Т. В. Семина, В. А. Клевно, А. Ю. Гусев, О. В. Веселкина

Уголовная ответственность врача в современной России

Монография

Под общей редакцией 
доктора социологических наук 
Т. В. Семиной

---

ebooks@prospekt.org

Информация о книге

УДК 34

ББК 67.404

У26

Рецензенты:
Мохов А. А., доктор юридических наук, профессор, заведующий кафедрой медицинского права Московского государственного юридического университета им. О. Е. Кутафина (МГЮА);
Баринов Е. Х., доктор медицинских наук, профессор, заведующий учебной частью кафедры судебной медицины и медицинского права ФГБОУ ВО «МГМСУ им. А. И. Евдокимова» Минздрава России, заслуженный врач РФ;
Иванчин А. В., доктор юридических наук, декан юридического факультета, заведующий кафедрой уголовного права и криминологии Ярославского государственного университета им. П. Г. Демидова.

Под общей редакцией доктора социологических наук Т. В. Семиной.

В монографии представлены результаты многолетнего труда коллектива авторов, работающих над одной проблематикой. На основе междисциплинарного авторского подхода исследованы понятие и сущность уголовной ответственности врача в современной России; проблематика применения уголовной ответственности в медицине, правоприменительная практика и экспертные ошибки установления вреда, причиненного здоровью человека дефектами оказания медицинской помощи; сложности судебно-следственной оценки по уголовным делам и неоднозначность причинно-следственных связей в судебной медицине. Описывается особый порядок судебного разбирательства и обширная судебная практика по медицинским делам.

Законодательство приведено по состоянию на июль 2020 г.

Коллективная монография имеет важное теоретическое, познавательное и практическое значение, полезна широкому кругу читателей: как научным сотрудникам и аспирантам, так и практическим работникам правоохранительных органов и судебной системы, судебно-медицинским экспертам и врачебному сообществу.

Изображение на обложке Sebastian Duda / Shutterstock.com

УДК 34

ББК 67.404

© Коллектив авторов, 2020

© ООО «Проспект», 2020

ВВЕДЕНИЕ

Монография исследует динамику развития уголовной ответственности медицинских работников, которая стала одной из самых злободневных тем и бурно сегодня обсуждается в обществе. Право на здоровье в современной России является одним из основополагающих в области прав человека и неотделимо от этих других прав.

Коллективная монография — это результат работы коллектива авторов, работающих над одной проблематикой, так как юрист не может в полной мере учесть нюансы медицины, в свою очередь, врач, даже обладающий определенным объемом правовой базы, не всегда в состоянии оценить риски, связанные с возникшими правоотношениями. Основой объединения ученых и практиков судебно-медицинских экспертов, юриста-социолога, практикующего много лет в медицине, федерального судьи являются идеи синергетического подхода, которые послужили методологической базой для изложения основных принципов, предпосылок, подходов, методов, обосновывающих и объясняющих способы получения научного знания и раскрытия сложности практического применения в части судебно-следственной оценки по уголовным делам в сфере здравоохранения.

Применение междисциплинарного подхода рассматривается как часть общей правовой проблемы медицины и общества, повышения уровня профессиональной, мировоззренческой компетентности современных ученых и практиков, занимающихся вопросами права в здравоохранении. Межпрофильная интеграция коллектива авторов различных специальностей позволяет расширить понятие и сущность уголовно-правовой квалификации преступлений в медицинской деятельности в современной России, раскрыть понятийный аппарат терминов «врачебная ошибка» и «ятрогения», эволюцию знания причинно-следственной связи в судебной медицине, позволяющей единообразно толковать и понимать образующиеся взаимосвязи и процессы используемых в области знания судебной медицины. Углубленное знание вопроса помогло авторам, профессионально занимающимся научной и практической деятельностью, преподнести новый взгляд на существующую проблему юридической квалификации преступлений, процессуальные аспекты и основания уголовного дела в отношении врача. Раскрыть правоприменительную практику отказа в возбуждении уголовного дела в медицине, потребность судов и следствия в заключении судебно-медицинских экспертов, особенности реализации состязательности в апелляционном производстве по уголовным делам в медицине.

Решение одной из проблем, с которыми сталкивается юридическое и врачебное сообщество, кроется в нескольких областях знаний. Каждый из авторского коллектива в монографии сосредотачивается на знаниях из собственной предметной области. Авторы, безусловно, используют знания, накопленные из многолетней научной деятельности и собственной практической деятельности, приводится обширная практика судебно-медицинских экспертиз и судебная практика по медицинским делам.

Отрасль здравоохранения затрагивает самое ценное, что есть у человечества, — жизнь и здоровье, все это придает особую остроту проблеме уголовной ответственности врача, ее важности и актуальности. За последние пять лет количество уголовных дел против врачей выросло в России в пять раз, врачебное сообщество опасается не только уголовного преследования, но и криминализации профессии. Правозащитники пациентов так же считают, что уголовное наказание лишает профессию возможности признавать ошибки врачей, анализировать и исправлять их. Вместо этого врачи запуганы возможностью уголовного наказания, и у них формируется лишь криминальное мышление.

Карательная мощь наказания также не принесла должных результатов в противостоянии угрозам безопасности пациента, исходящим от некомпетентных врачей1.

Нельзя не отметить, что и врачебное сообщество обеспокоено таким подходом к их ежедневной профессиональной деятельности, в которой изначально заложен риск. Во все времена именно болезни являлись самой распространенной и частой причиной смертей, и благодаря врачам ученым со всего мира могут быть побеждены страшные неизлечимые болезни. Но несмотря на достижения в медицине и биологии, современная медицина еще не ответила на самые страшные вызовы XXI века, это всевозможные заболевания, которые уносят десятки тысяч жизней, несмотря на все усилия врачей.

