тайну. Не допускается разглашение сведений, составляющих врачебную тайну, в том числе после смерти человека, лицами, которым они стали известны при обучении, исполнении трудовых, должностных, служебных и иных обязанностей, за исключением случаев, установленных законом.

Конфиденциальность — одно из условий многих видов деятельности. На уровне этических норм этот принцип известен, по крайней мере, со времен Гиппократа и его учеников, последователей. Принцип конфиденциальности закреплен в Конституции РФ, ряде федеральных законов, регулирующих информационные правоотношения.

Большинство отмеченных выше принципов носят самый общий характер. Так, доступность и социальная защищенность граждан тесно взаимосвязаны. Без доступности помощи трудно говорить о социальной защищенности гражданина. Кроме того, данные принципы нуждаются в детальной проработке механизмов их реализации, иначе остаются не более чем благим пожеланием. Соблюдение прав человека — общая и важнейшая обязанность государства вне зависимости от сферы общественной деятельности. Развитие профилактической медицины и провозглашение приоритета профилактики в сфере охраны здоровья — одна из сложнейших задач общества, но можно ли ее одновременно считать принципом деятельности — большой вопрос. В условиях рыночной экономики реализация данной задачи является крайне сложной задачей всех органов и должностных лиц. Для этого требуются серьезные законодательные изменения (в рамках трудового законодательства, законодательства о социальном обеспечении и др.). Провозглашения идеи приоритетности профилактической медицины в специальном законодательном акте явно недостаточно.

Вместе с тем есть принципы, не получающие прямого закрепления в определенных нормах. Тогда формулировка правового принципа «растворяется» во множестве норм. В таких случаях речь идет о принципах, «выводимых» из отдельных норм или их совокупности.

К таким принципам можно отнести принцип равенства сторон в отношениях по возмездному оказанию медицинских услуг, автономии участников здравоохранительных отношений (исключая случаи, когда автономия воли сторон ограничена федеральным законом) и некоторые другие.

В теории права также принято делить принципы права на общеправовые, межотраслевые, отраслевые, а также свойственные отдельным правовым институтам.

Общеправовые принципы распространяются на всю систему права. К ним относят принципы социальной справедливости, гуманизма, равноправия, законности, единства юридических прав и обязанностей.

Межотраслевые правовые принципы свойственны двум блокам правового регулирования: частному и публичному. К ним можно отнести принцип автономии воли, конфиденциальности в медицине, диспозитивности (возможность распоряжаться средствами защиты) и др.

Принцип автономии воли пациента является отраслевым принципом, он получил законодательное закрепление в ч. 1 ст. 20 ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»: «Необходимым предварительным условием медицинского вмешательства является дача информированного добровольного согласия гражданина или его законного представителя на медицинское вмешательство на основании предоставленной медицинским работником в доступной форме полной информации о целях, методах оказания медицинской помощи, связанном с ними риске, возможных вариантах медицинского вмешательства, о его последствиях, а также о предполагаемых результатах оказания медицинской помощи».

Данный принцип не тождествен прямо закрепленному принципу приоритета интересов пациента (из текста неясно, кем решается вопрос о приоритете: самим пациентом или медиком?), носящим довольно абстрактный характер.

В свою очередь, принцип автономии является специальным по отношению к известному принципу автономии воли, характерному для гражданского права и получившему законодательное закрепление в Гражданском кодексе РФ. Часть 1 ст. 1 ГК РФ гласит: «Гражданское законодательство основывается на признании равенства участников регулируемых отношений, неприкосновенности собственности, свободы договора, недопустимости произвольного вмешательства кого-либо в частные дела...» А в соответствии с ч. 2 ст. 1 ГК РФ «граждане (физические лица) и юридические лица приобретают и осуществляют свои гражданские права своей волей и в своем интересе.».

Однако использование одного состава принципов различными отраслями права еще не означает, что содержание каждого принципа, их проявление в конкретной отрасли права идентично. В каждой группе общественных отношений они определенным образом преобразуются, получают свою индивидуализацию, характерную этой группе общественных отношений.

Большое внимание автономии воли уделяется и в международных актах. Так, в соответствии с Конвенцией о защите прав и достоинства человека в связи с применением достижений биологии и медицины стороны-участницы настоящей Конвенции защищают достоинство и индивидуальную целостность человека и гарантируют каждому без исключения соблюдение неприкосновенности личности и других прав и основных свобод в связи с применением достижений биологии и медицины. Медицинское вмешательство может осуществляться лишь после того, как соответствующее лицо даст на это свое добровольное информированное согласие. Это лицо заранее получает соответствующую информацию о цели и характере вмешательства, а также о его последствиях и рисках. Это лицо может в любой момент беспрепятственно отозвать свое согласие.

