Особенности правового регулирования некоторых актуальных вопросов защиты прав потребителей медицинских услуг

Монография

---

ebooks@prospekt.org

Информация о книге

УДК 347:366.542

ББК 67.404

О-75

Авторы:

Вильгоненко И. М., кандидат юридических наук, доцент;

Слепенок Ю. Н., кандидат юридических наук, доцент;

Станкевич Г. В., доктор политических наук, кандидат юридических наук, доцент;

Степанова Л. П., кандидат юридических наук, доцент.

Рецензенты:

Шевчук С. С., доктор юридических наук, профессор;

Исаков Н. В., доктор юридических наук, профессор.

В монографии проанализированы нормы, благодаря которым происходит регулирование отношений, возникающих при причинении вреда здоровью пациента при оказании медицинской помощи, возмещение этого вреда, а также нормы, определяющие специфику регулирования гражданско-правового положения несовершеннолетних пациентов. Рассмотрены теоретические положения относительно правовой природы договора по суррогатному материнству, содержание этого договора, его субъектов и существенных условий. Исследованы актуальные вопросы правовой охраны медицинских препаратов как объектов интеллектуальной собственности. Разобраны некоторые особенности правового регулирования закупки лекарственных средств для обеспечения государственных нужд.

Законодательство приведено по состоянию на июнь 2022 г.

Предназначена ученым-юристам, практическим работникам, преподавателям, аспирантам, студентам.

УДК 347:366.542

ББК 67.404

© Вильгоненко И. М., Слепенок Ю. Н., Станкевич Г. В., 2020

© Коллектив авторов, 2022, с изменениями

© ООО «Проспект», 2023

Введение

Охрана здоровья человека является приоритетным направлением государственной социальной политики в РФ. Основа правового регулирования правоотношений в данной сфере — статья 41 Конституции РФ, которой закреплено право каждого человека на медицинскую помощь и охрану здоровья.

В России предусмотрено оказание гражданам бесплатной медицинской помощи. Ее финансирование осуществляется из таких источников, как страховые взносы, соответствующий бюджет, иные источники поступления средств в муниципальных и государственных медицинских учреждениях. Повышение уровня платежеспособности и доходов граждан вместе с неспособностью муниципальных и государственных медицинских учреждений в полной мере удовлетворять потребности населения в необходимых бесплатных медицинских услугах — все это в совокупности стимулировало развитие частной платной медицины. Наряду с этим активное развитие рынка платных медицинских услуг происходит в условиях отсутствия надлежащего правового регулирования. Это не способствует защите интересов потребителей как наименее защищенной стороны отношений.

Медицина — это та область, с которой жизнь человека начинается и в которой она заканчивается. В своем развитии правовое регулирование сферы оказания медицинской помощи (услуг) прошло долгий путь — от обычаев, выстраивавшихся неоднократными длительными договоренностями между лекарями и больными, к нормативному акту, четко и однозначно закрепляющему правила, условия и сроки предоставления конкретных услуг. При вступлении человечества на путь защиты и признания прав человека на здоровье, жизнь, информацию, выбор жизненного пути и личной концепции, а также в условиях перехода общества к постиндустриальному этапу развития четко наблюдается тенденция возврата к осознанию роли договорного и гражданско-правового регулирования правоотношений, складывающихся между исполнителями и заказчиками медицинских услуг, то есть между медицинскими клиниками и пациентами. Только договорное регулирование позволяет учесть и в полной мере реализовать юридическое равенство сторон, а в области медицинских услуг — обеспечить автономию воли субъектов отношений, их способность к независимым и самостоятельным действиям.

Необходимость в детальном научном осмыслении темы договорного гражданско-правового регулирования сферы оказания медицинских услуг обусловливается прежде всего наличием социального запроса, отсутствием конкретных правовых традиций и богатой практикой правового регулирования таких правоотношений. Такой вывод напрямую вытекает из рассмотрения аспекта своевременности сквозь призму конкретной системы права.

В причинном аспекте актуальность темы нашего монографического исследования означает наличие факторов, повышающих необходимость и значимость освещения конкретного вопроса независимо от времени и места. В качестве такого фактора выступает специфичный характер правоотношений, возникающих в связи с оказанием медицинской помощи (услуг). В таких отношениях особое значение приобретает доверие сторон (исполнителя и заказчика услуг) друг к другу. При всей своей значимости и необходимости надлежащего нормативно-правового регулирования в области, непосредственно касающейся базовых общественных ценностей, таких как здоровье, жизнь, психическая и физическая неприкосновенность, на практике невозможно использовать только законодательные нормы для построения отношений, предполагающих вмешательство одного субъекта в уязвимую, интимную, частную сторону жизни другого. Учесть не только правовые, но и этические моменты отношений между исполнителем и заказчиком медицинских услуг можно только в рамках договорного регулирования1.

Принцип приоритета интересов пациента закреплен в Федеральном Законе Российской Федерации от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»2, что должно непосредственно гарантировать право пациента на получение качественной медицинской помощи. Однако, несмотря на это, проблема качества оказываемой медицинской помощи все еще сохраняется, даже при реализации различных государственных программ, направленных на совершенствование медицины в России.

Основным недостатком, существующим в сфере здравоохранения, является чрезмерное нарушение баланса интересов при оказании медицинской помощи. Позиция пациента со стороны законодателя рассматривается с двух противоположных сторон: 1) пациент — слабая сторона гражданско-правовых отношений и потребитель услуги, для охраны интересов которого используются все способы защиты его права, включая привлечение к ответственности лица, причинившего вред; 2) пациент — потребитель медицинской помощи, право на получение которой гарантируется ему Конституцией Российской Федерации и которая оказывается ему в основном государственными бюджетными учреждениями здравоохранения.

В работе рассматривается такое специфическое явление, как суррогатное материнство (иными словами, «соучастие» суррогатной матери вместе с потенциальными родителями в процессе рождения ребенка), которое создает много проблем правового и социального характера. Если обратиться к правовой стороне вопроса суррогатного материнства, то можно заметить наличие очень фрагментарного правового регулирования договоров по суррогатному материнству. Нет единого закона, который бы стал регулятором правоотношений при суррогатном материнстве, нет принципиальной концепции по содержанию договора. Это создает условия для злоупотребления правом, как следствие, нарушается баланс законных интересов и прав участников договора.

Особо отмечается, что одним из наиболее важных вопросов в медицинской сфере правоотношений выступает особенность гражданско-правового положения несовершеннолетних пациентов, поскольку именно гражданско-правовой статус определяет объем правомочий при осуществлении гражданских прав и обязанностей.

На современном этапе развития нашего общества основной функцией государства является охрана здоровья населения и обеспечение их законных прав на медицинскую помощь. При наличии пробелов в законодательстве механизм реализации правовой защиты несовершеннолетних является малоэффективным и недостаточным. Ввиду того что одним из приоритетных направлений деятельности государства является охрана жизни и здоровья, составляющие основы жизнедеятельности человека, необходимо более тщательное исследование данных проблем и их устранение. Отношения, возникающие в сфере охраны здоровья, представляются достаточно сложными по своей юридической природе, поскольку имеют комплексный характер и регулируются различными нормами отраслей права.

Гражданско-правовое положение несовершеннолетних пациентов играет значимую роль при реализации объема правомочий на самостоятельное принятие решений при оказании им медицинской помощи в сфере охраны их жизни и здоровья. В зависимости от объема гражданской дееспособности формируется и объем прав на принятие самостоятельного решения о медицинском вмешательстве или об отказе от него. Однако базисом регулирования данной сферы правоотношений является договор, который заключается непосредственно при обращении за медицинской помощью. Весомая роль в связи с этим отводится гражданскому праву как источнику регулирования договорных отношений. Помимо Гражданского кодекса данная сфера регулируется и Федеральным законом «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации». Нормы, касающиеся гражданско-правового положения несовершеннолетних, различны в данных нормативно-правовых актах, что вызывает коллизию в теоретической и правоприменительной практике. Из-за отсутствия средств, обеспечивающих эффективное функционирование механизма реализации и защиты прав несовершеннолетних в области здравоохранения, в российском праве происходит стагнация законодательства, поскольку не учитываются права несовершеннолетних, являющихся потребителями и заказчиками медицинских услуг.

Активно ведутся научные исследования, которые важны для совершенствования создания медицинских препаратов по борьбе с различными болезнями, распространенными как в нашей стране, так и по всему миру. Аспекты, касающиеся регулирования международных отношений по охране и защите медикаментов, являются актуальными. Правовое регулирование относительно лекарственных средств в разных странах различается, даже не смотря на то что существуют международные стандарты защиты изобретений.

Для изобретателей медицинских препаратов, заинтересованных в получении правовой охраны объектов интеллектуальной собственности за пределами Российской Федерации, предусмотрена определенная схема действий, которая подробно описана в одном из разделов данной научной работы.

Правовая охрана медицинских препаратов как объектов интеллектуальной собственности, как правило, носит строго территориальный характер. Лекарственное средство, охраняемое национальным законодательством, не будет охраняться в другом государстве, пока не будет совершен определенный алгоритм действий.

Изменение современных подходов правового регулирования отношений в сфере обеспечения граждан лекарственными средствами с использованием механизмов контрактной системы придает особую роль и значимость правовому регулированию закупки лекарственных средств для обеспечения государственных нужд. В Федеральном законе от 05.04.2013 № 44-ФЗ «О контрактной системе в сфере закупок товаров, работ, услуг для обеспечения государственных и муниципальных нужд», имеются особые нормы в отношении такого объекта государственного заказа, как лекарственное средство. Однако в нем не в полном объеме отражены значимые элементы механизма приобретения лекарственных средств в рамках контрактных отношений.

