Очерки по правовым вопросам в сфере медицины

Монография

Под общей редакцией
доктора юридических наук, профессора,
заслуженного юриста Российской Федерации
Л. В. Тумановой

---

ebooks@prospekt.org

Информация о книге

УДК 347:61

ББК 67.404:5

О-94

Авторы:

Алешукина С. А. (очерк 30); Афтахова А. В. (очерк 29); Бабкина Г. Н. (очерк 3); Бурашникова Н. А. (очерк 24); Васильчук Ю. В. (очерк 25); Воротникова Н. А. (очерк 21); Воротников А. А. (очерк 21); Гнедаш К. С. (очерк 7); Демьянов В. А. (очерк 1); Дронова Ю. А. (очерк 26); Жукова О. В. (очерк 23); Ильина О. Ю. (очерк 22); Калиниченко Д. В. (очерк 8); Крусс В. И. (очерки 9‒20); Полудняков В. В. (очерк 6); Почаева А. Н. (очерк 5); Суворова Е. Н. (очерк 2); Трофимов И. Э. (очерк 4); Туманова Л. В. (очерк 31); Харитошкин В. В. (очерк 27); Яковлева Н. Г. (очерк 28).

Рецензенты:

Меньшикова Т. В., кандидат медицинских наук, доцент кафедры неврологии, реабилитации и нейрохирургии Тверского медицинского университета, врач-невролог высшей категории;

Райкес Б. С., кандидат юридических наук, доцент, председатель судебной коллегии по административным делам Тверского областного суда;

Степанов М. А., кандидат юридических наук, орловский транспортный прокурор, старший советник юстиции.

Под общей редакцией доктора юридических наук, профессора, заслуженного юриста Российской Федерации Л. В. Тумановой.

Предлагаемая коллективная монография содержит размышления и определенные выводы представителей юридической науки и медицины по проблемам обеспечения охраны здоровья и судебной защиты прав и законных интересов не только пациентов, но и врачей.

Законодательство приведено по состоянию на 10 апреля 2023 г.

Будет полезна практикующим юристам, врачам и всем, кто интересуется проблемами медицинского права.

УДК 347:61

ББК 67.404:5

© Коллектив авторов, 2023

© ООО «Проспект», 2023

Законы Вавилонского царя Хаммурапи

§ 215. Если лекарь сделал человеку тяжелую операцию бронзовым ножом и спас человека или же он вскрыл бельмо у человека бронзовым ножом и спас глаз человеку, то он может получить 10 сиклей серебра.

§ 218. Если лекарь сделал человеку тяжелую операцию бронзовым ножом и убил этого человека или же он вскрыл бельмо у человека бронзовым ножом и выколол глаз человеку, то ему должны отрубить кисть руки.

ПРЕДИСЛОВИЕ

Простая истина о том, что у человека нет ничего дороже здоровья, постигается нередко слишком поздно, когда мы теряем его. Вот тогда появляется надежда на чудо, которое должна совершить медицина, причем желательно без малейших усилий со стороны самого пациента. Вероятно, это своего рода наш генетический код, ведь в древности лечение признавалось как чародейство, но и раньше, и сейчас при всех достижениях в медицинской науке и технологиях известно, что чудес не бывает. Хотя никто, как правило, не хочет понять эту простую истину, а начинает искать виноватых, забывая включить себя в этот список.

На чудо надеются и те, которые хотят с помощью медицины вернуть себе молодость, изменить свою внешность, но и тут результат далеко не всегда оправдывает их ожидания, а значит, снова обида на медицину и ее служителей, хотя нередко уже сам «заказ» человека является не совсем подходящим ему, но ведь «желание клиента – закон».

Как это ни печально, но надо признать, что немало проблем со здоровьем и неудачами в его восстановлении действительно связано с тем, насколько квалифицированно была оказана медицинская помощь. Причин для этого множество: недостаточная квалификация медицинских работников, невнимательное отношение к пациенту, что повлекло неполное обследование больного, ошибки в назначении лечения, поздняя госпитализация, а иногда и настоящая преступная халатность, а также недостаточная оснащенность лечебного учреждения необходимым диагностическим и лечебным оборудованием и медикаментами.

При этом нельзя не учитывать и факторы, влияющие на неблагоприятный исход, которые связаны с поведением и особенностями самого пациента. Это прежде всего несвоевременное обращение за медицинской помощью и нарушение порядка лечения и режима. Еще одна важная проблема состоит в том, что все чаще заболевания имеют атипичный характер, а лекарственные средства не оказывают необходимого воздействия в силу привыкания организма, на пути лечения нередко встает еще один «грозный враг» – аллергические реакции, о которых не подозревает сам пациент, пока не столкнется со своим «аллергеном», и не может предугадать врач.

Но все претензии и обиды пациента и его родственников обращаются на врача и медицинское учреждение. Как следует из эпиграфа к данной книге, уже в Древнем Вавилоне врач изначально оказывался в заведомо худшей ситуации, ведь не упоминается даже слово «вина», а наказание однозначно не соразмерно награде. К сожалению, подобный подход сейчас получил широкое распространение. Именно поэтому кафедрой уголовного права и процесса Тверского государственного университета была проведена научно-практическая конференция, посвященная проблеме защиты прав и законных интересов в отношениях, связанных с оказанием медицинской помощи, на которой выступали врачи, адвокаты, судьи и научные работники.

Материалы конференции послужили основой для подготовки данной коллективной монографии, но значительно расширяют спектр вопросов, хотя и затрагивают лишь малую часть проблем в сфере медицинского права. Будем надеяться, что предлагаемые очерки вызовут отклик у всех заинтересованных лиц, и, перефразируя слова известной песни, можно сказать, что все мы прежде пациенты, а все остальное потом, и заставят всех объективно посмотреть на проблемные вопросы в сфере оказания медицинской помощи.

Туманова Л. В.

ЗАЩИТА ПРАВ ПАЦИЕНТОВ И ЗАЩИТА ПРАВ ВРАЧЕЙ КАК ЕДИНСТВО И БОРЬБА ПРОТИВОПОЛОЖНОСТЕЙ

Очерк 1. Лечить или не лечить? Почему врачи уходят из профессии?

Демьянов В. А.

Сегодня предстоит рассмотреть очень сложную, но в прямом смысле жизненно важную проблему, у которой не может быть одного простого решения и от того, как мы сможем в нее вникнуть и понять, будет зависеть здоровье наших граждан!

Целесообразно начать с цитаты из памятки под названием «Некачественные медицинские услуги», опубликованной на сайте государственного информационного ресурса в сфере защиты прав потребителей Роспотребнадзора:

«В последнее время проблема оказания некачественных медицинских услуг приобрела небывалую актуальность. Однако, на практике рассмотрение дел об оказании некачественных медицинских услуг судами – нечастое явление! Это напрямую связано с тем, что потребители уверены в безнаказанности медицинских работников. Но это ошибочное мнение! Каждый потребитель, которому была оказана некачественная услуга, имеет возможность восстановить свои нарушенные права. Для этого ему необходимо обратиться к Закону РФ от 07.02.1992 г. № 2300-1 «О защите прав потребителей».

Ну и дальше подробная инструкция, как написать претензию и обратиться в суд.

С одной стороны, Роспотребнадзор выполняет те функции, которые на него возложены, а с другой, если внимательно вчитаться, то это воззвание, в котором абсолютно не учтены последствия подобных действий!

Проблемы медицинского сообщества начались с принятием в 1992 г. закона «О защите прав потребителей», вернее, не с принятием самого закона, а с подчинением ему медицины. Именно после этого перестало существовать понятие «медицинская помощь», а появилось «медицинская услуга». Что фактически лишило медиков каких-либо прав во взаимоотношениях с пациентом, у которых наоборот утвердилась мысль, что «клиент всегда прав», а это в подавляющем большинстве случаях не так, особенно в нашей профессии!

Пересматривая одно из дел «О некачественном оказании медицинской помощи», судебная коллегия по гражданским делам Верховного суда РФ уточнила, что именно медицинское учреждение должно в таких процессах доказывать правильность своих действий, отсутствие своей вины, причем дважды, как в причинении вреда здоровью, так и в причинении морального вреда при оказании медицинской помощи!

«А гражданин должен доказать только факт своих страданий, а все остальное суду объяснят медики!» Да у половины граждан просто поход к врачу уже вызывает дискомфорт и страдания!

По словам председателя СК России Александра Бастрыкина, только за 2019 г. было получено 6500 сообщений о ненадлежащем оказании медицинской помощи, возбуждено 2100 уголовных дел, 332 рассматривались в суде, и это в два раза больше, чем в 2018 г. (и вот тут сразу вопрос, что за один год стали в два раза хуже лечить? Сомнительно!). Обратите внимание: заведено 2100 уголовных дел, да до суда дошли только 332, осудили около 50 врачей. Но 2050 врачей прошли через следствие, дознание и так далее, пережили очень неприятный период в своей жизни и это после того, как они сделали все, чтобы спасти жизнь и здоровье своего пациента, а это явствует из того, что у СК к ним в итоге претензий нет. Сколько из них останется в профессии? Даже по этой статистике становится понятно, что зачастую дела возбуждаются, скажем, так с излишней горячностью.

Очень показательный пример – это задержание главного врача Кировской детской поликлиники в 2019 г. Тамара Пермякова была арестована 27 февраля на рабочем месте по обвинению в халатности, после гибели 3-летней девочки, оставленной матерью дома на неделю под присмотром бабушки, только вот бабушка проживала в другом месте и пришла к внучке только через семь дней. Задержание происходило на рабочем месте врача с применением наручников, а кадры этого процесса тем же вечером были показаны в СМИ! По мнению следователей СК, врачи поликлиники должны были за эту неделю прийти с патронажем и тогда был шанс спасти ребенка. Здесь, как говорится, без комментариев! По ходатайству СК, доктор должна была провести под стражей все время, пока идет следствие. 1 марта Тамару Пермякову освободили после обращения Национальной медицинской палаты и вмешательства губернатора Кировской области. За 4 дня более 1000 медицинских работников Кировской области написали заявление на увольнение, вступившись за коллегу. Позже в СК признали отсутствие оснований для уголовного преследования женщины.

«По стране продолжаются вопиющие случаи, когда без доказательства вины следователи на врачей надевают наручники, распространяют обвинения без судебного доказательства вины в СМИ», – комментируя этот случай, сказал Леонид Рошаль.