Как и общеправовые принципы, межотраслевые принципы распространяются на широкий круг общественных отношений. В каждой отдельной группе общественных отношений и отрасли права или группе отраслей межотраслевые принципы получают свое развитие и приобретают определенную специфику.

Отраслевые принципы права распространяют свое действие на конкретные отрасли права — гражданское, административное, трудовое и другие.

Некоторые отраслевые принципы медицинского права, за исключением прямо закрепленных в действующем законодательстве, еще предстоит выявить и сформулировать зарождающейся наукой медицинского права.

К отраслевым принципам медицинского права в настоящее время можно отнести, например, принцип сочетания интересов общества и законных интересов граждан при оказании медицинской помощи, согласно которому медицинская помощь осуществляется в интересах всего общества при обеспечении гарантий каждого гражданина на жизнь и здоровье.

По общему правилу медицинская помощь оказывается в инициативном порядке, по воле заинтересованного лица, но в случаях наличия у гражданина отдельных заболеваний (определенных федеральным законом) и при отсутствии его воли (уклонения от лечения) — независимо от его воли с целью обеспечения здоровья или жизни населения в целом.

Так, глава 15 УК РФ посвящена следующим принудительным мерам медицинского характера:

а) амбулаторное принудительное наблюдение и лечение у психиатра;

б) принудительное лечение в психиатрическом стационаре общего типа;

в) принудительное лечение в психиатрическом стационаре специализированного типа;

г) принудительное лечение в психиатрическом стационаре специализированного типа с интенсивным наблюдением.

Целями применения принудительных мер медицинского характера являются излечение лиц, страдающих психическими расстройствами, представляющими опасность для окружающих, или улучшение их психического состояния, а также предупреждение совершения ими новых преступлений.

Анализ действующего законодательства позволяет в качестве одного из принципов медицинского права назвать принцип возмездности медицинской помощи.

Финансирование здравоохранения осуществляется за счет бюджетов различных уровней, средств медицинского страхования (обязательного и добровольного), иных источников (непосредственной оплаты услуг пациентами, благотворительной помощи и др.).

Средства медицинского страхования (обязательного и добровольного) являются важным источником финансовых средств для современной системы здравоохранения.

Бюджетное финансирование направлено на обеспечение гарантий доступности отдельных видов медицинской помощи, выполнение социально значимых целевых программ, эффективную реализацию «особых» функций системы здравоохранения в целом (санитарно-эпидемиологическое благополучие, лечение отдельных категорий граждан и др.) специализированными учреждениями и организациями (например, казенными учреждениями здравоохранения).

Средства отдельных граждан и организаций — не основной, но весьма привлекательный источник финансов для медицины. Его значение довольно высоко в периферийных секторах медицины (стоматологии, косметологии, семейной медицине) и незначительно в оказании стационарной и высокотехнологичной помощи населению.

Следующим отраслевым принципом должен стать принцип разграничения норм здравоохранительного законодательства и норм гражданского, административного и некоторых других отраслей отечественного законодательства.

Суть этого разграничения состоит в том, что иные отрасли законодательства могут устанавливать лишь отдельные и наиболее общие нормы регулирования здравоохранительных отношений, а собственно законодательство об охране здоровья граждан, здравоохранении и медицинской помощи, устанавливает специальные нормы регулирования таких отношений. Поэтому в случаях, когда имеется общая и специальная норма, по-разному регулирующие здравоохранительные отношения, должна применяться специальная, а не общая норма.

Действие этого принципа особо значимо в условиях постоянно обновляющегося законодательства, когда высок риск принятия противоречивых норм, а также в условиях правовых лакун, когда значимые для должного обеспечения прав и интересов участников здравоохранительных правоотношений нормы отсутствуют (например, возможность субсидиарного применения существующих норм того же гражданского законодательства, если отсутствует специальная норма).

В статье 3 ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» предпринята попытка законодательного закрепления данного принципа. Законодательство в сфере охраны здоровья основывается на Конституции Российской Федерации и состоит из настоящего Федерального закона, принимаемых в соответствии с ним других федеральных законов, иных нормативных правовых актов Российской Федерации, законов и иных нормативных правовых актов субъектов Российской Федерации.