В связи с нестабильной экономической ситуацией в стране возникает дефицит бюджетных обязательств, что влияет на объемы выделения денежных средств на закупку лекарств в целях полноценного обеспечения реализации права граждан Российской Федерации на лекарственное обеспечение. В этих условиях должны предприниматься меры, направленные на устранение негативных факторов, в том числе и в целях минимизации коррупционной составляющей при закупках. Как отмечается в Стратегии лекарственного обеспечения населения Российской Федерации на период до 2025 года, утвержденной приказом Министерства здравоохранения РФ от 13.02.2013 № 66, совершенствование системы лекарственного обеспечения направлено в том числе на оптимизацию системы государственных закупок лекарственных средств для медицинского применения.

Раздел 1. ГРАЖДАНСКО-ПРАВОВОЕ РЕГУЛИРОВАНИЕ ДОГОВОРА ОКАЗАНИЯ ВОЗМЕЗДНЫХ МЕДИЦИНСКИХ УСЛУГ

1. Общие положения о договоре возмездного оказания медицинских услуг

1.1. Понятие и признаки договора возмездного оказания медицинских услуг

Договор возмездного оказания медицинских услуг в науке гражданского права интересен и в качестве отдельного предмета исследования, обладающего характерными только для него признаками, и в виде одного из компонентов более обширного понятия — услуг. Особенности договора по оказанию медицинских услуг проявляются в ряде признаков: объекте (предмете) договора, правовом статусе исполнителя, правовом статусе заказчика, характеристике возникающих у сторон договора прав и обязанностей.

При изучении договорного регулирования отношений в сфере оказания медицинских услуг следует в первую очередь в точности определиться с предметом исследования — договором, а также его правовой природой.

В отношении того, к какому из видов договоров должны быть отнесены услуги, в науке гражданского права до сих пор нет единого мнения3. В юридической литературе данная тема освещена достаточно полно, поэтому, не вдаваясь в мелкие подробности, в отношении данного вопроса можно выделить 4 основных подхода4:

1. Сама по себе услуга может существовать в качестве отдельного объекта права.

2. Услуга должна трактоваться как часть подрядных отношений, так как для ее выделения в отдельный вид обязательств оснований нет.

3. Подрядные отношения являются частью обязательств по предоставлению услуг.

4. Применение конгломерированных (смешанных) договоров, предметом которых могут являться и работы, и услуги.

В рамках российской доктрины дискуссия относительно указанных моделей, по сути, была сведена к соотношению категорий услуг либо работ и возможности введения в структуру договорных отношений по предоставлению услуг результата, то есть была проведена прямая корреляция между, с одной стороны, «услугами / работами», а с другой — обязательствами «по приложению усилий» и «по достижению результата». В реальности не существует прямой зависимости в подобном виде5, а деление базируется на наступлении ответственности и распределении бремени доказывания в случае неисполнения либо ненадлежащего исполнения сторонами их обязательств.

Теоретически договор по оказанию медицинских услуг может выстраиваться в соответствии с обеими моделями, если в составе медицинской услуги материальный результат отсутствует, то есть по сути обязанности исполнителя заключаются в том, чтобы он максимально усердно использовал свои знания и навыки, но при этом исполнитель не обещает и не гарантирует обязательного достижения положительных результатов. Соответственно, на основании заложенного в европейскую доктрину смысла при неисполнении обязательства пациенту необходимо будет доказать, что исполнителем не была проявлена в должной мере разумность и осмотрительность, тогда как исполнителю придется доказывать, что он обеспечил должную заботу и принял все необходимые меры, следовательно, его вины нет. При наличии же в составе медицинской услуги материального результата договор формулируется в виде обязательства по достижению такого результата. В таком случае исполнитель обязуется достичь конкретной цели, а при ее недостижении пациент должен доказывать отсутствие результата, а исполнитель — то, что не удалось достичь планируемого результата вследствие действий самого пациента или в связи с действием непреодолимой силы.

Договор по оказанию медицинских услуг в соответствии с основанием распределения между участниками прав и обязанностей принадлежит к двусторонне обязывающим (взаимным) договорам, то есть у каждой из сторон договора возникают определенные права и обязанности по отношению к его второй стороне.

С точки зрения направленности воли сторон следует относить договор по оказанию медицинских услуг к двусторонним договорам вне зависимости от того, какое число лиц будет на стороне исполнителя или заказчика. Многосторонние договоры отличаются от двусторонних не только количеством волеизъявлений, достаточных и необходимых для их заключения, но и сущностью данных волеизъявлений.

Приведенная модель соотношения интересов разных сторон в рамках договора на предоставление медицинских услуг прослеживается достаточно явственно: так как договором опосредуются рыночные отношения, интерес Заказчика состоит в получении наиболее качественных медицинских услуг по наименьшей стоимости, тогда как Исполнитель (в том числе коммерческая организация) заинтересован в оказании Заказчику услуги с затратой минимальных ресурсов по наибольшей стоимости. Не вызывает сомнений, что приведенная формулировка и выражение интересов сторон явно противоречат основным положениям медицинской этики, нормы которой должны определять деятельность медицинского персонала, непосредственно оказывающего гражданам медицинские услуги, что является объективной основой для проявления конфликта интересов6.

Заключение договора по оказанию медицинских услуг, в зависимости от того в чьих интересах он заключается, может осуществляться в интересах сторон либо в интересах третьего лица. Для наиболее четкого понимания и представления в рамках оказания медицинских услуг вышеупомянутых договорных конструкций следует их рассмотреть при учете такого понятия, как «система договорных связей». Опираясь на вышесказанное, можно разделить договоры по оказанию медицинских услуг на те, которые заключаются в пользу непосредственно участников сделки, и те, которые заключаются в пользу третьего лица, являющегося выгодоприобретателем.

Исполнителем в обоих случаях может являться либо юридическое лицо любой формы собственности (медицинская организация), либо индивидуальный предприниматель, который получил лицензию на осуществление соответствующей медицинской деятельности7.

Заказчиками в договоре по оказанию медицинской услуги, заключенному в пользу непосредственно его участников, могут являться совершеннолетние полностью дееспособные граждане, несовершеннолетние в возрасте 15–18 лет при наличии согласия со стороны их законных представителей (ГК РФ, ст. 26, п. 1), а также ограниченно дееспособные граждане (ГК РФ, ст. 30).

Довольно распространенным на практике явлением стали договоры, в рамках которых заказчиком медицинских услуг становится юрлицо — работодатель, тогда как выгодоприобретателями указываются его работники. Для таких случаев целесообразно выделить две ситуации8.

При заключении такого договора с медицинской организацией компанией-работодателем в качестве способа нематериального поощрения (стимулирования) работников указанный договор необходимо классифицировать как договор в пользу третьего лица. Соответственно, у работника возникает право требования в соответствии с заключенным договором (право требования надлежащего исполнения оговоренных пунктов, а также возмещения вреда при его причинении).

Следует также рассмотреть договор по оказанию медицинских услуг с возложением на третье лицо обязанностей по его исполнению. В соответствии с общим правилом, исполнение обязательств по оказанию услуг осуществляется исполнителем лично, если другое не предусмотрено в договоре (ГК РФ, ст. 780). При указании сторонами в договоре возможности исполнения части обязательств субисполнителем (третьим лицом), потребитель услуг должен принять от субисполнителя их исполнение, однако ответственность за его действия возлагается на медицинскую организацию, с которой потребителем был заключен договор (ГК РФ, ст. 403; ст. 706, п. 3). Например, стоматологическая клиника может выполнять обязательство по изготовлению специальных зуботехнических конструкций с привлечением зуботехнической лаборатории, являющейся отдельным юридическим лицом, или медицинские центры могут с целью исполнения части обязательств пользоваться услугами федеральных сетей лабораторий для произведения некоторых анализов9.

Существенным представляется вопрос относительно возмездности договора по оказанию медицинских услуг.

Возмездность в качестве обязательного признака договоров по оказанию услуг отражена непосредственно названием гл. 39 Гражданского кодекса РФ10.

Отношения сторон в пределах договора по оказанию медицинских услуг носят фидуциарный характер, что является одной из значимых характеристик, которые обусловливают его правовую природу. Это связано в первую очередь с объектом воздействия исполнителя по данному договору. Указанным объектом является здоровье в виде состояния благополучия человека в физическом, психическом и социальном отношении и той ценности, которая наиболее дорога для человека, так как без нее все остальные ценности в человеческой жизни утрачивают смысл. Для всех трех компонентов, входящих в понятие здоровья, в ходе их рассмотрения через призму практики характерно во многих случаях содержание элемента интимности и частной сферы, то есть человек не желает делиться определенной информацией или обсуждать ее с каждым. Такие данные в специальном законодательстве по здравоохранению называются врачебной тайной, и им обеспечивается особая защита, в том числе со стороны государства.

Договор, рассматриваемый в работе, принадлежит к категории потребительских. Он признается таковым на основании преамбулы к Закону о защите прав потребителей, так как им регулируются отношения, в которых одна из сторон — это гражданин, заказывающий, использующий, приобретающий или имеющий намерение заказать либо приобрести медицинские услуги для своих личных нужд, которые не связаны с предпринимательской деятельностью, а другая — это организация или индивидуальный предприниматель (исполнитель, изготовитель), которые осуществляют оказание услуг либо выполнение работ. Одновременно с этим характеристика договора в качестве потребительского отражает не только субъектный состав отношений. Правовой режим указанного договора обусловлен, в частности, его публичностью и законодательно утверждаемой за ним конструкцией «договора присоединения».