А давайте зададимся вопросом, почему граждане сразу обращаются в СК? Потому, что все такие «кровожадные»? Потому, что врача обязательно нужно лишить свободы? Думаю, нет, просто так проще! Гражданские дела порой длятся годами, для заявителя кроме потери времени – это еще и финансовые расходы, оплата адвоката, судебно-медицинской экспертизы и так далее. А при обращении в следственный комитет делать ничего не надо, за тебя все сделают сами, экспертиза будет оплачена из бюджета, и врач или руководитель организации, пройдя следствие, станут намного сговорчивее, лишь бы их оставили в покое. Ну и, конечно, «реклама» в СМИ.

В 2019 г. президент НИИ неотложной детской хирургии и травматологии Леонид Рошаль на встрече с президентом РФ в своем выступлении заявил, что в России стало опасно становиться врачом!!!

Согласно данным исследования интернет-аудитории врачей, проведенного аналитической компанией RNC Pharma и социальной сетью для врачей «Доктор на работе» в ноябре 2019 г., 63% респондентов заявили о том, что сталкиваются с неадекватным поведением пациентов. Около 32% участников отметили, что грубость со стороны пациентов стала фактически «нормой». Только 3% опрошенных указали, что им не приходилось сталкиваться с грубостью и неадекватным поведением пациентов. Следовательно, грубое поведение пациентов и их родственников с неадекватными, завышенными требованиями встречаются в практике более чем 95% опрошенных медицинских сотрудников.

Очень показательным в этом смысле является случай, произошедший 2 года назад в городе Ржеве, когда в ночь на 2 января 2020 г. мужем пациентки, которой уже была оказана помощь по экстренным показаниям, был избит в собственном кабинете врач-травматолог. После чего пострадавший доктор провел в больнице три месяца. Нападающий объяснил свои действия тем, что данный доктор около 20 лет назад, по его мнению, плохо полечил его первую жену. И таких примеров можно привести множество.

Общение «Пациент – врач» с помощью нецензурной лексики, угроз и требований, к сожалению, становится «нормой».

Что же произошло? Почему так обесценивается профессия медика? Почему медицинское сообщество и пациенты фактически вступили в конфронтацию? На эти вопросы односложно не ответить, но попытаться разобраться в них можно.

Показательны цифры из доклада первого заместителя председателя Комитета ГД РФ по охране здоровья, доктора экономических наук профессора Тумусова, опубликованного ГД РФ в 2019 г.

Основан доклад на анализе опроса медицинских работников и пациентов по всей стране. Основными болевыми точками системы здравоохранения, по мнению пациентов, является недостаточный профессиональный уровень врачей (37%), также их нехватка (37%), недоступность медицинской помощи для населения (дорогие лекарства, услуги) (35%), недостаточная оснащенность медицинских учреждений современным оборудованием (31%), недостаточность финансирования отраслей (28%).

Топ проблем в здравоохранение для врачей это: большая нагрузка (иными словами, нехватка медицинских работников) – 42%.

Низкий уровень оплаты труда – 56%, недостаточное финансирование здравоохранения со стороны государства – 49%.

Наглядный пример из той же Ржевской ЦРБ, со слов заместителя главного врача, дефицит только врачей в 2020 г. составил в ней более 50%, т. е. из 217 штатных единиц занято только 102, т. е. врачам приходится работать на 2–2,5 ставки.

По словам заместителя министра здравоохранения РФ Татьяны Семеновой, в 2019 г. в стране нехватка только среднего медицинского персонала составила 100 тысяч человек.

В дополнение к такой нагрузке и всем вышеперечисленным проблемам врачи столкнулись еще и с полным своим бесправием, полным!

Можно согласиться с тем, что в целом уровень профессиональной подготовки врачей снижается, это огромная проблема нашего образования, но дело не только в недостаточной квалификации врачей. Поэтому хочется понять, откуда такое количество жалоб?

Представляется, что первая и наиболее явная причина – это недоверие пациентов врачам и медицинским учреждениям, которое всячески подогревается средствами массовой информации.

Вторая – забюрократизированность медицины, огромное количество бумаг, отчетов и разного рода договоров, которые должен подписать врач и пациент и которые отнимают уйму времени, раздражают пациентов, и отношение у них к этим договорам и так далее только одно – врач пытается снять с себя всякую ответственность!

В одной из клиник Москвы было заведено уголовное дело по 238 статье УК РФ (оказание услуг, не отвечающее требованиям безопасности). История в следующем: после операции имплантации зуба у пациента развилось небольшое воспаление, которое было успешно купировано лечащим врачом и никак не сказалось на окончательном результате. Выяснилось, что пациент после операции не принимал назначенный ему антибиотик. Так вот, пациент обратился в СК с заявлением, в котором указал, что ему не были даны рекомендации по поведению в послеоперационном периоде и антибиотик для приема не назначался. Как утверждает врач, медсестра и администратор клиники, рекомендации пациенту были выданы. Опыт свидетельствует, что пациенты, назначающиеся на плановые операции, очень часто теряют бланки рекомендаций, рецептов и вообще просто забывают все, что им говорили. После данного прецедента в нашей клинике появилась очередная «бумажка», в которой пациент расписывается в том, что ему выдали бумаги и какие!

Третьей причиной является отсутствие четких протоколов, стандартов качества работы, а это приводит к тому, что 45% практикующих врачей (цифра из того же доклада в Государственной Думе) для оказания качественной медицинской помощи нарушают действующие протоколы, за что в любой момент могут понести ответственность, вплоть до уголовной. А 55% работают четко по инструкции, боясь ее нарушить, что в свою очередь никак не повышает уровень оказания медицинской помощи, так как медицина очень специфическая отрасль и прописать четкие протоколы на все случаи жизни просто невозможно!

Четвертая – практически отсутствующая практика страхования медицинской ответственности (когда страховая компания взяла бы на себя решение всех проблем по жалобам пациентов, включая экспертную оценку, и освободила бы от этого медицинских сотрудников, кстати, такой опыт очень развит во многих странах как Европы, так и Америки) и, конечно же, дикая нехватка грамотного юридического сопровождения на стороне врачей.

Ну и главная причина – это подчинение медицины «Закону о защите прав потребителей»!!!

Таким образом, налицо достаточно сложные условия, в которых приходится трудиться медицинским работникам, и далеко не все выдерживают такой стресс, а раннее профессиональное выгорание становится нормой, что с нашей стороны никак не улучшает взаимоотношения с пациентами.

Но тут еще и пришедший к нам из США «пациентский экстремизм». Прекрасной почвой для развития которого является формирование в стране общества потребления, о чем нам постоянно декларируют СМИ и всевозможные эксперты.

Что такое «пациентский экстремизм» в медицине?

По мнению экспертов, это явление, которое характеризует потребителя в специфических действиях, а именно:

1. Намерение причинить вред предпринимателю, а также злоупотребление своим правом.

2. Злоупотребление «особым положением», о чем может свидетельствовать диалог:

— Что вас беспокоит?

— Вы доктор, вы и смотрите.

3. Недобросовестное поведение, сокрытие информации о своем здоровье. Или, например, «вы мне не говорили».

4. Агрессивное, зачастую хамское поведение как пациентов, так и сопровождающих их лиц.

5. Отказ от подписания медицинских документов.

6. Умышленные противоправные деяния, банальный подлог с целью обращения в свою пользу имущества путем обмана или злоупотребления «особым положением».

7. Шантаж, угрозы, фактически вымогательство.

Переломным моментом, когда был создан прецедент, скорее всего, явилось дело против врача-стоматолога в Санкт-Петербурге, где был подан коллективный иск за некачественное оказание медицинской помощи с требованием компенсации лечения и морального вреда в сумме 25 млн рублей. Тогда это дело имело огромный общественный резонанс, сюжеты по центральным каналам страны, статьи во всех возможных изданиях и т. д. В итоге суд удовлетворил требования одной из пациенток в сумме чуть более 5 млн рублей. В ходе процесса была проведена судебно-медицинская экспертиза, которая не нашла ошибки в действиях врача, но было выявлено неправильное заполнение медицинской карты и отсутствие подписи в одном из Информированных добровольных согласий. Для суда этих обстоятельств оказалось достаточно, чтобы за лечение, которое стоило 85 0000 рублей и которое не требует, скажем «переделки», пациент получил более 5 млн рублей. 40 000 стоматологов со всей страны следило за этим делом, было написано огромное количество писем во все возможные инстанции с требованием прекратить травлю врача в СМИ, тем более до принятия судебного решения! В итоге репутация доктора была уничтожена!

По данным проведенных опросов, из всех граждан, обращающихся с жалобами на некачественно оказанную медицинскую помощь, только 4% являются истинными экстремистами. Данную категорию граждан можно разделить на 2 подгруппы.

1. Профи – это всесторонне развитые, юридически грамотные люди, имеющие базовые знания в медицине, которые делают конфликт с клиниками своим доходом. Такой пациент не проявляет недовольство, он очень лоялен к клинике, пока не будет выполнен какой-либо объем лечения. А вот потом начинаются жалобы – любые (на боль, дискомфорт), все что угодно. А учитывая, что медицина достаточно субъективна в оценке, доказать такому пациенту, что это надуманно, практически невозможно. И вот на этом этапе начинаются угрозы, шантаж, требования возврата денег или проведение бесплатного дополнительного обследования, лечения, вплоть до того, что у таких пациентов очень часто на руках уже есть счета из более дорогих клиник на переделку работы (в стоматологии это сплошь и рядом). И счета эти отличаются в разы от оплаченной пациентом суммы. Многие руководители клиник соглашаются с такими требованиями потому, что не хотят терять время, репутацию, понимают, что судебное решение основывается на данных судебно-медицинских экспертов, квалификация которых зачастую вызывает сомнения. Например, в Тверской области в отделении судебно-медицинской экспертизы нет сертифицированного эксперта стоматолога, поэтому к экспертизе для оценки привлекается очень уважаемый в стоматологическом сообществе специалист, профессор, доктор медицинских наук, но он по специальности ортопед-стоматолог, и, соответственно, заключение данного привлеченного специалиста по другим специальностям в стоматологии могут быть, мягко скажем, сомнительными.

