автордың кітабын онлайн тегін оқу Судебно-стоматологическая казуистика. Монография
Судебно-стоматологическая казуистика
Монография
Под редакцией
профессора Е. Х. Баринова,
профессора А. К. Иорданишвили,
профессора П. О. Ромодановского
Информация о книге
УДК 340.6
ББК 67.531
С89
Изображение на обложке с ресурса Shutterstock.com
Рецензенты:
Кислов М. А., доктор медицинских наук, доцент, заведующий кафедрой морфологии Института анатомии и морфологии имени академика Ю. М. Лопухина ФГАОУ ВО «Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н. И. Пирогова» Министерства здравоохранения Российской Федерации;
Збруева Ю. В., кандидат медицинских наук, доцент, и. о. заведующего кафедрой судебной медицины ФГБОУ ВО «Астраханский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации.
Под редакцией профессора Е. Х. Баринова, профессора А. К. Иорданишвили, профессора П. О. Ромодановского.
Монография посвящена истории развития отечественной судебной стоматологии, совершенствованию и становлению идентификации личности по стоматологическому статусу.
Законодательство приведено по состоянию на 28 декабря 2024 г.
Адресована как научным работникам и преподавателям кафедр судебной медицины, так и практическим судебно-медицинским экспертам, врачам-стоматологам.
УДК 340.6
ББК 67.531
© Коллектив авторов, 2025
ОБ АВТОРАХ
Андреева Светлана Николаевна — доктор медицинских наук, профессор кафедры пропедевтики и ортопедической стоматологии НОИ стоматологии им. А. И. Евдокимова ФГБОУ ВО «Российский университет медицины» Министерства здравоохранения РФ, заместитель главного врача по клинико-экспертной работе;
Баринов Евгений Христофорович — доктор медицинских наук, профессор, профессор кафедры судебной медицины и медицинского права НОИ клинической медицины им. Н. А. Семашко ФГБОУ ВО «Российский университет медицины» Министерства здравоохранения РФ, профессор кафедры судебной медицины медицинского института ФГАОУ ВО «Российский университет дружбы народов имени Патриса Лумумбы» Министерства образования и науки РФ, врач — судебно-медицинский эксперт ГБУЗ «Бюро судебно-медицинской экспертизы ДЗ Москвы» и ГБУЗ МО «Бюро судебно-медицинской экспертизы», член Международной коллегии ученых МАН Сан-Марино, действительный член Международной академии естествознания, действительный член Международной Академии наук экологии, безопасности человека и природы, член-корреспондент Российской академии естествознания, заслуженный врач РФ, заслуженный деятель науки и образования РАЕ;
Дадабаев Владимир Кадырович — доктор медицинских наук, доцент, заведующий кафедрой судебной медицины с курсом правоведения ФГБОУ ВО «Тверской государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения РФ;
Иорданишвили Андрей Константинович — доктор медицинских наук, профессор, профессор кафедры челюстно-лицевой хирургии и хирургической стоматологии ФГБВОУ ВО «Военно-медицинская академия имени С. М. Кирова» Минобороны России, профессор кафедры ортопедической стоматологии, ортодонтии и гнатологии ФГБОУ ВО «Северо-Западный государственный медицинский университет им. И. И. Мечникова» Минздрава России, начальник Центра стоматологического образования, заведующий кафедрой хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии ЧОУ ВО «Санкт-Петербургский медико-социальный институт», заслуженный рационализатор РФ;
Калинин Руслан Эдуардович — кандидат медицинских наук, доцент кафедры судебной медицины медицинского института ФГАОУ ВО «Российский университет дружбы народов имени Патриса Лумумбы» Министерства образования и науки РФ;
Керимханов Камиль Аличубанович — врач-стоматолог ООО «Эстетика тела» (г. Санкт-Петербург), победитель Международного конкурса «Лучший в сфере здравоохранения» (2024, г. Астана, Казахстан), почетный изобретатель Академии медико-технических наук, почетный изобретатель Европейской академии естественных наук, член-корреспондент Международной академии наук экологии, безопасности человека и природы по научной секции «Окружающая среда и здоровье населения»;
Мальцев Алексей Евгеньевич — доктор медицинских наук, профессор, заместитель начальника КОГБСЭУЗ «Кировское областное бюро судебно-медицинской экспертизы», заведующий кафедрой судебной медицины ФГБОУ ВО «Кировский государственный медицинский университет» МЗ РФ, президент Приволжско-Уральской Ассоциации судебно-медицинских экспертов;
Манин Александр Игоревич — кандидат медицинских наук, доцент, доцент кафедры пропедевтики терапевтической стоматологии НОИ стоматологии им. А. И. Евдокимова ФГБОУ ВО «Российский университет медицины» Министерства здравоохранения РФ;
