А. А. Хизриев

Криминологическая характеристика ятрогенной преступности

Монография

---

ebooks@prospekt.org

Информация о книге

УДК 343.9:61

ББК 67.51:5

Х43

Автор:
Хизриев А. А., председатель Заводского районного суда г. Грозного Чеченской Республики.

Монография содержит результаты разработки и систематизации теоретических основ предупреждения ятрогенной преступности, выработки научно обоснованных рекомендаций, необходимых для правоприменительной практики в целях эффективного предупреждения данного вида преступности.

Исследованы общественные отношения, возникающие в процессе выявления и предупреждения ятрогенной преступности. Проведен детальный анализ ятрогенных преступлений, в совокупности образующих социально-негативное явление в виде преступности данного типа. Представлена авторская концепция предупреждения ятрогенной преступности.

Законодательство приведено по состоянию на 11 октября 2022 г.

Монография предназначена для широкой аудитории, она будет полезна и представляет интерес для студентов, бакалавров, магистров, аспирантов, а также научного сообщества и практикующих юристов.

УДК 343.9:61

ББК 67.51:5

© Хизриев А. А., 2023

© ООО «Проспект», 2023

ВВЕДЕНИЕ

Право на здоровье занимает ведущее (после права на жизнь) место в системе прав человека и защищается нормами различных отраслей. На протяжении всей истории государства и общества предпринимались попытки законодательного закрепления ответственности лиц, осуществляющих медицинскую деятельность, за вред жизни и здоровью, причиненный пациенту в результате реализации такой деятельности.

Неблагоприятные последствия, обусловленные неосознанной деятельностью врача, проявляющиеся в изменении состояния больного, получили название «ятрогения». Понятия ятрогении в медицине и юриспруденции, по своей сути, имеют большое сходство, но, согласно сложившемуся в науке уголовного права подходу, ятрогения представляется как преступная деятельность медицинского работника.

Ятрогенными называются неумышленные преступления против жизни и здоровья, совершенные медицинскими работниками при исполнении профессиональных обязанностей.

В группу ятрогенных преступлений входит несколько составов преступных посягательств на здоровье и жизнь человека, обусловленных: ненадлежащим исполнением медиком своих профессиональных обязательств при оказании помощи пациенту (ч. 2 ст. 109, ч. 2 ст. 118, ч. 2 ст. 122 УК РФ); неправомерными действиями (бездействием) медика по оказанию медицинской помощи (ст. 124, 293 УК РФ).

Следует отметить сложность данной категории дел. Это объясняется отсутствием в Уголовном кодексе РФ (далее — УК РФ) специальных норм, предусматривающих ответственность медицинских работников за ятрогенные преступления. В настоящее время уголовная ответственность медицинских работников может наступать по общим нормам.

В целях оптимизации предупредительного воздействия на ятрогенную преступность было подготовлено данное монографическое исследование.

Глава 1.
КРИМИНОЛОГИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ЯТРОГЕННОЙ ПРЕСТУПНОСТИ

1.1. Понятие и сущность ятрогенной преступности

В современном мире все чаще встает вопрос о привлечении врачей к уголовной ответственности за совершенную ими врачебную ошибку. Медицина несовершенна и, к сожалению, не всегда безопасна. Споры между пациентами и медицинскими организациями по поводу качества оказанной медицинской помощи, возможности избежать тех или иных осложнений, включая летальный исход, все чаще становятся предметом рассмотрения в судах.

С каждым годом количество уголовных дел, главным фигурантом которых является лицо в «белом халате», неумолимо растет. Увеличивается также и количество вынесенных обвинительных приговоров. Данная тенденция в последние три года, естественно, обуславливается распространением новой коронавирусной инфекции на территории нашего государства. Именно этим обстоятельством обусловлено количество летальных исходов пациентов, а следовательно, и частота обращений в следственные органы по поводу проведения проверки на предмет своевременности оказания медицинской помощи и правильности назначения лечения и качества оказанной медицинской помощи пациенту. В сложившейся ситуации «полного непонимания» диагностики и эффективных методов лечения, применяемых для борьбы с коронавирусной инфекцией, а также неготовности медицинских учреждений в административном плане к приему пациентов и обеспечению медицинским персоналом надлежащей квалификации достаточно сложно определить специализацию врачей, наиболее часто привлекаемых к уголовной ответственности.