В свою очередь медицинская деятельность, обеспечивающая поддержание и охрану здоровья человека, не могла бы осуществляться без гарантий защиты, такой гарантией выступают нормативная регламентация деятельности, правовое регулирование отношений, и безусловно, Уголовный кодекс РФ. Уголовно-правовая наука представляет собой систему уголовно-правовых взглядов, идей, знаний, раскрывающих понятие уголовного закона. К сожалению, применительно к здравоохранению принципы и практика уголовного права недостаточно разработаны, например, унифицированная методика проведения расследования преступления в медицине. Необходимо совершенствование в современной России уголовного законодательства: как снизить преследование медицинских работников и защитить пациентов. Основная проблема, по мнению авторов, заключается в том, что нормы уголовного законодательства в основном не рассчитаны на установление и дифференциацию ответственности врача в сложной и многогранной медицинской деятельности. Медицина не исчерпывается типовыми подходами уголовного права, что связано с уникальностью каждого человеческого организма и спецификой протекания заболевания у конкретного пациента. Медицинская помощь, как и само здоровье индивидуума, обладает многообразными критериями, полноценно учесть которые даже при самом тщательном анализе невозможно. Зачастую современное состояние медицинской науки оперирует лишь вероятностями и рисками, когда определенная схема лечения эффективна лишь у определенного (пусть и большего) процента пациентов, но никогда не доходит до абсолютного числа, а даже самое высокотехнологичное оперативное лечение, выполненное опытнейшим хирургом, может завершиться неблагоприятным исходом.

Несмотря на столь солидный период определения вреда, причиненного здоровью человека дефектами оказания медицинской помощи, решение этого вопроса всегда вызывало и вызывает сложности, а нормативно-правовая регламентация до настоящего времени недостаточно проработана и нуждается в серьезной ревизии. В литературе отсутствуют систематические обзоры о частоте и степени тяжести определения вреда, причиненного здоровью человека дефектами оказания медицинской помощи. Определение вреда, причиненного здоровью человека, является одним из ключевых вопросов судебно-медицинской экспертизы дефектов оказания медицинской помощи. Важность решения этого вопроса обусловлена тем, что на основании его решения в уголовном судопроизводстве строится квалификация преступления, а в гражданском судопроизводстве он зачастую служит ориентиром для степени дефектности случая и размере компенсации истцу.

Вопрос нормативно-правового регулирования судебно-медицинских экспертиз дефектов медицинской помощи является сложным. В настоящее время нормативно-правовое регулирование судебно-медицинской экспертизы — это одна из ключевых проблем отрасли, которая требует скорейшего разрешения. Нормативно-правовое регулирование крайне скудное и представлено отдельными пунктами в разных нормативно-правовых документах, а большинство определений не имеют четких дефиниций, отсутствует, к сожалению, и четкое методическое регулирование этого вида экспертиз.

В современных условиях, безусловно, важное значение имеет отрасль медицинского права, которая изучается как смежная на стыке медицинских и юридических наук. Различными учеными анализируется научная полемика сторонников и противников установления уголовной ответственности врача в российском уголовном законодательстве. Все происходящее находит отражение в общественном сознании населения, формируется правосознание ввиду постоянного изменения законодательства, правовых представлений, взглядов, эмоций, выражающих оценочное отношение людей к юридически значимым явлениям, действующему законодательству и защите своих прав и интересов. Что привело к появлению новых вопросов, изменений уголовно-правового характера в медицине, требующих правового разрешения и регулирования.

Объектом рассматриваемых авторами преступлений в сфере здравоохранения являются общественные отношения, обеспечивающие безопасность здоровья и защиту прав больного человека. В настоящей монографии рассматриваются вопросы судебной медицины, которая представляет самостоятельную медицинскую науку, изучающую определенный круг вопросов и имеющую свои методы исследования. Судебная власть, занимающая особое место в государственной системе, которая призвана защищать конституционные права и свободы, жизнь и здоровье граждан. В монографии исследуются сущность, формы и значение суда при рассмотрении уголовных дел в медицине. Особенности исследования доказательств в суде, оправдание невиновного врача, не менее важная цель правосудия, чем осуждение виновного, раскрывается понятие судебного приговора и их значение.

В монографии анализируются порядок и основания рассмотрения уголовных дел по реабилитации в уголовном судопроизводстве, описывается порядок восстановления прав и свобод лица, незаконно или необоснованно подвергнутого уголовному преследованию, и возмещения причиненного ему вреда.

В монографии затрагиваются проблемы развития правового нигилизма в сфере здравоохранения проблем современного общества, которая требует всестороннего и комплексного исследования в силу того, что является социальным негативным феноменом. Процесс глобализации и информатизации является отражением уровня развития современной цивилизации и оказывает влияние на формирование потребностей людей, ценностные ориентации и отношение людей к праву и защите их прав и интересов в различных надзорных инстанциях, в том числе Следственном комитете и судах. Некоторые потребители медицинских услуг используют свои права не для защиты, а для получения выгоды за счет исков морального вреда и неформально это называют «потребительским экстремизмом». Правовая культура гражданина предполагает не только знание им правовых норм, но и ставшее внутренним убеждением стремление их исполнять. Чаще всего обнаруживается наличие завышенных требований гражданина в сфере медицины к государственному органу, предъявляемых для реализации неопределенных и трудновыполнимых принадлежащих ему прав.

Авторы монографии надеются, что результаты их научных и эмпирических исследований помогут ученым и практикам осуществить результативные шаги по совершенствованию законодательства в области юриспруденции и здравоохранения.

Глава 1.
УГОЛОВНАЯ ОТВЕТСТВЕННОСТЬ ВРАЧА: ВЕКТОРЫ НОВОГО ВРЕМЕНИ

1.1. Понятие и сущность уголовной ответственности врача в современной России

В соответствии с Уголовным кодексом РФ лицо подлежит уголовной ответственности только за те опасные последствия, в отношении которых установлена его вина. Здоровье индивидуума — менее определенное понятие, что связано с большой широтой индивидуальных особенностей организма и многообразием факторов, влияющих на здоровье человека.