Манин Олег Игоревич — кандидат медицинских наук, доцент, профессор кафедры ортопедической стоматологии НОИ стоматологии им. А. И. Евдокимова ФГБОУ ВО «Российский университет медицины» Министерства здравоохранения РФ;
Музыкин Максим Игоревич — доктор медицинских наук, доцент, преподаватель кафедры челюстно-лицевой хирургии и хирургической стоматологии ФГБВОУ ВО «Военно-медицинская академия имени С. М. Кирова» Минобороны России, профессор кафедры клинической стоматологии ЧОУ ВО «Санкт-Петербургский медико-социальный институт», профессор ФГБУ «Санкт-Петербургский научно-исследовательский институт уха, горла, носа и речи» Минздрава России;
Ромодановский Павел Олегович — доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой судебной медицины и медицинского права НОИ клинической медицины им. Н. А. Семашко ФГБОУ ВО «Российский университет медицины» Министерства здравоохранения РФ, заслуженный врач РФ;
Савин Леонид Алексеевич — кандидат медицинских наук, доцент кафедры неврологии НОИ клинической медицины им. Н. А. Семашко ФГБОУ ВО «Российский университет медицины» Министерства здравоохранения РФ;
Смирнов Аскольд Владиславович — кандидат медицинских наук, доцент кафедры судебной медицины медицинского института ФГАОУ ВО «Российский университет дружбы народов имени Патриса Лумумбы» Министерства образования и науки РФ, действительный член Ассоциации судебно-медицинских экспертов, действительный член Московского научного общества историков медицины;
Сундуков Дмитрий Вадимович — доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой судебной медицины медицинского института ФГАОУ ВО «Российский университет дружбы народов имени Патриса Лумумбы» Министерства образования и науки РФ, действительный член Ассоциации судебно-медицинских экспертов;
Фокина Екатерина Валерьевна — кандидат медицинских наук, доцент кафедры судебной медицины и медицинского права НОИ клинической медицины им. Н. А. Семашко ФГБОУ ВО «Российский университет медицины» Министерства здравоохранения РФ;
Черкалина Елена Николаевна — кандидат медицинских наук, старший преподаватель кафедры судебной медицины и медицинского права НОИ клинической медицины им. Н. А. Семашко ФГБОУ ВО «Российский университет медицины» Министерства здравоохранения РФ, врач — судебно-медицинский эксперт ГБУЗ «Бюро судебно-медицинской экспертизы ДЗ Москвы»;
Шигеев Сергей Владимирович — доктор медицинских наук, профессор кафедры судебной медицины и медицинского права ФГБОУ ВО «Российский университет медицины» Минздрава России, начальник ГБУЗ «Бюро судебно-медицинской экспертизы ДЗ Москвы».
ПРЕДИСЛОВИЕ
Проблема идентификации объектов и процессов в судебной медицине занимает важное место в экспертной практике и требует дальнейшей разработки. Реализации данной проблемы способствует судебная стоматология.
Судебная стоматология является одним из новых разделов судебной медицины, имеет свои специфические особенности и требует познаний, выходящих за рамки судебно-медицинского образования.
Объектами судебной стоматологии являются части лицевого скелета, зубы, зубные протезы, органы и ткани полости рта, медицинская документация, отражающая состояние зубочелюстного аппарата и т. д.
Среди судебно-стоматологических вопросов, подлежащих разрешению, наиболее частыми являются те, которые связаны с судебно-медицинской экспертизой трупа, с проведением идентификационных исследований с целью установления личности, с судебно-медицинской экспертизой живого лица и случаев ненадлежащего оказания медицинской помощи.
При идентификации личности, когда объектами исследования являются костные останки, расчлененные и обугленные части трупов, а также при обнаружении гнилостно-трансформированных и мумифицированных трупов стоматологические методы отождествления личности нередко являются ведущими, поэтому продолжают интенсивно совершенствоваться.
В указанных условиях особую ценность приобретают зубы, в связи с их значительной стойкостью к различным неблагоприятным физико-химическим факторам, температуре, гнилостной трансформации и т. д.
Указанное обстоятельство имеет большее значение для судебно-медицинской экспертизы, так как зубы человека имеют значительное значение неповторимых в своей совокупности признаков, индивидуализирующих личность.
Для успешного проведения судебно-стоматологических экспертиз и исследований необходима, с одной стороны, определенная специализация судебных медиков в области стоматологии, а с другой — ориентация оперативно-следственных работников в достижениях судебной стоматологии и ее возможностях. Это позволит целенаправленно собирать объекты и сведения как при исследовании неопознанного трупа и скелетированных останков, так и прижизненные сведения и объекты стоматологического статуса без вести пропавших лиц.
