О. Л. Романова, Д. В. Сундуков, М. Л. Благонравов, Е. Х. Баринов, А. М. Голубев

Экспертная оценка патологических изменений во внутренних органах при отравлении клозапином и его комбинацией с этанолом

Монография

---

ebooks@prospekt.org

Информация о книге

УДК 340.67

ББК 67.5

Э41

Рецензенты:
Ерофеев С. В., доктор медицинских наук, профессор, заслуженный работник здравоохранения РФ, заведующий кафедрой судебной медицины и правоведения Ивановской государственной медицинской академии Минздрава России, начальник Бюро судебно-медицинской экспертизы Ивановской области;
Богомолов Д. В., доктор медицинских наук, главный научный сотрудник Российского центра судебно-медицинской экспертизы Минздрава России, главный научный сотрудник Научно-исследовательского института морфологии человека имени академика А. П. Авцына.

Под научной редакцией доктора фармацевтических наук, профессора, профессора кафедры аналитической токсикологии, фармацевтической химии и фармакогнозии Первого Московского государственного медицинского университета имени И. М. Сеченова Минздрава России, директора центра доклинических и клинических исследований ЦКП (НОЦ) РУДН Минобрнауки России В. В. Чистякова.

Монография посвящена гистоморфологическим и химико-токсикологическим изменениям во внутренних органах при острых отравлениях клозапином в эксперименте. Получены новые данные о динамике гистоморфологических изменений во внутренних органах, их зависимости от времени, прошедшего с момента изолированного введения клозапина как монопрепарата и его сочетания с алкоголем до наступления смерти. Выявлен характер распределения и условия обнаружения клозапина и его метаболитов в биологическом материале в различные сроки (3 и 24 часа) с момента отравления. Впервые показано влияние этилового спирта на характер патологических изменений во внутренних органах, вызванных токсическим эффектом клозапина.

Монография предназначена для врачей – судебно-медицинских экспертов, патологоанатомов, специалистов в области реаниматологии, патологической физиологии, ординаторов, аспирантов, научных работников, работников следствия и суда.

Печатается в авторской редакции.

Изображение на обложке с ресурса Freepik.com

УДК 340.67

ББК 67.5

© Коллектив авторов, 2022

© ООО «Проспект», 2022

СВЕДЕНИЯ ОБ АВТОРАХ

Романова Ольга Леонидовна — кандадат биологических наук, доцент кафедры нормальной физиологии ФГАОУ ВО «Российский университет дружбы народов» Министерства образования и науки РФ, ведущий научный сотрудник Федерального государственного бюджетного научного учреждения Научно-исследовательский институт морфологии человека имени академика А. П. Авцына (ФГБНУ НИИМЧ им. ак. А. П. Авцына);

Сундуков Дмитрий Вадимович — доктор медицинских наук, доцент, заведующий кафедрой судебной медицины ФГАОУ ВО «Российский университет дружбы народов» Министерства образования и науки РФ;

Благонравов Михаил Львович — доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой общей патологиии и патологической физиологии имени В. А. Фролова ФГАОУ ВО «Российский университет дружбы народов» Министерства образования и науки РФ;

Баринов Евгений Христофорович — доктор медицинских наук, профессор, профессор кафедры судебной медицины и медицинского права ФГБОУ ВО «Московский государственный медико-­стоматологический университет им. А. И. Евдокимова» Министерства здравоохранения РФ, профессор кафедры судебной медицины ФГАОУ ВО «Российский университет дружбы народов» Министерства образования и науки РФ, Заслуженный врач РФ, Заслуженный деятель науки и образования РАЕ;

Чистяков Виктор Владимирович — доктор фармацевтических наук, профессор, профессор кафедры аналитической токсикологии, фармацевтической химии и фармакогнозии ФГАОУ ВО «Первый Московский Государственный медицинский университет имени И. М. Сеченова» Министерства здравоохранения РФ, директор центра доклинических и клинических исследований ЦКП (НОЦ РУДН) Министерства образования и науки РФ;

Голубев Аркадий Михайлович — доктор медицинских наук, профессор, профессор кафеды судебной медицины ФГАОУ ВО «Российский университет дружбы народов» Министерства образования и науки РФ, заведующий лабораторией патологии клетки при критических состояниях Научно-­исследовательского института общей реаниматологии ФГБНУ Федеральный научно-­клинический центр реаниматологии и реабилитологии (ФНКЦ РР) Министерства здравоохранения РФ.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ И УСЛОВНЫХ ОБОЗНАЧЕНИЙ