Определение публичного характера договора между потребителем медицинских услуг и медицинской организацией отражено императивной нормой закона в ГК РФ, ст. 730, п. 2.

Между правовым режимом публичности договора и свободой договора, являющейся одним из наиболее значимых принципов в гражданско-правовом регулировании, прослеживается непосредственная связь. С точки зрения И. А. Покровского, любой договор представляет собой осуществление частной автономии, осуществление активной свободы, составляющей необходимое предположение в рамках всего гражданского права. Следовательно, именно принцип договорной свободы является «верховным началом» в данной области11.

Режим публичности представляет собой ограничение свободы договора по оказанию медицинских услуг, в частности медицинская организация не имеет права отказать в заключении договора при наличии у нее объективной возможности предоставить соответствующие услуги потребителю (ГК РФ, ст. 426, п. 3).

Публичным при этом признаются как договоры, которые были заключены коммерческими организациями, так и договоры любых юридических лиц, осуществляющих деятельность, приносящую доход. То есть договоры по оказанию медицинских услуг, заключенные между пациентом и муниципальной (государственной) медицинской организацией, также будут подчиняться нормам ГК РФ, ст. 426.

При отказе в заключении договора со стороны исполнителя услуг потребитель обладает правом принудить организацию к заключению договора с ним при помощи судебных процедур, в порядке, установленном ГК РФ, ст. 445, п. 4. Как правило, на практике отказы медицинских организаций в предоставлении медицинских услуг потребителям обусловлены отказом (нежеланием) конкретного врача принимать определенного пациента вследствие невозможности установления терапевтического сотрудничества.

Этим еще раз подчеркивается значение непосредственной личности исполнителя в деле оказания медицинских услуг. Нередко потребители услуг хотят заключить договор с определенной медицинской организацией исключительно по той причине, что в ней осуществляет прием какой-либо специалист, чью консультацию либо иные услуги потребитель намерен получить. Потребление медицинской услуги, за которой обращается заказчик, всегда происходит в момент ее предоставления, причем она является неотделимой от личности оказывающего ее исполнителя. Результаты оказанных медицинских услуг находятся в прямой связи от качества взаимоотношений, которые сложились между пациентом и врачом12. С учетом вышесказанного, принципиальная возможность применения понуждения исполнителя к заключению с заказчиком публичного договора по оказанию медицинских услуг в виде способа защиты прав последнего оказывается под большим вопросом. Также актуален вопрос относительно рассмотрения договора по оказанию медицинских услуг в качестве рамочного договора, или договора с открытыми условиями. Впервые нормативное регулирование такого вида договора было предусмотрено в рамках Ф3 № 42-ФЗ от 08.03.2015 «О внесении изменений…», в соответствии с которым рамочный договор (то есть договор с открытыми условиями) — это договор, посредством которого определяются общие условия устанавливающихся между сторонами обязательственных взаимоотношений с возможностью их уточнения и конкретизации сторонами при помощи заключения дополнительных договоров, подачи одной из сторон соответствующих заявок либо иным способом во исполнение либо на основании действующего рамочного договора.

Нормы о рамочных договорах являются в ГК РФ новыми, однако конструкция рамочного договора уже успела получить широкое применение в деловом обороте в целом, и в частности — в регулировании при помощи таких договоров отношений, связанных с оказанием медицинских услуг. Во многих случаях договоры по предоставлению медицинских услуг включают в себя только общую формулировку предмета (к примеру, обязательство исполнителя оказывать в амбулаторных условиях первичную доврачебную медико-санитарную помощь по реаниматологии и анестезиологии), условий и порядка предоставления медицинских услуг. В дальнейшем договор может конкретизироваться сторонами при помощи дополнительных соглашений относительно оплаты, сроков оказания определенных медицинских услуг, показателей оценки качества, а также гарантийных обязательств в отношении оказываемых услуг13.

С учетом вышесказанного следует отметить, что договоры по оказанию возмездных медицинских услуг имеют ряд особенностей, обусловленных сложностью объекта правоотношений и предмета договора. Так, данный договор взаимен, что в том числе базируется на историческом переходе к партнерской системе отношений между пациентом и врачом, возмезден при установлении императивной обязанности по бесплатному оказанию услуг при угрозе для жизни пациента, может конструироваться в виде рамочного. Он является классическим договором с потребителем, защищенным публичным режимом, однако обязанность по заключению договора с потребителем со стороны исполнителя в силу ряда объективных причин носить абсолютный характер не может. Конструкция договоров по предоставлению медицинских услуг может подразумевать сложный субъектный состав, то есть включать участие третьих лиц на стороне как исполнителя, так и заказчика.

1.2. Предмет договора и объект правоотношений в сфере оказания возмездных медицинских услуг

Теория гражданского права не содержит единого мнения в отношении соотношения и содержания таких понятий, как «медицинская деятельность», «медицинская помощь» или «медицинская услуга». Однако от корректного смыслового наполнения и понимания вышеперечисленных понятий и уяснения соотношений между ними зависит напрямую качество договорного регулирования устанавливающихся между заказчиком медицинских услуг и их исполнителем отношений.

Необходимо определиться с термином «медицинская деятельность», чтобы установить объем того, что включает в себя данное понятие, то есть что следует относить к указанной деятельности, а что — не следует. В Законе об охране здоровья устанавливается, что медицинская деятельность представляет собой профессиональную деятельность, включающую оказание медицинской помощи, выполнение медицинских осмотров и освидетельствований, осуществление медицинских экспертиз, проведение профилактических (санитарно-противоэпидемических) мероприятий, а также профессиональную деятельность, которая связана с пересадкой (трансплантацией) органов и / или тканей либо обращением в медицинских целях донорской крови и / или ее компонентов14. В ст. 2 Закона об охране здоровья содержится определение термина «медицинская услуга», который понимается как медицинское вмешательство либо комплекс медицинских вмешательств, целью которых являются диагностика, лечение, профилактика различных заболеваний либо медицинская реабилитация, имеющие законченное самостоятельное значение. Под медицинской помощью понимается комплекс мероприятий, нацеленных на восстановление и / или поддержание здоровья, которые включают в себя оказание определенных медицинских услуг.

Следует заметить, что медицинская помощь является содержанием медицинской услуги, причем под медицинской помощью следует понимать медицинское пособие, сродство с медицинской практикой; кроме того, при апеллировании к медицинской услуге учитываются целевая направленность, законченность и юридическая конструкция, согласно которым осуществляется оказание медицинской помощи.

Опираясь на вышесказанное, мы полагаем, что в рамках Закона об охране здоровья необходимо понятие «медицинская услуга» изложить так:

Медицинская услуга представляет собой медицинское вмешательство (либо совокупность медицинских вмешательств), совершаемое лицом, которое имеет медицинское образование, в сотрудничестве с пациентом, нацеленное на диагностику, лечение, профилактику заболеваний либо медицинскую реабилитацию, касающиеся физического и психического состояние пациента и имеющие законченное самостоятельное значение. Исследование признаков медицинской услуги позволит изучить более глубоко ее специфику в качестве предмета договора. Предлагается в дальнейшем разграничить весь объем признаков, характерных для медицинских услуг, на общие (определяющие их принадлежность к разряду «услуг») и квалифицирующие (позволяют отграничивать именно медицинские услуги от услуг остальных видов)15.

Среди признаков медицинской услуги, которые позволяют причислить ее к разряду таких объектов гражданских прав, как «услуги» (ГК РФ, ст. 128), следует выделить:

Первое — невещественный, неосязаемый, нематериальный результат услуги. Медицина является одной из немногих областей, где услуги объективно могут сопровождаться определенным материальным результатом. Следовательно, можно разделить медицинские услуги на материальные и нематериальные. К нематериальным медицинским услугам принадлежат те, которые предполагают сбор, обработку, передачу сведений относительно здоровья пациента, не сопровождающиеся физическим взаимодействием между непосредственным исполнителем услуги и потребителем-пациентом (назначение анализов, визуальный осмотр, не требующий использования специальных инструментов).

В этом случае фактически подразумевается аналитическая, экспертная деятельность непосредственного исполнителя (врача), который в ходе сбора данных о здоровье пациента дает медицинскую квалификацию положению потребителя-пациента или назначая необходимые дополнительные исследования, или ставя диагноз и разрабатывая курс лечения. Подобным образом в медицинской практике осуществляют свою врачебную деятельность терапевты, психиатры, неврологи, эндокринологи, дерматологи, иммунологи, диетологи и др., которые дают пациентам консультации и, соответственно, оказывают нематериальные услуги16.

Материальные медицинские услуги по своей сущности, а также по правовым последствиям, наступающим при их оказании, неоднородны. Потому целесообразным представляется разделение их на две категории:

— услуги, при которых предполагается физическое взаимодействие между непосредственным исполнителем и потребителем-пациентом, включая использование различных инструментов и устройств (перкуссия, пальпация, УЗИ, различные хирургические вмешательства). Описанные услуги предоставляют врачи множества специальностей: педиатры, физиотерапевты, офтальмологи, отоларингологи, остеопаты и др.;

— услуги, подразумевающие наличие овеществленного результата (коронки для зуба, кардиостимулятора, протеза и т. д.). Только в данном случае, при котором результат является вещественным и имеет определенные физические свойства (цвет, плотность, твердость, прочность, эластичность и т. п.), может даваться гарантия на их сохранность на протяжении некоторого отрезка времени. К примеру, можно гарантировать, что металлокерамическая коронка прослужит по назначению, сохраняя свои свойства, на протяжении 3 лет.