Если в 2016–2017 годах1 большинство ятрогенных преступлений совершались хирургами (27%), акушерами-­гинекологами (17%) и анестезиологами-­реаниматологами (13%), то в современных реалиях в «ковидных» госпиталях медицинская помощь оказывалась не только врачами-­пульмонологами. Большинство врачебных дефектов допускается в городских медицинских учреждениях (73%), реже — в расположенных в сельской местности (27%), из них 94% относятся к бюджетным учреждениям, остальные — к коммерческим. Таким образом, можно с уверенностью выделить в качестве дополнительного детерминирующего данный вид преступности обстоятельства — коллапс системы здравоохранения. Дефекты системы здравоохранения можно считать основным «порождающим» фактором ятрогенной преступности. Системные сбои приносят свои плоды. Сокращения, дефицит кадров, увеличение нагрузки на врачей, практическое уничтожение младшего медицинского персонала — все это не может не сказаться на объективным росте того, что называют врачебными ошибками. Уставший, невыспавшийся врач или медсестра, которые работают на нескольких ставках, естественно, более подвержены подобным вещам.

Медицина, как никакая другая область знаний, вбирая в себя все новейшие достижения физики, химии, техники, создала высокоэффективные и в то же время довольно агрессивные лекарственные препараты и методики диагностики заболеваний и их лечения. В связи с этим значительно возросла опасность причинения вреда пациенту в процессе оказания медицинской помощи.

Ятрогенные преступления — это умышленные или неосторожные общественно опасные деяния медицинских работников, нарушающие основные принципы и условия оказания медицинской помощи, установленные Конституцией РФ и иными законодательными актами России, совершаемые при исполнении своих профессиональных или служебных обязанностей и ставящие под угрозу здоровье или причиняющие вред жизни, здоровью и иным законным правам и интересам пациента2.

В последние годы наблюдается тенденция неуклонного роста ятрогенных преступлений. Это тревожит и требует усиления борьбы с этим явлением силами уголовного законодательства. Вместе с тем приходится констатировать, что Уголовный кодекс не отражает специфики ятрогенных преступлений.

Существуют серьезные трудности в расследовании и раскрытии такой практически малознакомой работникам правоохранительных органов разновидности преступности, как ятрогенные преступления, что в значительной степени связано с необходимостью использования специальных знаний.

Следственная практика свидетельствует о том, что уголовные дела по рассматриваемому виду преступлений обычно возбуждаются по заявлению потерпевшего, родственников и знакомых, реже — свидетелей (в том числе очевидцев); по сообщениям медицинских учреждений о раненых, травмированных, иногда — по сообщениям страховых компаний, куда потерпевший обращался, а также правозащитных организаций.

Ятрогенные преступления характеризуются высокой степенью латентности и корпоративной солидарностью медицинских работников.

Нельзя не отметить, что ятрогенные преступления неочевидные. Даже наступление летального исхода не означает, что совершено преступление и медицинский работник обязательно виновен. Тяжкие последствия могут наступить, когда имел место казус, действия врача были продиктованы крайней необходимостью и т. д. Для установления причин произошедшего необходимо глубокое исследование преступных ятрогений и внедрение в практику методики расследования преступлений, совершаемыми медицинскими работниками в сфере профессиональной деятельности.

Успехи медицинской науки и техники, расширение и совершенствование медицинской помощи, внедрение в медицину новых высокоактивных препаратов и вакцин, с одной стороны, обеспечивают более короткие сроки выздоровления больных, снижение инвалидности и смертности. С другой стороны, параллельно росли медицинские риски, число ятрогенных заболеваний и смертность от них. Медицина дошла до того, что визит к врачу может стоить здоровья и даже жизни.