ВС — внутренний стандарт

ВЭЖХ–МС/МС — высокоэффективная жидкостная хроматография с тандемным масс-спектрометрическим детектором

ГЖХ — газо-жидкостная хроматография

ГЖХ/МС — газо-жидкостная хроматография с тандемным масс-спектрометрическим детектором

ГЭБ — гемато-­энцефалический барьер

ЖКТ — желудочно-­кишечный тракт

ИВЛ — искусственная вентиляция легких

ИК-спектрометрия — спектрометрия в инфракрасной области

МНН — международное непатентованное наименование

ППР — посмертное перераспределение

ПФС — психофармакологические средства

СМЭ — судебно-­медицинская экспертиза

ТСХ — хроматография в тонком слое сорбента

ЦНС — центральная нервная система

ЧСС — частота сердечных сокращений

УФ-спектрометрия — спектрометрия в ультрафиолетовой области

C — концентрация (вещества в крови)

IS — internal standard (англ. — внутренний стандарт)

HCV — Hepatitis C Virus (англ. — вирус гепатита С)

рН — power of hydrogen (англ. — водородный показатель)

Введение.
АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ

В настоящее время число отравлений атипичный нейролептиком клозапином остается стабильно высоким. Особенностями данных отравлений является тяжелое течение и высокая летальность, достигающая, по разным данным, 10–15% [Schulz M. et al., 2012].

Клозапин (Лепонекс, Азалептин, Клазарил, Ипрокс, Лапенакс, Лепотекс) представляет собой нейролептик с выраженным седативным эффектом. По химическому строению это трициклическое соединение, имеющее элементы сходства с производными 1,4-бензодиазепина. Фармакологическое действие клозапина многогранно и включает в себя блокаду центральных и периферических холинорецепторов, α-адренорецепторов, серотониновых и гистаминовых рецепторов, торможение высвобождения дофамина пресинаптической мембраной [Машковский М. Д., 2010]. Единого мнения о том, какой из механизмов является ведущим, на сегодняшний день не существует. Тем не менее, большинство исследователей считает наиболее значимым центральные холинолитические эффекты [Машковский М. Д., 2010; Niehues G. D. et al., 2017].

Отмечается большое число случаев применения клозапина с криминальной целью. Клофелин, длительное время использовавшийся злоумышленниками, теперь заменен клозапином. Наиболее глубокое супрессивное действие на организм характерно для сочетанного приема клозапина и этанола, что и используется в преступных целях [Слюндин Д. Г. и др., 2007].

При подозрении на отравление клозапином необходимо проведение судебно-­медицинского исследования. Между тем диагностика подобных отравлений до настоящего времени затруднена в том числе по причине дефицита информации об их патогенезе. Как правило, диагностика производится комплексно и требует учета клинико-­анамнестических, патологоанатомических, гистоморфологических, биохимических данных и количественного анализа содержания клозапина в биологических средах организма.

Диагностическое исследование в случаях, подозрительных на отравление клозапином, представляет собой достаточно сложную аналитическую задачу из-за необходимости изолирования небольшого количества вещества, попавшего в организм, из относительно большого объема биоматериала. Для клозапина характерен узкий терапевтический индекс (высшая суточная доза — 600 мг, смертельная — 2 г) [Видаль, 2017; Subramanian S. et al., 2017], что может послужить причиной отравлений, в том числе смертельных, даже при применении этого препарата в терапевтических целях, поэтому важная роль отводится исследованию биологических жидкостей (крови, мочи) и внутренних органов [Барсегян С. С. и др., 2012].

Известно, что клозапин кумулирует в головном мозге и легких. Тем не менее, анализ литературных источников свидетельствует о том, что исследований патогенеза изменений во внутренних органах, под воздействием клозапина, явно недостаточно. Также не проводилось систематических исследований, посвященных разработке методик изолирования, обнаружения и количественного определения клозапина в биологических объектах.

Следовательно, изучение патологических изменений во внутренних органах, вызванных клозапином, имеет высокую актуальность.

Данное исследование посвящено патологическим изменениям во внутренних органах при воздействии клозапина и его комбинации с этанолом. Ранее были изучены морфологические изменения в печени после воздействия клозапина и его комбинации с другими токсическими веществами [Зимина Л. Н., 2008], морфологические изменения в мозге при воздействии клозапина и его комбинации с этанолом [Баширова А. Р. и др., 2012].

Также проводилось изучение распределения клозапина между кровью и головным мозгом в экспериментах на крысах (метод ВЭЖХ с УФ детектированием) [Ross J et al., 1993; Lei Sun et al., 2000].