В 1998 г. в одной из Тверских клиник была пациентка, которая после лечения среднего кариеса предъявляла жалобы на боли, зуб бесплатно переделывался трижды разными врачами, параллельно провели безвозмездно пародонтологическое лечение, а затем от пациентки поступила претензия с требованием выплаты суммы в качестве морального ущерба, в 10 раз превышающей сумму, которую она оплатила. Как выяснилось позже, эта пациентка к тому моменту выиграла уже 6 судебных процессов у разных стоматологических клиник столицы.

Но это был 1998 г. И тогда объем знаний пациентов в симптоматике заболеваний был гораздо ниже. Сейчас, учитывая наличие интернета и обилие информации по любым диагнозам и методам лечения, вычислить экстремиста становится гораздо сложнее.

Очень часто пациенты пользуются своим статусом и административным ресурсом. Так пациент, который сразу представился очень значимым лицом в одной из партий, обратился с просьбой составить ему финансовый план комплексной реабилитации. Учитывая, что состояние здоровья полости рта было достаточно тяжелым, то предполагаемый план лечения составлял порядка 2 лет, в течение которых должно было быть проведено 8 операций и тотальное протезирование верхней и нижней челюсти. Стоимость такого лечения составляла около 1 млн рублей за 2 года. Было проведено 3 комплексные консультации с привлечением специалистов других направлений, после чего пациент от всего отказался, попросил заместить ему дефект одного зуба самой дешевой ортопедической конструкцией, цена которой составила 11 200 рублей, что и было сделано. Через несколько дней позвонила его супруга, представилась главой администрации одного из районов Санкт-Петербурга и потребовала встречи. Вот только один пример из практики. На встрече руководителя клиники с пациентом и его супругой врача сразу обвинили в том, что клиника не подписала с пациентом договор об оказании платных медицинских услуг, а таковую услугу провела, и во избежание судебных разбирательств, материальных и репутационных потерь, вплоть до закрытия клиники (так как у них хватит на это административного ресурса) было выдвинуто требование провести тотальную реабилитацию (ту самую на 1 млн руб.) бесплатно. После того как был предъявлен подписанный пациентом договор платных медицинских услуг, последовало обвинение в том, что его не выдали пациенту, что тоже является нарушением законодательства. Пришлось показать видеозапись, на которой видно и слышно, как пациент подписывает договор и убирает его в портфель. Встреча закончилась словами: «Мы еще с вами разберемся», а затем последовали три внеплановые проверки.

Процент положительных судебных решений в пользу клиники или врача остается крайне низким, и одной из причин такого положения является нехватка юристов, реально разбирающихся во всех нюансах медицинского права.

Представить себе иск клиники к пациенту, например, за нарушение предпринимательской деятельности или умаление честного имени вообще невозможно!!!

Особым цинизмом является то, что после проигранного судебного разбирательства, выплаты пациенту компенсации, морального вреда, после понесенных репутационных потерь, как в примере с врачом стоматологом из Санкт-Петербурга, никто не может помешать такому пациенту вновь прийти на лечение в ту же клинику и даже к тому же врачу! По закону нельзя отказать ему в лечении!

2. Вторая группа пациентов-экстремистов — это любители жалоб – люди, которые никому не доверяют, они абсолютно уверены, что здоровье можно купить, и требующие решения своей проблемы на 100%, не желающие при этом вникать в ее суть.

Фраза «Не нужно мне ничего объяснять, я все прочитал, все знаю! Вы просто делайте!», к сожалению, стала нормой.

Такие пациенты получают удовольствие от конфронтации с врачом и особенно со средним и младшим медицинским персоналом, которые в принципе ответить на подобное общение не могут, а также испытывают моральное удовлетворение от написания жалоб на врача и клинику. Причем жалобы пишутся во все возможные инстанции по поводу и без!

Много назначили анализов – плохо, вы на мне наживаетесь, мало анализов – доктор бездарь, задержка на 5 минут – скандал!

Был случай, когда пациентка после консультации, которую она признала лучшей из всех, что у нее были, написала жалобу в Росздравнадзор с требованием проверки правильности ведения клиникой медицинской документации! И, как оказалось, мы были восьмыми, кого она таким образом проверяла, включая и базовую стоматологическую поликлинику государственного медицинского университета.

Еще один показательный случай в стоматологической клинике в Москве. После проведенного по договору лечения и его оплаты пациент решил, что данное лечение, которым он, кстати, был удовлетворен, столько не стоит, и потребовал вернуть часть денег. Клиника отказалась. В итоге 34 жалобы во все возможные инстанции и 34 проверки в течение года, три проверки в месяц! Фактически деятельность клиники была парализована на год! Закончилось все досудебным разбирательством, где решение было принято в пользу клиники.

Еще один уже современный и все чаще применяемый прием со стороны пациентов – это ведение аудио- и видеозаписи приема, что оказывает достаточно неприятное моральное давление на врача. На вопрос: «Зачем вам это?» Пациенты обычно отвечают: «Пусть будет на всякий случай!» Из чего можно сделать вывод, что такие люди, еще не начав ничего лечить, уже готовы к конфликту! Да, и кстати, отказать им в такой записи врачи не имеют права!

Но если с жалобами в контролирующие организации еще можно работать, то отрицательные, часто анонимные отзывы в интернете вообще никому не подконтрольны! Это полная вакханалия, в которой отстоять репутацию медицинской организации невозможно, потому что аргументированно ответить на отзыв – это значит разгласить медицинскую тайну. Чем и пользуются недобросовестные пациенты, уничтожая репутацию клиники несколькими чаще всего придуманными отзывами.

А статьей 128 части 1 УК РФ «Клевета в СМИ» в свою защиту могут воспользоваться только физические лица, все, что касается учреждений, – то это мнение человека, на которое он имеет право, даже если он никогда не пользовался помощью клиники, а просто от кого-то что-то слышал!

Таким образом, руководители клиник вне зависимости от формы собственности, врачи и весь медицинский персонал находятся под постоянным прессингом и им приходится думать не только о том, как помочь пациенту, оказывая ему профессиональную помощь, но и том, как от него защититься!

Все это выливается в дополнительную трату нервов на выяснение отношений, времени на подписание вороха документов, средств на оборудование аудио- и видеонаблюдения в клиниках, на содержание штата юристов и так далее, а это далеко не все себе могут позволить.

Несколько лет назад Национальная медицинская палата под руководством одного из самых известных врачей в РФ Леонида Рошаля выпустила методичку «Защита прав врачей: практикум по тактике». Коллеги, вы просто вдумайтесь, это пошаговая инструкция на 121 странице о том, как защититься от пациента-экстремиста!

Учитывая все вышесказанное, становится понятно, откуда такое раннее профессиональное выгорание и почему врачу проще уйти из профессии, чем жить в постоянном стрессе, видеть в каждом пациенте потенциального агрессора и тратить время не на помощь больному и самообразование, а на то, чтоб все время от кого-то защищаться, получая при этом весьма скромную зарплату!

В заключение приведем слова министра здравоохранения РФ, которые вселяют пусть небольшую, но надежду на положительные изменения в сложившейся ситуации. 13 ноября 2020 г. в видеообращении к участникам онлайн-форума «Всемирный день качества» Михаил Мурашко заявил следующее: «Необходимо переосмыслить отношение общества к работе врачей, признать реальность рисков, связанных с медицинской помощью, и право медицинских работников на ошибку, поскольку они испытывают экстремальную нагрузку!»

Надеюсь, что эти слова относились не только к периоду пандемии.

Очерк 2. О практике рассмотрения судами Орловской области дел о компенсации вреда, причиненного ненадлежащим оказанием медицинской помощи, и некоторых вопросах, возникающих при рассмотрении данной категории дел

Суворова Е. Н.

Конституция Российской Федерации в статье 41 закрепляет право каждого на охрану здоровья и медицинскую помощь1.

Это право гарантируется системой установленных в законе мер, включающих в себя не только определение принципов охраны здоровья, качества медицинской помощи, порядков оказания медицинской помощи, стандартов медицинской помощи, но и установление ответственности медицинских организаций и медицинских работников за причинение вреда жизни и (или) здоровью при оказании гражданам медицинской помощи.

Отношения, возникающие в сфере охраны здоровья граждан в Российской Федерации, регулирует Федеральный закон от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (далее – Закон об охране здоровья)2.

Данным законом определены такие понятия, как здоровье и медицинская помощь, закреплены принципы охраны здоровья, среди которых: приоритет интересов пациента при оказании медицинской помощи; ответственность органов государственной власти и органов местного самоуправления, должностных лиц организаций за обеспечение прав граждан в сфере охраны здоровья; доступность и качество медицинской помощи; недопустимость отказа в оказании медицинской помощи (статьи 2 и 4).

В Законе об охране здоровья предусмотрен и перечень прав пациента при обращении за медицинской помощью. Это право на выбор врача и выбор медицинской организации в соответствии с законом; получение консультаций врачей-специалистов; облегчение боли, связанной с заболеванием и (или) медицинским вмешательством, доступными методами и лекарственными препаратами; получение информации о своих правах и обязанностях, состоянии своего здоровья; получение лечебного питания в случае нахождения пациента на лечении в стационарных условиях; защиту сведений, составляющих врачебную тайну; отказ от медицинского вмешательства и так далее (статья 19).

Практика рассмотрения дел о возмещении вреда, причиненного ненадлежащим оказанием медицинской помощи, для судов является актуальной, хотя количество дел по таким спорам нельзя назвать значительным.

По данным ГАС «Правосудие», за период с 2019 г. по август 2022 г. районными судами Орловской области по существу рассмотрено 48 гражданских дел, связанных с оказанием (неоказанием) медицинской помощи. В процентном отношении от общего количества рассмотренных судами гражданских дел (49 642 гражданских дела) эта категория составляет 0,10%. Наибольшее количество дел, связанных с ненадлежащим оказанием медицинской помощи, рассмотрено судами Орловской области в 2021 г. – 20 дел.

С одной стороны, цифры незначительные, но, с другой – за каждым из таких дел стоит человек, право на здоровье которого нарушено, что делает данную категорию гражданских дел особенно значимой.

Проводя анализ рассмотренных судами дел, следует отметить, что в основном заявлялись требования о компенсации морального вреда – 45 дел, и из указанного количества по 23 делам были заявлены требования о возмещении как морального, так и материального вреда.