Нормы об охране здоровья, содержащиеся в других федеральных законах, иных нормативных правовых актах Российской Федерации, законах и иных нормативных правовых актах субъектов Российской Федерации, не должны противоречить нормам настоящего Федерального закона.

В случае несоответствия норм об охране здоровья, содержащихся в других федеральных законах, иных нормативных правовых актах Российской Федерации, законах и иных нормативных правовых актах субъектов Российской Федерации, нормам настоящего Федерального закона применяются нормы настоящего Федерального закона (ч. 3 ст. 3 ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»).

Принцип профессионализма. Несмотря на то что данный принцип законодателем прямо не выделен, он является очевидным. Медицинская деятельность ведется исключительно лицами, имеющими определенную квалификацию по определенным правилам и стандартам.

Медицинский работник — физическое лицо, которое имеет медицинское или иное образование, работает в медицинской организации и в трудовые (должностные) обязанности которого входит осуществление медицинской деятельности (п. 13 ст. 2 ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»).

Фармацевтический работник — физическое лицо, которое имеет фармацевтическое образование, работает в фармацевтической организации и в трудовые обязанности которого входят оптовая торговля лекарственными средствами, их хранение, перевозка и (или) розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения (далее — лекарственные препараты), их изготовление, отпуск, хранение и перевозка (п. 14 ст. 2 ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»).

Принцип непричинения вреда здоровью или жизни пациента. Медицинская деятельность направлена на сохранение и поддержание здоровья. Поэтому причинение вреда пациенту является недопустимым. В биоэтике был выработан принцип «не навреди». Требование «не навреди» точно подчеркивает специфику медицинской деятельности.

Следует обратить внимание на тот факт, что почти любое медицинское вмешательство само по себе несет в себе угрозу причинения вреда, а отдельными манипуляциями причиняется реальный вред здоровью или жизни пациента. Например, операционный доступ в брюшную полость — это не что иное, как нарушение целостности передней брюшной стенки (кожа, подкожная клетчатка, фасции, мышцы, брюшина), подкожная инъекция — это нарушение целостности кожи. Иногда при осуществлении медицинского вмешательства могут развиваться осложнения, которые непосредственно не обусловлены его особенностями.

Следовательно, применительно к медицинской деятельности следует различать: «обычный», или естественный вред здоровью; чрезмерный, или излишний вред; случайный вред.

Обычный вред — это такой вред, который причиняется медицинским работником в силу особенностей самого медицинского вмешательства. Он, конечно же, неестествен в обыденном общечеловеческом понимании, но воспринимается как естественный, должный, «само собой разумеющийся» применительно к определенному медицинскому вмешательству. Иными словами, осуществить вмешательство для достижения диагностической или лечебной задачи, не причинив такого вреда здоровью с учетом имеющихся достижений медицинской науки, техники и практики (с учетом локализации вмешательства, уровня клиники, квалификации ее персонала) невозможно. Понятно, что если требуется инъекция, то она может быть произведена лишь путем нарушения целостности кожи и других тканей пациента в зависимости от категории инъекции (подкожная, внутримышечная, внутривенная).

Чрезмерный, или излишний вред — это вред, который также причиняется в связи с проведением лечебно-диагностических манипуляций, медицинского вмешательства в целом, но не является адекватным тем целевым установкам, задачам, которые имели место до осуществления вмешательства.

Например, в связи с характером имевшегося заболевания, поставленным диагнозом и утвержденной концепцией на операцию, гинеколог должен был провести операцию в объеме надвлагалищной ампутации матки с придатками, но провел операцию в объеме экстирпации матки с придатками, т. е. большем объеме.

Такое расширение объема оперативного вмешательства может быть как обоснованным с учетом проведенных оператором исследований матки, маточных труб, в целом органов малого таза, так и необоснованным, т. е. не подтверждаться объективными данными в пользу расширения объема операции. Именно в таком случае врач причиняет излишний вред здоровью пациента.

Случайный вред — это вред, который не обусловлен особенностями самого медицинского вмешательства, не предполагается медицинским работником и возникает в силу индивидуальных психофизиологических и иных особенностей лица.

Случайный вред обусловлен рисковым характером медицинской деятельности, недостатком существующих медицинских знаний о человеке и (или) практических возможностей по его прогнозированию либо предотвращению.