Первая группа причин роста ятрогенных заболеваний — это повышенная частота контактов населения с медицинскими работниками. Резкий рост частоты обращений обусловлен, во-первых, растущим самостоятельным спросом населения на медицинскую помощь, вызванным более внимательным отношением к здоровью и расширенным доступом к нему; во-вторых, расширением охвата активной профилактической помощи населению; в-третьих, переходом к специализации, сверхспециализации и многоуровневой медицине. В результате пациенты в настоящее время контактируют с десятками медицинских работников во время лечения (а не с одним или двумя как, например, в конце прошлого века).

Вторая группа причин роста ятрогенных заболеваний — расширение спектра и повышение поражающей способности механических, физических и биологических факторов, используемых для профилактики заболеваний, укрепления здоровья и оздоровления. Врачи видят в этих факторах только положительное значение и не знают, забыли ли они или проигнорировали их отрицательные побочные эффекты.

К третьей группе факторов риска развития ятрогенных заболеваний справедливо относят повышенную восприимчивость многих современных людей к повреждающим агентам, особенно психологической, химической и биологической (инфекционной) природы.

В четвертую группу входят медицинские факторы субъективного характера. Данную группу составляют вопросы медицинской безопасности, особенно отсутствие научной разработки методов профилактики ятрогенных заболеваний. Это и небрежность со стороны органов здравоохранения, низкий уровень до- и последипломной подготовки и низкая компетентность медицинских работников в вопросах безопасности и игнорирование требований безопасности при строительстве и эксплуатации медицинских учреждений, при производстве и эксплуатации медицинской техники, инструментов, предметов ухода, методов и средств диагностики, лечения и профилактики заболеваний. Материальная база многих медицинских учреждений слаба, что напрямую способствует возрастанию ятрогенных заболеваний Отсутствие систем учета, отчетности и анализа большинства форм ятрогенных заболеваний и недоверие значительной части населения к деятельности органов здравоохранения также являются детерминирующими факторами ятрогенных заболеваний.

К пятой группе можно отнести наличие большой доли теневого бизнеса в сфере производства лекарственных средств. Контрафакт, фальсификаты и дженерики занимают большую долю среди добросовестных производителей лекарственных препаратов. Все эти факторы приводят к неумолимому росту количества ятрогенных преступлений.

Так, в 2021 году в Следственный комитет России (СКР) поступило 6248 заявлений от граждан о ятрогенных преступлениях, принято 2095 решений о возбуждении уголовных дел. Такую статистику привела следователь по особо важным делам отдела по расследованию ятрогенных преступлений Главного следственного управления СКР Татьяна Петрова на Международном конгрессе «Актуальные вопросы судебной медицины и экспертной практики — 2022»3. В 2021 году из 3722 уголовных дел, находящихся в производстве, было окончено 1636. Из них направлено в суд с обвинительным заключением 176 материалов. В 2020 году в СКР поступило 5452 сообщения о ятрогенных преступлениях, по которым было возбуждено 1639 уголовных дел. В суд с обвинительным заключением были переданы материалы по 202 эпизодам. Так, в 2021 году по направленным в суд «медицинским» уголовным делам было 196 обвиняемых. Данных о числе оправдательных приговоров нет. В 2020 году из 230 обвиняемых медработников 18 были оправданы судом или уголовное преследование было прекращено. В 2019 году было 307 обвиняемых и 27 прекращенных дел. Для сравнения: в 2017 году при 199 обвиняемых в течение года были вынесены оправдательные приговоры или дело прекратили в отношении восьми подсудимых. В 2020 году в производстве российских судов по существу находилось минимум 149 уголовных дел, фигурантами которых были врачи. Данные были взяты из государственной автоматизированной системы (ГАС) «Правосудие». Это самый минимум от реального количества: при подсчетах учитывались лишь несколько распространенных для подобных случаев статей Уголовного кодекса и только те дела, в которых был текст судебного акта. В совокупности по этим делам суды признали виновными по меньшей мере 60 врачей. В 47 случаях обвиняемые были оправданы либо дела были прекращены по реабилитирующим основаниям, например из-за примирения с потерпевшим. Чаще всего врачам вменяли в вину причинение смерти по неосторожности (не менее 97 дел).