В зарубежной литературе встречаются отдельные публикации, посвященные гистоморфологическим изменениям в легких при воздействии клозапина как монопрепарата, носящие описательный характер [Arias S. A. et al., 2011; Lewis A. et al., 2012].

В ходе проведенного исследования, впервые с использованием объективных методов исследования, включающих световую микроскопию и ВЭЖХ–МС/МС, выявлен комплекс гистоморфологических и ­химико-­токсикологических изменений во внутренних органах при острых отравлениях клозапином в эксперименте.

Получены новые данные о динамике гистоморфологических изменений во внутренних органах, их зависимость от времени, прошедшего с момента изолированного введения клозапина, и при его сочетании с этанолом до наступления смерти.

Выявлен характер распределения и условия обнаружения клозапина и его метаболитов в биологическом материале в различные сроки (3 и 24 часа) с момента отравления.

Результаты исследования показали влияние этилового спирта на характер патологических изменений во внутренних органах, вызванных токсическим эффектом клозапина.

Глава 1.
КЛОЗАПИН И ПАТОГЕНЕТИЧЕСКИЕ МЕХАНИЗМЫ ЕГО ТОКСИЧЕСКИХ ЭФФЕКТОВ ПРИ ОСТРЫХ ОТРАВЛЕНИЯХ

1.1. Общая характеристика нейролептиков

Начало «эре нейролептиков» положил в 1950–1952 гг. синтез хлорпромазина (аминазина). Сам термин «нейролептики» (нейролептические средства) был предложен в 1967 г. Позже в ряде стран сочли уместным заменить данный термин на «антипсихотические препараты». Такое название точнее отражает основное действие препаратов этой группы [Лужников Е. А., 1992].

Нейролептики подразделяются на так называемые «типичные» и «атипичные» [Видаль, 2017; Машковский М. Д., 2010].

Нейролептическая терапия больных шизофренией классическими («типичными») нейролептиками долгое время рассматривалась в качестве стандарта, так как ее использование достоверно приводило к снижению продуктивной симптоматики у пациентов с шизофренией. Она была относительно доступной и дешевой [Asenjo Lobos C. et al., 2010].

Тем не менее, при лечении такими нейролептиками возникал ряд затруднений, связанных с резистентностью к терапии и наличием тяжелых, нередко необратимых побочных явлений, например, поздней дискинезии у пациентов. По данным литературы, она встречается в 5–45% случаев [Woggon B., 1978].

Атипичные нейролептики вошли в широкую медицинскую практику в последние десятилетия. Их появление в значительной степени расширило возможности психиатров в лечении шизофрении и других психических заболеваний.

Первым препаратом этого класса стал клозапин (Лепонекс, Азалептин, Клазарил, Ипрокс, Лапенакс, Лепотекс). Позже, в 90-е гг. XX в. в клинической практике появились и другие препараты этой группы.

Нейролептики влияют на организм многогранно. Они оказывают успокаивающее действие, снижают психомоторное возбуждение и аффективную напряженность, ослабляют чувства страха, агрессивности. Основной особенностью нейролептиков является их способность обеспечивать лечебный эффект при шизофрении и иных психических заболеваниях, включая опийную наркоманию [Essali A. et al., 2009; Видаль, 2017].

Некоторые нейролептики (алифатические производные фенотиазина, резерпин и др.) обладают седативным, некоторые (бутирофеноны и др.) — активирующим эффектом. Ряд нейролептиков (Рисперидон, Оланзапин, Флупентиксол, Сульпирид) обладает антидепрессивным действием, хотя часть из них (преимущественно с седативным компонентом) при длительном применении может вызывать специфические (заторможенные) депрессии. Такими особенностями определяется профиль действия каждого конкретного препарата и показания к его применению [Asenjo Lobos C. et al., 2010; Видаль, 2010].

Разные нейролептики оказывают различное влияние на образование, накопление, высвобождение и метаболизм нейромедиаторов, что, в значительной степени, обусловливает их фармакологические свой­ства и терапевтическую эффективность. Одним из основных механизмов терапевтического действия нейролептиков является их способность влиять на дофаминергические процессы, нарушение которых отмечается при различных психических заболеваниях. Влиянием на дофаминовые рецепторы обусловлен и основной побочный эффект типичных нейролептиков — экстрапирамидные расстройства [Мосолов С. Н., 2004; Kurz M. et al., 1995].

Большинство нейролептиков хорошо всасывается при разных путях введения. Они легко проникают через гематоэнцефалический барьер. Эти препараты метаболизируются в основном в печени и выделяются с мочой, частично — с фекалиями [Калетина Н. И., 2008].

