Р. Э. Калинин, Е. Х. Баринов

Использование альтернативных источников данных в судебно-медицинской экспертизе по материалам «врачебных» дел

Монография

---

ebooks@prospekt.org

Информация о книге

УДК 340.6

ББК 67.5

К17

Авторы:
Калинин Р. Э., кандидат медицинских наук, ассистент кафедры судебной медицины Российского университета дружбы народов, врач – судебно-медицинский эксперт, юрист;
Баринов Е. Х., доктор медицинских наук, профессор, заслуженный врач РФ, заслуженный деятель науки и образования РАЕ, профессор кафедры судебной медицины и медицинского права Московского государственного медико-стоматологического университета им. А. И. Евдокимова, профессор кафедры судебной медицины Российского университета дружбы народов, член Международной коллегии ученых МАН Сан-Марино, действительный член МАЕ, действительный член МАНЭБ, член-корреспондент РАЕ.

Рецензенты:
Толмачев И. А., доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой судебной медицины и медицинского права Военно-медицинской академии им. С. М. Кирова;
Березовский Д. П., доктор медицинских наук, доцент, профессор кафедры судебной медицины Первого московского государственного медицинского университета им. И. М. Сеченова (Сеченовского университета).

Монография посвящена проблеме исследования документов, входящих в материалы «врачебных» дел. Предложен новый подход к ретроспективной оценке неблагоприятного исхода медицинской помощи, включающий проверку информации, которая получена от медиков и пациентов, наблюдавших течение заболевания и процесс лечения. Разработана методика проведения экспертизы, позволяющая реализовать компетенции экспертов и применять их специальные знания, не ограничиваясь исследованием первичной медицинской документации.

Монография рассчитана на врачей – судебно-медицинских экспертов, врачей любых клинических специальностей, работников следствия, прокуратуры, суда, адвокатуры, студентов и аспирантов медицинских и юридических вузов.

Изображение на обложке с ресурса Photogenica.ru

УДК 340.6

ББК 67.5

© Калинин Р. Э., Баринов Е. Х., 2022

© ООО «Проспект», 2022

ВВЕДЕНИЕ

Судебно-­медицинская экспертиза представляет собой одновременно судебно-­экспертную и медицинскую деятельность, в связи с чем пути ее развития диктуются не только задачами системы здравоохранения, но не в меньшей мере — интересами правоохранительной и судебной систем. Потребности правовых процедур предварительного расследования и судебного разбирательства накладывают отпечаток на работу судебно-­медицинских экспертов, при этом влияние юридических процессов на судебно-­медицинскую экспертизу особенно заметно в сфере так называемых врачебных дел.

В юридической практике начала XXI века увеличение роли судебной экспертизы — одна из доминирующих тенденций, объективно обусловленная усложнением различных сфер деятельности человека, развитием науки и техники, появлением новых информационных технологий. Стремление юристов перенести фокус экспертного анализа из области специальных знаний в правовое поле настолько велико, что требует принятия правовых контрмер. Так, в п. 4 постановления Пленума Верховного Суда РФ от 21.12.2010 № 28 «О судебной экспертизе по уголовным делам» указано на недопустимость постановки перед экспертом вопросов правового характера. Аналогичный запрет содержится в п. 13 постановления Пленума Верховного Суда РФ от 24.06.2008 № 11 «О подготовке гражданских дел к судебному разбирательству».

Однако судебно-­медицинские экспертизы по «врачебным» делам имеют отличительную особенность: они призваны помочь правоприменителю не только в установлении объективной истины, но и в правовой оценке действий (бездействия) медработников. Уже более десяти лет назад отечественные ученые считали отсутствие ссылок на конкретные правовые нормы в заключениях экспертиз данного вида нарушением требований уголовно-­процессуального закона (Пашинян Г. А., Ившин И. В., 2006). В дальнейшем, в исследованиях судебно-­медицинских экспертиз по «врачебным» делам в гражданском процессе, был сделан акцент на взаимосвязи цели экспертного исследования с основанием иска (Баринов Е. Х., 2015). Судебные медики все чаще вынуждены говорить не о чисто экспертных, а об экспертно-­правовых аспектах ненадлежащего оказания медицинской помощи (Сергеев Ю. Д., Ерофеев С. В., 2014; Вакуленко И. В., 2017).