В настоящее время, полагаем, отсутствуют эффективные методы организационно-­управленческого плана, позволяющие предупреждать этот вид преступности. Например, Федеральным фондом ОМС приводятся следующие неутешительные статистические данные: так, из года в год примерно 10% медицинских услуг оказывается с дефектами. И это только то, что эксперты страховых компаний видят по документам, не видя самого пациента. Под удар в основном попадают хирурги, акушеры-­гинекологи, анестезиологи-­реаниматологи и врачи скорой помощи. Некоторые из них настолько напуганы проверками, что готовы уйти из профессии, независимо от того, допускали они ­какие-либо ошибки или нет. В связи с чем наблюдается отток кадров и, как следствие, их нехватка в рамках конкретного лечебного учреждения. По словам А. Саверского4, гораздо эффективнее было бы перевести ответственность врачей в рамки административного кодекса (за исключением грубых преступлений, повлекших за собой тяжелые последствия). Как полагает эксперт, важно также ввести такое наказание, как пожизненное лишение врачебной лицензии за разного рода нарушения. Именно этого зачастую и требуют те пациенты, которые пострадали от рук недобросовестных медиков. Регулировать деятельность целой профессии уголовным кодексом — это нонсенс. Медицина связана с массой неопределенностей и сомнений — это факт. Поэтому вся эта неопределенность не может быть неотвратимо наказуема. Несмотря на ярко выраженную неопределенность и двусмысленность ятрогенной преступности, в средствах массовой информации получает большой общественный резонанс освещение с обвинительным уклоном любых «проступков» медиков. Что в свою очередь негативно влияет на степень доверия граждан врачам.

Так, в 2018 году большой общественный резонанс получило дело врача-­гематолога Елены Мисюриной5. Специалиста с многолетним стажем обвинили в причинении пациенту смерти по неосторожности из-за неправильно проведенной медицинской манипуляции. В январе 2018 года женщину приговорили к двум годам лишения свободы. На сторону врача встали ее коллеги, пациенты, представители Департамента здравоохранения Москвы. Под влиянием общественности дело отправили на доследование, а приговор в отношении Мисюриной был отменен. Сама Елена Мисюрина сейчас продолжает работать, хотя фактически все еще находится под следствием. Пока следственные органы и врачебное сообщество спорят о правовых, моральных и профессиональных ошибках, со страшными и порой непоправимыми последствиями сталкиваются пациенты.

В январе подмосковный Следственный Комитет РФ возбудил уголовное дело после смерти девушки-­инвалида из-за халатности врачей. В ноябре в Воронеже умерла пенсионерка, которой врачи по ошибке ампутировали ноги. В октябре в Архангельской области был признан виновным врач, из-за ошибки которого пациентка умерла во время операции. Врачи обвиняют Следственный комитет в криминализации профессии, в СКР, в свою очередь, подчеркивают, что не стремятся преследовать медиков. Ключевую роль во всех «делах врачей» играет судебно-­медицинская экспертиза. Однако мнения докторов о причинах уголовных преследований разнятся. Одни винят во всем некачественное образование и, как следствие, увеличение количества ошибок, другие говорят о неспособности медицинского сообщества защитить коллег, третьи указывают на роль судмедэкспертизы и «пациентский экстремизм». В медицине есть свои уровни уверенности, и следует отделять халатность от ошибки. Например, руководствуясь своим многолетним профессиональным опытом, врач может недооценить тяжесть диагноза пациента и, не проводя дальнейших медицинских манипуляций, может назначить «поверхностное» лечение. В результате неправильная постановка диагноза может привести к летальному исходу. Это преступная халатность, за которую нужно судить. Но если речь идет о сложной операции, где риск 50 на 50?