В данной монографии представлены наблюдения из экспертной и клинической практики, раскрывающие возможность отечественной судебной стоматологии. Все вышеизложенное и явилось целью написания данной работы.
Авторский коллектив с благодарностью примет все предложения, замечания, рекомендации и критику, направленные на улучшение данной работы.
Авторы
ВВЕДЕНИЕ
Идентификации личности неопознанных трупов или его частей и костных фрагментов за последние годы занимают ведущее место в деятельности судебно-медицинских учреждений как у нас в стране, так и во всем мире. Это прежде всего обусловлено возникновением нестабильной политической обстановки в ряде стран (Ирак, Афганистан и др.), участившимися тяжелыми стихийными бедствиями, крупномасштабными катастрофами, локальными военными конфликтами и террористическими актами [1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 12, 13].
В судебно-медицинской литературе имеются сведения о возможности использования анатомо-морфологических признаков, рентгенографического изображения зубов и челюстей, фотографий зубов, слепков и моделей зубов для идентификации личности. При этом в зависимости от особенностей и количества представленных материалов результаты экспертных исследований могут быть различными. Весьма ценными для идентификации личности являются прижизненные рентгенограммы зубов и челюстей, так как формы и относительные размеры рентгеновского изображения зубов, а также его корней, наличие различных кариозных полостей, пломб, протезов и других приобретенных особенностей достаточно индивидуальны [1, 2, 3, 4, 12, 13].
Судебно-медицинская экспертиза живых лиц занимает по частоте 1-е место в судебно-медицинской практике. Одним из основных видов экспертизы живых лиц является экспертиза в целях установления наличия, характера и степени тяжести вреда здоровью, определение степени утраты общей и профессиональной трудоспособности. С этих позиций, знания по данному разделу судебной медицины необходимы не только судебно-медицинскому эксперту, заключение которого является одним из ключевых доказательств при расследовании подобных происшествий, но и любому врачу для оказания эффективной помощи пострадавшим [1, 2, 3, 12, 13].
С другой стороны, изучение частоты и морфологических особенностей телесных повреждений у потерпевших, обвиняемых и других лиц, механизмов и давности образования телесных повреждений, обстоятельств их причинения способствует разработке профилактических мероприятий, что является одной из важных задач практического здравоохранения. Это в полной мере относится и к повреждениям лица, зубочелюстного аппарата, костей лицевого скелета.
Изменения законодательной базы страны, касающиеся медицинской деятельности, и появление новых законов, регламентирующих права пациентов, привело к резкому росту числа исков пациентов по поводу качества и безопасности оказания медицинской стоматологической помощи, о чем свидетельствуют сводные данные о количестве судебно-медицинских экспертиз по «врачебным делам» по ряду регионов РФ за последние несколько лет. Данному факту способствуют и такие обстоятельства, как стремительный рост за последние годы темпов развития и внедрения в практику российских врачей-стоматологов современных технологий лечения, и в то же время значительное отставание технической оснащенности лечебных учреждений, системы практической подготовки специалистов в соответствии с современными требованиями, а также реально существующий конфликт между требованиями и возможностями.
Изучению проблемы взаимоотношений врача и пациента в процессе оказания медицинской помощи, а также по поводу защиты прав пациентов, уделяется значительное влияние на страницах отечественной и зарубежной литературы.
Целый ряд публикаций посвящен вопросам наступления ответственности медицинских работников в случае ненадлежащего оказания лечебно-диагностической помощи, которые охватывают порядок наступления ответственности как уголовно-, так и гражданско-правового характера.
Источником права по вопросам уголовной ответственности являются Уголовный кодекс РФ и Уголовно-процессуальный кодекс РФ. Основными источниками права по вопросам гражданской ответственности медицинских работников являются действующие на территории России Гражданский Кодекс РФ, Федеральный закон Российской Федерации от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» и закон «О защите прав потребителей» (от 7 февраля 1992 г.). В соответствии с данными законами пациент практически всегда прав и имеет возможность требовать даже через суд не только возмещения ущерба по поводу причиненного вреда своему здоровью (по объективным медицинским показателям), но и морального ущерба, стоимость которого может многократно превышать стоимость первого [1, 2, 8, 12, 13].
В противоположность достаточно большому объему законодательной базы в отношении защиты прав пациентов права врачей остаются практически незащищенными.