Большая часть, а именно 83,3%, требований, связанных с оказанием (неоказанием) медицинской помощи, судами удовлетворялась.

В суде первой инстанции отказано в удовлетворении исковых требований по 8 делам (16,7%), из них по 6 делам причиной отказа послужило то обстоятельство, что дефекты оказания медицинской помощи не установлены.

В пункте 21 статьи 2 Закона об охране здоровья определено, что качество медицинской помощи – совокупность характеристик, отражающих своевременность оказания медицинской помощи, правильность выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации при оказании медицинской помощи, степень достижения запланированного результата.

Медицинские организации, медицинские работники и фармацевтические работники несут ответственность в соответствии с законодательством Российской Федерации за нарушение прав в сфере охраны здоровья, причинение вреда жизни и (или) здоровью при оказании гражданам медицинской помощи. Вред, причиненный жизни и (или) здоровью граждан при оказании им медицинской помощи, возмещается медицинскими организациями в объеме и порядке, установленными законодательством Российской Федерации (ч. 2 и 3 ст. 98 Закона об охране здоровья).

Правила возмещения материального ущерба и морального вреда, в том числе причиненного пациенту при оказании некачественной медицинской помощи, определены статьями 15, 151, 1064–1101 Гражданского кодекса Российской Федерации3, статьями 14–17 Закона Российской Федерации от 7 февраля 1992 г. № 2300-I «О защите прав потребителей» (далее – Закон о защите прав потребителей)4.

При рассмотрении исков о возмещении вреда здоровью, причиненного некачественным оказанием медицинских услуг, следует устанавливать наличие (отсутствие) причинной связи между действиями (бездействием) медицинской организации и неблагоприятными изменениями в состоянии здоровья пациента, либо недостижением благоприятного результата лечения.

Одним из примеров может служить дело, рассмотренное Советским районным судом г. Орла по иску Антонова Д. А., Сидоровой С. А. (фамилии изменены) к обществу с ограниченной ответственностью «Медицинский центр «Альтаир» о защите прав потребителей. В обоснование заявленных требований истцы указали, что заключили с ответчиком договор на оказание платных медицинских услуг, по условиям которого ответчик обязался оказать медицинскую помощь в лечении бесплодия путем применения современных методов вспомогательных репродуктивных технологий. Поскольку желаемого результата истцы не получили, экстракорпоральное оплодотворение выполнено не было, просили расторгнуть договор на оказание платных медицинских услуг, взыскать стоимость услуг, неустойку, компенсацию морального вреда, штраф и проценты за пользование чужими денежными средствами.

В ходе рассмотрения дела судом первой инстанции было установлено, что частично договор на оказание платных медицинских услуг исполнен, однако выполнить все процедуры не представилось возможным, так как биологический материал, полученный у Антонова Д. А. оказался неподвижным, в связи с чем процедура ЭКО не выполнена. Суд первой инстанции удовлетворил заявленные требования частично, взыскал в пользу истцов денежные средства по договору, за вычетом фактически понесенных расходов на оказанные медицинские услуги. В удовлетворении требований о взыскании неустойки, штрафа и компенсации морального вреда суд отказал, указав, что нарушений сотрудниками ООО «Медицинский центр «Альтаир» Приказа Министерства здравоохранения РФ от 30 августа 2012 г. № 107н «О порядке использования вспомогательных репродуктивных технологий, противопоказаниях и ограничениях к их применению» не установлено, продолжение проведения эмбриологического этапа ЭКО возможно после обследования Антонова Д. А. у врача-уролога/андролога, установления ему клинического диагноза и проведения соответствующего лечения.

В суде апелляционной инстанции по ходатайству истцов назначена комплексная комиссионная судебно-медицинская экспертиза, по результатам которой выявлены недостатки медицинской помощи – неполнота обследования Антонова Д. А., а именно до принятия решения о проведении Сидоровой С. А. мероприятий по стимуляции суперовуляции не было подтверждена пригодность его эякулята для проведения экстракорпорального оплодотворения. Фактически медицинские работники руководствовались спермограммой, которая являлась не актуальной как с точки зрения общих медицинских знаний, так и с точки зрения норм, действующих внутри ООО «Медицинский центр «Альтаир». При этом результаты данного исследования играли ключевую роль при оценке возможности достижения запланированного результата (наступления беременности в результате использования вспомогательных репродуктивных технологий). Объем проведенного Антонову Д. А. исследования не позволял оценить состояние его репродуктивной функции, возможность наступления беременности в данной паре, а, следовательно, целесообразность экстракорпорального оплодотворения.

Апелляционным определением судебной коллегии по гражданским делам, оставленным без изменения судом кассационной инстанции, решение суда первой инстанции изменено в сторону увеличения в части взысканных в пользу истцов денежных средств по договору, а в части отказа в удовлетворении требований о взыскании неустойки, компенсации морального вреда и штрафа решение отменено с частичным удовлетворением требований.

Вместе с тем следует учитывать, что на медицинскую организацию не могут быть возложены расходы по устранению тех неблагоприятных изменений (осложнений), которые являются неизбежными последствиями имевшегося у гражданина заболевания с учетом времени его обращения за медицинской помощью.

Недостижение благоприятного результата лечения, на который рассчитывал пациент, само по себе не может рассматриваться как недостаток медицинской услуги. Если до заключения договора пациенту была предоставлена вся необходимая информация об услуге и отсутствовали обстоятельства, препятствующие достижению желаемого пациентом результата (статья 36 Закона о защите прав потребителей), на медицинскую организацию нельзя возложить ответственность за то, что этот результат так и не наступил.

Для примера приведу дело по иску Ивановой О. И. (фамилия изменена) к БУЗ ОО «Больница скорой медицинской помощи имени Н. А. Семашко» (далее – Больница имени Н. А. Семашко), Департаменту здравоохранения Орловской области о защите прав потребителя, рассмотренному Железнодорожным районным судом г. Орла.

Истец Иванова О. И. обратилась в суд с требованиями о компенсации материального и морального вреда, указывая, что заведующим отделением нейрохирургии Больницы имени Н. А. Семашко ей была проведена операция: билатеральная дискэктомия межпозвоночного диска, стабилизация сегмента межостистой стабилизационной динамической системой UniWallis, которую она приобрела за свой счет. Поскольку проведенное оперативное лечение положительных результатов не дало, она продолжала испытывать боли, вынуждена была обращаться за медицинской помощью, в том числе и оперативной, в другие лечебные учреждения, считает, что в Больнице имени Н. А. Семашко медицинская помощь ей оказана ненадлежащим образом, в связи с чем указанное учреждение должно возместить понесенные ею расходы на лечение и компенсировать моральный вред.

Разрешая спор, основываясь, в том числе на заключении судебно-медицинской экспертизы, суд пришел к выводу об отсутствии оснований для удовлетворения заявленных требований. При этом исходил из того, что права и законные интересы Ивановой О. И. при проведении ей консервативного и оперативного лечения в Больнице имени Н. А. Семашко нарушены не были, вред здоровью истца не причинен. Диагноз истцу выставлен верно и своевременно, лечение произведено в соответствии с правилами оказания медицинской помощи. Выбор метода лечения был произведен лечащим хирургом с учетом информированного согласия пациентки. Операция была выполнена по показаниям, технически правильно, без отклонений от общепринятой методики, технических нарушений и интраоперационных осложнений. Дополнение микродискэктомии межостистой фиксацией является опцией, которую выбирает хирург в каждом конкретном случае после осмотра пациента и решения о необходимости дополнительной стабилизации сегмента. Право выбора операции остается за оперирующим хирургом при наличии письменного согласия пациента, которое в представленных медицинских документах имеется. Причинно-следственная связь между последующим обострением имевшегося у Ивановой О. И. заболевания, увеличением сроков лечения и действиями лечащего врача Больницы имени Н. А. Семашко отсутствует. Приобретение медицинских изделий и лекарственных средств связано с особенностями имеющегося у истца заболевания и являлось необходимым для стабилизации ее состояния. Возмещение данных расходов, понесенных истцом самостоятельно, не предусмотрено.

В ходе рассмотрения данного дела у суда возникал вопрос о том, что оказанная истцу медицинская помощь относится к высокотехнологичной медицинской помощи, не включенной в базовую программу обязательного медицинского страхования, а Больница имени Н. А. Семашко не относится к медицинским организациям, оказывающим высокотехнологичную медицинскую помощь по перечню видов, не включенных в базовую программу обязательного медицинского страхования.

При разрешении данного вопроса суд первой инстанции сделал вывод о том, что нарушения сотрудниками Больницы имени Н. А. Семашко порядка организации оказания высокотехнологичной медицинской помощи не влекут нарушений прав истца, поскольку медицинская помощь на бесплатной для нее основе была оказана ей в полном объеме без нарушения правил оказания медицинской помощи. Нарушение порядка организации оказания медицинской помощи влечет возникновение убытков у учреждения, не затрагивая при этом интересы пациента.

Решение Железнодорожного районного суда г. Орла об отказе в удовлетворении исковых требований оставлено без изменения судами апелляционной и кассационной инстанций.

Еще в качестве примера можно привести дело, рассмотренное Мценским районным судом Орловской области по иску Петрова М. Н. (фамилия изменена) к БУЗ ОО «Мценская ЦРБ» о взыскании компенсации морального вреда в связи с ненадлежащим оказанием медицинских услуг.

Требования истец основывал на том, что в рамках договора ответчик обязался предоставить ему платную медицинскую услугу – освидетельствование на получение лицензии на право приобретения охотничьего оружия. При оказании данной услуги врач-психиатр необоснованно потребовала у него предоставление военного билета, прохождения медицинского психиатрического обследования, а также внесла в медицинскую документацию информацию о диагнозе под знаком вопроса. Указал, что действия врача-психиатра явились следствием дальнейшего судебного разбирательства по иску прокурора об аннулировании выданной ему лицензии на владение оружием, за которым последовали стрессовые ситуации, ухудшение его здоровья, медикаментозное лечение, чем причинен моральный вред.

Судом установлено, что Петров М. Н. обратился в БУЗ ОО «Мценская ЦРБ» для медицинского освидетельствования врачом-психиатром на основании договора. В день обращения заключение не было выдано в связи с тем, что не было положительного контакта с обратившимся, имелись особенности в поведении, что, по мнению врача-психиатра, требовало консультации психолога в связи с подозрением на расстройство личности квирулятивного характера.