Для правоприменительной и медицинской практики также не может не представлять интереса вопрос об опасности причинения либо развития вреда для здоровья и жизни пациента в будущем. Ошибочное лечение, оставление в теле пациента инородных тел, назначение ненужных лекарств, умолчание о неблагоприятном прогнозе заболевания, отсутствие надлежащих рекомендаций по профилактике и лечению тех или иных заболеваний могут не только причинить реальный вред в период оказания медицинской помощи или ближайшее по ее завершении время, но и создать угрозу причинения вреда в будущем.

Бездействие медицинского корпуса также может создать вполне реальную угрозу для здоровья или жизни пациента в будущем, что также требует четкой правовой оценки таких деяний.

Принцип следования достижениям науки и техники. В основе современной медицины лежат последние достижения ряда фундаментальных и прикладных наук, технические достижения. Врач обязан постоянно повышать свою квалификацию и использовать существующие доступные достижения науки и техники в своей практике. Ряда неблагоприятных исходов в медицине можно было бы избежать в случае своевременного внедрения в лечебно-диагностический процесс имеющихся достижений, современных медицинских технологий.

В соответствии с Конвенцией о защите прав и достоинства человека в связи с применением достижений биологии и медицины всякое медицинское вмешательство должно осуществляться в соответствии с профессиональными требованиями и стандартами.

Врач в соответствии со ст. 71 ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», в частности, клянется постоянно совершенствовать свое профессиональное мастерство, беречь и развивать благородные традиции медицины.

Этот принцип связан с принципом доступности медицинской помощи, особенностями организации медицинской помощи. В любом случае организаторы здравоохранения и лечащий врач должны принимать все меры по улучшению качества оказываемых услуг в конкретном учреждении здравоохранения с учетом его статуса, типа, вида. Этот принцип имеет также важное значение для перспективы конкретного уголовного дела либо гражданского иска пациента.

Принципы правовых институтов. Известно, что в рамках отрасли права образуются обособленные правовые институты, регулирующие определенную разновидность общественных отношений.

В медицинском праве обособляется целый ряд правовых институтов (институт принудительных мер медицинского характера, институт судебных медицинских экспертиз и др.), для которых также могут быть характерны свои принципы.

Например, при реализации принудительных мер медицинского характера не будет действовать принцип автономии воли в части выбора лечебно-профилактического учреждения (прерогатива суда), использования некоторых мер медицинского характера и др. На первое место при проведении таких мер выдвигается принцип безусловности и обязательности реализации возложенных судом на медицинскую организацию (медицинских работников) обязанностей.

§ 3. Становление и развитие медицинского права как науки и учебной дисциплины

Появление норм, регулирующих отдельные аспекты врачебной деятельности, связано со становлением и усилением центральной власти российского государства. Так, с XVI в. по царскому указу стали проводиться освидетельствования лекарями. Их целью являлось определение пригодности к военной и иной государевой службе.

Немаловажную роль сыграл Аптекарский приказ, который был создан в 1584 г. с целью централизации управления здравоохранением.

Врачебное освидетельствование (экспертиза больных и увечных) как одна из функций Аптекарского приказа заключалась в проведении экспертного исследования по определению степени утраты здоровья¹⁵. В результате такого освидетельствования составлялись «дохтурские сказки», в которых указывалось, в частности, «какой болезнью, кто скорбен», «можно ль ему государеву службу служить»¹⁶. Иными словами, речь шла, говоря современным языком, о зарождении несудебных медицинских экспертиз, в первую очередь военно-врачебной экспертизы. Врачи Аптекарского приказа осуществляли экспертизу случаев ненадлежащего оказания медицинской помощи и освидетельствовали пострадавших от такого лечения. Проверка историй болезни («дохтурских сказок») была одним из направлений работы Аптекарского приказа. Таким образом осуществлялся контроль за врачебной деятельностью.

С XVII века стали активно проводиться освидетельствования и для других целей, в частности, для установления характера телесных повреждений¹⁷. В артикулах Воинского устава Петра Великого говорилось: «Надлежит подлинно ведать, что смерть всеконечно ли от битья приключилась. А ежели сыщется, что убиенный был бит, а не от тех побоев, но от других случаев, которые ему присовокупились, умер, то надлежит убийцу не животом, но по рассмотрению судейскому наказать тюрьмою или денежным штрафом, шпицрутеном и прочая» (ст. 154). В Морском уставе Петра I было сказано: «Кто кого убьет так, что не тот час, но по некотором времени умрет, то надлежит о том свидетельствовать накрепко, что от тех побоев умер, или иная какая болезнь приключилась, и для того тот час по смерти его докторам взрезать мертвое тело и осмотреть, от чего ему смерть случилась» (ст. 108).