Например, уголовное дело Элины Сушкевич6. В ноябре 2018 года акушеры Калининградского областного роддома № 4 приняли роды у женщины на 24-й неделе беременности. Оценив состояние новорожденного с экстремально низкой массой тела — 700 граммов, врачи вызвали из перинатального центра реанимационную бригаду, в составе которой была неонатолог Элина Сушкевич, для оказания лечебно-­консультативной помощи, а при необходимости — перевода новорожденного в перинатальный центр. Но ребенок погиб, а ответственность за летальный исход была возложена на Сушкевич и главврача роддома Елену Белую. Основной свидетель обвинения, заведующая родильным отделением медучреждения, утверждает, что Сушкевич по просьбе Белой ввела младенцу магния сульфат — именно с целью убийства, чтобы записать его как мертворожденного и не портить статистику детской смертности роддома. Суть данного дела весьма двояка: с одной стороны, главный врач (Елена Белая) сказала сделать — она (Сушкевич) сделала, а с другой стороны, ребенок с таким анамнезом скорее всего не выжил бы. Но если младенец умер в роддоме — одна статистика, а если родился мертвым — другая. Врачи — заложники этой системы и часто попадают впросак. Все понимают, что специально убить ребенка, сделать неправильный разрез, выписать неправильную таблетку доктор не может. Это не его желание. Лечить непросто. Это сложно и опасно. Поэтому медики, конечно, проявляют солидарность по отношению к осужденным докторам.

В числе общих проблем системы здравоохранения, влияющих на криминогенную ситуацию, можно отметить также и иные причины организационного порядка. В их числе, например, уровень развития медицинской науки, который по большому счету определяет перспективы совершенствования всей системы здравоохранения. В настоящее время еще достаточно сложно говорить о высоком инновационном потенциале медицинской науки, наличии отлаженной системы внедрения результатов исследований в практическую деятельность. Низкий профессионализм медицинского персонала, зачастую являющийся причиной причинения вреда жизни и здоровью пациента, является следствием нынешнего состояния системы медицинского образования. В числе основных ее проблем можно назвать: несоответствие федеральных государственных образовательных стандартов высшего и среднего профессионального образования современным потребностям здравоохранения и невысокое качество преподавания, отсутствие системы непрерывного медицинского образования, низкую информированность медицинских работников о современных методах диагностики и лечения заболеваний, слабую подготовку управленческих кадров в здравоохранении и медицинском страховании. В силу специфики и общегосударственного значения вышеуказанного комплекса причин криминальных ятрогений, адекватными должны быть и меры их предупреждения.

Государственное финансирование системы здравоохранения вызывает коммерциализацию медицинских услуг, которые стали предметом рыночных отношений, при том, что отсутствует четкое разделение платной и бесплатной медицинской помощи по субъектам, учреждениям, видам медицинской деятельности. Недостаточная материальная база подавляющего большинства медицинских учреждений, безусловно, сказывается на качестве оказания медицинской помощи. Низкий уровень квалификации медицинских работников, синдром «хронической усталости», которому, по данным Ю. М. Комарова, подвержены 80% врачей в России7, излишняя самонадеянность, которая выражается в передоверии обязанностей врача среднему и младшему медицинскому персоналу в «легких» на первый взгляд случаях нередко являлись причинами возбуждения уголовных дел по фактам причинения вреда жизни или здоровью пациента. Особо следует отметить тот факт, что одной из основных причин преступности в сфере оказания медицинской помощи является ее повышенная латентность, обусловленная сложностью расследования и установления причинной связи между действиями (бездействием) медицинских работников и наступившими последствиями. Сложность процесса доказывания по делам о криминальных ятрогениях связана, на наш взгляд, с двумя основными причинами. Причиной объек­тивного порядка является недостаточная изученность биологических процессов в организме, сложность установления правильного диагноза и назначения соответствующего лечения в связи со множеством противопоказаний по состоянию здоровья или невозможностью предвидения воздействия на организм отдельных лекарственных препаратов. Причиной субъективного порядка выступает высокая степень профессиональной солидарности медицинских работников, в том числе и экспертов, что затрудняет выявление и расследование соответствующих преступлений. Как показывает практика, в подавляющем большинстве случаев при производстве экспертизы причины смерти либо причинения вреда здоровью связываются не с дефектами оказания медицинской помощи, а с объективными причинами, перечисленными выше. Даже несмотря на установление прямой причинной связи наступления смерти с действиями (бездействием) медицинского работника, в 95% случаев уголовные дела прекращались из-за отсутствия состава преступления8. Препятствиями к объективной оценке неблагоприятного исхода в медицинской практике, помимо перечисленного, выступают: отсутствие единых стандартов объема медицинской помощи и результатов лечения, единых критериев классификации действий медицинских работников, связанных с неблагоприятными последствиями, четких критериев оценки размера компенсации за причиненный вред здоровью, а также единых требований к оформлению медицинской документации. Как показал статистический анализ преступлений, совершаемых медицинскими работниками, существует острая проблема систематизации соответствующего вида преступности. В России процедура регистрации информации о случаях ятрогений и результатах судебного разрешения конфликтов с пациентами сложна и рассредоточена между подразделениями Минздравсоцразвития, Министерства юстиции, Прокуратуры РФ и МВД РФ. Большинство составов преступлений, связанных с ненадлежащим исполнением профессиональных обязанностей медицинскими работниками, рассредоточены по различным статьям, разделам и главам УК РФ, где фигурирует общий субъект уголовной ответственности. Поэтому в информационных центрах регионов нельзя получить полные статистические данные, поскольку возможности ограничены, как уже было отмечено, только двумя статьями, где представлен рассматриваемый специальный субъект (ст. 123, 124 УК РФ). Отсутствие статистической отчетности серьезно затрудняет аналитическую работу, а также негативно сказывается на возможностях правоохранительных органов по проведению профилактической работы.