В частности, в Федеральный закон Российской Федерации от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» внесена только одна строка о праве врачей на защиту своей профессиональной чести и достоинства, но нет указания на право на защиту в случае конфликтной ситуации. Поэтому единственным щитом врача могут послужить только высокое качество работы, высокий уровень правовой грамотности и грамотно оформленная документация. Этим определяется актуальность проблемы защиты прав врачей [1, 2, 3, 8, 12, 13].
В условиях подобной незащищенности большое значение с юридической точки зрения приобретает медицинская документация. В последнее время отмечается выраженный рост частоты осложнений после проведения стоматологических вмешательств, способных привести к развитию серьезных осложнений и отрицательно повлиять на качество жизни больных. Вышеизложенное, в свою очередь, приводит к появлению жалоб со стороны пациентов на недостаточность оказываемой стоматологической помощи или на дефекты оказания медицинской помощи и, в свою очередь, к возникновению значительной напряженности взаимоотношений «врач — пациент» со всеми вытекающими отсюда юридическими последствиями.
Следует отметить тот факт, что данная проблема еще недостаточно проработана и освящена в теоретической литературе и в практической подготовке специалистов. К великому сожалению, отмечается недооценка возможного наступления ответственности за ненадлежащее оказание медицинской помощи, а неграмотное оформление медицинской документации лежит в основе недобросовестного выполнения медицинскими работниками своих обязанностей. Поэтому наглядная демонстрация возможных негативных юридических последствий, наступающих в вышеуказанных случаях, должна послужить цели привлечения внимания медицинских работников.
Исходя из вышесказанного, весьма актуальным становится выявление основных обстоятельств, способствующих возникновению ошибок и осложнений в стоматологической практике, по данным комплексного клинического, судебно-медицинского и правового исследования, а разработка и обоснование рекомендаций по предупреждению конфликтов и случаев возникновения уголовной и гражданской ответственности в медицинской практике позволят защитить права практикующего врача-стоматолога.
Очевидно и то, что проблема качества и безопасности оказания медицинской помощи непосредственно связана с вопросами профессиональных ошибок и дефектов медицинской помощи. Этим вопросам всегда уделялось серьезное внимание, о чем свидетельствует серия работ, в которых рассматривались вопросы правового регулирования взаимоотношений между врачом и пациентом, медико-экспертной оценки деятельности медицинских работников, социологические аспекты конфликта [8, 12, 13].
Вместе с тем проведенные научные исследования не исчерпывают всего многообразия вопросов, связанных с оказанием специализированной помощи больным стоматологического профиля, а именно не изучены и не систематизированы ошибки и упущения, допускаемые врачами на этапах диагностики и лечения, уровень их правовой грамотности и профессиональной подготовки, роль правильной организации порядка оказания медицинской помощи при разрешении возникших конфликтных ситуаций и др.
Раздел I. ВЕДЕНИЕ В СУДЕБНУЮ СТОМАТОЛОГИЮ. ИСТОРИЯ РАЗВИТИЯ СУДЕБНОЙ СТОМАТОЛОГИИ
1.1. Ведение в судебную стоматологию
В целях реализации конституционных прав человека и гражданина (на жизнь, охрану здоровья и др.) и обеспечения связанных с этими правами государственных гарантий ФЗ № 323 от 21 ноября 2011 г. «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» предусмотрено функционирование в системе здравоохранения судебно-медицинской экспертизы (СМЭ) [1, 8, 12, 13].
Судебная медицина является отраслью практического здравоохранения. В ее задачи входят изучение и разрешение вопросов биологического и медицинского характера преимущественно для нужд правоохранительных органов. Заключение СМЭ является одним из видов доказательств в уголовном процессе. Поэтому СМЭ приобретает существенное значение в борьбе с преступлениями, направленными против жизни, здоровья, чести и достоинства граждан.
Судебная медицина пользуется достижениями различных медицинских дисциплин. Однако на ее состояние оказывают определенное влияние и правовые науки (уголовное и гражданское право, криминалистика и др.). Наряду с этим судебная медицина разрабатывает свои теоретические основы и оригинальные методики, специально предназначенные для решения вопросов, встречающихся в экспертной и правовой практике. К таким вопросам относятся идентификация личности и орудий преступления, определение прижизненности и механизма возникновения повреждений, установление причины и давности наступления смерти и др.
Решая правовые вопросы, СМЭ, кроме того, оказывает всемерное содействие органам здравоохранения. Выявленные при экспертных исследованиях данные о травмах и отравлениях, причинах смерти, врачебных ошибках являются основой для разработки мер профилактики травматизма, снижения заболеваемости и смертности, решения вопросов улучшения медицинской помощи населению.