Во второй половине XVII в. зафиксированы первые случаи освидетельствования монахами психического состояния обвиняемых, получения справок и допросов докторов и лекарей о порядке употребления лекарств ¹⁸.

Особое значение в правовой регламентации медицинской деятельности в России имеет появление Врачебного устава — первого систематизированного документа, положения которого регулировали общественные отношения, возникающие в сфере здравоохранения России.

Существовало три редакции Врачебного устава, датированные 1857, 1892 и 1905 гг.

В соответствии с последней редакцией устав состоял из трех книг:

— Учреждения врачебные;

— Устав медицинской полиции;

— Устав судебной медицины.

Первой книгой определялись типы (виды) медицинских организаций, второй — работа специальных органов и должностных лиц по обеспечению санитарных норм и др., третьей — требования к организации судебно-медицинских экспертиз и судебным экспертам.

На рубеже XIX—XX вв. начинают появляться первые уголовно-правовые нормы, предусматривающие ответственность врачей за профессиональные преступления. Основной статьей, по которой стали привлекаться к уголовной ответственности врачи, стала ст. 157 УК РСФСР 1922 г. «Ответственность врача за неоказание помощи больному без уважительных причин».

После Октябрьской революции принимаются: Декрет СНК РСФСР от 18 февраля 1919 г. «О передаче всей лечебной части бывших больничных касс Народному комиссариату здравоохранения», Декрет СНК РСФСР от 10 апреля 1919 г. «О борьбе с эпидемиями», Декрет СНК РСФСР от 15 сентября 1922 г. «О санитарных органах республики», Декрет СНК РСФСР от 13 марта 1923 г. «Об организации курортного дела», Положение ВЦИК и СНК РСФСР от 28 марта 1926 г. «О Народном комиссариате здравоохранения», постановление СНК РСФСР от 26 февраля 1926 г. «О деятельности Наркомздрава РСФСР», постановление ВЦИК РСФСР от 19 ноября 1926 г. «Об упразднении общих отделов уездных и окружных исполкомов и об образовании в качестве самостоятельных отделов местного хозяйства, народного образования и здравоохранения»; постановление о правах и обязанностях государственных медицинских экспертов Наркомздрава РСФСР, утвержденное в 1918 г.¹⁹, Положение о психиатрической экспертизе, утвержденное Наркомздравом в 1919 году²⁰, а также Положение о судебно-медицинских экспертах, утвержденное в 1921 г.²¹

В период с 1917 по 1921 г. происходит централизация советского здравоохранения, закладываются организационно-правовые основы деятельности Наркомздрава РСФСР. В дельнейшем эта модель распространяется на всю территорию СССР.

Следует также упомянуть постановление Совнаркома СССР от 15 сентября 1937 г. «О порядке проведения медицинских операций» — один из немногих актов того периода, непосредственно регулирующий деятельность медика.

Большинство повседневных вопросов (санитарные, профилактические, реабилитационные и др.) регулируются ведомственными приказами.

Следующий этап развития законодательства, регулирующего деятельность медицинского корпуса, связан с началом серьезных изменений во внутренней политике и экономики страны и приходится на 60-е гг.

Так, Уголовный кодекс РСФСР 1960 г. содержал следующие составы преступлений: ст. 128 «Неоказание помощи больному»; ст. 116 «Незаконное производство аборта»; ст. 221 «Незаконное врачевание».

Кроме того, в его составе содержалась глава шестая «О принудительных мерах медицинского и воспитательного характера», включавшая шесть статей.

Статьи, посвященные судебно-медицинской экспертизе, участию врача судебно-медицинского эксперта закрепляются также в УПК РСФСР 1960 г., ГПК РСФСР 1964 г.

Как можно убедиться, развитие специального законодательства в основном сводится к регламентации деятельности сведущих лиц в области медицины (экспертов и позднее — специалистов), осуществлению принудительных мер медицинского характера, а также установлению норм о юридической (в первую очередь уголовной) ответственности.

Среди наиболее заметных актов послевоенного периода следует также указать: Основы законодательства Союза ССР и союзных республик о здравоохранении 1969 г.; Закон РСФСР «О здравоохранении» 1971 г.

С зарождением централизованного государства также развивается законодательство, регулирующее фармацевтическую деятельность, оборот лекарств²².