С началом крупномасштабной работы по стандартизации медицинской помощи в России введение многочисленных стандартов и порядков оказания медицинской помощи ознаменовало собой новый этап в развитии судебно-­медицинской экспертизы по «врачебным» делам, что вылилось в очередной виток научно-­практических дискуссий о границах компетенции экспертов. На данный момент ст. 57 и ст. 204 УПК РФ, а также ст. 86 ГПК РФ ограничивают эксперта в выводах предметом экспертного исследования и обстоятельствами, имеющими значение для рассмотрения и разрешения дела, не конкретизируя этих понятий. Примечательно, что пределы компетенции рассматриваются применительно к вопросам, поставленным перед экспертом, и полученным ответам (выводам). При этом остается незатронутым вопрос определения границ компетенции эксперта в процессе исследования материалов дела. В условиях некоторой правовой неопределенности можно говорить о том, что пределы компетенции эксперта динамически изменяются под влиянием потребностей правовых процедур, в связи с чем научно обоснованный и практически оправданный подход к их определению представляет собой актуальную проблему.

Актуальность научного исследования в области судебно-­медицинских экспертиз по «врачебным» делам не вызывает сомнений. Еще во второй половине 90-х годов прошлого века возникла тенденция к росту числа уголовных дел и судебных исков, связанных с медицинской деятельностью. В дальнейшем этот тренд сохранялся, что привело к росту числа экспертиз по материалам подобных дел в 3–11 раз (Сергеев Ю. Д., Ерофеев С. В., 2014). Так, в Бюро СМЭ Московской области в 2008 году было проведено 54 экспертизы по материалам дел с решением вопросов о правильности оказания медицинской помощи, в 2012 году — 104, а в 2015 — 141 экспертиза (Клевно В. А., Веселкина О. В., Сидорович Ю. В., 2017). Удельный вес комиссионных и комплексных экспертиз по «врачебным» делам продолжает расти. В 2016 году Следственным комитетом России было возбуждено 419 уголовных дел по сообщениям о преступлениях, связанных с ненадлежащим оказанием медицинской помощи (Бастрыкин А. И., 2017), а в 2017 году число таких дел возросло в 4 раза — было возбуждено 1791 уголовное дело. Ни одно подобное дело не обходится без сложной комиссионной (комплексной) судебно-­медицинской экспертизы. Рост активности правоохранительных органов в расследовании ятрогенных преступлений, создание специализированных следственных групп и собственных экспертных подразделений в структуре Следственного комитета РФ, разработка законопроекта о введении в УК РФ специальных норм уголовной ответственности медработников, законодательные новеллы в виде придания обязательной юридической силы клиническим рекомендациям — все это свидетельствует о чрезвычайной актуальности темы «врачебных» дел в современной судебно-­медицинской науке.

В последнее время активно изучаются вопросы определения границ экспертной компетенции при проведении различных видов судебно-­медицинских экспертиз. Уделяется внимание пределам компетенции эксперта при установлении степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека (Прутовых В. В., 2015; Стешич Е. С., 2017) и при анализе летальных исходов в больницах (Козырев В. А., Калинин Р. В., 2012). Появились отдельные публикации, затрагивающие компетенцию эксперта при производстве экспертиз по «врачебным» делам (Ковалев А. В., Плетянова И. В., Фетисов В. А., 2014; Иванченко Е. Д., Соколова И. Ф., Ботенко В. Н., Олейник Е. Ю., Морозов И. С., 2015).

Вместе с тем вопрос пределов компетенции судебно-­медицинского эксперта при проведении экспертиз по «врачебным» делам до сих пор не исследован в полной мере. В диссертационных исследованиях такого рода экспертиз в настоящее время преобладает тенденция изучения дефектов по профилю оказания медицинской помощи (Татаринцев А. В., 2011; Березников А. В., 2012; Максимов А. В., 2014; Косухина О. И., 2015). С другой стороны, исследования пределов компетенции эксперта посвящены, главным образом, оценке нарушений правовых норм при формулировке выводов (Ковалев А. В., Плетянова И. В., Фетисов В. А., 2014). Однако важнейший вопрос о границах компетенции эксперта при анализе различных документов, входящих в материалы «врачебных» дел, в настоящее время не решен.

В современных условиях при производстве экспертиз по «врачебным» делам эксперту приходится исследовать большое количество самых разных документов, от жалоб и исковых заявлений, документов из страховых компаний, органов государственного контроля и надзора, до протоколов судебных заседаний и судебных решений. Весь объем документов, собранных следствием или судом, предоставляется эксперту в качестве материала для исследования, и в дальнейшем правоприменители требуют экспертной оценки не только первичной медицинской документации (медицинских карт), но и сведений, содержащихся в протоколах допросов, актах различных проверок, протоколах заседаний врачебной комиссии, письменных заключениях специалистов и других документах. В такой ситуации эксперт должен обеспечить потребности правовой процедуры и применить специальные знания, но при этом ему необходимо удержать в рамках своей компетенции не только выводы, но и предмет экспертного исследования каждого документа. Полноценная экспертная оценка всей совокупности документов, входящих в материалы дела, в их взаимосвязи, без необоснованного приоритета медицинских карт, способствует установлению объективной истины по делу. Появились предложения о законодательном закреплении перечня документов, предоставляемых эксперту вместе с постановлением о назначении экспертизы (Венев Д. А., 2015).