1.2. Характеристика клозапина

1.2.1. Общая характеристика атипичных нейролептиков

Атипичные нейролептики отличаются от типичных рядом особенностей. Наравне с «типичными», они, связываясь с дофаминовыми рецепторами головного мозга, оказывают выраженное антипсихотическое действие, снижают психомоторную активность и уменьшают психическое возбуждение. Например, атипичные нейролептики в отличие от классических (типичных) имеют более низкую степень сродства к дофаминовым D2-рецепторам и проявляют сродство к рецепторам других типов (дофаминовые, холинорецепторы). Этим обусловлены их более «мягкие» фармакологические свой­ства, делающие их более легко переносимыми препаратами [Видаль, 2017].

С влиянием нейролептиков на дофаминовую систему нервных клеток головного мозга связана часть нежелательных эффектов традиционных нейролептиков, например экстрапирамидные расстройства. В отличие от типичных, атипичные нейролептики не вызывают или редко вызывают экстрапирамидные нарушения [Мосолов Н. С., 2004].

При терапии атипичными нейролептиками по сравнению с типичными ниже вероятность появления эндокринных нарушений, например, повышения пролактина (гиперпролактинемии) [Kane J. et al., 1988].

1.2.2. История создания и внедрения клозапина в клиническую практику

Синтез клозапина был впервые осуществлен в 1958 г. Опыт его клинического применения был впервые описан психиатрами Н. Grоss и E. Langner [Gross H. et al., 1966], а также D. Bente и соавт. в 1967 г. [Bente D., 1967]. Ими же было отмечено отсутствие влияния препарата на неврологическую сферу.

Позже было установлено, что данный препарат позволяет добиться терапевтического улучшения у пациентов, резистентных к типичным нейролептикам. Широко использовать клозапин в клинической практике стали в 70-е гг. XX в. Позже, в 1975 г. широкое применение клозапина (особенно в Финляндии) было ограничено вследствие описания J. Idanpaan-­Heikkila и другими исследователями случаев развития агранулоцитоза при его применении [Idanpaan-­Heikkila J. et al., 1975]. Позже, после анализа доступных литературных данных, препарат был возвращен на фармацевтический рынок [Kane J. et al., 1988].

1.2.3. Химическая структура, метаболизм клозапина

Клозапин (8-хлор-11-(4-метил-1-пиперазенил)-5Н-дибензо[b, e]-диазепин — это трициклическое соединение, молекулы которого также имеют сходство с производным 1,4-бензодиазепина [Видаль, 2017]. Клозапин — липофильное вещество, представляющее из себя желтый кристаллический порошок, легко растворимый в метиленхлориде, растворимый в этаноле (96%) и в разбавленной уксусной кислоте [Машковский М. В., 2010].

В составе молекулы нет заместителей с ярко выраженными гидрофильными свой­ствами. Химическая формула клозапина представлена на рисунке 1.

Препарат доступен в форме таблеток (12,5, 25, 50, 100 мг) и раствора для инъекций 2,5%. Клозапин метаболизируется под воздействием монооксигеназ печени. В первой фазе происходит окисление: N-окисление, дезметилирование, гидроксилирование, S-окисление [Dain J. G. et al., 1997]. Во второй фазе при конъюгации происходит присоединение эндогенных молекул, присутствующих в организме (глюкуронизация) с образованием глюкуронидов [Govard D. M. et al., 1992]. Основными метаболитами клозапина являются дезметилклозапин (норклозапин) и клозапин-­N-оксид. Дезметилклозапин образуется под воздействием ферментов системы цитохрома P450 (изоформы 1A2 и 2D6 и, возможно, изоформы 3A4, 2C9, 2C19), клозапин-­N-оксид — под воздействием цитохрома P450 (возможно, изоформы 3A4 и 1A2) [Zhou S. F. et al., 2009].

Рис. 1. Структурная формула клозапина (Машковский М. В., 2010)

Химические формулы норклозапина и клозапин-­N-оксида представлены на рис. 2 и 3, а метаболизм клозапина на рис. 4.

Рис. 2. Структурная формула норклозапина
(Clozaril (clozapine tablets) [product monograph], 2014)

Рис. 3. Структурная формула клозапин-­N-оксида
(Clozaril (clozapine tablets) [product monograph], 2014)

В головном мозге клозапин метаболизируется каталазным окислением флавинсодержащей монооксигеназой с образованием клозапин-­N-оксида [Fang J. et al., 2000]. Метаболизм клозапина может происходить посредством миелопероксидазного окисления [Hsuanya Y. et al., 1999].

...