Предметом судебной медицины являются теория и практика СМЭ, т. е. конкретное применение медицинских знаний для целей судебно-следственной практики и здравоохранения. Научно обоснованную систему предмета судебной медицины предложил в 1948 г. М. И. Авдеев. Практически в неизменном виде система предмета сохранилась до настоящего времени (схема 1.1).
Схема 1.1. Предмет и система предмета судебной медицины
В последнее время в судебной медицине появился новый самостоятельный раздел — судебная стоматология. Выделение данного раздела обусловлено как развитием стоматологии, так и интересами экспертной практики, в частности необходимостью применения в ряде специальных исследований приемов и методов, разработанных и успешно использующихся стоматологами. С другой стороны, ряд положений Российского законодательства (ФЗ № 323 от 21 ноября 2011 г. «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», Уголовный и Гражданский процессуальные кодексы) предполагает возможность привлечения стоматолога, как и любого другого врача, к проведению экспертизы (судебно-стоматологической) в качестве сведущего лица, обладающего необходимыми познаниями для дачи заключения в пределах своей компетенции, а также к некоторым видам следственных действий (осмотр трупа, следственный эксперимент и др.) [1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 12, 13].
Последнее нашло отражение в квалификационных характеристиках выпускников высших медицинских учебных заведений, в том числе и по специальности «стоматология»: врач-стоматолог должен уметь оказать содействие следователю в осмотре трупа на месте его обнаружения, провести анализ экспертных материалов в рамках профильной (стоматологической) специализации.
Основная задача современной судебной стоматологии — изучение стоматологических проблем для решения правовых вопросов. Это и определяет ее предмет, система которого может быть представлена в следующем виде:
1) процессуальные основы и организация судебно-стоматологической экспертизы;
2) повреждения челюстно-лицевой области от различных видов внешнего воздействия (воздействия факторов внешней среды);
3) судебно-стоматологическая экспертиза живых лиц (течение, исход и экспертная оценка повреждений зубочелюстной системы);
4) СМЭ трупа (исследование мягких тканей лица, челюстно-лицевых костей и зубов);
5) идентификация личности по стоматологическому статусу;
6) судебно-стоматологическая экспертиза по материалам следственных и судебных дел.
К числу основных вопросов судебной стоматологии относятся:
1) изучение особенностей повреждений мягких тканей лица, челюстно-лицевых костей и зубов в случаях механической травмы, огнестрельных повреждений и действия физических факторов, а также повреждений, причиненных зубами;
2) идентификация личности по стоматологическому статусу и пограничные с ней вопросы (определение возраста, пола, профессии и др.);
3) разработка критериев оценки профессиональной деятельности медицинских работников стоматологических учреждений в рамках правовых норм охраны здоровья граждан.
Объектами СМЭ являются живые лица, трупы, вещественные доказательства биологического происхождения, а также материалы следственных и судебных дел.
Применительно к судебно-стоматологической экспертизе речь может идти об экспертизе потерпевших, обвиняемых и других лиц для установления характера и давности повреждения, определения тяжести вреда здоровью или утраты трудоспособности при травмах мягких тканей лица, лицевого скелета и зубов, а также повреждениях, нанесенных зубами человека и др. При СМЭ трупов, проводимой в аналогичных случаях, кроме определения характера, механизма и давности образования повреждений челюстно-лицевой области, следует установить причинную связь между травмой и наступлением смерти. Вещественными доказательствами, которые могут стать объектами судебно-стоматологической экспертизы, проводимой в целях идентификации личности и разрешения пограничных с ней вопросов, являются отпечатки и следы действия зубов как на теле человека (жертвы или преступника), так и на других объектах (пищевые продукты, папиросы и др.). Объектом экспертизы при проведении судебно-стоматологических экспертиз в случаях профессиональных правонарушений медицинских работников стоматологических учреждений является также медицинская документация.
Преподавание судебной стоматологии ставит своей целью подготовку врача-стоматолога по теоретическим и практическим вопросам судебной стоматологии, правовой регламентации и организации судебно-стоматологической экспертизы, вопросам ответственности врачей за причинение вреда здоровью, за профессиональные и профессионально-должностные правонарушения [1, 2, 3, 9, 10].
В результате изучения курса судебной стоматологии студент должен знать:
— основные положения законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан;
— уголовное и гражданское процессуальное законодательство и нормативные документы, регламентирующие назначение, проведение, документацию экспертизы трупов, живых лиц, вещественных доказательств и экспертизы по материалам дела, права и обязанности эксперта, организационные принципы судебно-стоматологической экспертизы;
— правила судебно-медицинского исследования трупов, СМЭ определения тяжести вреда здоровью, принципы построения экспертных выводов;
— современные научные данные по общим и частным вопросам судебно-медицинской танатологии, экспертизы повреждений от различных видов внешних воздействий, идентификации личности, основные методы исследования объектов судебно-стоматологической экспертизы;
— уголовное законодательство об ответственности за преступления против жизни и здоровья граждан, за профессиональные и профессионально-должностные правонарушения медицинских работников;
— основные положения гражданского законодательства и других законодательных актов об ответственности медицинских работников за нарушение прав граждан в области охраны здоровья; современное состояние экспертизы объема и качества оказания медицинской, в том числе стоматологической, помощи.