Компонентом отношений по предоставлению медицинских услуг может являться работа с определенным овеществленным результатом, однако сама по себе такая работа, а также ее результат потребительской ценности не представляют.

Конечная цель медицинских услуг заключается в улучшении состояния здоровья пациента в общем (либо выздоровлении, либо достижении положительной динамики или предотвращении прогрессирования патологии). Следовательно, предметом, к примеру, договора по выполнению стоматологического протезирования будет не отдельное создание коронки, а комплекс различных действий материального или нематериального характера (то есть с наличием или с отсутствием вещественного результата), необходимых для восстановления зубного ряда потребителя-пациента, достижения эстетичности его внешнего вида, нормализации жевательной функции и артикуляции17.

Ряд специалистов, занимающихся проблемами услуг в качестве предмета договорных отношений, кроме отсутствия материального результата выделяют также в роли основных признаков невозможность гарантирования результата услуги, неустойчивость ее качества, несохраняемостъ, неуловимость и т. д. Но мы полагаем, что вышеприведенные характеристики представляют собой следствие нематериального характера услуги, следовательно, нецелесообразным является рассмотрение их в рамках данной классификации18.

Второе — потребление услуги и ее результата одномоментно с ее осуществлением (производством). При описании этого признака учеными употребляются понятия «синхронность оказания услуги и ее получения» либо «неразрывность связи и неотделимость потребления от производства услуги»19.

Третье — неотделимость услуг от ее источника, то есть от личности непосредственного исполнителя.

Наличие особого объекта услуги обусловливает такие особенности медицинской услуги, как:

— динамический характер. Медицинская услуга представляет собой динамичную систему, в ходе ее оказания возможно появление непредвиденных обстоятельств, требующих коррекции процесса лечения;

— эксклюзивный, исключительный, уникальный, характер. Содержание и объем каждой из услуг будет зависеть от множества факторов: состояния здоровья конкретного пациента, комплекса мер, требующихся для его излечения, наличия либо отсутствия соответствующего медицинского оборудования, квалификации врача;

— отсутствие возможности жесткого нормирования. Невозможно жестко нормировать или урегулировать медицинские услуги с применением каких-либо объективных, устойчивых критериев.

Профессионализм специалиста при оказании медицинской услуги — ключевая характеристика услуг в данной сфере. Для оказания значительной части медицинских услуг исполнитель (медицинский работник) должен обладать определенными знаниями, навыками, опытом и профессионализмом. Соответственно, в этом плане услуги в медицинской сфере ничем не отличаются от услуг в любой другой сфере, так как оказать услугу качественно может только профессионал. В сфере медицинских услуг требования относительно наличия специального профессионального образования и периодического прохождения курсов по повышению квалификации принципиально важны20. Право на осуществление медицинской деятельности в РФ в соответствии со ст. 60, ч. 1 Закона об охране здоровья имеют лица, которые получили медицинское образование на территории РФ согласно федеральным государственным стандартам образования и которым было выдано свидетельство об аккредитации специалиста21. В этой связи очевидно, что лицо, образование которого не соответствует требованиям закона, не имеет права заниматься медицинской деятельностью. Данное положение представляет собой еще один защитный механизм государственной политики в сфере охраны здоровья граждан. Кроме того, в Положении о лицензировании медицинской деятельности, подп. «в» и «г» п. 4, указано, что соответствующее специальное образование и опыт работы у сотрудников входят в состав лицензионных требований к организации, которая претендует на получение лицензии, позволяющей заниматься медицинской деятельностью.

Отличительной характеристикой медицинской услуги является значимость взаимодействия сторон (врача и пациента) в процессе оказания услуги. Потребители медицинских услуг, в отличие от потребителей любой другой услуги (бытового обслуживания, транспорта, услуг связи и др.), должны проявлять в отношениях с исполнителем активную позицию. Это необходимо для достижения поставленной цели, то есть выздоровления. Итак, пациент должен выступать в качестве активного участника процесса оказания медицинской услуги. Активность пациента проявляется в следующем:

— в предоставлении всей информации о себе, состоянии здоровья, перенесенных заболеваниях и пр.;

— в стремлении получить всю полноту информации об оказываемой услуге (услугах);

— в исполнении назначений и рекомендаций специалиста.

О необходимости активной позиции и определенных усилий со стороны пациента, являющегося потребителем медицинских услуг, говорится также в Законе № 323-ФЗ от 21.11.2011 Законодатель устанавливает обязанность пациента проявлять заботу о состоянии своего здоровья, соблюдать назначенный врачом режим лечения при нахождении на стационарном или амбулаторном лечении22.

Значимым квалифицирующим признаком непосредственно медицинской услуги представляется возможность наступления побочных эффектов (негативных реакций организма человека на лечение). По этой причине Закон об охране здоровья обязует исполнителя услуги информировать заказчика относительно возможных вариантов медицинского вмешательства, а также их последствий до начала оказания услуги, давая возможность пациенту оценить соотношение между позитивным результатом, который он должен получить (иное, новое состояние здоровья), и теми утратами, которые ему придется испытывать некоторое время (болевые ощущения, травматизация кожных покровов, неприятные последствия наркозов, физический или эстетический дискомфорт). На практике большая часть медицинских манипуляций сопровождаются определенными осложнениями или побочными эффектами, поэтому пациенты предпочитают или вообще не выполнять врачебные назначения, или выполнять их только выборочно. Указанное свойство медицинской услуги отражено в правовом регулировании данной области в виде повышенных требований к информированию пациентов-заказчиков относительно свойств медицинских услуг и необходимости получения от них своеобразного разрешения на врачебное вторжение в сферу их физической и психической неприкосновенности. Научные работы нередко содержат классификации медицинских услуг, причем обычно речь идет опять же о формах, видах, типах медицинской помощи, предусматриваемых специальным законодательством23. К примеру, в Законе об охране здоровья, ст. 32. ч. 2 указано подразделение медицинской помощи по видам (первичная, медико-санитарная, скорая, специализированная, паллиативная), формам (плановая, неотложная, экстренная), условиям оказания (вне медицинских организаций, амбулаторная, дневной стационар, стационарная). Виды медицинских услуг выделяются согласно видам медицинской помощи24.

С вышеперечисленными целями все медицинские услуги можно подразделить на такие крупные виды:

1. Консультативные услуги. В эту группу входят «чистые», или нематериальные услуги, предполагающие совершение разного рода действий по сбору, анализу, систематизации, передаче информации о здоровье заказчика услуги (пациента). В своем классическом виде — это консультация врача. Результат консультационной медицинской услуги — получение пациентом письменного консультативного заключения, содержащего диагноз, результаты анализов и диагностики, а также рекомендации врача по образу жизни, лечению, дальнейшей диагностике и обследованию.

2. Неинвазивные медицинские услуги (медицинское вмешательство).

3. Инвазивные медицинские услуги (медицинское вмешательство).

Второй и третий виды медицинских услуг предполагают медицинское вмешательство. Согласно ст. 2 Закона № 323-ФЗ от 21.11.2011, под медицинским вмешательством подразумеваются разные виды медицинских манипуляций и обследований, проводимые медицинскими специалистами в отношении пациентов, затрагивающие психическое или физическое состояние человека. Понятием инвазивных и неинвазивных медицинских услуг охватываются всевозможные манипуляции по диагностике, исследованию, профилактике, лечению, реабилитации. Также сюда относится искусственное прерывание беременности.

Для получения консультативных медицинских услуг нет необходимости в обязательном получении от пациента специального волеизъявления. Достаточно заключить договор по предоставлению медицинских услуг. О необязательности получения от пациента согласия на предоставление консультативных медицинских услуг говорится также и в Законе № 323-ФЗ от 21.11.2011 (ст. 20)25.

Неинвазивные медицинские услуги могут оказываться пациентам устно — подготовка беременных к родам, сеанс у психотерапевта и пр. Связано это с вмешательством в психическую область человека. Также такие услуги предоставляются в виде взаимодействия медицинского специалиста с телом человека (заказчика услуги), не предполагающего травматизации. К числу данной разновидности услуг относятся сеансы остеопата, мануального терапевта, медицинский массаж, ультразвуковое исследование. Согласно ч. 1 ст. 20 Закона № 323-ФЗ от 21.11.2011, для получения неинвазивной медицинской услуги пациент должен подписать договор на оказание услуги и дать свое согласие на медицинское вмешательство. Потребляется услуга непосредственно в момент оказания. Медицинский работник, оказывающий неинвазивную медицинскую услугу, может составить приблизительный прогноз отдаленных результатов и изменения здоровья пациента, но дать точные гарантии невозможно.

Медицинскими услугами в виде инвазивного медицинского вмешательства предполагается травматизация тканей или кожного покрова пациента для получения доступа к патологическому процессу для лечения либо обследования. В ходе оказания инвазивных медицинских услуг имеет место высокий риск причинения вреда, поскольку осуществить вмешательство в организм человека невозможно без получения прямого доступа к очагу патологии. В некоторых случаях инвазивное медицинское вмешательство может сопровождаться побочными эффектами26. Для получения услуг данного вида необходимо заключить договор об оказании медицинских услуг, предоставить свое письменное волеизъявление на вмешательство по каждому конкретному медицинскому вмешательству (ч. 1 ст. 20 Закона № 323-ФЗ от 21.11.2011).