После повторного обращения в больницу для медицинского освидетельствования к этому же врачу дано положительное заключение и заключение всех специалистов об отсутствии у Петрова М. Н. противопоказаний для ношения и хранения оружия.

Отказывая в удовлетворении исковых требований, районный суд исходил из того, что платные медицинские услуги были оказаны истцу в установленные сроки и в соответствии с условиями договора.

То обстоятельство, что при первоначальном посещении Петровым М. Н. врача-психиатра не выдано заключение о его состоянии здоровья, не свидетельствует о незаконности действий врача, который, исходя из поведения истца, действовал в рамках статьи 21 Закона Российской Федерации от 2 июля 1992 г. № 3185-1 «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании»5.

Решение Мценского районного суда оставлено без изменения апелляционным и кассационным судами.

Анализируя рассматриваемую категорию дел, следует обратить внимание, что при разрешении споров о ненадлежащем оказании медицинской помощи у судов Орловской области вызывали затруднения некоторые вопросы, что приводило к отмене решений судом вышестоящей инстанции.

Из статистических данных видно, что по большинству рассмотренных судами дел заявлялись требования о компенсации морального вреда (45 таких дел из 48).

Размер заявленных истцами требований варьировался от 25 000 рублей до 6 500 000 рублей, при этом общая сумма заявленных требований за анализируемый период составила 65 690 460 рублей.

Удовлетворены требования на общую сумму 8 836 406,58 рублей, или 13,5% от суммы заявленных требований. При этом размер взысканных сумм по конкретным делам определялся судом от 5000 рублей до 1 000 000 рублей.

Одной из проблем при рассмотрении таких споров является определение размера компенсации морального вреда.

В апелляционном порядке отменено и изменено 7 решений, из них 4 судебных акта, по которым вышестоящая инстанция не согласилась с размером компенсации, посчитав ее заниженной. В кассационном порядке отменено 4 апелляционных определения, из них 3 – также по мотивам необоснованности определения размера компенсации морального вреда.

Так, определением Первого кассационного суда общей юрисдикции отменено апелляционное определение судебной коллегии по гражданским делам Орловского областного суда, которым, с учетом решения суда первой инстанции, с БУЗ Орловской области «Верховская ЦРБ» в счет компенсации морального вреда взыскано в пользу несовершеннолетнего ребенка Елина Е. Ю. – 40000 рублей, в пользу его родителей Елиной О. Л., Елина И. Ю. (фамилии изменены) по 20 000 рублей каждому.

Обстоятельства дела таковы, что при оказании медицинской помощи несовершеннолетнему ребенку выявлен ряд несоответствий требованиям Приказа Министерства здравоохранения Российской Федерации от 10 мая 2017 г. № 203н «Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи»6, в том числе при приеме врачом-педиатром не выполнено ультразвуковое исследование органов брюшной полости.

В последующем ребенок был в экстренном порядке госпитализирован в другое лечебное учреждение с диагнозом «острый аппендицит» и прооперирован.

При новом рассмотрении компенсация морального вреда определена судом апелляционной инстанции в пользу несовершеннолетнего ребенка – 200 000 рублей, в пользу каждого из родителей по 100 000 рублей, то есть увеличена в 5 раз.

По анализируемой категории дел моральный вред (физические и нравственные страдания) может выражаться в физической боли, связанной с тяжестью причиненного вреда, длительным ненадлежащим лечением заболевания либо в переживаниях в связи с утратой близких родственников, невозможностью продолжать активную общественную жизнь, потерей работы, распадом семьи. Характер и степень физических и нравственных страданий оцениваются судом в каждом конкретном случае с учетом фактических обстоятельств, при которых был причинен моральный вред, и индивидуальных особенностей потерпевшего (возраст, род занятий, состояние здоровья).

Для правильного разрешения вопроса об определении размера компенсации морального вреда необходимо руководствоваться разъяснениями, данными в постановлениях Пленума Верховного Суда Российской Федерации от 20 декабря 1994 г. № 10 «Некоторые вопросы применения законодательства о компенсации морального вреда»7, от 26 января 2010 г. № 1 «О применении судами гражданского законодательства, регулирующего отношения по обязательствам вследствие причинения вреда жизни или здоровью гражданина»8.

Кроме того, следует учитывать правовую позицию Верховного Суда Российской Федерации, который в своих определениях неоднократно указывал, что, предусматривая в качестве способа защиты нематериальных благ компенсацию морального вреда, закон (статьи 151, 1101 Гражданского кодекса Российской Федерации) устанавливает лишь общие принципы для определения такой компенсации. Поэтому суду при разрешении спора о компенсации морального вреда необходимо в совокупности оценить конкретные незаконные действия причинителя вреда, соотнести их с тяжестью причиненных потерпевшему физических и нравственных страданий и индивидуальными особенностями его личности, учесть заслуживающие внимание фактические обстоятельства дела, а также требования разумности и справедливости, соразмерности компенсации последствиям нарушения прав пострадавшей стороны как основополагающие принципы, предполагающие установление судом баланса интересов сторон. При этом соответствующие мотивы о размере компенсации морального вреда должны быть приведены в судебном постановлении во избежание произвольного завышения или занижения судом суммы компенсации (определения от 13 мая 2019 г. № 53-КГ19-39, от 8 февраля 2021 г. № 48-КГ20-19-К710, от 4 апреля 2022 г. № 32-КГ21-25-К111).

Второй проблемой при разрешении дел данной категории является вопрос о возможности удовлетворения требований о компенсации морального вреда, заявленных близкими родственниками потерпевших от некачественного оказания медицинской помощи. Такие требования судами Орловской области удовлетворялись не всегда.

Так, по вышеуказанному делу по иску Елиной О. Л., Елина И. Ю. в своих интересах и в интересах несовершеннолетнего ребенка к БУЗ Орловской области «Верховская ЦРБ» о возмещении морального вреда, суд первой инстанции, отказывая родителям несовершеннолетнего ребенка, которому была оказана некачественная медицинская помощь, в компенсации морального вреда указал, что нравственные страдания родителей были обусловлены самим фактом заболевания ребенка, а не недостатками оказания медицинской помощи со стороны врачей. Данное решение отменено судом апелляционной инстанции, который руководствовался правовой позицией Верховного Суда Российской Федерации, изложенной в Обзоре судебной практики Верховного Суда Российской Федерации № 2 (2019).

Верховным Судом Российской Федерации разъяснено, что из норм Конвенции о защите прав человека и основных свобод и их толкования в соответствующих решениях Европейского Суда по правам человека в их взаимосвязи с нормами Конституции Российской Федерации, Семейного кодекса Российской Федерации, положениями ст. 150, 151 ГК РФ следует, что в случае нарушения прав граждан в сфере охраны здоровья, причинения вреда жизни и (или) здоровью гражданина при оказании ему медицинской помощи, при оказании ему ненадлежащей медицинской помощи требования о компенсации морального вреда могут быть заявлены родственниками и другими членами семьи такого гражданина, поскольку, исходя из сложившихся семейных связей, характеризующихся близкими отношениями, духовным и эмоциональным родством между членами семьи, возможно причинение лично им (то есть членам семьи) нравственных и физических страданий (морального вреда) ненадлежащим оказанием медицинской помощи этому лицу12.

Также по делам о возмещении вреда, причиненного некачественным оказанием медицинской помощи, на практике вызывал затруднения вопрос о взыскании штрафа по Закону о защите прав потребителей.

По делам данной категории, рассмотренным судами Орловской области, требования о взыскании штрафа заявлены истцами по 19 делам, из них удовлетворены – по 15 делам, отказано удовлетворении – по 4 делам.

Самостоятельно суд взыскал штраф по 6 делам.

Общая сумма взысканных судами Орловской области штрафов составила 1 250 492,1 рубля.

Разрешая дела данной категории, суды Орловской области применяют на практике правовую позицию Верховного Суда Российской Федерации, выраженную в определении от 15 июля 2019 г. № 44-КГ19-713.

Исходя из правовой позиции, выраженной в данном определении, следует сделать вывод, что положения Закона о защите прав потребителей, устанавливающие в пункте 6 статьи 13 ответственность исполнителя услуг за нарушение прав потребителя в виде штрафа за несоблюдение в добровольном порядке удовлетворения требований потребителя, подлежат применению к отношениям в сфере охраны здоровья граждан при оказании гражданину платных медицинских услуг. При этом основанием для взыскания в пользу потребителя штрафа является отказ исполнителя платных медицинских услуг в добровольном порядке удовлетворить названные в Законе о защите прав потребителей требования.

При разрешении вопроса о взыскании штрафа необходимо определять правовую природу отношений по поводу оказания медицинской помощи и устанавливать, оказывалась ли медицинская помощь бесплатно в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи либо эта помощь предоставлялась на возмездной основе на основании заключенного с медицинской организацией договора. Поскольку, с учетом положения части 8 статьи 84 Закона об охране здоровья, от установления данных обстоятельств зависит возможность применения к спорным отношениям Закона о защите прав потребителей.

Кроме того, существенное значение для правильного рассмотрения требований о взыскании штрафа имеет разрешение вопроса о наличии у медицинского учреждения оснований в добровольном порядке удовлетворить требования пациента.

Как обозначенные вопросы будут разрешаться при рассмотрении конкретных дел в дальнейшем, покажет судебная практика и разъяснения Верховного Суда Российской Федерации.

Надеюсь, что обозначенные проблемные вопросы вызовут интерес ученых, принимающих участие во Всероссийской научно-практической конференции «Защита прав пациентов и защита прав врачей как единство и борьба противоположностей», которые помогут их разрешить.

Очерк 3. О практике судов Воронежской области по делам, связанным с оказанием медицинских услуг

Бабкина Г. Н.

В Российской Федерации признаются и гарантируются права и свободы человека и гражданина согласно общепризнанным принципам и нормам международного права и в соответствии с Конституцией Российской Федерации (часть 1 статьи 17 Конституции Российской Федерации).

Основные права и свободы человека неотчуждаемы и принадлежат каждому от рождения (часть 2 статьи 17 Конституции Российской Федерации).