После окончания курса обучения студент должен уметь:
— оказать квалифицированную помощь следователю при осмотре трупа на месте происшествия: установить факт и давность наступления смерти, трупные явления, повреждения, описать стоматологический статус;
— владеть методами исследования зубочелюстной системы, фиксации внешних признаков трупа, относящихся к стоматологическому статусу, описывать повреждения от различных видов внешних воздействий в соответствии с общепринятыми схемами;
— проводить сравнительное исследование зубочелюстной системы трупа неизвестного лица и сведений из представленных медицинских документов (карта амбулаторного и стационарного больного, рентгенограммы, слепки зубного аппарата, фотографии и пр.) с целью идентификации личности покойного;
— определить тяжесть вреда здоровью при повреждениях мягких тканей лица, челюстно-лицевых костей и зубов;
— проводить экспертную оценку неблагоприятных исходов в медицинской практике, проступков и профессиональных преступлений медицинских работников, давать заключение по материалам уголовных и гражданских дел в случаях профессиональных и профессионально-должностных правонарушений медицинских работников в пределах своей компетенции [1, 2, 3, 9, 10, 11, 12, 13].
1.2. История развития судебной стоматологии
Судебно-медицинская стоматология — новый самостоятельный раздел судебной медицины, который появился более сто лет тому назад. Выделение этого раздела было обусловлено дальнейшей дифференциацией медицинских наук, в частности развитием стоматологии как оригинальной медицинской дисциплины. Судебная стоматология является основой судебно-стоматологической экспертизы. Эта экспертиза является одним из видов судебно-медицинской экспертизы, занимая равное положение с такими ее видами, как акушерско-гинекологическая, венерологическая и другие экспертизы, с распространением на нее уголовного и гражданского действующего законодательства, а также положений, правил, приказов и инструкций органов здравоохранения [1, 8, 12, 13].
Несмотря на то что судебная стоматология как наука возникла в России в начале ХХ столетия на базе науки о зубоврачевании, корни данной дисциплины уходят в далекое прошлое. Индивидуальные особенности зубного ряда известны очень давно. Еще Вильям I «Завоеватель» (XIV век) в качестве государственной печати использовал отпечаток своих зубов на воске.
Травматические повреждения зубов, их лечение, а также наказание за причинение данных повреждений известны еще с глубокой древности. Так, Paltauf (1898) в своей работе «Зубы в судебно-медицинском отношении», в руководстве J. Scheff по зубным болезням, описывает существующий в древности обычай «зуб за зуб», широко применяемый древними германцами.
Подобные выражения мы встречаем в «Армянском судебнике» Мхитара Гоша, созданного в эпоху широкого развития феодальных отношений в Армении. По данному «Судебнику» можно составить себе представление об уровне развития судебной медицины в средневековой Армении. «Армянский судебник» был составлен Мхитаром Гошем по предложению каталикоса Агванка Степаноса II, работа над ним началась в 1184 году, дата же окончания неизвестна [1, 8, 12, 13].
«Судебник» Мхитара Гоша, представляющий национальный свод законов, состоит из трех частей: Введение — 11 глав, Церковные каноны — 124 главы и Светские законы — 130 глав. В Светских законах в ст. 29 «О наказаниях за ушибы» говорится: «Око за око, зуб за зуб, рука за руку, нога за ногу, обожжение за обожжение, рану за рану, ушиб за ушиб». Далее приводится толкование статьи: «По божественному милосердию евангелия наказание это заменить возмещением соразмерно цене крови разумного (существа). Однако должно расследовать большую или меньшую важность органов чувств, и членов, и содеянного, при распределении цены в двадцать шесть дахеканов и полданка, на одно ячменное зерно меньше на каждый член и каждый орган чувств» (цит. по «Армянскому судебнику Мхитара Гоша», изд. АН АССР, Ереван, 1954). В следующей статье Светских законов «О слугах и служанках, подвергшихся ударам со стороны своих господ» говорится: «Если кто слугу своего ударит в глаз или служанку свою в глаз и ослепит их, пусть отпустит их на волю. И, если выбьет зуб слуге своего или служанке своей, то пусть отпустит их на волю за зуб». В толковании этого отмечается: «Возможно, что наравне с этим божественный закон повелевает отпустить на волю слуг и служанок (за повреждение) и других членов и органов...» (цит. по «Армянскому судебнику Мхитара Гоша», изд. АН АССР, Ереван, 1954) [1, 20, 26, 27].