Ценность здоровья в качестве блага для человека не подлежит сомнениям. Защита права на охрану здоровья гарантируется государством, в том числе путем придания ей конституционной значимости. Однако для защиты права требуется детальная нормативная регламентация всех процессов, обеспечивающих это право, так как защитой предполагается осуществление контроля, а контролировать можно лишь то, что было нормативно определено и закреплено.

Следовательно, то, по отношению к чему осуществляются действия сторон (в данном случае — здоровье), представляет собой не менее важную составляющую договора, чем непосредственные действия по предоставлению медицинских услуг. Это связано с тем, что правовая природа обязательства, связанного с оказанием медицинских услуг, и его специфика определяются как действиями, так и объектом правоотношений.

2. Стороны договора, права и обязанности сторон в договоре на оказание возмездных медицинских услуг

2.1. Исполнитель и заказчик в договоре на оказание возмездных медицинских услуг

Профессиональность медицинской деятельности диктует более высокие требования к тем, кто оказывает медицинские услуги. В законодательстве присутствуют два требования.

Первое: в качестве исполнителя в договоре на оказание медуслуги выступать может лишь лицо юридическое или индивидуальный предприниматель, на настоящий момент государственной (муниципальной) либо частной формы собственности. Следует сказать, что в связи с большими необходимыми финансовыми и управленческими затратами в стране практически нет клиник, организованных индивидуальными предпринимателями. Чаще всего в индивидуальном предпринимательстве представлены врачи, которые практикуют в частном порядке, принимая данный период в качестве времени для первоначального накопления капитала, включая и наработки по клиентской базе пациентов, с целью дальнейшего расширения деятельности в формат клиники по медицинским услугам27.

Второе: как упоминалось выше, для оказания услуг медицинского профиля частнопрактикующий врач (индивидуальный предприниматель) либо юридическое лицо должны официально получить от государства разрешение — лицензию. Вопрос, связанный с необходимостью лицензии, связан самым тесным образом с правоспособностью медицинских организаций, он в юридической литературе неоднозначно решается.

А. Слугин полагает, что получение разрешения юридическим лицом на занятие видом деятельности, которым ранее это лицо заниматься не имело возможности, представляет собой факт, расширяющий правоспособность. Целый ряд авторов склоняются к мнению, согласно с которым «предоставление лицензии либо ее отзыв не оказывают влияния сами по себе на правоспособность». Так и В. В. Борисов считает, что лицензия в гражданско-правовом смысле на выполнение некоторых видов деятельности — это не право, официальное разрешение (лицензия) не превращает в специальную правоспособность общего характера юридического лица (коммерческого либо индивидуального предпринимателя).

Считаем, что правоспособность исполнителя муниципального либо государственного медицинского учреждения выступает как специальная согласно прямому указанию, содержащемуся в ГК РФ. Вряд ли действительно можно представить себе муниципальную клинику, занимающуюся чем-то кроме публичной функции по обеспечению прав граждан на медицинскую помощь.

Правоспособность исполнителя, в качестве которого выступает коммерческая медицинская организация, является общей, так как ни в ФЗ по обществам с ограниченной ответственностью, ни в законе об акционерных обществах, ни в законе об основах здоровья, ни в законе по лицензированию некоторых видов деятельности, так же как и в Положении относительно лицензирования медицинской деятельности, не содержатся требования о внесении вида меддеятельности в Устав организации. Нет того, что могло бы запретить медицинской коммерческой организации, например стоматологической частной клинике, вместе с оказанием услуг медицинского характера заниматься куплей-продажей в розницу, реализовывать на территории своей клиники пациентам средств гигиены, щеток и зубных паст, иных средств ухода за ротовой полстью: пациенту предоставляется возможность получить на месте консультацию специалиста относительно наиболее приемлемого для него средства, клиника же получит дополнительный источник дохода.

С лицензированием связана и следующая проблема: в России по неизвестной пока причине сложилась практика выдачи так называемых «персонифицированных лицензий» индивидуальным предпринимателям, которые намерены выполнять медицинскую деятельность. Таким образом, лицензирующие органы считают, что лицензия на проведение медицинской деятельности, которая предоставляется индивидуальному предпринимателю, имеет персонифицированный характер, давая возможность нанимать работника по трудовому договору, если у него есть лицензия индивидуального предпринимателя на некоторые услуги (работы), представляющие медицинскую деятельность. Такая позиция Росздравнадзора не отвечает нынешним нормам права, так как:

а) в Положении о лицензировании меддеятельности нет понятия «персонифицированная лицензия». Даже более того, предположим, что данная лицензия существует — тогда имеет место игнорирование норм п. 3 ст. 23 ГК РФ, в котором утверждается, что к работе индивидуальных предпринимателей применяются те же правила, что и для регулирования деятельности лиц юридических;

б) существуют неясности относительно вопроса правового основания, в силу которого и, главное, зачем один ИП с медицинской лицензией может нанимать как работника иного ИП, который имеет лицензию на проведение медицинской деятельности. Такой подход явно не соответствует нормам ни трудового, ни гражданского законодательства28.

По всей видимости, такое видение лицензированной меддеятельности индивидуальных предпринимателей выступает очередной значительной причиной, по которой услуги медицинского характера в России индивидуальными предпринимателями, как правило, не оказываются.

В ст. 780 ГК РФ предусмотрено, что, согласно общему правилу, исполнитель должен оказывать услуги лично. Но на рынке медуслуг распространена ситуация, при которой, к примеру, стоматологическая клиника обращается к сторонним зуботехническим лабораториям для оказания ортопедических услуг комплексного характера, а клиники по общей терапии сотрудничают с лабораториями по оказанию пациентам лабораторных и прочих услуг по исследованию. ГК ст. 780 допускает такие варианты исполнения обязательств, когда стороны предусмотрели их прямо в договоре.

Как отмечалось ранее, при составлении договора на оказание медицинских услуг значение имеет как исполнитель, так и личность врача. Существует мнение в юридической литературе, согласно которому деятельность медработника, непосредственно оказывающего услугу, выступает как «представительство, при котором полномочия представителя исходят из обстановки, при которой этот представитель действует. При этом обязанности и права возникают не у медработников, а у медицинского учреждения».

Невзирая на безусловную важность самого исполнителя и его правовое положение относительно оказания медицинских услуг, все же центральное место в них отводится пациенту-заказчику.

Надо сказать, что среди юристов-практиков и ученых до настоящего времени не существует единства во мнении относительно того, можно ли пациента рассматривать как потребителя, иными словами, как равноправного участника правоотношений гражданского характера29.

В области оказания медуслуг требования относительно информирования заказчика (ст. 20, 22 Закона по охране здоровья) более высокие, если сравнивать с требованиями, изложенными в Законе о защите прав потребителей, где также содержится мера по обеспечению если не информационного равноправия, то хотя бы необходимого минимума с целью принятия пациентом-потребителем решения. Итак, как видим, только факт информационного дисбаланса нельзя положить в основу утверждения, что не может пациент быть потребителем, равноправным участником отношений гражданско-правового характера. По крайней мере, пациент во время плановой медицинской помощи, оказываемой ему, не мнимо, а действительно имеет право выбрать исполнителя — медицинскую организацию, методику лечения, у него есть возможность выбирать стоимость и сроки лечения, опираясь на информацию, предоставленную исполнителем в соответствии с повышенным стандартом. Дееспособный вменяемый пациент-потребитель, который получает медицинскую помощь в плановом порядке (если нет угрозы здоровью либо жизни), должен и может как одна из сторон обязательства по услугам предпринимать усилия по максимуму, чтобы получить информацию об исполнителе и оказываемой ему медицинской услуге по существу.

Необходимо вместе с тем признать, что бывают ситуации, при которых осознанное свободное волеизъявление осложнено, например если за медицинскими услугами обращается пациент-долгожитель либо старческого возраста или когда требуется оказать неотложную помощь, если имеет место угроза здоровью, либо пациент с болевым шоком. Действенным инструментом соблюдения потребительских прав лица, обращающегося за медицинскими услугами, могло бы стать обязательное выполнение клинических протоколов (стандартов) лечения. Полагаем, только такие категории граждан имеют право переложить некоторую часть своей ответственности на исполнителя, передавая возможность обладать в полном объеме необходимой информации, чтобы принять решение.

Физическое лицо, которое получает медицинскую услугу, в нормативных актах описано тремя терминами: «пациент», «потребитель», «заказчик». Гражданский кодекс РФ оперирует, как правило, понятием «заказчик» в качестве стороны договора. Так, в п. 3 ст. 730 ГК РФ содержится определение, согласно которому в отношении договора бытового характера применяются нормы законодательства по защите прав потребителей, в ст. 753, определяется взаимосвязь норм о договоре бытового подряда с нормами договора по оказанию услуг, заказчик, таким образом, в договоре услуг, так же как и в бытовом подряде, имеет статус потребителя.

В Законе РФ № 2300-1 «О защите прав потребителей»30 в отношении всех лиц, которые заказывают (заказали) услуги, используется термин «потребитель». При этом потребителем человек считается только тогда, когда заказывает услуги для личных потребностей, не связанных с предпринимательской и иной экономической деятельностью. В ст. 2 Закона № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»31 содержится законодательное определение «пациента»: физическое лицо, которое обратилось либо ему оказывается медицинская помощь вне зависимости от его состояния и наличия у данного лица заболевания. В соответствии со ст. 84 п. 8 указанного закона, относительно оказания платных медицинских услуг, а также отношений, которые в результате возникают, применению подлежат положения Закона РФ № 2300-132.