К числу основных прав человека Конституцией Российской Федерации отнесено право на охрану здоровья (статья 41 Конституции Российской Федерации).

Каждый имеет право на охрану здоровья и медицинскую помощь. Медицинская помощь в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения оказывается гражданам бесплатно за счет средств соответствующего бюджета, страховых взносов, других поступлений (часть 1 статьи 41 Конституции Российской Федерации).

Отношения, возникающие в сфере охраны здоровья граждан в Российской Федерации, регулируются Федеральным законом от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации».

В силу статьи 4 Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» к основным принципам охраны здоровья относятся, в частности: соблюдение прав граждан в сфере охраны здоровья и обеспечение связанных с этими правами государственных гарантий; приоритет интересов пациента при оказании медицинской помощи; ответственность органов государственной власти и органов местного самоуправления, должностных лиц организаций за обеспечение прав граждан в сфере охраны здоровья; доступность и качество медицинской помощи; недопустимость отказа в оказании медицинской помощи.

Каждый имеет право на медицинскую помощь в гарантированном объеме, оказываемую без взимания платы в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, а также на получение платных медицинских услуг и иных услуг, в том числе в соответствии с договором добровольного медицинского страхования (части 1, 2 статьи 19 Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»).

В пункте 21 статьи 2 Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» определено, что качество медицинской помощи – это совокупность характеристик, отражающих своевременность оказания медицинской помощи, правильность выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации при оказании медицинской помощи, степень достижения запланированного результата.

Исходя из приведенных нормативных положений, регулирующих отношения в сфере охраны здоровья граждан, право граждан на охрану здоровья и медицинскую помощь гарантируется системой закрепляемых в законе мер, включающих в том числе как определение принципов охраны здоровья, качества медицинской помощи, порядков оказания медицинской помощи, стандартов медицинской помощи, так и установление ответственности медицинских организаций и медицинских работников за причинение вреда жизни и (или) здоровью при оказании гражданам медицинской помощи.

Лучше всего характеризуют состояние практики судов Воронежской области статистические данные о делах, связанных с оказанием медицинских услуг, за последние три года.

В период с 01.01.2019 по 30.06.2022 судами области рассмотрено 60 гражданских дел по искам, связанным с некачественным оказанием медицинских услуг, из которых в 2019 г. – 15 дел, 2020 г. – 17 дел, 2021 г. – 20 дел, в 1 полугодии 2022 – 8 дел.

2019 год. Из 15 дел судами вынесено 2 решения об удовлетворении требований в полном объеме, 4 – о частичном удовлетворении исковых требований, 5 – об отказе в удовлетворении исковых требований, по 1 делу производство прекращено в связи со смертью истца, 3 определения о прекращении производства по делу в связи с утверждением мирового соглашения.

2020 год. Из 17 дел судами области вынесено 3 решения об удовлетворении требований в полном объеме, 3 – о частичном удовлетворении исковых требований, 6 – об отказе в удовлетворении исковых требований, по 1 делу производство прекращено в связи со смертью истца, 3 определения о прекращении производства по делу в связи с утверждением мирового соглашения, 1 иск оставлен без рассмотрения (неявка истца по вторичному вызову в суд).

2021 год. Из 20 дел судами области вынесено 4 решения об удовлетворении требований в полном объеме, 4 – о частичном удовлетворении исковых требований, 6 – об отказе в удовлетворении исковых требований, по 1 делу производство прекращено в связи с отказом истца от иска, 1 определение о прекращении производства по делу в связи с утверждением мирового соглашения, 4 иска оставлены без рассмотрения (неявка истца по вторичному вызову в суд).

I полугодие 2022 года. Из 8 дел судами области вынесено 3 решения о частичном удовлетворении исковых требований, 2 – об отказе в удовлетворении исковых требований, 3 определения о прекращении производства по делу в связи с утверждением мирового соглашения.

В процентном соотношении за обозначенный период удовлетворены требования, в том числе частично, по 23 делам, что составляет 38,3% от числа оконченных гражданских дел, отказано в иске по 19 делам, что составляет 31,7%, заключены мировые соглашения по 10 делам, что составляет 16,7%, по 3 делам производство по делу прекращено в связи со смертью истца, с отказом от иска, что составляет 4,96%, по 5 делам иск оставлен без рассмотрения (8,34% от числа оконченных дел.)

Из указанных дел в апелляционном порядке обжаловалось 19 решений районных судов, из которых 11 решений оставлены без изменения, 6 решений отменены, в том числе частично, 2 дела, рассмотренные в первом полугодии 2022 г., с апелляционными жалобами еще не поступили в апелляционную инстанцию.

Из вышеуказанных дел после апелляционного рассмотрения 8 дел обжаловалось в кассационном порядке, 6 из которых оставлены без изменения, 1 апелляционное определение отменено (гражданское дело Ленинского районного суда № 2-159/2020), 1 дело (Таловского районного суда № 2-4/2022) находится на рассмотрении судебной коллегии по гражданским делам Первого кассационного суда общей юрисдикции

По делу Ленинского районного суда № 2-159/2020, которым апелляционным определением судебной коллегии по гражданским делам Воронежского областного суда от 03.09.2020 отменено решение суда об удовлетворении иска и принято новое решение об отказе в иске, судебная коллегия по гражданским делам Первого кассационного суда общей юрисдикции определением от 27.01.2021 отменила апелляционное определение и направила дело на новое апелляционное рассмотрение.

При новом рассмотрении судебная коллегия по гражданским делам Воронежского областного суда от 03.03.2022 отменила решение суда об удовлетворении иска и приняла новое решение об отказе в иске.

Определением судебной коллеги по гражданским делам Первого кассационного суда от 19.07.2022 апелляционное определение от 03.03.2022 по существу спора оставлено без изменения, кассационная жалоба истца – без удовлетворения.

Размер взысканной компенсации морального вреда варьируется от 50 000 рублей до 3 000 000 рублей.

Примеры взыскания компенсации в размере 50 000 руб. – дело Лискинского районного суда Воронежской области № 2-к305/2019.

100 000 руб. – дело Бобровского районного суда № 2-123/2020, дело Калачеевского районного суда № 2-в2/2021, дело Бобровского районного суда № 2-74/2021.

500 000 руб. – дела Коминтерновского районного суда № 2-1058/2019, № 2-11/2019, № 2-1151/2019, № 2-2693/2021, № 2-12/2021, № 2-18/2022, дело Левобережного районного суда № 2-35/2021, № 2-989/2019.

600 000 руб. – дело Кантемировского районного суда № 2-8/2021 (наличие опосредованной (косвенной) причинно-следственной связи между некачественным оказанием медицинских услуг и смертью супруга истца).

1 000 000 руб. – дело Коминтерновского районного суда № 2-3258/2020 (ненадлежащее оказание медицинской помощи привело к смерти несовершеннолетнего сына).

2 000 000 руб. – дело Коминтерновского районного суда № 2-12/2020 (ненадлежащее оказание медицинской помощи привело к ампутации нижней конечности и инвалидности 3 группы бессрочно).

3 000 000 руб. – дело Богучарского районного суда № 2-370/2021 (в результате дефекта при оказании медицинской помощи, установленного приговором суда, истцу причинен тяжкий вред здоровью, повлекший наступление инвалидности, невозможность самостоятельно передвигаться и себя обслуживать). Решение суда по делу в апелляционном и кассационном порядке оставлено без изменения.

Для характеристики приведенных статистических данных обратимся к конкретным судебным спорам.

1. Гражданка С. обратилась с иском к БУЗ ВО «Воронежская городская клиническая больница скорой медицинской помощи №…» о возмещении вреда, причиненного повреждением здоровья, просила взыскать с ответчика компенсацию морального вреда в размере 1 000 000 рублей и сумму материального ущерба в размере 7307 рублей, полагая, что причиной наступления для нее негативных последствий, выразившихся в осложнении воспаления аппендицита, переросшего впоследствии в перитонит и абсцесс, стала несвоевременно оказанная медицинская помощь ответчиком, неправильная оценка тяжести ее состояния и непроведение достаточного объема диагностических исследований для уточнения диагноза, неправильный диагноз и ненадлежащим образом назначенное лечение привели к несвоевременной госпитализации в стационар с последующим воспалительным процессом.

По данному делу назначалась судебно-медицинская экспертиза, в соответствии с заключением которой имеет место дефект медицинской помощи истцу на этапе первоначального обращения для оказания медицинской помощи.

Установив факт оказания некачественной медицинской помощи, оценив представленные по делу доказательства, заключение судебно-медицинской экспертизы, суд пришел к выводу об отсутствии своевременного диагностирования у истца острого аппендицита, что привело к неблагоприятным последствиям для истца, ухудшению состояния здоровья, необходимости проведения повторной операции, и как следствие, наличие оснований для взыскания с ответчика в пользу истца компенсации морального вреда.

Решением Левобережного районного суда г. Воронежа от 09.12.2021 с ответчика в пользу истца взыскана компенсация морального вреда в размере 150 000 рублей, а также фактически понесенные расходы на приобретение лекарственных препаратов в размере 5 241,53 рубля.

Судебные коллегии по гражданским делам Воронежского областного суда и Первого кассационного суда общей юрисдикции согласились с выводами суда первой инстанции, оставив решение без изменения, жалобы бюджетного учреждения здравоохранения Воронежской области «Воронежская городская клиническая больница скорой медицинской помощи №…» – без удовлетворения.

2. Истец К. обратилась с иском к Бюджетному учреждению здравоохранения Воронежской области «Богучарская районная больница» о возмещении ущерба и компенсации морального вреда, просила взыскать с ответчика компенсацию морального вреда в размере 3 000 000 рублей, денежные средства в счет возмещения вреда, причиненного утратой трудоспособности в размере прожиточного минимума трудоспособного населения с последующей индексацией в установленном порядке; затраты на лечение в размере 103 913 рублей.

В обоснование заявленных требований указала, что заведующий отделением реанимации и интенсивной терапии – врач-анестезиолог-реаниматолог в процессе проведения наркоза ненадлежащим образом исполнил свои профессиональные обязанности, в результате чего несвоевременно диагностировано развитие у истца острого нарушения функции внешнего дыхания, что вызвало формирование глубокой гипоксии головного мозга с последующей его геморрагической и кистозной трансформацией, что рассматривается как причинения тяжкого вреда здоровью человека.