Спустя приблизительно 80 лет после появления «Судебника» Мхитара Гоша, в 1265 г., был составлен «Судебник» Смбата Спарапета (Гундстабеля), или Киликийский судебник. В нем тоже имеются упоминания о травме зубов. Если пострадавший оставался живым, но ему были нанесены телесные увечья, то закон требовал определить степень тяжести полученного телесного повреждения, а также представляет ли оно опасность для жизни или нет: «...если имеется перелом (любой части тела) или выбит зуб, то цена искупления должна составить 26 мехалов золотых декан чистого золота ...». «...Если кто-либо выколет или повредит глаз рабу-христианину или выбьет зуб», то «...следует в равной мере принять во внимание возраст и ранение и соответственно возлагать расходы на лекарства...» (цит. по «Судебнику Смбата Спарапета (Гунстабля)», Ереван, 1958) [1, 8, 12, 13].
Как явствует из приведенных статей, приговор суда мог быть вынесен лишь после того, как был определен поврежденный орган. При этом учитывались телесные повреждения и ряд других обстоятельств: продолжительность нетрудоспособности пострадавшего, является ли перелом результатом увечья или каких-либо иных причин, вид орудия, сила удара, а также находился преступник в пьяном состоянии или нет [1, 8, 12,13].
Позже мы находим оценку зубного аппарата в трудах по судебной медицине Pauli Zacchiae (Закхиаса) (1688): «Существует общее мнение считать зубы органами тела (membra). Хотя зубы приносят много разнообразной пользы, особенно тем, что служат для жевания пищи, помогают речи, придают рту приличный, красивый вид, однако и по пользе, и по красоте они не равны ни тем органам тела, которые собственно называются органами тела (guae proprie membra dicuntur), ни тем, которые носят это название не собственно (aut eorum guae improprie, sed conspicuae partes sunt), а являются только заменными органами тела [1, 8, 12, 13].
Поэтому, кажется, закон совершенно справедливо решил, что человек, выбивший зубы другому, не заслуживает наказания — отсечения органа тела. Кроме того, доставляемая зубами польза речи, равно как и получаемое от них украшение рта, очень легко достигаются искусственными зубами».
В другом месте имеется указание на следующее положение: «Хотя этот юрист (Плаций) справедливо определил, что человек, у которого недостает какого-либо зуба, еще не болен, однако можно спорить, не должен ли считаться больным тот, у которого недостает многих зубов, и потеря каких зубов преимущественно приносить больше вреда. Дело в том, что зубы чрезвычайно полезны человеку не только для измельчения пищи, но также для звучности речи, для различия вкуса и для других целей... Но что преимущественное назначение их заключается в том, чтобы измельчать твердую пищу, которая вследствие этого могла бы легче перевариваться в желудке, это признается всеми. Без такого измельчения пищи желудок в высшей степени утруждался бы при переваривании пищи, и животное легко впадало бы во многие болезни... Поэтому, так как от недостатка зубов может последовать для человека величайшее неудобство, закон весьма справедливо говорит, что купленный беззубый невольник должен быть взят назад продавцом, если он лишен всех или большинства зубов... Но не все зубы одинаково полезны при жевании и других назначениях, как говорят анатомы... Резцы, то есть передние зубы, четыре верхних и столько же нижних, которые разрезают и раздавливают пищу, кажется более необходимы, чем клыки, то есть те острые зубы, которые виднеются за резцами с обеих сторон; коренные зубы опять более необходимы, чем резцы, так как они тщательным растиранием измельчают пищу, что они легко могли бы исполнить и без содействия резцов. Поэтому, что касается жевания, то скорее должен считаться больным тот, у которого нет коренных зубов, чем тот, у которого нет прочих зубов. Напротив, что касается речи, то передние зубы, как это всем известно, более имеют полезное значение для этого дела, в чем все указанные выше лица соглашаются» [1, 8, 12, 13].
В дальнейшем встречались самые разные толкования значения того или другого повреждения зубов. Такое разногласие было обусловлено, прежде всего, отсутствием в существующих уголовных уложениях прямых указаний на повреждения зубов. Вследствие этого судебно-медицинская экспертиза стремилась подвести ранения зубов под ту или другую статью уголовного уложения, трактующую повреждения тела вообще.
Экспертная оценка повреждений в области лица также имеет свою историю. Уже в древнейших памятниках русского уголовного законодательства содержатся указания о телесных повреждениях, в частности, и в области лица.