Изначально в медицинскую помощь уже закладываются определенные риски, так как индивидуальную реакцию организма человека еще никто не отменял, и сколько людей, столько и возможных вариантов течения периода, охватывающего процесс оказания медицинской помощи.

При наличии важной идеолого-правовой составляющей позитивной ответственности врача нельзя не отметить уязвимость ее доктринальных оценок. В частности, сведение позитивной ответственности к психологической оценке поведения врача не отвечает ни сущности, ни функциям юридической ответственности. Определение понятия через моральный долг приводит к психологизации уголовной ответственности и «размывает» ее нормативное содержание; в итоге основание ответственности видится в ценностно-мотивационной сфере индивида, его моральных устоях, мыслях и чувствах, а объективно правомерное поведение, вызванное страхом быть наказанным, рассматривается как заслуживающий государственного порицания поступок2.

Обоснованный риск в деятельности медицинского работника присутствует всегда, потому что идет вторжение в человеческий организм, который может повести себя непредсказуемо, и стопроцентных гарантий успешного исхода лечения, манипуляции, операции не сможет дать ни один медицинский работник. Поэтому именно при уголовно-правовой оценке действий или бездействия медицинского работника во внештатных ситуациях, предположительно совершенных при крайней необходимости и обоснованном риске, возникает большое количество вопросов3.

Можно долго обсуждать отсутствие профессионализма у врачей, которые не могут поставить точный диагноз, или неправильно назначенное лечение — статистика неумолима: основная причина летальных исходов — запоздалое обращение за медицинской помощью. Современной медициной многое было сделано для того, чтобы искоренить и вылечить болезни, но, к сожалению, существует еще много ужасающих болезней, которые по-прежнему остаются неизлечимыми. Разгулявшаяся на планете пандемия COVID-19, вызванная коронавирусом SARS-CoV-2, особенно ясно показала, насколько необходимы врачи и насколько медицина еще не всесильна. Пандемия COVID-19 показала уязвимость каждого человека и ценность человеческой жизни. С приходом коронавируса у многих изменилось мнение о врачах, они каждый день сталкиваются с болезнью лицом к лицу, ежедневно рискуют своим здоровьем, а порой и своей жизнью, находятся в очаге инфекции, спасая человеческие жизни по всему миру, заражаются и умирают от коронавируса. Сейчас как никогда стало ясно жителям всей планеты, насколько уникален и имеет анатомические особенности человеческий организм, индивидуальная способность каждого в отдельности организма поддерживать свою целостность и биологическую индивидуальность путем распознавания и удаления чужеродных веществ и клеток (в том числе болезнетворных бактерий и вирусов).

Нормативная основа определения вины медицинского работника в случае неблагоприятного исхода медицинского вмешательства сложна и запутанна, но в последние годы наметилась тенденция упорядочения нормативной базы, с помощью которой определяется наличие или отсутствии дефекта оказания медицинской помощи либо выявляется грубая ошибка врача4.

Уголовная ответственность медицинских работников — одна из самых злободневных тем, бурно обсуждается в обществе. Одним из самых острых предметов дискуссии стало понятие «врачебной ошибки», ненадлежащего оказания медицинской помощи, развивается уголовно-правовой конфликт, который также сопряжен с гражданской ответственностью.

Нельзя не отметить тот факт, что в последние годы снижено качество лечения, ученые отмечают, что каждый третий диагноз ставится неверно. Безусловно, больной человек должен быть защищен. Важнейшим аспектом данной защиты прав является то, что пациент рассматривается как физическое лицо, которое имеет право на получение качественной медицинской помощи, вне зависимости от наличия или отсутствия у него какого-либо заболевания. Если это основное право пациента нарушается, законом предусмотрены механизмы досудебной защиты и различных надзорных органов. Однако практика показывает, что ошибки врача по качеству и безопасности медицинской деятельности добровольно признаются крайне редко, что вынуждает пострадавшую сторону идти на более решительные действия по защите своих прав и обращаться в Следственный комитет. Многочисленные надзорные и общественные организации являются лишь вспомогательным органом на этом пути реальной защиты прав пациента.

Уголовно-правовое регулирование медицинской деятельности взаимосвязано с преступлениями, посягающими на здоровье населения. Особенность данных деяний заключается в том, что такие преступления посягают на безопасность здоровья не персонифицированной личности, а неопределенного круга лиц. Видовым объектом таких преступлений является безопасность здоровья населения5.

Помимо привлечения медицинского работника к уголовной ответственности при наличии состава уголовного преступления, т. е. реализации публичной стороны данных правоотношений, потерпевший (его законные представители) так же имеет право требовать компенсации вреда, причиненного его здоровью либо жизни, т. е. восстановления своего абсолютного права, реализации частноправовой стороны указанных правоотношений. В этом случае ответственность медицинского работника перед пациентом является абсолютно самостоятельной, а не альтернативной6.

В современную эпоху неудовлетворенность качеством лечения больных людей повсеместна, при этом недовольство в равной степени присутствует как у городского, так и у сельского населения. Развитие информационного общества в эпоху глобализации, новая историческая фаза развития цивилизации, в которой главными продуктами производства является информация, тенденция развития информационных технологий в современном мире проявляются в том, что сегодня происходит формирование новой информационной культуры общества. Развитие этой культуры формирует стереотипы поведения миллионов людей, существенным образом изменяет их традиционные представления о качестве жизни, в том числе о здоровье и качестве лечения. Многие пользователи социальных сетей Интернета, блогов и форумов используют дезинформацию, неосознанно производя фейковую информацию о медицине. Обсуждают в Интернете свои симптомы, сопоставляют назначения врачей, сравнивают методы лечения. Для достижения различных целей навязывают мнения и видения о болезнях, их лечении и самолечении. Неточная информация, ошибочные диагнозы, продажа сомнительных или поддельных препаратов, все это не только наносит непоправимый вред здоровью и психологии больных людей, но и порождает недоверие к врачам и медицине в целом.