К. установлена 1 группа инвалидности по общему заболеванию «постгипоксически-токсическая энцефалопатия с очаговыми изменениями в обоих полушариях головного мозга… выраженные интеллектуальные и эмоционально волевые нарушения», в связи с выраженными в стойком нарушении функций человека, равному 90%, что влечет за собой полную утрату трудоспособности.

Вступившим в законную силу приговором суда заведующий отделением реанимации и интенсивной терапии – врач-анестезиолог-реаниматолог признан виновным в совершении преступления, предусмотренного ч. 2 ст. 118 УК РФ.

Разрешая спор, суд первой инстанции, руководствуясь положениями ст. 15, 151, 1064, 1085, 1101 Гражданского кодекса Российской Федерации, разъяснениями, содержащимися в постановлении Пленума Верховного Суда Российской Федерации от 26.01.2010 № 1 «О применении судами гражданского законодательства, регулирующего отношения по обязательствам вследствие причинения вреда жизни или здоровью гражданина», установив прямую причинно-следственную связь между допущенными сотрудником ответчика дефектами оказания медицинской помощи и причинением тяжкого вреда здоровью гражданки К., пришел к выводу о взыскании компенсации морального вреда и материального ущерба.

Решением Богучарского районного суда Воронежской области от 15.06.2021, оставленным без изменения апелляционным определением судебной коллегии по гражданским делам Воронежского областного суда от 16.09.2021, исковые требования удовлетворены в полном объеме.

Взыскивая с ответчика в пользу истца компенсацию морального вреда в размере 3 000 000 рублей, суд первой инстанции принял во внимание требования разумности и справедливости, характер и степень физических страданий К., связанных с физической болью в связи с причинением увечья, степень ее нравственных страданий в связи с невозможностью продолжать активную общественную жизнь, состояние ее здоровья, инвалидность, отсутствие возможности самостоятельно передвигаться и обслуживать себя в полном объеме, полноценно участвовать в жизни малолетней дочери, степень вины причинителя вреда.

Определением судебной коллегии по гражданским делам Первого кассационного суда общей юрисдикции от 03.03.2022 решение суда и апелляционное определение оставлены без изменения, кассационная жалоба Бюджетного учреждения здравоохранения Воронежской области «Богучарская районная больница» – без удовлетворения.

3. Гражданин М. обратился в суд с иском к ответчикам ОГБУЗ «Алексеевская ЦРБ», ОГБУЗ «Белгородская областная клиническая больница Святителя Иоасафа» о взыскании солидарно в равных долях компенсации морального вреда в размере 3 000 000 рублей, взыскании утраченного заработка.

В обоснование исковых требований ссылался на то, что 12.06.2017 истец был травмирован в результате дорожно-транспортного происшествия, в результате чего по скорой помощи доставлен в больницу с диагнозом: открытый вывих костей левой голени с разрывом связок и капсулы левого коленного сустава, повреждение подколенной артерии слева. Истец был осмотрен заведующим травматологическим отделением, который оказал первоначальную медицинскую помощь и вызвал сосудистого хирурга из другой больницы (второго ответчика), который осмотрел поврежденную левую ногу, сообщил об отсутствии необходимости проведения оперативного вмешательства, игнорируя жалобы на отсутствие пульсации в левой ноге, изменение цвета кожного покрова, температуры конечности, впоследствии истца перевели в реанимационное отделение, состояние левой ноги ухудшилось, истец повторно был осмотрен сосудистым хирургом, который диагностировал увеличение отека коленного сустава, снижение чувствительности в левой нижней стопе, необходимости проведения ревизии подколенной артерии, и по окончании проведения операции был выявлен некробиоз мышечной ткани левой голени, в связи с чем принято решение о необходимости ампутации левой нижней конечности, и в связи с созданием ситуации, угрожающей жизни, истец дал согласие на проведение ампутации левой нижней конечности на уровне нижней трети левого бедра.

Истец полагал, что некачественное оказание ему медицинской помощи специалистами ОГБУЗ «Алексеевская ЦРБ» и ОГБУЗ «Белгородская областная клиническая больница Святителя Иоасафа» привело к ампутации левой нижней конечности и, как следствие, установлению инвалидности.

Постановлением дознавателя ОД ОМВД России по Алексеевскому району и г. Алексеевке от 27.08.2018 возбуждено уголовное дело по признакам преступления, предусмотренного частью 2 статьи 118 УК РФ по факту причинения тяжкого вреда М. по неосторожности.

По данному делу назначалась комплексная судебно-медицинская экспертиза, по заключению которой дефекты оказания медицинской помощи явились одним из факторов, способствовавших наступлению неблагоприятного исхода – ампутации левой нижней конечности на уровне нижней трети бедра М.

Разрешая спор по существу, суд первой инстанции, руководствуясь положениями статей 150, 1068, 1080, 1101 Гражданского кодекса Российской Федерации, разъяснениями, содержащимися в пункте 11 постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации от 26.01.2010 № 1 «О применении судами гражданского законодательства, регулирующего отношения по обязательствам вследствие причинения вреда жизни или здоровью гражданина», оценив доказательства, представленные в материалы дела, в том числе результаты проведенной по делу комплексной судебно-медицинской экспертизы, установил непрямую причинно-следственная связь между наступившими последствиями для М. (хирургической ампутации левой нижней конечности на уровне нижней трети бедра) и невыполнением ангиохирургом ОГБУЗ «Белгородская областная клиническая больница Святителя Иоасафа» операции «Ревизия сосудов левого коленного сустава и голени», недостаточной оценкой локального статуса нижней конечности М. специалистами ОГБУЗ «Алексеевская ЦРБ» после первичного осмотра, что косвенно повлияло на наступивший исход в виде ампутации левой нижней конечности на уровне нижней трети бедра.

Установив наличие причинно-следственной связи между оказанием ответчиками некачественной и несвоевременной медицинской помощи и наступившими у М. последствиями в виде ампутации левой нижней конечности на уровне нижней трети бедра, установлением инвалидности 3 группы бессрочно, пришел к выводу об удовлетворении заявленных требований, определив степень вины ответчиков в причинении М. вреда здоровью – ОГБУЗ «Алексеевская ЦРБ» в размере 35% и ОГБУЗ «Белгородская областная клиническая больница Святителя Иоасафа» в размере 65%.

Решением Коминтерновского районного суда г. Воронежа от 17.02.2020 исковые требования М. удовлетворены частично. С ОГБУЗ «Алексеевская ЦРБ» в пользу М. взыскана компенсация морального вреда в размере 700 000 рублей, с ОГБУЗ «Белгородская областная клиническая больница Святителя Иоасафа» в пользу М. взыскана компенсация морального вреда в размере 1 300 000 рублей, общая сумма компенсации составила 2 000 000 рублей.

Определяя размер компенсации морального вреда, причиненного в результате некачественного оказания медицинской помощи в размере 2 000 000 рублей, суд учел фактические обстоятельства, при которых причинен вред здоровью, установление истцу третьей группы инвалидности, возраст истца, наличие на иждивении ребенка, изменение качества его жизни, физические и нравственные страдания, перенесенные истцом, и которые истец со всей очевидностью будет переносить в будущем, степень вины ответчиков.

Судебные коллегии по гражданским делам Воронежского областного суда 22.09.2020 и Первого кассационного суда общей юрисдикции 10.02.2022 согласились с выводами суда первой инстанции, оставив решение без изменения, а жалобы областного государственного бюджетного учреждения здравоохранения «Белгородская областная клиническая больница Святителя Иоасафа» – без удовлетворения.

4. Н. обратилась с иском к Бюджетному учреждению здравоохранения Воронежской области «Бобровская районная больница», ДИЗО Воронежской области, Департаменту здравоохранения Воронежской области о взыскании компенсации морального вреда в размере 2 000 000 рублей за неквалифицированную медицинскую помощь, указав в обоснование иска, что ее сын Д. поступил в больницу с температурой 41,5 градусов, после ожидания в очереди около 4 часов, не дождавшись оказания помощи, скончался.

По данному делу назначались судебно-медицинская экспертиза и повторная судебно-медицинская экспертиза, которыми отмечены недостатки оказания медицинской помощи, смерть сына истца наступила вследствие внебольничной правосторонней очаговой нижнедолевой гнойной бронхопневмонией, осложнившейся сепсисом, инфекционно-токсическим шоком, острым респираторным дистресс-синдромом, острой надпочечниковой, дыхательной, сердечно-сосудистой недостаточностью, отеком и дислокацией головного мозга. Между установленными дефектами диагностики и оформлением медицинского документа, и смертью несовершеннолетнего прямой причинной связи не имеется

Установив на основе оценки доказательств, что смерть сына истца не находится в причинно-следственной связи с действиями (бездействиями) сотрудников больницы по оказанию медицинской помощи, а произведенные действия (бездействия) не повлияли на течение заболевания и на его исход, в то же время ответчиком не доказано принятие всех необходимых и своевременных мер в установлении правильного диагноза, квалифицированного обследования, быстрой организации лечения и оказания медицинской помощи с учетом состояния здоровья пациента в приемном отделении, суд первой инстанции пришел к выводу о взыскании компенсации морального вреда.

Решением Бобровского районного суда Воронежской области от 15.07.2021 с бюджетного учреждения здравоохранения Воронежской области «Бобровская районная больница» в пользу Н. взыскана компенсация морального вреда в размере 100 000 рублей.

Решение суда не обжаловалось сторонами и вступило в силу.

5. Истцы Т. С. Н. и Т. И. Е. обратились в суд с иском к Бюджетному учреждению здравоохранения Воронежской области «Аннинская районная больница» о компенсации морального вреда, просили взыскать с ответчика компенсацию морального вреда в размере 3 000 000 рублей в пользу каждого, причиненного ненадлежащим оказанием медицинской помощи.

В обоснование заявленных требований ссылались на факт вызова бригады скорой медицинской помощи, которой был проведен осмотр их малолетней дочери, после которого выставлен диагноз: «ОРВИ. Синдром гипертермии» и назначены жаропонижающие препараты, после чего бригада скорой медицинской помощи вернулась больницу и должных мер, направленных на госпитализацию малолетней дочери в медицинскую организацию, врачом скорой медицинской помощи предпринято не было. Впоследствии состояние здоровья малолетней ухудшилось, в связи с чем она вновь была доставлена родителями в приемное отделение больницы, где ей поставлен диагноз «нижнедолевая правосторонняя пневмония», в связи с чем она была госпитализирована в детское отделение, после чего переведена в отделение анестезиологии и реанимации, где, несмотря на оказанное ей лечение, скончалась.