Итак, анализ норм всех трех законов в совокупности позволяет сделать такие выводы:

1. Три статуса взаимосвязаны: заказчик на основании договора по оказанию медуслуг выступает потребителем согласно Закону по защите прав потребителей, а также пациентом, согласно законодательству по охране здоровья.

2. Пациент-потребитель всегда лицо физическое, относительно которого проводится или консультативная услуга медицинского плана, или медицинское вмешательство.

3. Пациент-потребитель выступает таковым вне зависимости от этапа заключения договора его с исполнителем, на котором он находится; а) только намерен заказать услугу (выбирает врача, знакомится с документами); б) в момент оказания услуги; в) когда использует результаты услуги.

4. Заказчиком в соответствии с договором на оказание услуг медицинского характера может выступать юридическое либо физическое лицо.

5. Заказчик вполне может совпадать с пациентом-потребителем в одном лице, может не совпадать.

Очень странно определены заказчик и потребитель в Правилах предоставления медицинскими учреждениями платных услуг медицинского характера, в соответствии с п. 2:

«Заказчик — юридическое (физическое) лицо, которое намерено приобрести (заказать) или приобретающее (заказывающее) медицинские услуги платного характера согласно договора в пользу потребителя;

Потребитель — это физическое лицо, получающее либо намеренное получить медицинские услуги платного характера лично согласно договору».

Анализ норм в совокупности показал, что потребитель услуг лишь непосредственно их получает, тогда как заказчик лишь в пользу потребителя заказывает услугу; такой подход не согласуется с некоторыми положениями законодательства федерального уровня и скорее всего является итогом низкого юридического уровня во время разработки текста этих правил.

Заказчиком, который одновременно является потребителем медицинской услуги по договору на оказание услуг медицинского характера, может быть несовершеннолетнее лицо 15–18 лет либо дееспособное совершеннолетнее лицо и лицо, ограниченно дееспособное.

Особенный правовой интерес в данном случае представляет указанная для заказчика медуслуги выше возрастная граница пятнадцать лет. Это возраст, с которого по гражданскому законодательству России наступает медицинская дееспособность. Теоретически ребенок младше 15 лет может обратиться в медицинское учреждение и оплатить медицинские услуги с подаренных денег, но на практике это невозможно и с детьми должны присутствовать их законные представители (родители, опекуны, попечители, усыновители)33.

Под медицинской дееспособностью, по аналогии с гражданской, предполагающей способность человека своими действиями приобретать гражданские права и осуществлять гражданские обязанности, подразумевается способность пациента принимать самостоятельные решения по поводу действий с его здоровьем и организмом. Обладая медицинской дееспособностью, человек может отказаться или согласиться с проведением определенных манипуляций, требовать сохранения врачебной тайны при оказании медицинских услуг. Вместе с тем медицинская дееспособность наделяет пациента ответственностью за принятые решения. Согласно ч. 2 ст. 54 Закона № 323-ФЗ от 21.11.2011, возрастом начала медицинской дееспособности считается 15 лет. Обратим внимание, что Закон № 323-ФЗ от 21.11.2011 является специальным применительно к общим нормам ГК РФ. Этим законом фиксируется специфика порядка оказания медицинских услуг. Соответственно, применению к отношениям, связанным с оказанием медицинских услуг, подлежат нормы Закона № 323-ФЗ. Этим объясняется то обстоятельство, что не все дети, достигшие 14 лет, могут заключать гражданско-правовые сделки по согласию родителя или другого законного представителя, выступать в качестве непосредственного получателя медицинской услуги или в роли третьего лица при подписании договора на оказание медицинских услуг, а также вправе самостоятельно требовать оказания медуслуги относительно себя. Он, обладая предоставленным ГК РФ (ст. 26) правом заключать гражданско-правовые сделки по возмездному оказанию услуг, все же не наделен правом распоряжаться ему принадлежащим нематериальным благом — здоровьем, правом определять, какое вмешательство медицинского характера допустимо относительно него, давать согласие на это вмешательство. А также наоборот, достигшее 15-летнего возраста лицо вправе распоряжаться собственным здоровьем, однако не вправе заключать самостоятельно гражданско-правовой договор по оказанию медуслуг34.

Ситуация на практике может оказаться такой: в центр медуслуг обращается 16-летняя девушка с намерением на получение медицинской услуги по прерыванию беременности. С позиции гражданского законодательства этот пациент несовершеннолетний, он самостоятельно не может заключить с клиникой договор без письменного разрешения законных его представителей. С точки зрения здравоохранительного законодательства, пациент достиг возраста, когда имеет право дать согласие на эту медицинскую манипуляцию, требовать сохранения информации о медицинском вмешательстве в тайне, включая, например, нежелание сообщать об этом родителям. Итак, с учетом имеющейся дееспособности человек вправе дать согласие на проведение серьезнейшей операции с возможными отрицательными последствиями для собственного здоровья, однако не может при этом выступать в качестве стороны договора (быть заказчиком) на получение медицинских услуг.

Существующая ситуация, с одной стороны, в различии возрастов медицинской и гражданской дееспособности, к тому же с уклоном в меньшую сторону для возраста полной «медицинской дееспособности» и в большую — для полной гражданской, вступает в противоречие с системой ценностей, которая сложилась в обществе: при принятии субъектом права неправильного решения большему риску подвержено более значимое благо для человека — его здоровье и жизнь. Такого же мнения и Т. А. Зограбян, который считает разрешение вопроса относительно занижения возраста дееспособности при медицинских правоотношениях принципиальным, так как может привести к наступлению неблагоприятных для здоровья пациента несовершеннолетнего возраста последствий. А. Р. Шаяхметова тоже стоит на позиции, что «более ценно право на здоровье по отношению к праву несовершеннолетнего лица на совершение некоторой сделки», поэтому «определение возраста в 15 лет в качестве рубежа дееспособности ребенка принятия самостоятельного решения относительно медицинского вмешательства считаю не вполне корректным».

Юридическая литература тем не менее содержит также диаметрально противоположную точку зрения: С. С. Шевчук, к примеру, предлагает предоставить с 14-летнего возраста несовершеннолетним право самостоятельно без родительского согласия осуществлять обязанности и права пациента на основании договора оказания медуслуг; для этого предлагается ГК ст. 26 п. 2 дополнить подпунктом аналогично с предоставлением права по мелким бытовым сделкам35.

Очевидно также, на наш взгляд, что способность анализировать и давать оценку своего психического и физического здоровья для определения потребности в медпомощи требует уровня эмоционального и интеллектуального развития никак не меньше, чем принятие решения относительно приобретения материальных ценностей либо распоряжения имеющимися материальными ценностями.

С иной стороны разумно было бы предположить, что смысл меньшего возраста «медицинской дееспособности», чем гражданской, заключается в гарантировании личности ее неприкосновенности, при этом вменив правоприменителям проявлять таким образом уважение к личности в целом и анатомии. Вероятно, с точки зрения формирования в области медработников ценностей по уважительному отношению к частной жизни каждого, его физическому и психическому состоянию, соблюдению в отношении к ним врачебной тайны, а в среде пациентов — осторожного отношения к своему здоровью и жизни, установление такой возрастной границы считать можно стратегически оправданным.

В то же время достичь в обществе цели воспитания определенного отношения к суверенитету личности, здоровью, ряду ценностей относительно ориентации общества можно лишь через методы, которые не ставят жизнь и здоровье лиц в период 15–18 лет в опасность по причине принятия данными лицами решений, не основанных на интеллектуальной и социальной зрелости.

Полагаем, наличие такого рода норм, с одной стороны, позволит защитить интересы несовершеннолетних во время оказания им медицинских услуг, с другой — постепенно сформировать поведенческий стереотип по осознанному отношению к своему здоровью.

Отдельного внимания заслуживает вопрос представительства пациента-потребителя в отношениях по оказанию медицинских услуг.

Закон относительно охраны здоровья предусмотрел преимущественно лишь единственный вид представительства — это законное представительство. В соответствии со ст. 19 ч. 5 названного закона пациент имеет право выбирать лиц, которым считает возможным передать информацию о состоянии своего здоровья, допустить законного представителя к нему либо адвоката для защиты прав. Однако законные представители имеют право и даже обязаны в соответствии с ГК РФ по ст. 182, 28, 26 на основании Семейного кодекса России ст. 54, Закона по охране здоровья выступать в защиту интересов и прав несовершеннолетних вплоть до момента достижения этими лицами 15 лет. В России практика приглашения к пациенту адвоката в принципе не развита — частично из-за недостаточного развития служб юридической помощи на бесплатной основе, частично по причине боязни несовершеннолетнего пациента как-то испортить свои отношения с врачом либо прочим персоналом. «Относительно же адвокатов, пациенты их приглашают в исключительных случаях: в основном если возник конфликт с медперсоналом либо администрацией лечебного заведения, который грозит перейти к судебному разбирательству», — считает Ю. Н. Аргунова.

И только одна статья Закона по охране здоровья — ч. 2, ст. 21 — упоминает представителя как лицо, которое действует на основании полномочия-доверенности, выданного ему: доверитель выбирает медучреждение через подачу заявления лично на имя его руководителя или через представителя. Полагаем сомнительным тот факт, что ограниченное положение представителей в области права осознанно было заложено в Закон по основам охраны здоровья; вероятнее всего, речь может идти о непродуманности, упущении в формулировках на этапе разработки нормативного документа. Естественно, предлагается везде, где законом используется термин «законный представитель», подразумевать и того представителя, полномочия которого получены в результате выданной ему пациентом-потребителем доверенности. Иначе неукоснительное следование букве закона со стороны правоприменителя в этом случае может привести к нарушению записанного в Конституции права любого гражданина защищать собственные свободы и права любым, не запрещенным законом способом (Конституция РФ, ч. 2, ст. 45).