В настоящее время проводится идеологическое и информационно-психологическое противостояние с применением различных методов между врачебным и пациентским сообществом. Данная тенденция подтверждает печальный факт постепенной утраты доверия к институту здравоохранения и медикам, что чревато серьезными последствиями для общества7. Так, уже возбужден ряд уголовных дел в связи с распространением не соответствующей действительности информации, угрожающей безопасности людей, следственными управлениями в городе Москве и Санкт-Петербурге, в Саратовской, Тверской, Ленинградской областях, Республике Бурятия, Приморском крае. По таким фактам доследственные проверки проводятся следственными органами СК России в Самарской, Свердловской, Омской областях, Хабаровском и Краснодарском краях и других регионах.

Буквально сегодня в четырех регионах возбуждены уголовные дела на основании появившейся в СМИ и соцсетях ложной информации, связанной с распространением коронавирусной инфекции.

Так, следственными органами Следственного комитета Российской Федерации по Республике Татарстан возбуждено уголовное дело по ст. 207.1 УК РФ в связи с размещением в социальных сетях не соответствующей действительности информации о том, что в Высокогорской центральной районной больнице произошла вспышка заболевания коронавирусом, в связи с чем госпитализирована половина медперсонала учреждения.

В Новгородской области территориальным следственным органом возбуждено уголовное дело по признакам преступления, предусмотренного ст. 207.1 УК РФ, по факту публикации в одном из интернет-изданий 09.04.2020 ложной информации о том, что якобы 30 заключенных колонии в поселке Топорок Новгородской области заболели коронавирусной инфекцией. Данная информация не соответствует действительности.

Следует признать верной позицию Президента РФ о том, что наша нормативная база, с одной стороны, избыточна, а с другой — неполна. Необходимо постоянно совершенствовать нормативно-правовую базу в здравоохранении, поскольку именно многие нарушения в области здравоохранения обусловлены незнанием, недооценкой юридических основ законодательства. Не всегда детализированы признаки состава преступлений в уголовном законе. Следует объективно признать то, что информация о врачебных преступлениях, не связанных со смертью человека, отсутствует практически всегда, несмотря на то что имеет место причинение вреда здоровью8.

Нельзя не отметить, что в последние годы наблюдается развитие негативного социально-правового явления коррупции в здравоохранении, которое выражается в корыстном использовании медицинскими работниками своего служебного положения в государственной (муниципальной) и частной системах здравоохранения с целью неправомерного получения материальных, нематериальных благ и преимуществ. Факты мошенничества и обогащения за счет государственных средств в области здравоохранения, несомненно, самым серьезным образом влияют на качество медицинских услуг. Коррупционная преступность включает разные уголовно-правовые классы деяний. Ее составляют многие преступления против государственной власти, государственной и иной службы, а также населения и прав личности, ее жизни и здоровья9.

Наряду с развитием демократии и правового государства, которое обеспечивает защиту достоинства и свободы каждого отдельного человека, развивается правовой нигилизм у отдельных граждан, отрицание права как социального института, системы правил поведения, которая регулирует взаимоотношения врачебного и пациентского сообщества. С одной стороны, низкий уровень правовой культуры сказывается на многих областях профессиональной деятельности врачей, незнание прав пациентов приводит к тому, что многие граждане недополучают бесплатную медицинскую помощь в заявленных государством объемах или ненадлежащего качества оказывают медицинские услуги. С другой стороны, низкий уровень правосознания у пациентов и их родственников, необоснованные, а порой и вымышленные обвинения в совершении преступления врачей.

Динамика поступающих в Следственный комитет необъективных обращений на врачей показывает их постоянный рост, в интернет-приемную в большом количестве идут обращения с интернет-адресов различных граждан совершенно одинакового содержания. Количество таких интернет-заявлений не ограничено и может достигать нескольких десятков тысяч в день. В результате не обеспечивается защита от необоснованного уголовного преследования врачебного сообщества. Кроме того, ведомство СК РФ перегружено необоснованными жалобами, и недостаточно времени на рассмотрение объективных жалоб, где в действительности были нарушены права пациентов.

Количество таких интернет-заявлений не ограничено и может достигать нескольких десятков тысяч в день. Но в соответствии с требованиями законодательства Российской Федерации каждое из таких обращений подлежит обязательной регистрации, рассмотрению и направлению ответа заявителю. Это тупик, способный парализовать работу любого ведомства. Фактически это интернет-атака, но сделать ничего нельзя, ведь законодательно этот вопрос не урегулирован10. Да и сложно урегулировать, тогда под сомнение попадает защита прав в части здоровья больного человека, выражающаяся в единстве и согласованности составляющих законодательного процесса.

И все же из этого следует, что отдельные положения законодательства о работе с жалобами граждан нуждаются в уточнении, так как правовой нигилизм и низкий уровень правосознания граждан могут обернуться настоящей угрозой для государства, когда из-за отступления от закона одними лицами подвергаются угрозе права и интересы другого лица или общества в целом.

Права пациентов, больных людей, безусловно, должны быть защищены, и государство должно обеспечить защиту их прав без последствий и привлекать к ним внимание соответствующих инстанций. Но пациенты должны четко знать, куда обращаться для восстановления своих законных прав, чтобы объективно была рассмотрена их жалоба. Все правонарушения, в том числе и в медицине, в зависимости от их характера и степени общественной опасности делятся на преступления и проступки, в зависимости от их характера и степени общественной опасности. Проступки, в отличие от преступлений, характеризуются меньшей степенью общественной опасности и влекут за собой применение мер административного, дисциплинарного либо гражданско-правового воздействия, а не уголовной ответственности. Не всегда заявления относятся по принадлежности к компетенции СК РФ, но в любом случае проводится доследственная проверка. Обращение с заявителя вводится для того, чтобы защитить здоровье, права и законные интересы населения, в случае если нанесен той или иной тяжести вред здоровью. Но в то же время происходит переориентирование приоритета в ответственности со способов нарушения закона на последствия причиненного вреда.

В правосознании как важном элементе социума должны получить отражение отношения различных групп населения к общественному строю, власти, государству, политическому режиму. Все это в целом формирует противоречивый и постоянно меняющийся характер правосознания в обществе11.