Таким образом, исследование пределов компетенции эксперта с разработкой методики экспертной оценки документов, входящих в материалы «врачебных» дел, является инструментом повышения качества проводимых комиссионных и комплексных судебно-­медицинских экспертиз по уголовным и гражданским делам, в том числе — способом повышения доказательственной ценности, процессуальной значимости и достоверности заключения эксперта.

Глава 1.
ЦЕЛЬ И ЗАДАЧИ СУДЕБНО-­МЕДИЦИНСКОЙ ЭКСПЕРТИЗЫ ПО МАТЕРИАЛАМ «ВРАЧЕБНЫХ» ДЕЛ

§ 1. Обеспечение потребностей правовых процедур при проведении судебно-­медицинских экспертиз по «врачебным» делам: состояние вопроса

Судебно-­медицинская экспертная оценка профессиональной деятельности медицинских работников представляла собой одну из наиболее сложных задач на всех этапах развития отечественной судебно-­медицинской службы. Рост числа так называемых врачебных уголовных дел впервые был отмечен в 20-е годы прошлого столетия, после Гражданской вой­ны. В 1926 году на II Всероссийском съезде судебно-­медицинских экспертов был поднят вопрос об организационных формах участия опытных врачей-­клиницистов в расследовании подобных дел (Баринов Е. Х., Татаринцев А. В., 2010). Как в медицинской, так и в юридической специальной литературе в 20–30-е годы XX века появилось немало публикаций, посвященных вопросам юридической ответственности медицинского персонала за профессиональные правонарушения (Лейбович Я. Л., 1926; Малис Ю. Г., 1926; Губарев А. П., 1927; Давыдовский И. В., 1928; Райский М. И., 1929; Брусиловский А. Е., Левин А. М., 1930; Абуладзе Д. А., 1931; Сапожников Ю. С., 1932; Гусев А. Д., 1935). Уже в этот период в среде судебных медиков и юристов сложилось понимание института судебно-­медицинской экспертизы как наиболее важного инструмента в расследовании «врачебных» дел, ученые и практикующие специалисты отмечали главенствующую роль объективного и компетентного экспертного заключения, а также обязательность проведения комиссионного, а не единоличного, экспертного исследования материалов дела.

Очередной взлет кривой количества уголовных и гражданских дел в связи с неблагоприятными исходами медицинской помощи наблюдался в конце 90-х годов прошлого века, что вполне закономерно и объяснимо, учитывая переход страны к рыночной экономике и развитие правового института денежной компенсации вреда, причиненного жизни и здоровью пациента, а равно возмещения морального вреда, причиненного ненадлежащим оказанием медицинской помощи (медицинских услуг) (Сергеев Ю. Д., Ерофеев С. В., 2014). В дальнейшем данная тенденция неуклонно сохранялась, а в последнее время увеличение активности правоохранительных органов и постоянный рост числа обращений граждан с жалобами на медиков привели к резкому подъему показателей уголовного преследования медицинских работников, в частности, в 2017 году количество уголовных дел, возбужденных Следственным комитетом РФ в связи с неблагоприятным исходом медицинской помощи, удвоилось, по сравнению с 2016 годом (Багмет А. М., 2018).

Отечественные ученые не раз отмечали особую сложность экспертиз по «врачебным» делам, недостаточную разработку теоретических основ проведения экспертиз данного вида и большое количество ошибок в заключениях экспертов (Эдель Ю. П., 1956, 1957; Смусин Я. С., 1963; Бердичевский Ф. Ю., 1966; Вермель И. Г., 1974, 1988). Поиски причин этих ошибок и способов их предотвращения становились темами научных исследований самой разной направленности. Так, в середине 70-х годов XX века высказывалась точка зрения, что судебные медики не владеют элементарными основами формальной логики, и именно это приводит к появлению «дефектных, порой совершенно нелепых с точки зрения логики экспертных заключений» (Вермель И. Г., 1974). В наши дни подобные ошибки экспертов, обусловленные нарушением принципов логического построения выводов, по-прежнему встречаются в практике и упоминаются в результатах исследований, например, по вопросам установления степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека при оказании медицинской помощи, когда эксперты устанавливают двой­ную причинную связь: между заболеванием и смертью и между дефектом оказания медицинской помощи и смертью, в обоих случаях прямую (Веселкина О. В., 2016).