Пациент может, имея желание, сохранить в тайне информацию об обращении в медучреждение, собственном здоровье, о результатах принятого лечения и даже собственное имя — от администратора (регистратора), который оформляет процесс получения им услуги, и от медработника, непосредственно оказывающего услугу36.

Тем не менее суть услуги такая, что она всегда потребляется в ходе ее оказания. Отсюда следует, что физическое присутствие пациента является обязательным. Что означает, в свою очередь, невозможность гарантировать и обеспечить сохранность на 100% сведений о личности при получении пациентом медуслуги анонимно по той причине, что в медицинском учреждении пациента видят иные люди, а медработник исполнителя может быть знаком с пациентом лично.

Таким образом, не представляется возможным гарантировать и обеспечить пациенту полную конфиденциальность сведений относительно факта обращения его в медицинскую организацию, так как пациент заранее может быть известен посетителям и сотрудникам медицинской компании.

В результате рассмотрения данной проблемы возникает и другой вопрос: могут ли анонимные услуги быть получены пациентом без его оформления (заполнения медицинской документации, договора, кодировки имени), то есть может ли он получать медицинские услуги, только оплатив их и не предоставляя в медицинское учреждение никаких сведений о себе. Ответ на данный вопрос будет отрицательным, что связано с публичным интересом страны по полному контролю за распространением заболеваний инфекционной природы (то есть за эпидемиологической и санитарной обстановкой в стране). Подчеркнем, что каждый случай массового инфекционного или неинфекционного заболевания и каждый случай массового отравления должен быть зарегистрирован учреждениями системы здравоохранения по месту выявления соответствующих случаев. Кроме того, каждый такой случай подлежит включению в государственный учет и отчетность соответствующих органов, осуществляющих деятельность по федеральному государственному санитарно-эпидемиологическому надзору и контролю (ст. 33 п. 3 ФЗ «О полном санитарно-эпидемиологическом благополучии граждан»37). Так, к примеру, при выявлении у больного гепатита А, сотрудники медицинской компании независимо от ее формы собственности обязаны сообщить о данном факте в течение двух часов по телефону и известить о заболевании органы санитарно-эпидемиологического надзора. В случае создания угрозы распространения какого-либо инфекционного заболевания полная информация о здоровье больного может передаваться без его согласия (п. 4 подп. 2 ст. 13 ФЗ об охране здоровья), то есть врачебная тайна здесь ограничена из-за приоритета публичного интереса. Так, медицинские анонимные услуги могут оказываться только в таком из порядков, который позволит в результате возникновения какой-либо угрозы публичным интересам восстанавливать данные больного.

2.2. Права и обязанности сторон договора на оказание возмездных медицинских услуг

В основной массе работ по медицинским договорам не содержится классификации обязанностей и прав, которые бы полноценно описывали гражданско-правовой статус исполнителя и заказчика данного рассматриваемого договора. В работах многих авторов можно встретить описание ряда обязанностей и прав, которые предусмотрены гражданским законодательством, и некоторых прав больного, предусмотренных в законодательстве о здравоохранении, что представляется неуместным в рамках цивилистических исследований38. Только в двух работах можно встретить классификацию обязанностей и прав, предусмотренные разными видами законодательств, и попытку исследования содержания данного договора с таких позиций.

Далее необходимым представляется рассмотреть самые проблемные с правовой позиции обязанности заказчика и исполнителя и права сторон, корреспондирующие им, а также обязанность исполнителя данного договора на оказание требуемых медицинских услуг и права заказчика, корреспондирующие им.

1. В обязанности исполнителей входит качественная медицинская услуга заказчику.

Распространенным считается определение качества как совокупности основных характеристик медицинских услуг, которые определяют ее способность выявлять предполагаемые или установленные нужды потребителя39.

Качество медицинских услуг, как правило, определяется по правилам статьи 721 ГК России, статьи 4 ФЗ о защите потребительских прав и должно в полной мере соответствовать всем условиям договора, предъявляемым требованиям, являться пригодным для тех целей, для которых оказывается обычно услуга, или соответствовать ряду обязательных требований, если они предусмотрены в законе либо других правовых актах.

В отношении ряда медицинских услуг также имеются обязательные требования и критерии, которым медицинская услуга должна соответствовать. Такие критерии качества, в частности, закреплены в ст. 2 Закона № 323-ФЗ от 21.11.2011. Качество медицинской помощи (услуг) — это комплекс характеристик и параметров, отражающих своевременность оказания первой медпомощи, правильность подбора специалистом при оказании медпомощи метода диагностики, профилактики, реабилитации, лечения. Также понятием качества в данном случае охватывается степень достигнутого результата.

В целях развития статьи 2 ФЗ Минздравом РФ 07.07.2015 издан был Приказ № 422н «Относительно утверждения критериев по оценке качества медицинской помощи». Основная логика этого приказа должна была отражаться в детализации тех критериев, которые определил ФЗ об охране здоровья: соблюдение стандарта (правильность лечения), своевременность, достижение прогнозируемых результатов. Однако приказ фактически представляет собой беспорядочное изложение множества различных положений, которые имеют к критериям, установленным законодательством, очень отдаленное отношение.

Анализ полного содержания приказа позволяет прийти к выводу, что основное качество медицинской помощи выявляется соблюдением общего алгоритма стационарного и амбулаторного лечения и оформлением необходимых записей в медицинской карте больного.

Стоит отметить, что надлежащее заполнение медицинских документов в качестве основного критерия качества оказания медицинской помощи, как правило, представляется достаточно спорным, что в том числе отмечается и судами. Судом по одному из дел было отмечено, что сам по себе дефект в ведении медицинских документов не может быть свидетельством намеренного предоставления недостоверной информации о конкретной услуге или ее ненадлежащего качества40. Несомненно, медкарта пациента — это полная медицинская биография человека, достоверная информация о перенесенных заболеваниях и методах лечения. Знание этой информации позволяет лечащему врачу верно подобрать лечение41. Поэтому ее важность для лечебно-диагностических процессов сложно переоценить, но при этом представляется, что оценка качества заполнения медицинских документов должна осуществляться в рамках административных публичных процедур по внутренним контролям качества предоставления медицинской помощи (п. 1 подп. 3 ст. 87 ФЗ об охране здоровья), а ее ненадлежащее заполнение может рассматриваться в качестве дисциплинарного проступка сотрудника, не исполняющего свои основные трудовые обязанности в полном соответствии с квалификационными требованиями к докторам-специалистам. Дефект в заполнении медицинской документации сам по себе не может рассматриваться в качестве достаточного основания для признания некачественной предоставляемой медицинской услуги.

При выполнении исполнителями критериев, приведенных выше, играют роль «установленные стандарты по медицинскому вмешательству».

Вопрос относительно применения медицинских стандартов в РФ не считается бесспорным по нескольким основным причинам.

Первое, согласно ч. 1 подп. 2 ст. 79 ФЗ об основах здоровья лиц, использование медицинских стандартов считается обязательным для каждой медицинской компании независимо от ее формы собственности. Стоит отметить, что стандарты по медицинским вмешательствам должны разрабатываться в сфере здравоохранения органами исполнительной власти. Министерство здравоохранения России разработало на сегодняшний день свыше 900 стандартов по разным видам заболеваний, но все имеющиеся стандарты не выступают алгоритмом лечения определенного состояния пациента (заболевания), а служат лишь инструментами для планирования стоимости и объемов медицинской помощи в процессе формирования программ государственных гарантий относительно бесплатного предоставления медицинской помощи гражданам, поэтому более правильно было бы называть такие стандарты «медико-экономическими». Так, имеющиеся медицинские стандарты не могут применяться для оценки качества предоставленной медицинской услуги. В. И. Скворцова (министр здравоохранения РФ) на национальном Первом съезде врачей РФ 05.10.2012 отметила, что «стандарты в первую очередь предназначены не для врачей, а лишь для организаторов здравоохранения». Подобного мнения придерживается О. Ю. Александрова: «Стандарты по медицинской помощи считаются главной основой финансирования такой помощи, а не жесткими требованиями по ее предоставлению»42.

ФЗ об охране здоровья вместе с тем содержит также упоминание о протоколах лечения (клинических рекомендациях), которые во всем мире называются «стандартами медицинской помощи». ФЗ об охране здоровья выявил, что критерии относительно качества предоставляемой медицинской помощи создаются в том числе на базе клинических рекомендаций, которые утверждены федеральными органами исполнительной власти (ст. 64). Однако данное право далее в тексте закона предоставлено и профессиональным некоммерческим медицинским компаниям (ассоциациям докторов конкретной специальности). В результате возникает вполне логичный вопрос, кто имеет право утверждать клинические рекомендации, поскольку из текста закона это невозможно понять. Далее: если статья 79 ФЗ об охране здоровья выявила, что медицинская компания обязана предоставлять помощь на базе стандартов медицинской помощи, то в таком случае не идет никакой речи о клинических рекомендациях, а возникает вопрос относительно их юридической силы.

Так, на сегодняшний день в РФ не существует утвержденных нормативным актом на федеральном уровне протоколов лечения разных заболеваний, обязательных к применению.

Второй проблемой, которая связана с использованием клинических рекомендаций, считается полное отсутствие единства во мнениях медицинского сообщества относительно принципиальных возможностей лечения больного по единому общему алгоритму. Идея стандартизации и унификации в медицине во многом противоречит одной из основных идей медицины — персональному подходу к больному43.