Как можно убедиться, в советский период законодательство о здравоохранении развивалось крайне медленно в силу имевшихся особенностей. По своей сути большинство отношений между врачом и пациентом фактически регулировались этическими нормами, при этом многие ученые считали такую практику нормальной²³. Не отрицая значения врачебной этики, необходимо подчеркнуть, что упорядоченность общественных отношений нормами права присуща любому развитому обществу. Право есть предпосылка, необходимое условие развития общества в целом и его отдельных сфер, включая здравоохранение.

Лишь в 90-е гг. XX в. в России в связи с кардинальными политическими и социально-экономическими преобразованиями, попытками интеграции в общеевропейское и мировое пространство появляются законы, направленные на урегулирование общественных отношений по поводу оказания медицинской помощи.

Следует упомянуть: Закон РФ «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации» 1991 г.; Закон РФ «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании» 1992 г.; Закон РФ «О трансплантации органов и (или) тканей человека» 1992 г.; Закон РФ «О донорстве крови и ее компонентов» 1992 г.; Основы законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан 1993 г.

Кроме того, с конца XX в. происходит дальнейшее расширение составов правонарушений медицинского корпуса, закрепленных в КоАП РФ и УК РФ.

Часть законодательных актов начала 90-х гг. продолжает действовать по настоящее время. Постепенно идет процесс обновления законодательства в рассматриваемой сфере.

Появляются первые отечественные работы по медико-правовой тематике, восполняющие существующий пробел в такого рода трудах. Их «потребителем» становится преимущественно медицинская аудитория, а также интересующиеся своими правами граждане-пациенты. Следует упомянуть публикации, посвященные обоснованию медицинского права как новой отрасли отечественного права²⁴. В эти годы защищаются первые кандидатские диссертации медико-правовой направленности, выполненные юристами, медиками, социологами, философами.

Понятие медицинского права многозначно. Прежде всего мы этим термином обозначаем соответствующую отрасль права, т. е. совокупность правовых норм (право в объективном смысле), регулирующих общественные отношения в сфере охраны здоровья граждан, здравоохранении. В этом аспекте медицинское право рассматривается как одна из формирующихся составных частей правовой системы России.

От медицинского права как системы норм следует отличать понятие законодательства о здравоохранении, которое нередко смешивается или отождествляется с медицинским правом. Законодательство, его нормы являются лишь одним из атрибутов отрасли права, по своему содержанию законодательство гораздо уже, чем одноименная отрасль права. Вместе с тем исследование проблемы системы медицинского права и системы законодательства о здравоохранении имеет немаловажное значение как для самой отрасли медицинского права, так и для системы права в целом. Без построения системы права нельзя правильно сформировать и четкую систему отраслевого законодательства.

Система отрасли права складывается в результате опосредования нормами права фактически существующих здравоохранительных отношений. Следовательно, исследуемая система обусловлена характером, спецификой и взаимными связями тех общественных отношений, которые складываются в реальной жизни.

Предметом науки медицинского права является действующее законодательство и практика его применения, история развития, а также практика применения законодательства о здравоохранении и медицинской помощи в зарубежных странах.

Наука медицинского права призвана изучать и совершенствовать понятие одноименной отрасли права, его место в правовой системе России и зарубежных странах, систему и содержание институтов и отдельных норм медицинского права, их роль в складывающихся общественных отношениях, эффективность правоприменения.

Для достижения этих целей и реализации поставленных задач в науке медицинского права могут использоваться как общенаучные, так и частные методы познания.

Выработанные наукой медицинского права понятия, положения и выводы должны стать теоретической базой для создания новых правовых норм, регулирующих одноименные правоотношения, т. е. правотворчества, а сам этот процесс также становится предметом изучения одноименной науки.

Таким образом, наука медицинского права представляет собой систематизированную совокупность знаний о правовом регулировании общественных отношений в сфере охраны здоровья граждан, здравоохранения и тесно связанных с ним иных сфер общественного бытия, определяющих здоровье граждан (населения): свойствах и закономерностях его функционирования и развития; способах достижения его эффективности; средствах и приемах получения знаний, необходимых для дальнейшего совершенствования медицинского права и законодательства о здравоохранении.

Медицинское право как наука есть совокупность правовых знаний, накапливаемых в результате научных исследований и обобщения медицинской и правоприменительной (в первую очередь судебно-след-ственной) практики.

Получаемые научные знания в дальнейшем отражаются в правовых доктринах, концепциях, комментариях, рекомендациях для законодателя.

В материализованной форме они могут находить закрепление также в формулировках правовых норм, конструкциях законодательных актов, в научных трудах и монографиях.

Верность тех или иных выв

...