В 90-е годы прошлого столетия, на фоне повышенного интереса цивилистов к гражданско-­правовым спорам в сфере оказания медицинских услуг и кампании по защите прав потребителей, развернулась длительная и масштабная дискуссия о понятии врачебной ошибки. Предлагались различные дефиниции, настойчиво высказывались инициативы по закреплению легального определения врачебной ошибки в федеральном законодательстве. Было сформулировано не менее 65 определений врачебной ошибки (Сергеев Ю. Д., Ерофеев С. В., 1998). Однако ни одно из них так и не стало общепринятым и официальным понятием (Такаева М. К., Сундуков Д. В., Даурова Ф. Ю., 2015).

В последние же несколько лет новый всплеск актуальности вопросов судебно-­медицинской экспертизы по «врачебным» делам связан с активностью Следственного комитета РФ в отношении ятрогенных преступлений. Особое внимание расследованию таких преступлений Следственный комитет РФ уделяет с момента его создания. При этом следователи отмечают ряд острых проблем, связанных с назначением, организацией и проведением судебно-­медицинских экспертиз. В частности, это касается отказов следователей в предоставлении необходимых материалов по ходатайствам экспертов и неправильной постановки вопросов перед экспертной комиссией. В настоящее время следователи на местах по-прежнему ставят перед экспертами вопросы теоретического характера, вместо того, чтобы задать четыре четких и конкретных вопроса о сути неблагоприятного исхода, сути допущенного дефекта (недостатка) оказания медицинской помощи, степени тяжести вреда, причиненного здоровью пациента, и причинно-­следственной связи дефекта с исходом (Бастрыкин А. И., 2017).

Уголовное преследование медицинских работников за профессиональные правонарушения претерпевает существенные изменения и характеризуется рядом организационно-­правовых мер, в том числе:

— создание специализированных следственных групп по расследованию дел, связанных с предположительно ненадлежащим оказанием медицинской помощи;

— обучение следователей на курсах повышения квалификации по вопросам расследования ятрогенных преступлений;

— появление в структуре Следственного комитета РФ собственных отделов судебно-­медицинской экспертизы и проведение их силами и средствами сложных комиссионных и комплексных экспертиз по материалам «врачебных» дел (Спиридонов В. А., 2018);

— настойчивые законодательные инициативы по реформе уголовного закона в целях введения в УК РФ специальной нормы об ответственности медицинских работников за ненадлежащее оказание медицинской помощи.

Как в уголовном, так и в гражданском процессе комиссионная судебно-­медицинская экспертиза призвана решить две важнейших задачи: установить наличие либо отсутствие дефектов (недостатков) оказания медицинской помощи и их причинно-­следственной связи с неблагоприятным исходом, а при наличии таковой — раскрыть ее прямой или косвенный характер. Понятие «дефекта оказания медицинской помощи», как и «врачебной ошибки», до сих пор не закреплено ни в законе, ни в подзаконных актах, оно лишь упоминается в п. 25 приложения к приказу Минздравсоцразвития РФ от 24.04.2008 № 194н «Об утверждении Медицинских критериев определения степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека». Несмотря на это, теоретическое и методологическое обоснование дефектов оказания медицинской помощи, их классификация по этапам и профилям медицинской помощи, а также методика выявления дефектов при проведении судебно-­медицинских экспертиз стали темой множества научных работ (Пищита А. Н., Стеценко С. Г., 2005; Печерей И. О., Ромодановский П. О., Завражнов С. П., 2006; Акопов В. И., Макарова В. Н., 2009; Черкалина Е. Н., 2009; Татаринцев А. В., 2011; Баринов Е. Х., Ромодановский П. О., 2012; Фокин М. М., 2013; Клевно В. А., Максимов А. В., Ластовецкий А. Г., Пацукова Д. В., 2013; Шакиров Р. Р., 2013; Агаджанян М. Ж., Даурова Ф. Ю., Сундуков Д. В., 2014; Багмет А. М., Черкасова Л. И., 2015; Повзун С. А., 2015; Тучик Е. С., Кильдюшов Е. М., Лядова М. В., Гусева С. В., 2015; Вакуленко И. В., Джуваляков П. Г., Джуваляков Г. П., 2016; Раменская А. А., 2016; Петрова Т. Н., 2017; Эртель Л. А., Силаков О. Ю., 2018 и др.).