Исходя из главных особенностей медицинской деятельности, ни один стандарт не способен точно и гарантированно рекомендовать доктору, как он должен поступать в определенной ситуации: доктор, исходя из собственного опыта и знаний, а также клинической симптоматики, обязан принимать самостоятельное решение44. «Существуют все основания полагать, что стандартизации могут подлежать лишь технические оснащения, метрология, лекарственные средства, типовая документация, терминология, что же касается жестких стандартизаций главных составляющих медицины — твердое нет» — отметили И. В. Богадельникова и М. И. Перельман45. В роли основного довода авторы привели результаты геномного проекта, сумевшего показать, что все люди являются разными по своей молекулярно-генетической структуре, одинаковыми могут быть лишь однояйцевые близнецы.

Спорным третьим вопросом, который касается применения стандартов качества медицинских услуг, выступает предоставленное больному-потребителю ст. 84 ч. 4 ФЗ об охране здоровья право потребовать предоставить ему медицинскую услугу в форме части стандарта (отдельных манипуляций либо консультаций). Неясной при этом является логика законодателя при правовых оценках данных норм: если стандарт медицинских вмешательств выступает одной из главных гарантий возможности спрогнозировать результат лечения, то как исполнитель может брать на себя полную ответственность за качество предоставляемых услуг, если им не соблюден общий алгоритм их оказания.

Основной целью законодателя, по-видимому, выступала защита прав больного-потребителя от необоснованно навязываемых медицинских услуг, а также от непоказанных услуг: так, основываясь на ст. 16, ч. 2 ФЗ о защите прав потребителей, запрещено обуславливать приобретение каких-либо одних услуг путем приобретения других услуг, а все убытки, нанесенные потребителю из-за нарушения его прав на свободный выбор медицинских услуг, возмещаются в полном объеме исполнителем. Вероятно, в ст. 84, ч. 2 законодатель эту проблему решил кардинально, но при этом вопрос относительно распределения ответственности за отсутствие результатов лечения или негативный результат в данном случае так и остается открытым.

Достижение конкретного запланированного результата с точки зрения права гражданским законодательством не предусмотрено в качестве необходимого элемента договорной конструкции услуг (в том случае, если речь идет об услугах, которые не содержат материального результата). Такой позиции также придерживается Конституционный суд РФ в Постановлении № 1-П от 23.01.2007. Согласно позиции КС РФ, федеральное законодательство, определив предмет договора в качестве его существенного условия, не включил в понятие предмета возмездное оказание услуг при достижении того результата, ради которого, собственно, был заключен договор.

Определение в роли предмета такого договора совершения конкретного вида деятельности или определенных действий обусловливается тем, что в рамках услуг одного вида результаты, ради которых заключен договор, не всегда могут быть достигнуты, в том числе по объективным причинам, не зависящим от исполнителя46.

В связи с вышеизложенной позицией Конституционного суда России вести речь о результатах при оказании медицинских услуг становится возможно только условно. Так, системные толкования Методических рекомендаций п. 6.12 Минздравсоцразвития РФ «Порядок применения и разработки Протоколов ведения пациентов», п. «и» Приказа Министерства здравоохранения РФ № 422ан позволяют нам прийти к выводу, что у результата, который свидетельствует о качественном предоставлении медицинской услуги, будет различный исход (то есть не только выздоровление, но и общее улучшение состояния, прогрессирование заболевания, хронизация заболевания, отсутствие эффекта) при условиях, что отсутствуют осложнения, неразрывно связанные с дефектами обследований, подбором оптимального метода хирургического вмешательства либо ошибок в процессах его выполнения47.

Основным механизмом информирования больного о видах и объемах медицинских планируемых услуг и получения от него согласия на проведение данных услуг с гражданско-правовой точки зрения может являться фиксация этих параметров в карте больного-потребителя

2. Обязанность исполнителя предоставить достоверную информацию о стоимости медицинской услуги.

Обязанность предоставлять информацию об объемах и видах предоставляемых услуг тесно взаимосвязана с обязанностью информирования о стоимости оказываемых услуг. Основным механизмом информирования о стоимости медицинских услуг на практике является утвержденный прайс-лист на предоставляемые услуги, с которым больной знакомится перед подписанием договора с медицинским учреждением. Если данная услуга разовая, к примеру консультация доктора-специалиста, то стоимость конкретна и определена. Если же услуга представлена в виде диагностических или лечебных медицинских вмешательств, то до момента заключения договора часто очень сложно рассчитать ее точную стоимость, что отметила, в том числе А. А. Сироткина: «Из-за вероятной неопределенности объема предоставляемых услуг может изменяться стоимость договора, что также нужно обязательно учитывать во время ее определения».

3. Обязанность информировать о сроках предоставления медицинских услуг. Специалистами, которые исследуют специфику договора на предоставление медицинских услуг, было неоднократно отмечено, что «не всегда существует возможность точно установить сроки из-за тяжести болезни, несоблюдения больным врачебных предписаний» и т. п.; в некоторых случаях их вообще не представляется возможным регламентировать, к примеру при лечении зубов. Помимо этого, срыв срока при оказании услуг может быть следствием несвоевременного прохождения пациентом диагностики и обследования, а также его неготовности к очередной процедуре. Также причиной несоблюдения срока может быть несообщение пациентом врачу всей необходимой информации о своем состоянии48.

С целью информирования больного-потребителя относительно сроков предоставления медицинской услуги, последний может поступать по-разному, при согласовании сроков с исполнителем в зависимости от предоставляемых видов услуг:

1) сроки предоставления медицинских консультационных услуг, а также услуг в форме медицинских вмешательств инвазивного и неинвазивного характера, которые не сопровождаются материальным результатом, способны определяться: первое, указанием на события, которые неизбежно должны были произойти (ст. 190 ГК России): дата обращения больного в клинику будет считаться начальным сроком предоставления услуги в данном случае; второе, указанием на средние, ориентировочные сроки предоставления определенных услуг (к примеру, прием, непосредственно в рамках которого предоставляются стоматологические услуги, может длиться от 15 минут до 1,5 часа, а операция по замене коленных суставов длится в среднем около 4 часов);

2) в рамках предоставления медицинской услуги, которая сопровождается материальным результатом, может устанавливаться конкретный период, который требуется для производства протеза, изготовления сердечного клапана.

4. Обязанность исполнителей проинформировать относительно сущности медицинских услуг. Процесс доведения до больного-потребителя информации относительно сущности медицинских услуг должен в полной мере соответствовать ряду следующих требований: первое, информация обязательно должна быть достаточной и достоверной (ст. 1095 ГК РФ, ч. 1 ст. 10 ФЗ о защите прав потребителей). При этом при оценке требования нужно исходить из отсутствия специальных знаний у заказчика о свойствах услуг (ст. 12, ч. 4 ФЗ о защите прав потребителей); второе, она должна доводиться в доступной форме до пациента-потребителя до момента заключения договора (ст. 8, ч. 2 ФЗ о защите прав потребителей), для того чтобы предоставить ему возможность правильно выбрать ту или иную медицинскую услугу (ст. 10, ч. 1 ФЗ о защите прав потребителей)49. Поэтому любым медицинским вмешательствам в рамках договора на предоставление медицинских услуг всегда предшествует волеизъявление больного-потребителя — это односторонняя сделка, которая направлена на возникновение у исполнителя прав производить медицинское воздействие в отношении лиц, предоставивших такое согласие; а волеизъявлению предшествует информирование в обязательном порядке о сущности предоставляемой услуги.

ФЗ об охране здоровья включает ряд требований к процедурам выражения подобного согласия. Из них часть может относиться к требованиям действительности гражданско-правовых сделок.

5. Обязанность исполнителей передавать результаты услуг заказчикам. Н. К. Елина уверена, что в обязанность исполнителя помимо исполнения услуги также входит «сдача готового результата». При этом заказчик услуги «обязан будет принять услугу, так как особенностью договора на предоставление медицинских услуг выступает то, что покупает услугу всегда лишь физическое лицо, так как обязанность сторон по договору “принятие услуги” имеет значительную специфику. Принять медицинские услуги — это значит согласиться с тем, что физическое лицо дает согласие на проникновение в область его благ»50. Соглашаясь с тем фактом, что процесс принятия пациентом-потребителем услуги имеет свою специфику, стоит все-таки уточнить, что услуга принимается по факту ее предоставления, а факт приема услуги должен подтверждать исполнение сторонами своих обязательств в рамках определенного договора. Согласие на проникновение в область его интересов больной предоставляет путем совершения сделок — добровольного согласия на медицинские вмешательства и на основании статьи 20 ФЗ об основе охраны здоровья лиц — до начала предоставления услуги.

6. Обязанность исполнителя предоставить возможность применения по назначению материальных результатов услуг в пределах сроков службы и гарантийных сроков. Услуги в форме медицинского вмешательства инвазивного характера в своем составе могут содержать материальный результат. Самыми характерными медицинскими отраслями в данном смысле считаются стоматология и ортопедия. Наличие хотя бы одного из результатов услуги определенного предмета материального мира, обладающего рядом потребительских свойств, предоставляет исполнителям возможность гарантировать сохранность данных свойств в течение некоего промежутка времени. Согласно ст. 5 ФЗ о защите потребительских прав, исполнитель может установить сроки службы и гарантийные сроки оказанных услуг на материальный результат. В полном соответствии со ст. 722 ГК России, если договорами для результата работы был установлен гар

...