Так, в «Русской Правде» (X–XIII вв.) (цит. по изд. 1815 г.) предусматривается ряд наказаний за причинение побоев в области лица с повреждением зубов, глаз, нанесение ран и кровоподтеков: «Оже выботь зоуб, а кровь увидят у него в рте..., то виновный гривне продаже, а за зуб гривна», «Аще кто истекнет око рабу своиму или рабе своей, ти да ослепнет: свобод да опустится в око место; или зуб рабе своей или рабу своему: свобод да опустится в зуба место». За нанесение телесного повреждения полагалось значительное денежное возмещение. Но это фактически имело силу лишь в тех случаях, когда потерпевшим оказывался свободный человек, а не раб или холоп.
Более подробные указания по этому вопросу мы находим в русском законодательстве, которое относится к XVII столетию. Так, в уложении царя Алексея Михайловича (1649) говорится: «кто учинит над кем-нибудь мучительное надругательство, отсечет руку, или ногу, или нос, или ухо, или губы отрежет, или глаз выколет, за такое его надругательство самому ему то же учинити...» [1, 8, 12, 13].
История знает множество примеров, когда врачи по образованию становились выдающимися государственными деятелями, создававшими славу своей стране. Но единственный государственный деятель: который по своей собственной воле и желанию занимался медициной, был российский царь Петр I.
Его интерес к медицине был не случаен. С детства он видел при дворе отца, царя Алексея Михайловича, голландского врача Захария фон-дер Гульста, пользовавшегося большим расположением царской семьи. Впоследствии доктор фон-дер Гульст сопровождал молодого Петра в его обоих архангельских поездках. Другие врачи также пользовались расположением Петра. Во время пребывания в Амстердаме Петр сумел сделать несколько небольших операций на конечностях и поассистировать врачам при больших полостных операциях [1, 8, 12, 13].
В 1707 г. в Москве начал работать первый отечественный госпиталь, при котором была госпитальная школа и анатомический театр. Главный доктор госпиталя, бывший лейб-медик царя, Н. Л. Бидлоо часто проводил вскрытия трупов во время занятий по анатомии и хирургии. Петр любил присутствовать и следить за работой Бидлоо. Петр отдал распоряжение о том, что если где в госпитале или же в другом месте надлежало анатомировать тело или делать какую-либо хирургическую операцию и время позволяло, то его необходимо было приглашать для участия и оказания помощи. С большим искусством и любовью он лично пускал больным кровь. Для проведения операций царь привез из Голландии набор хирургических инструментов, в котором находились и «клещи для выдергивания зубов» [1, 8, 12, 13].
Помимо анатомии и хирургии, царь проявлял большой интерес к стоматологии. Знакомясь с достопримечательностями Амстердама, Петр со свитой посетил городской рынок, где был поражен умением одного цирюльника удалять больные зубы. Тот дошел до такого совершенства, что рвал зубы с помощью различных подручных средств. Он пускал вход все, что попадалось под руку, будь то черенок ложки или конец шпаги. Заинтересовавшись этим мастерством, Петр попросил цирюльника продемонстрировать ему свое мастерство. Тот, счел для себя за честь, преподать русскому царю несколько уроков. И вскоре Петр уже не уступал в навыках своему учителю (рис. 1.1). Чтобы закрепить свое умение, он начал заниматься этим ремеслом. В гостиницу, где проживал Петр, стали приходить голландцы, страдающие зубной болью. Отказов страждущим не было. Российский царь очень искусно рвал им зубы, да еще платил за это по шиллингу к большому удовольствию страждущих. До сих пор в Кунсткамере хранится мешочек с зубами, лично удаленными Петром у голландцев [26, 27].
Рис. 1.1. Царь Петр I производит удаление зуба. Гравюра Д. Н. Ходовецкого. XVIII в. (из фондов ВММ, ФОВ 34265)
Уже вернувшись в Россию, Петр I, считая себя опытным хирургом и зубным врачом, был готов оказать помощь любому нуждающемуся. К великому сожалению царя, придворные старались избегать его услуг, так как боялись гнева венценосного лекаря. Даже близкие Петру люди, страдавшие от какого-либо недуга, требовавшего хирургической или стоматологической помощи, приходили в трепет только от мысли, что царь может узнать об их болезни и, явившись с инструментами, предложить свои услуги.
Но Петр, продолжая верить в свои медицинские таланты, с большим удовольствием сам перевязывал раненых, следил во время военных походов за медицинским обеспечением армии, за правильностью оказания помощи пострадавшим. Бывали случаи, что государь мог вырвать и здоровый зуб вместе с больным. Но делалось это и
...