Вступившим в законную силу приговором установлено ненадлежащее исполнение своих профессиональных обязанностей врачом скорой медицинской помощи при оказании медицинской помощи малолетней дочери истцов, а также наличие прямой причинно-следственной связи между ненадлежащим исполнением своих профессиональных обязанностей врачом скорой медицинской помощи отделения скорой медицинской помощи и наступлением смерти дочери истцов.

Таким образом, судом установлен факт ненадлежащего оказания малолетней Т. С.С. медицинской помощи, что является основанием для удовлетворения требований о взыскании компенсации морального вреда.

Решением Аннинского районного суда Воронежской области от 13.01.2020 в пользу каждого из истцов взыскана компенсация морального вреда в размере 800 000 рублей, штраф за неисполнение требований в добровольном порядке размере 400 000 рублей, всего 1 200 000 рублей каждому.

Определяя размер компенсации морального вреда, суд первой инстанции принял во внимание характер нравственных страданий, причиненных истцам в результате смерти дочери, наступившей из-за некачественного оказания медицинской услуги врачом БУЗ ВО «Аннинская районная больница», утрата близкого человека (ребенка) рассматривается в качестве наиболее сильного переживания, влекущего состояние субъективного дистресса и эмоционального расстройства, принцип разумности и справедливости.

Апелляционным определением судебной коллегии по гражданским делам Воронежского областного суда от 21.03.2020 решение районного суда в части взыскания с больницы в пользу истцов штрафа отменено, в остальной части решение районного суда оставлено без изменения.

Отменяя решение районного суда в части взыскания штрафа, судебная коллегия указала, что вывод суда о взыскании с ответчика штрафа в соответствии с пунктом 6 статьи 13 Закона Российской Федерации от 07.02.1992 № 2300-1 «О защите прав потребителей» за несоблюдение в добровольном порядке удовлетворения требований о компенсации морального вреда является необоснованным, поскольку компенсация взыскана не в связи с нарушением прав потребителя, а по иному основанию, а именно, причинение вреда жизни ребенка.

Очерк 4. Причинение смерти по неосторожности. Проблемы уголовного преследования врачей за смерть пациента

Трофимов И. Э.

Тема ответственности медицинских работников за результаты лечения все чаще обсуждается в обществе. Даже тот, кто не следит за своим здоровьем, уверен, что медицина ему поможет. Если рассматривать оказание медицинской помощи как услугу, то она должна быть оказана качественно, а, следовательно, пациент вправе рассчитывать на выздоровление. Но жизненный опыт и медицинская практика подсказывают, что положительный исход лечения гарантировать невозможно.

Должен ли врач нести ответственность за то, что больной не только не поправился, но и скончался, несмотря на лечение? Этот вопрос встает перед судьями, рассматривающими уголовные дела по ст. 109 ч. 2 УК РФ, которые в отношении врачей возбуждаются все чаще.

Такой вопрос разрешали и судьи Вологодского областного суда, которые в апелляционном порядке три раза выносили оправдательный приговор в отношении одного вологодского врача, который обвинялся в том, что ненадлежащим образом исполнил свои профессиональные обязанности, оказав медицинскую помощь несвоевременно и не в полном объеме, что привело к смерти ребенка.

Только с третьего раза оправдательный приговор был оставлен в силе судом кассационной инстанции. Общий срок апелляционного производства по делу составил более двух лет.

Нужно сказать, что у ребенка имелась пневмония с сопутствующим заболеванием – порок сердца. Развитие пневмонии с учетом проблем с сердцем и стало причиной смерти несовершеннолетнего пациента.

В случаях, когда по уголовному делу установлены явные врачебные ошибки (например, потерпевшему ошибочно перелили кровь не той группы) доказывание вины не вызывает трудностей, как в случаях, когда врач обвиняется в неэффективности лечения.

В обвинении врача по указанному выше делу приводилось 12 пунктов того, что врач в ходе лечения ребенка сделал неправильно или что не сделал вообще, хотя должен был сделать.

Вместе с тем медицина – это уравнение со многими неизвестными и с огромным количеством разных научных мнений по одному и тому же вопросу.

Попытки свести работу врача к неукоснительному выполнению определенного протокола лечения или врачебных инструкций, в судебном процессе по уголовному делу натыкаются:

• с одной стороны, на оспаривание эффективности самих этих протоколов и инструкций, причем со ссылкой на светила медицинской науки;

• с другой стороны, на отсутствие реальной возможности в конкретных условиях выполнить требования этой инструкции ввиду объективных причин (отсутствия медицинского оборудования, профильных специалистов или нужных лекарств).

При таких обстоятельствах ключевое значение по уголовному делу, фактически определяющее судьбу врача, имеет заключение экспертов, которые оценивают эффективность проведенного лечения.

В материалах уголовного дела было заключение комиссионной судебно-медицинской экспертизы ГБУЗ Архангельской области «Бюро судебно-медицинской экспертизы», где содержались два вывода:

1. Между дефектами лечения и ухудшением состояния больной (прогрессирования заболевания) и последующим наступлением неблагоприятного исхода (смерти) усматривается прямая причинно-следственная связь.

2. В случае правильного оказания всего объема медицинских мероприятий, наступление благоприятного исхода было наиболее вероятным.

При такой противоречивости заключения суду пришлось назначать повторную экспертизу. Новая группа экспертов пришла к выводу о том, что даже при правильном лечении, с учетом тех патологий, которые были у девочки, гарантировать развитие благоприятного исхода невозможно. А следовательно, невозможно установить наличие прямой причинно-следственной связи между качеством лечения и смертью пациента.

Обращает на себя внимание то, что повторная экспертиза проводилась ГБУЗ «Новгородское бюро судебно-медицинских экспертиз», то есть в равном по уровню компетенции экспертном учреждении. И если бы не очевидная противоречивость первого экспертного заключения, то с процессуальной точки зрения такой выбор нового экспертного учреждения мог бы вызвать вопросы.

Действительно в стране есть ФГБУ «Российский центр судебно-медицинской экспертизы» Минздрава России. Это именно то экспертное учреждение, заключение которого могло бы поставить точку в вопросе о качестве оказания медицинских услуг. Вместе с тем сроки проведения экспертиз в этом уважаемом экспертном учреждении очень большие и сопоставимы со сроками привлечения к уголовной ответственности за преступления, предусмотренные ч. 2 ст. 109 УК РФ (2 года).

Таким образом, нужна более эффективная система экспертной оценки качества медицинских услуг. Наличие такой системы сняло бы большую часть вопросов из тех, которые встают перед следственными органами и судом при расследовании и рассмотрении уголовных дел данной категории.

Очерк 5. Оценка заключения судебной экспертизы как одного из доказательств по спорам о восстановлении прав пациентов в сфере пластической хирургии

Почаева А. Н.

Права пациентов в сфере оказания услуг пластической хирургии нередко становятся предметом гражданских дел в различных регионах России, поскольку неурегулированный в добровольном порядке конфликт между пациентом, испытывающим недовольство результатом такого медицинского вмешательства, чьи ожидания от эффекта пластической операции не оправдались, и медицинской организацией, полагающей, что оказала качественную медицинскую услугу, перерастает в судебный спор, в котором каждая сторона должна доказать те обстоятельства, на которые она ссылается как на основания своих требований и возражений (если иное не предусмотрено федеральным законом) (ч. 1 ст. 56 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации). Применительно к спорным отношениям в соответствии с действующим правовым регулированием медицинские организации – ответчики должны доказать отсутствие своей вины в причинении морального вреда пациенту, утверждающему, что медицинские услуги оказаны ненадлежащим образом.

Согласно ч. 2 ст. 67 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации никакие доказательства, которыми в силу ч. 1 ст. 55 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации являются полученные в предусмотренном законом порядке сведения о фактах, на основе которых суд устанавливает наличие или отсутствие обстоятельств, обосновывающих требования и возражения сторон, а также иных обстоятельств, имеющих значение для правильного рассмотрения и разрешения дела, которые могут быть получены из объяснений сторон и третьих лиц, показаний свидетелей, письменных и вещественных доказательств, аудио- и видеозаписей, заключений экспертов, не имеют для суда заранее установленной силы.

Заключение эксперта является одним из средств доказывания, составляется в ходе производства назначенной судом экспертизы при возникновении в процессе рассмотрения дела вопросов, требующих специальных знаний в различных областях науки, техники, искусства, ремесла, должно оцениваться судом не произвольно, а в совокупности и во взаимной связи с другими доказательствами и в системе действующих положений закона (ст. 67, 79, ч. 3 ст. 86 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации).

Здоровье как неотъемлемое и неотчуждаемое благо, принадлежащее человеку от рождения и охраняемое государством, Конституция Российской Федерации относит к числу конституционно значимых ценностей, гарантируя каждому право на охрану здоровья, медицинскую и социальную помощь.

Базовым нормативным правовым актом, регулирующим отношения в сфере охраны здоровья граждан в Российской Федерации, является Федеральный закон от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», в ст. 2 которого определены используемые для целей данного закона основные понятия, по пункту 3 которой, медицинская помощь – комплекс мероприятий, направленных на поддержание и (или) восстановление здоровья и включающих в себя предоставление медицинских услуг, пункту 4 – медицинская услуга – медицинское вмешательство или комплекс медицинских вмешательств, направленных на профилактику, диагностику и лечение заболеваний, медицинскую реабилитацию и имеющих самостоятельное законченное значение; пункту 21 – качество медицинской помощи – это совокупность характеристик, отражающих своевременность оказания медицинской помощи, правильность выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации при оказании медицинской помощи, степень достижения запланированного результата.

Таким образом, медицинские услуги законодателем включены в состав мероприятий по оказанию медицинской помощи и определены как медицинские вмешательства, направленные на профилактику, диагностику и лечение заболеваний, медицинскую реабилитацию, имеющие самостоятельное законченное значение. Исходя из данных понятий, Старчиков М. Ю., придя к выводу о том, что законодателем услуги пластической хирургии прямо не отнесены к медицинс

...