По мнению Н. И. Пикурова, сфера медицинской деятельности, как, впрочем, и любой современной технической и технологической деятельности, отличается особой сложностью. Также с позиции юридической науки вряд ли есть необходимость обосновывать этот тезис. Достаточно ознакомиться с практикой применения уголовного закона за преступления в сфере осуществления медицинского вмешательства. Попытки правоприменителя учесть тончайшие нюансы действий, взаимодействий коллективов медицинских работников, особенностей медицинского инструментария и приемов лечения наталкиваются на довольно громоздкие и негибкие нормы уголовного права, рассчитанные на универсальное применение ко всем типовым случаям. Медицина же никогда не исчерпывается типовыми подходами, что связано с уникальностью каждого человеческого организма и специ­фикой протекания заболевания у конкретного пациента9.

Справедливости ради следует заметить, что любой специалист уголовного права вроде бы вполне резонно может возразить, что гибкость уголовному закону обеспечивает отсылка к нормативному регулированию медицинской деятельности, которое постоянно совершенствуется.

Например, в формулу небрежности заложен такой объективный критерий вины, как долженствование предвидения наступления общественно опасных последствий: преступление признается совершенным по небрежности, если лицо не предвидело возможности наступления общественно опасных последствий своих действий (бездействия), хотя при необходимой внимательности и предусмотрительности должно было и могло предвидеть эти последствия (ч. 3 ст. 26 УК РФ). Это «должно» и включает в себя весь набор нормативного регулирования медицинской деятельности, если речь идет об оценке действий медика.

Все так, но при описании другого вида неосторожности — легкомыслия законодатель уже не ведет речь о таком критерии, который определяется с помощью оценки действия врача с позиции нормативных актов, регулирующих его деятельность: преступление признается совершенным по легкомыслию, если лицо предвидело возможность наступления общественно опасных последствий своих действий (бездействия), но без достаточных к тому оснований самонадеянно рассчитывало на предотвращение этих последствий (ч. 2 ст. 26 УК РФ). Конечно же, наука уголовного права и практика выработали определенные конкретизирующие этот признак формы: рассчитывало на свои собственные силы, на действия третьих лиц, на силы природы (применительно к рассматриваемой материи можно добавить — на силы организма, на выручку других врачей) и пр. Тем не менее нормативная составляющая здесь хоть и просматривается, но не четко. Да и субъективный критерий небрежности (мог предвидеть), если его применять к деятельности медицинского работника, тоже вызывает вопросы. Чем выше уровень подготовки медицинского работника, чем больше у него практического опыта, тем с точки зрения этого субъективного критерия «хуже для него», поскольку у него больше возможности предвидеть последствия. Между тем большинство предписаний для медицинского работника начинается словами «должен». Но, как уже было отмечено, любое медицинское вмешательство обязательно сопровождается риском для здоровья, а то и жизни пациента. Опытный и профессионально подготовленный врач видит гораздо более широкий спектр рисков, чем, например, начинающий врач, но значительная часть этих рисков создается помимо воли медицинского работника и связана с наличием поля неопределенности в поведении организма, во взаимодействии инструмента и организма. Соответственно такой квалификации в медицине определяется допуск к производству определенной сложности медицинского вмешательства.