Подавляющее большинство исследований построены на изучении и анализе первичной медицинской документации: амбулаторных карт, медицинских карт стационарного больного, карт вызова скорой медицинской помощи (Ковалев А. В., Налетова Д. М., Белянский К. Д., 2016; Ягмуров М. О., Трошин Е. Л., Попов В. Л., 2017). Публикации результатов исследований иных материалов «врачебных» дел, таких как постановления следователей о назначении экспертизы, протоколы допросов медицинских работников и потерпевших, акты проверок органами здравоохранения и т. п. в специальной литературе практически отсутствуют.

Понятие причинно-­следственной связи представляет собой доктринальную категорию, заимствованную судебно-­экспертной практикой из юридического оборота. Наличие прямой причинно-­следствен­ной связи между дефектом (недостатком) оказания медицинской помощи и неблагоприятным исходом является необходимым условием юридической ответственности субъекта как в уголовном, так и в гражданском процессе. Причинно-­следственная связь — это обязательный признак состава правонарушения (преступления, деликта) с материальной конструкцией объективной стороны. Уголовная ответственность за совершенное преступление по ч. 2 ст. 109, ч. 2 ст. 118, п. «в» ч. 2 ст. 238 УК РФ наступает только тогда, когда доказана прямая причинно-­следственная связь. Исключение составляют ч. 1 ст. 293 и ч. 1 ст. 238 УК РФ, имеющие формальный состав. Возмещение вреда жизни и здоровью человека в порядке гражданского судопроизводства также невозможно без доказывания причинно-­следственной связи, поскольку в ч. 2 ст. 1064 ГК РФ презюмируется только вина причинителя вреда, а не причинно-­следственная связь.

В настоящее время в ч. 1 ст. 58 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» закреплена компетенция медицинской экспертизы в вопросе установления причинно-­следственной связи между воздействием ­каких-либо событий, факторов и состоянием здоровья гражданина. Установление причинно-­следственной связи с неблагоприятным исходом оказания медицинской помощи требует специальных знаний, поэтому данная задача решается прежде всего экспертами. Этому вопросу посвящен ряд научных работ (Колкутин В. В., 2009; Шевчук Е. П., 2009; Хрусталева Ю. А., 2010; Кузнецов С. В., 2013; Пристансков В. Д., 2015; Гецманова И. В., 2016; Ковалев А. В., Мартемьянова А. А., 2016; Шеховцова А. С., Чернышук Н. В., 2017; Калинин Р. Э., 2018; Шмаров Л. А., 2018). Авторы отмечают отсутствие единого научно-­методического подхода к установлению причинно-­следственных связей на практике, плюрализм теоретических концепций причинности, ведутся споры о компетенции экспертизы в данной области. Несмотря на сложившуюся практику решения вопросов причинно-­следственной связи при рассмотрении «врачебных» дел путем проведения судебно-­медицинской экспертизы, невзирая на изменения федерального закона в пользу признания за экспертами соответствующей компетенции, некоторые авторы по-прежнему считают, что вопрос установления причинно-­следственной связи не входит в компетенцию судебно-­медицинских экспертов, носит уголовно-­правовой характер, отражает общественную опасность и противоправность, требует оценки акта сознательно-­волевого поведения (Лобан И. Е., Исаков В. Д., Лаврентюк Г. П., Быховская О. А., Филатов А. И., 2015). Другие исследователи, напротив, указывают на недопустимость смешения причинной связи с противоправностью, а противоправности с виновностью (Шмаров Л. А., 2018). Последняя точка зрения видится более обоснованной, поскольку противоправность и общественная опасность характеризуют деяние, т. е. действие либо бездействие лица, и его последствия, не затрагивая при этом причинную связь.

Не менее серьезная проблематика заключена в правильном обосновании выводов СМЭ. Будучи общей проблемой судебной медицины, обоснование экспертных выводов имеет специфику в практике по «врачебным» делам в связи с необходимостью применения нормативных правовых актов, что неизбежно порождает споры о компетенции эксперта. Наряду с разработкой философских и логических основ построения экспертных выводов, в том числе с использованием систем неклассической логики (Ардашкин А. П., Недугов Г. В., Недугова В. В., 2009), изучаются вопросы правового обоснования выводов. Исследователи указывают на наличие ссылок на конкретные правовые нормы как на обязательный элемент экспертного заключения (Пашинян Г. А., Ившин И. В., 2006; Ковалев А. В., Плетянова И. В., Фетисов В. А., 2014; Баринов Е. Х., Добровольская Н. Е., Михеева Н. А., Ковалев А. В., Поздеев А. Р., Ромодановский П. О., Черкалина Е. Н., 2018). Отказ экспертов от анализа ведомственных нормативных правовых актов, прежде всего, порядков оказания медицинской помощи и стандартов медицинской помощи, мотивированный формальной ссылкой на правовой характер подобных вопросов, признается авторами недопустимым, поскольку не соответствует потребностям правовых процедур.