Ужесточение уголовной ответственности врачей только ухудшит ситуацию, утратится баланс между риском и пользой для пациента. Из-за страха оказаться под следствием за исполнение своих повседневных обязанностей у врачей будет развиваться феномен «оборонительной медицины» что в первую очередь негативно отразится на пациентах. Опытные врачи уходят из профессии из-за страха уголовного преследования, отток узких специалистов приведет к еще большему дефициту кадров. Дефицит в первую очередь связан с несоизмеримой мотивацией работы и физической и психологической нагрузки, с рисками заразиться от пациента. Боязнь заразиться инфекционным заболеванием и заразить своих родных и близких — это проявление обычного инстинкта самосохранения. Последствия развития такой негативной тенденции «оборонительной медицины» для здравоохранения очевидны, во врачебном сообществе сформируется феномен незаинтересованности в результатах лечения пациента, что будет наносить урон здоровью населения. От тяжелых больных врачи будут отказываться на основании их неоперабельности, в отдельных случаях отправлять в другие клиники под предлогом дообследования и т. д. Некоторые международные эксперты указывают на риск перехода к так называемой оборонительной медицине, когда врач в своих действиях начинает руководствоваться не собственными убеждениями и интересами пациента, а советами своего адвоката. Лишь бы терапия была безупречной с юридической точки зрения, а насколько она эффективна с точки зрения клинической — вопрос второстепенный. А пока врачи — обороняются, пациенты идут в суд и пишут заявления в Следственный комитет, не всегда обоснованно обвиняя врачей в преступлениях.

Профессиональный риск, в том числе риск медицинских работников, регламентируется нормами Уголовного кодекса РФ, который предусмотрел его в качестве обстоятельства, исключающего преступность даяния и соответственно исключающего уголовную ответственность при соблюдении определенных условий. Риск отражает как объективные, так и субъективные элементы действий в условиях обоснованного риска, включает как само совершаемое действие, так и отношение к нему субъекта, а также осознание рискующим условий ответственности12.

Статья 41 УК РФ регламентирует условия правомерности обосно­ванного риска, в том числе в деятельности медицинских работников. Во-первых, такой риск должен осуществляться с целью достижения общественно полезной цели, а именно с целью сохранения жизни и здоровья человека или облегчения его страданий. При этом важным уточнением будет то, что общественно полезная цель может иметь и не терапевтический характер, например, в ходе проведения медицинского эксперимента или во время новых операций. В этом случае общественно полезной целью будет изобретение нового лекарства, испытание новой техники, устранение дефектов, коррекция посттравматических состояний13.

В теории уголовного права под врачебным преступлением понимают профессиональное или должностное деяние врача, рассматриваемое уголовным законодательством как преступление. Преступления медицинских работников, совершенные по легкомыслию либо по небрежности, как правило, не вызывают столь сильного возмущения со стороны общественности, в отличие от тех, которые совершаются по халатности. Но есть и другая проблема — некачественное оказание медицинской помощи и непрофессионализм действий врачей, дефекты медицинской помощи. Отдельные врачи проявляют преступную небрежность и не предвидят возможности наступления общественно опасных последствий своих действий, хотя при должной внимательности и предусмотрительности обязаны и могли предвидеть их наступление.

Но в большинстве случаев уголовные дела, возбужденные по отношению к медицинским работникам за совершение ими врачебных преступлений, заканчиваются оправдательным приговором либо вовсе не доходят до суда, что и подтверждает факт высокой латентности этих преступлений14.

В мире нет государства, где бы врачи не допускали «врачебных ошибок», и в то же время не существует единого общепринятого определения «врачебной ошибки». В Международной классификации болезней 10-го пересмотра среди причин смерти отсутствует термин «врачебная ошибка». Так же и действующее российское законодательство в настоящее время не знает такого правового понятия. Данная ситуация не является уникальной, т. к. юриспруденция оперирует десятками и сотнями понятий, терминов, не имеющих законодательного определения. В медицинской и юридической литературе отечественными и зарубежными учеными высказываются разные точки зрения относительно «врачебной ошибки». Подмена понятия «врачебная ошибка» на «врачебное преступление» недопустима, так как приводит к деструктивному конфликту интересов врачебного сообщества и общества пациентов.

Одно из первых значимых исследований по «врачебным ошибкам» было организовано в феврале 2000 г. в США Агентством по исследованиям и качеству в здравоохранении и проведено Институтом медицины. В отчете о результатах упомянутого исследования отмечалось, что в результате медицинских ошибок в больницах США ежегодно умирает от 44 000 до 98 000 человек. Это больше, чем смертность в результате автомобильных аварий (43 458), рака молочной железы (42 297) или СПИДа (16 516)15.

По данным ресурсного центра доказательной медицины, организация контроля качества оказания медицинской помощи в Европе сегодня основана на институте независимых врачей-кураторов, а также непредвзятости патологоанатомической службы16.

Так как медицина все еще остается наукой неточной, в которой очень многое зависит от индивидуальных особенностей организма больного, сочетания самых неожиданных факторов и уровня профессионализма врача, во многих странах мира ведут отчет и статистику «врачебных ошибок» с целью обучения и исключения возможных ошибок в последующем.

Джон Уэйд (John Wade), председатель Канадского общества безопасности пациентов, отметил: «Этот отчет дает нам важную информацию о распространенности и величине осложнений». Он сказал, что надо быть реалистом. «Мы можем стремиться к нулю, но никогда его не достигнем, мы не сможем полностью исключить ошибки и побочные действия». По данным доктора Уэйда, в канадские больницы неотложной помощи ежегодно поступает 2,5 миллиона человек. Примерно 187 000 пациентов сталкиваются с осложнениями17.