Если врач получил документ о высокой квалификации определенного уровня, не обладая в действительности требуемыми навыками, а также возможностями предвидеть результаты своих действий, и вопреки этому берется за работу такой сложности, которая фактически не соответствует его уровню подготовки, он не может ссылаться в пользу своей невиновности на то, что в действительности он не обладал нужной квалификацией и потому не мог предвидеть возможных опасных последствий своих действий.

Представляется, что при таких условиях субъективный критерий («мог предвидеть») должен быть отнесен лишь к внешним обстоятельствам, определяющим возможность предвидения медицинским работником отрицательного результата вмешательства в данных конкретных условиях применительно к конкретному виду заболеваний, которые тоже достаточно подробно прописываются в стандартах и алгоритмах оказания медицинской помощи. Требования же предвидения возможных последствий должны определяться и на практике определяются квалификационными характеристиками врача, медицинской сестры и других медицинских работников.

Поэтому равная квалификация одного и другого врача должна объек­тивно (а не субъективно) определять границы его ответственности. Формулы преступного легкомыслия и преступной небрежности должны быть приведены в соответствие с уровнем сложности и особенностей медицинской помощи, как и любой другой технически сложной, деятельности. В основу разграничения виновного и невиновного причинения вреда в первую очередь должен быть положен объективный критерий, конкретизируемый как правовыми нормами, так и стандартами, имеющими технико-­юридическое содержание. Этот критерий в одинаковой степени важности должен распространяться на все виды неосторожности, как на небрежность, так и на легкомыслие. Субъективный критерий — возможность предвидения неблагоприятных последствий для жизни и здоровья пациента — должен определяться не определенным опытом и знанием, а теми критериями, которые заложены в его квалификационной характеристике, в соответствии с которой ему доверяется медицинское вмешательство определенной сложности, конечно же, с учетом конкретной ситуации и доступных ему инструментов (оборудования).

Нормативная основа определения вины медицинского работника в случае неблагоприятного исхода медицинского вмешательства сложна и запутанна, но в последние годы наметилась тенденция упорядочения нормативной базы, с помощью которой определяется наличие или отсутствие дефекта оказания медицинской помощи либо выявляется грубая ошибка врача.

Статья 10 ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» гласит, что доступность и качество медицинской помощи достигаются, среди прочего, применением порядков оказания медицинской помощи и стандартов медицинской помощи. Исключительным случаем, когда применение порядков и стандартов не обязательно, является оказание помощи в рамках клинической апробации. Порядок оказания медицинской помощи описывает действия врача по профилю (терапия, эндокринология, психиатрия и т. п.) на различных этапах: скорая помощь, первичная помощь и специализированная помощь. Стандарты оказания медицинской помощи конкретизируют действия врача по профилю, одновременно по стадии и по заболеванию, точно называют подлежащие оказанию медицинские услуги10.

Таким образом, не только признаки вины, но и обоснованность риска ставится в зависимость от соблюдения установленных стандартов либо методик оказания медицинской помощи.

Кроме перечисленных выше документов, деятельность медицинского работника регламентирована множеством локальных нормативных правовых актов, а также рекомендаций, не имеющих правового характера.

Следует различать требования общего характера, например, «оказание медицинской помощи оптимального качества; возможность получать лечение и услуги здравоохранения, соответствующие высоким стандартам безопасности», и нормативные положения, регулирующие конкретные стандарты оказания медицинской помощи. Для детализации объективного критерия небрежности или достаточного основания для расчета на благоприятный исход медицинского вмешательства пригодны лишь положения, содержащие конкретные рекомендации и требо

...