Сложность формы, структуры и содержания подзаконных актов в сфере здравоохранения, использование в них клинической терминологии затрудняют, а подчас делают невозможным их толкование лицом, не имеющим медицинского образования (специальных знаний). Вполне очевидно, что правоприменитель с юридическим образованием не может уяснить, что означает «бактериологическое исследование лаважной жидкости на аэробные и факультативно-­анаэробные микроорганизмы» или «исследование неспровоцированных дыхательных объемов и потоков» (включены в стандарт специализированной медицинской помощи при тяжелой пневмонии). Следовательно, если эксперты не обосновали свои выводы положениями стандарта, то в лучшем случае это потребует дополнительного участия в процессе эксперта или специалиста, что скажется на сроках разбирательства, а в худшем будет допущена судебная ошибка с неблагоприятными правовыми последствиями. Когда эксперты устраняются от использования специальных знаний, это не всегда может быть компенсировано другими процессуальными действиями на последующих этапах процесса и влечет соответствующие риски. Поэтому в настоящее время все больше авторов придерживаются концепции активной экспертной инициативы и расширения компетенции экспертов.

Проблема смешения компетенций экспертов и юристов поднимается и в работах, посвященных установлению степени тяжести вреда, причиненного здоровью пациента при оказании медицинской помощи (Прутовых В. В., 2015; Пиголкин Ю. И., Морозов Ю. Е., Глоба И. В., 2018). Вопросы применения медицинских критериев степени тяжести вреда здоровью человека к медицинским вмешательствам, процедурам, манипуляциям, действиям и бездействию медперсонала не урегулированы законодательством в той мере, в какой это необходимо для формирования единого методического подхода в судебно-­медицинской экспертной практике. Проблематика правовой квалификации и судебно-­медицинской оценки вреда здоровью, причиненного при оказании медицинской помощи (медицинских услуг), исследуется в юридической и медицинской литературе в самых разных аспектах, от места и обстановки причинения вреда до криминологической характеристики личности преступника. Тематика подобных исследований настолько актуальна, что некоторые авторы предпринимают попытки пересмотреть фундаментальные основы уголовного права применительно к деяниям медицинских работников, оперируя такими категориями, как «неосторожный умысел» и «бессознательный мотив» (Амиров Р. Г., 2017), что находится в очевидном противоречии со ст. 24 УК РФ и традиционной доктриной уголовного права в целом.

В других работах подробно рассматривается структура и раскрывается содержание экспертного процесса при установлении степени тяжести вреда здоровью, авторы считают необходимым согласование используемых экспертами формулировок с понятийной базой юристов (Марков А. А., Збруева Ю. В., 2017). При этом в экспертной практике предлагается анализировать такие обстоятельства, как «крайняя необходимость» и «обоснованный риск», имеющие известное правовое значение (глава 8 УК РФ). Вместе с тем отмечая многомерность и неоднозначность предмета исследования судебно-­медицинской экспертизы в случаях причинения вреда здоровью пациента при оказании медицинской помощи, ученые указывают на ограничение предмета исследования пределами компетенции экспертов (Михеева Н. А., Баринов Е. Х., Ромодановский П. О., 2018). Тем самым вопросы соблюдения компетенции рассматриваются не только в контексте выводов экспертизы, но и в отношении ее предметной области на этапе экспертного исследования.

Особняком стоит вопрос экспертной оценки вреда здоровью при развитии непредвиденных осложнений хирургических вмешательств и возникновении непреднамеренных интраоперационных повреждений. Медицинские критерии, перечисленные в п. 6.1, 6.2 приложения к приказу Минздравсоцразвития РФ от 24.04.2008 № 194н, не вполне адаптированы к оценке повреждений, возникающих в ходе хирургических операций. Ряд критериев отражает не столько реальную, сколько формальную опасность для жизни человека (например, рана живота, проникающая в брюшную полость, без повреждения внутренних органов), причем такая опасность вполне охватывается операционно-­анестезиологическим риском. Правильные действия оперирующих хирургов, являющиеся этапами оперативного вмешательства, в результате которых образуются запланированные повреждения, не подлежат трактовке как вред здоровью, даже в случае формального совпадения с ­каким-либо медицинским критерием. Однако при возникновении повреждений, не предусмотренных методикой конкретного хирургического пособия, трудности оценки интраоперационной травмы могут быть связаны как с причиной, так и с условиями ее нанесения. Так, ранение плечеголовного ствола при трахеотомии может быть следствием ошибочных действий врача, а может быть следствием непредвиденных обстоятельств в виде анатомической аномалии — прохождения плечеголовного ствола спереди от трахеи (Кирасирова Е. А., Кузина Е. А., Баринов Е. Х., Кузин А. Н., 2017).