Осложнение не обязательно развивается при заболевании, т. к. относится к вторичным по отношению к патогенезу патологическим процессам. Его возникновению часто способствуют патологическая реактивность организма больного в результате технических и тактических ошибок, допущенных хирургом во время операции, так же причиной осложнений у больных становится переоценка возможностей организма больного перенести те изменения в органах, которые возникают после операции. От осложнения необходимо отличать закономерные проявления болезни в виде острых, иногда опасных для жизни расстройств. Лечение зависит от характера основного заболевания и особенностей возникшего осложнения.

В современной России необходимо объединение мнения ученых врачей и юристов для развития доказательной медицины. Доказательный подход к медицинской практике подразумевает использование лечебных, профилактических и диагностических действий c доказанной эффективностью, что предполагает поиск информации, сравнение, проведение исследований и мета-анализов. Международная система доказательной медицины развивается в геометрической прогрессии: с момента ее становления в начале 90-х годов и по настоящее время число центров, монографий и форумов по проблеме исчисляется десятками, количество публикаций — сотнями.

Доказательная медицина (англ. evidence-based medicine), научная медицина, медицина, основанная на доказательствах или свидетельствах, — подход к медицинской практике, при котором решения о применении профилактических, диагностических и лечебных мероприятий принимаются, исходя из имеющихся доказательств их эффективности и безопасности, а такие доказательства подвергаются поиску, сравнению, обобщению и широкому распространению для использования в интересах пациентов18.

Проблема ненадлежащего оказания медицинской помощи обуславливает прежде всего необходимость теоретического осмысления ученых. Ряд ученых считают, что понятие «врачебная ошибка» является составляющим другого понятия, более сложного и проблемного,— «дефекты оказания медицинской помощи».

Необходимо обратить внимание на позицию Верховного суда по причинно-следственной связи, на основании которой устанавливается вина обвиняемого, она отражает, что несовершение необходимого действия либо совершение запрещаемого действия должно быть обязательным условием наступившего последствия, т. е. таким условием, устранение которого (или отсутствие которого) предупреждает последствие19, с учетом установления правовых предписаний, регламентирующих поведение лица в той или иной профессиональной сфере. Отсутствие соответствующей правовой нормы (правил поведения) свидетельствует и об отсутствии самого общественно опасного деяния, поскольку в таком случае нельзя установить отношение лица к тем или иным правовым предписаниям (профессиональным обязанностям).

Число уголовных дел о врачебных ошибках увеличивается. По данным председателя Следственного комитета России Александра Бастрыкина, в настоящее время фиксируется большое количество сообщений от граждан по данной теме. Так, в 2016 году было получено 4947 сообщений о преступлениях в сфере медицины, в 2017 году — 6050, в 2018 году — 6623 и за 9 месяцев 2019 года — 4965. На личных приемах по вопросам, связанным с оказанием медицинской помощи, сотрудниками Следственного комитета были приняты 3210 граждан. Но если продолжать разбираться, становится ясно, что далеко не в каждом случае такого сообщения речь идет о преступлении. Граждане часто жалуются на волокиту, длительные сроки расследования и невозможность за это время установить, что же произошло на самом деле и есть ли вина медицинских работников. А для объективного разбирательства мы как раз и возбуждаем уголовные дела, в рамках которых тщательно проверяем следственным путем доводы потерпевших, скрупулезно выясняем все обстоятельства, чтобы сделать правильный вывод о виновности или невиновности медицинского персонала. И как показывает статистика, действительно, в большинстве случаев по таким происшествиям вины медицинских работников нет. По данным СК России, за 9 месяцев 2019 года в суды направлено 260 уголовных дел в отношении 292 обвиняемых медицинских работников. Тем самым из оконченных производством уголовных дел в суд направляется лишь их шестая часть, остальные обоснованно прекращаются из-за установления некриминального характера врачебной ошибки20.

Уголовная ответственность медицинских работников является острой медико-юридической проблемой, для решения которой необходимо не только проводить научные исследования, но и прилагать определенные усилия по внедрению их результатов на практике21.

Нередко судебно-медицинская экспертиза затрудняется в установлении причинной связи действия или бездействия медицинского работника и наступившего тяжкого вреда здоровью. Это связано с исходным состоянием здоровья пациента, характеризующимся предшествующими заболеваниями, особенностями организма и т. п. Иногда наступление такого последствия обусловлено деяниями нескольких лиц, например, хирургов и анестезиологов в процессе операции и лечащего врача в послеоперационный период. Когда установлена неосторожная вина нескольких лиц, ответственность должна наступить в зависимости от связи действий или бездействия каждого с причиненным вредом по принципу неосторожного сопричинения22.

Наиболее трудными представляются ситуации, когда по своему служебному статусу врач одновременно является должностным лицом, например заведующим отделением. Для правильной квалификации совершенного им деяния необходимо установить, в результате неисполнения или ненадлежащего исполнения каких конкретно обязанностей (врача или заведующего отделением) наступили смерть или причинение вреда здоровью пациента23.

Субъективная сторона преступления характеризуется неосторожной формой вины в виде легкомыслия или небрежности. Виновность лица, а значит, и состав халатности исключаются, если в совершенном деянии отсутствует признак недобросовестного или небрежного отношения к службе.

Субъект преступления — специальный — должностное лицо. В силу ст. 8 УК РФ основанием для уголовной ответственности является совершение деяния, содержащего все признаки состава преступления, предусмотренного УК РФ. Согласно ч. 1 ст. 24 УК РФ виновным в преступлении признается лицо, совершившее деяние умышленно или по неосторожности. Согласно ч. 2 ст. 25 УК РФ преступление признается совершенным с прямым умыслом, если лицо осознавало общественную опасность своих действий или бездействий, предвидело возможность или неизбежность наступления общественно опасных последствий и желало их наступления.

Типичность сегодняшней ситуации заключается в том, что как такового неоказания помощи, что называется, в чистом виде практически не бывает, в то время как ее некачественный (ненадлежащий) характер — вполне распространенное явление, которое пока в уголовном законе не находит соответствующего отражения. В свою очередь, отсутствие такого положения вызывает серьезные затруднения в ходе квалификации деяний подобного рода, зачастую вынуждая правоприменителя действовать по аналогии, используя при этом общие нормы, в частности ст. 109, 118, 238 УК РФ, которые далеко не всегда соответствуют складывающимся обстоятельствам24.

Анализ и оценка врачебной квалификации являются сложной задачей и требуют выработки новых подходов. Необходимость раздельной оценки способностей врачей правильно использовать медицинские технологии, управлять указанными рисками, ресурсами и удовлетворенностью пациентов можно обосновать, выделив некоторые типичные профессиональные особенности врачей25.

Уголовная ответственность для врача наступает в основном как следствие по трем факторам: оказание медицинской помощи ненадлежащим образом, то есть медпомощь была не оказана или некачественно оказана, ухудшение состояния здоровья пациента или причинение тяжелого вреда здоровью, летальный исход. В большей степени по данным факторам будет определяться классификация правонарушения. Самым важным документом для следствия является заключение судебно-медицинской экспертизы. Судебно-медицинская экспертиза проводится после возбуждения следственными органами уголовного производства или проведенного судебного заседания. Согласно уголовному законодательству обязательным является назначение и производство судебной экспертизы, если необходимо установить: причины смерти, характер и степень вреда, причиненного здоровью. Признав необходимым, следователь назначает судебную экспертизу, выносит об этом постановление, ставит вопросы, поставленные перед экспертами. Судебно-медицинская экспертиза проводится для установления причинно-следственной связи между причиненным вредом здоровью и наступившими последствиями, характеристики повреждающего предмета, времени причинения вреда и наступления последствий. В случае подозрения врачебной ошибки при лечении проводится «экспертиза качества оказанных медицинских услуг». Судебно-медицинские эксперты не разграничивают цели, критерии и экспертные задачи, решаемые при экспертизе качества медицинской помощи, с задачами, целями и критериями, используемыми при производстве судебно-медицинской экспертизы. Судебно-медицинская экспертиза по делу о профессиональных правонарушениях медицинских работников по уголовному делу имеет свои особенности. Она всегда проводится комиссионно, с участием специалистов в различных областях медицины, заключение судмедэкспертизы является доказательством по уголовному делу. С вышеперечисленными характеристиками доказательства корреспондирует процедура экспертного анализа при производстве судебно-медицинских экспертиз по делам о ненадлежащем исполнении медицинскими работниками профессиональных обязанностей.

Прежде всего необходимо отметить, что экспертный анализ представляет собой интеллектуальную деятельность экспертов, которая направлена на исследование ситуации наступления неблагоприятного исхода лечения. Данная ситуация включает в себя совокупность общих и частных характеристик заболевания или травмы, уровень организации и условия осуществления лечебно-диагностического процесса, соответствие его критериям, установленным ведомственными нормативными актами. Резюмирующая составляющая экспертного анализа заключается в установлении причинной связи между деяниями медицинских работников и неблагоприятным исходом заболевания, травмы26.

Сроки производства экспертиз по делам врачей отличаются большой продолжительностью в связи с тем, что это обусловлено комиссионным характером экспертиз. Кроме того, в соответствии с пунк-том 3 части 2 статьи 74 УПК РФ доказательствами по уголовному делу являются заключение и показания эксперта, которые, как и все доказательства, согласно ст. 240 УПК РФ, подлежат непосредственному исследованию в судебном заседании.

Однако необходимо отметить, что в настоящее время механизм расследования правонарушений медицинских работников при осуществлении ими своих профессиональных обязанностей несовершенен и имеет ряд существенных проблем. Одна из ведущих проблем заключается в несоответствии между потребностью общества в объективизации расследования и рассмотрении данной категории дел и связанными с этими требованиями со стороны правоохранительных органов и суда к содержательной стороне экспертиз и реальной практикой их производства27.

Рассмотренные проблемы расследования преступлений по медицинским делам не способствуют выработке единообразной судебной практики по таким делам, а также влекут дальнейшие жалобы потерпевших, безосновательно обвиняют в совершении преступления, предъявляя необоснованные обвинения уже не только в адрес врачей, но и на решения органов юстиции — следствия и суда. С каждым годом в геометрической прогрессии увеличивается количество жалоб, и в большей степени необоснованных, от бывших пациентов, их родственников и законных представителей. Это усугубляет сложившуюся ситуацию, порождает правовой нигилизм, недоверие в правовые средства и способы регулирования общественных отношений, затрудняет восстановление авторитета отечественной медицины, правоохранительных органов и судебной системы.

1.2. Правовой нигилизм в сфере здравоохранения

Мировая глобализация и информатизация принесли миру не только блага, но и много проблем, одной из таких проблем является правовой нигилизм в мире. Международно-правовой нигилизм находит свое выражение во внешнеполитической практике, неаргументированной критике различных международно-правовых концепций и является составной частью бескомпромиссной идеологической борьбы социально-экономических систем разных государств. Мировоззренческий нигилизм — это первенство бессмысленности, обесценивании всего насущного, в том числе и ценности человеческой жизни. Данная тенденция не только сохраняется, но и усиливается в активных попытках подрыва международного правопорядка в рамках общего курса сил мировой реакции на стремление к экономическим достижениям.

В глобализационных процессах одним из наиболее острых и дискуссионных становится исследование сферы здравоохранения. Глобализация также принесла для сферы здравоохранения экономические изменения, либерализацию торговли медицинскими услугами, сопровождающуюйся ростом потребления услуг за границей, трансграничной поставкой медицинского оборудования, лекарств и др. Развивается преступная коррупция в системе здравоохранения, распространенное явление, чему способствуют сама специфика медицинской деятельности и многообразие форм коррупции. Фактором развития выступает и несовершенство правового регулирования, выражающееся в наличии в текстах официальных документов коррупционных положений, дающих возможность должностным лицам для злоупотребления полномочиями, а также в недостаточной правовой защищенности и гарантированности прав граждан на оказание медицинской помощи. Медицина становится одним из наиболее мощных механизмов воздействия защиты прав, жизни и здоровья.