От 35% до 93% интраоперационных повреждений не приводят к нарушению функций органов и систем после ликвидации ранения и не влияют на сроки лечения (Повзун С. А., Унгурян В. М., 2014). В этой связи авторы предлагают не расценивать подобные повреждения как тяжкий вред здоровью, если они не сопровождаются обильной или массивной кровопотерей, сепсисом, перитонитом или инфарктами органов. С клинической точки зрения такой подход видится вполне обоснованным, но действующая редакция п. 16 и 26 приложения к приказу Минздравсоцразвития РФ от 24.04.2008 № 194н делает его применение на практике невозможным. Возникает очевидное противоречие, когда при оценке действий врача учитываются только те его действия, которые привели к развитию опасного состояния, а действия, которыми это состояние было незамедлительно устранено, не учитываются. В любом случае оценка таких действий и причинно-­следственных связей в рамках судебно-­медицинской экспертизы повреждений, возникших в процессе выполнения хирургических операций, требует экспансии экспертной компетенции в пользу охвата вопросов соблюдения хирургической техники, тактики и методики, а не только механизма причинения повреждений.

Даже такая тема, как достоверность медицинских документов, традиционно относимая к предмету криминалистических экспертиз, получила развитие в связи с вопросами методики судебно-­медицинского исследования. Ряд исследователей предприняли попытку сформулировать критерии экспертной оценки медицинских документов, среди которых и такие признаки, как относимость, допустимость и достоверность, под последней подразумевается соответствие сведений (фактов), указанных в документах, объективно существующей реальности. Развитие данной концепции предполагает экспертную оценку всей информации, содержащейся в документах и полученной в ходе их исследования, в том числе и оценку данных, противоречащих друг другу, причем эксперт не связан предшествующей оценкой фактов, данной другими врачами-­специалистами, независимо от уровня их квалификации и занимаемых должностей (Колкутин В. В., Кадочников Д. С., Ракитин В. А., Недоборенко А. О., 2010).

Вопросы достоверности данных, отраженных в медицинских документах, освещаются и в юридической литературе с точки зрения фальсификации фактов как способа сокрытия допущенных профессиональных ошибок. Рассматривая подобные действия медперсонала в сфере акушерско-­гинекологической помощи, авторы приводят случаи «умышленного занижения веса новорожденного» и постановки «заведомо ложных диагнозов» (Репина М. А., 2005; Иванова Я. И., 2016). В настоящее время недоверие к первичной медицинской документации широко распространено среди юристов и отчасти не лишено оснований. Такое положение вещей влечет автоматический перенос недоверия на экспертное заключение, основанное преимущественно или исключительно на данных медицинских карт. Вкупе с теорией «корпоративной солидарности» медиков, активно разрабатываемой рядом авторов (Скорик А. П., Соколова В. А., 2015; Сафонов В. Н., 2017), все это создает исходно неблагоприятный фон для правовой оценки экспертного заключения и его восприятия сторонами юридического процесса. Судебно-­медицинская экспертиза по «врачебным» делам испытывает острую потребность в совершенствовании методики с разработкой приемов и способов экспертной оценки материалов дела, помимо первичных медицинских документов.

Таким образом, проблематика судебно-­медицинской экспертизы по делам, связанным с предположительно ненадлежащим оказанием медицинской помощи, складывается из нескольких основных аспектов:

— терминология, теоретическое и правовое обоснование дефектов оказания медицинской помощи;

— установление наличия и характера причинной (причинно-­следственной) связи дефектов (недостатков) оказания медицинской помощи с неблагоприятным исходом;

— установление степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека, обусловленного дефектами оказания медицинской помощи;

— вопросы достоверности информации, содержащейся в материалах дела, и способы устранения противоречий между данными, полученными из различных источников.

Ни одна из вышеперечисленных проблем до настоящего времени не имеет однозначного универсального решения, закрепленного в законодательстве или хотя бы единогласно признанного в научных сообществах судебных медиков и юристов, что способствует чрезмерному плюрализму, непоследовательности и противоречивости экспертной, следственной и судебной практики.

Примечательно, что каждая проблема из приведенного выше перечня тесно перекликается с тематикой границ компетенции судебно-­медицинских экспертов. В самом деле, выявление дефектов (недостатков) оказания медицинской помощи требует экстраполяции экспертной компетенции из области специальных знаний в область применения ведомственных нормативных правовых актов, регулирующих медицинскую деятельность. Установление причинно-­следственной связи означает познавательную деятельность экспертов в поле категорий, заимствованных из доктрины права, на основе представлений фундаментальной медицинской науки об этиологии и патогенезе заболеваний, танатогенезе, патологической анатомии и патологической физиологии человеческого организма. Без решения вопроса о причинной связи действий (бездействия) медицинского персонала с наступившим неблагоприятным исходом невозможно дать ответ на вопрос о степени тяжести вреда, причиненного здоровью пациента, а равно и о наличии либо отсутствии самого факта причинения вреда здоровью. Пригодность медицинских документов и иных материалов дела к экспертному исследованию не может быть установлена при наличии неустранимых сомнений в достоверности сведений, полученных из представленной экспертам документации. Из сказанного видно, что компетенция судебно-­медицинской экспертизы на всех этапах ее проведения есть связующее звено и краеугольный камень для всех основных вопросов, которые составляют проблемную тематику судебно-­медицинской экспертизы по «врачебным» делам в современных условиях.

В сложившейся правовой реальности нерешенные проблемы проведения судебно-­медицинских экспертиз по материалам «врачебных» дел стоят особенно остро. Повышенный спрос населения на социальную справедливость в сфере здравоохранения обусловливает повышенную активность правоохранительных органов в случаях неблагоприятных исходов оказания медицинской помощи. В юридической литературе выдвигаются предложения выделить новую подотрасль уголовного права — «медицинское уголовное право» (Рарог А. И., 2017). Другие авторы предлагают рассматривать ятрогенную преступность как системное явление общественной жизни (Огнерубов Н. А., 2010; Пушкова В. Д., Анощенкова С. В., 2018; Щелупанова К. А., 2018; Карданова А. А., 2018). В таких условиях независимая, объективная и компетентная судебно-­медицинская экспертиза становится главной гарантией защиты медицинских работников от необоснованного уголовного преследования, с одной стороны, и эффективным инструментом защиты прав граждан, которым причинен вред противоправными деяниями медиков, с другой стороны.

Цели уголовного и гражданского судопроизводства, установленные ч. 1 ст. 6 УПК РФ и ст. 2 ГПК РФ, не могут быть достигнуты при рассмотрении и разрешении «врачебных» дел без получения качественного заключения судебно-­медицинской экспертизы, отвечающего всем потребностям правовой процедуры, в рамках которой была назначена экспертиза. Только полное и обоснованное экспертное заключение способно предотвратить реализацию риска, связанного с отсутствием у правоприменителей специальных знаний в области медицины, что нередко приводит к расширенному применению доктрины res ipsa loquitur (C. Cameron, 1977), которое, в свою очередь, может привести к нарушению принципа вины (ч. 2 ст. 5 УК РФ, п. 2 ст. 1064 ГК РФ) и привлечению невиновного лица к уголовной ответственности либо возложению обязанности по возмещению невиновно причиненного вреда.

Учитывая, что заключения судебно-­медицинской экспертизы в большинстве случаев определяют судьбу (исход) «врачебных» дел, можно утверждать, что в настоящий момент совершенствование методики проведения экспертиз данного вида является одной из приоритетных задач судебно-­медицинской науки. При этом вопросы компетенции экспертов занимают центральное положение в кругу проблем, стоящих перед судебными медиками.

Итак, характеристика состояния вопроса СМЭ по материалам «врачебных» дел позволяет выделить следующие основные черты:

— объектом подавляющего большинства научных исследований является первичная медицинская документация, иные документы не исследуются;

— в фокусе наблюдений чаще всего находится конечный этап экспертизы, а именно формулировка и обоснование выводов, в то же время этап экспертного исследования документов, входящих в материалы дела, подвергается анализу значительно реже;

— в вопросах определения пределов компетенции эксперта в данный момент преобладает декларативный подход, основанный на юридической категории специальных знаний и заимствованный из общей теории судебной экспертизы. При этом в науке и практике, говоря о границах компетенции эксперта, судебные медики отталкиваются от юридической плоскости и идут от противного, т. е. от правовой оценки, которая не входит в компетенцию эксперта. Аналогичный путь избран и в отношении оценки фактических обстоятельств, не требующей знаний в области медицины. В итоге считается, что в компетенцию эксперта входит все, о чем прямо не сказано, что оно в нее не входит. В таком подходе к компетенции отсутствует медицинская специфика, что не дает возможности четко и обоснованно разграничить области компетенции судебного медика и юриста. Необходимо разработать новый, научно обоснованный

...