Правовое регулирование включает в себя все виды воздействия правовых норм на сознание и поведение людей, призванного обеспечить достижение интересов общества в целом28.

Наряду с международными нормативно-правовыми актами в Конституции РФ указан перечень прав, принадлежащих каждому человеку и гражданину. Так, в статье 41 Основного закона закреплено право на охрану здоровья и медицинскую помощь. В соответствии с ФЗ от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» критериями оказываемой медицинской помощи (услуги) являются качество, своевременность и доступность ее оказания.

Право на защиту означает возможность прибегнуть в необходимых случаях к принудительной силе государства, то есть субъектом правоохранительного отношения, как правило, должен быть государственный орган, без которого такое принуждение не представляется возможным. Контрагентами этих правоотношений будут, с одной стороны, носитель права на защиту, а с другой — орган государственной власти. Вторым свойством правоохранительных отношений является то, что на их основе составляются соответствующие процессуальные отношения, которые опосредствуют порядок, процедуру применения государственно-правовых мер юридической ответственности и защиты29.

Действующим законодательством четко оговорен перечень прав пациентов, которые должны соблюдаться. Основной законодательный акт, регламентирующий этот момент, — статья 2 ФЗ от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в РФ». Важнейшим аспектом данного нормативно-правового акта является то, что пациент рассматривается как физическое лицо, которое имеет право на получение качественной медицинской помощи. Если это основное право пациента нарушается, законом предусмотрены механизмы защиты. Внесудебные механизмы защиты прав пациента дают возможность пациенту урегулировать конфликтную ситуацию без длительных судебных разбирательств. Однако практика показывает, что ошибки медицинского персонала добровольно признаются крайне редко, что вынуждает пострадавшую сторону идти на более решительные действия по защите своих прав в Следственном комитете.

Современное российское общество характеризуется множеством различных противоречий, среди которых в последние годы наблюдается не только развитая защита прав человека, но и стремительное развитие правового нигилизма. Пациенты учатся бороться за свои права, а следственная и судебная практика нарабатывает эффективные методы расследования медицинских преступлений и их судебного рассмотрения. Независимо от привлечения врача к уголовной или дисциплинарной ответственности, у потерпевших и их близких родственников есть возможность заявить гражданский иск — потребовать через суд компенсацию ущерба и возмещение морального вреда30.

В Российской Федерации создана целая система правоохранительных органов, защищающая права и законные интересы, жизнь и здоровье граждан от посягательств на них от кого бы то ни было. Прокуратура обеспечивает защиту гражданских прав. Любые нарушения обязанностей врача или нарушение закона медицинской организацией, касающиеся гражданских прав пациентов, халатности врача, наступившей смерти человека в медицинской организации, подлежат рассмотрению прокуратурой в установленные сроки.

Заявление о врачебной ошибке пациенты и их родственники чаще всего в последнее время подают в Следственный комитет. В следственных органах Следственного комитета в соответствии с их полномочиями рассматриваются заявления и иные обращения, содержащие сообщения о преступлениях, ходатайства по уголовным делам, жалобы на действия (бездействие) и решения руководителей следственных органов Следственного комитета и следователей в порядке, установленном Уголовно-процессуальным кодексом Российской Федерации. Решение, принятое руководителем следственного органа Следственного комитета или следователем, не препятствует обращению соответствующего лица к прокурору или в суд. Жалоба в Следственный комитет — это легитимный способ защиты прав лиц, которые пострадали от противоправных действий (бездействий) следователя или сотрудника органов дознания.

Так же с жалобой на ненадлежащее оказание медицинской помощи граждане могут обратиться в гражданский суд. В данном случае решаются проблемы, связанные с компенсацией вреда, полученного по вине медицинской организации, врача. Недовольный медициной гражданин, который боится доверить свою жизнь врачам, может обратиться с жалобой, в том числе и по горячей линии, в Минздрав РФ, а также городской (областной) департамент здравоохранения — такие организации расположены во всех субъектах РФ. Получить адрес каждого можно запросто — они есть в Интернете, достаточно только ввести название своего округа.

Кроме того, гражданин может обратиться в Федеральную службу по надзору в сфере здравоохранения и региональную. На основании обращения Росздравнадзор проводит проверку с целью проконтролировать качество и безопасность медицинской деятельности пациенту, в том числе в части соответствия стандартам оказания медицинской помощи. Роспотребнадзор — еще одна организация федерального уровня, в которую может обратиться пациент при нарушении прав в медицинской сфере. Поскольку отношения между пациентом и врачом находятся в рамках Закона «О защите прав потребителей», то и защищать свои нарушенные права можно при помощи Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека. Санэпидемстанцию — которая в основном рассматривает жалобы на качество питания, нарушение санитарных норм в отделении больницы, палатах.

Следует отметить, что развиты деятельность неправительственных правозащитных организаций, международные механизмы защиты прав человека. Кроме того, пациент, который считает, что его права нарушены, может обратиться к Президенту РФ, Уполномоченному по правам человека, губернатору, депутату Госдумы, в Совет общественных организаций по защите прав пациентов «Лига защиты пациентов».

С одной стороны, безусловно, жалоба — это форма требования гражданина восстановить или защитить его нарушенные права и интересы. Отправляя жалобу, гражданин намерен не только защитить свои права, но и улучшить работу медицинской организации. И современные руководители медицины уже научились извлекать пользу из таких жалоб, так как коррективы со стороны позволяют сделать сферу здравоохранения образцом чуткости и законопослушности. Снизить получение, а зачастую и вымогательство взятки, дополнительного вознаграждения врачами привилегии на распоряжение как собственностью медицинскими услугами, которые находятся в руках врача31.

Многоаспектность обжалования гражданами качества оказания медицинской помощи, рассматриваемой авторами проблемы, позволяют дать развернутый анализ, что необходимо разграничить суть жалоб пациентов и их родственников по принадлежности, компетентности разбирательства. Способна ли любая организация из вышеперечисленных дать объективный ответ и разобраться в сложной медицинской деятельности и качестве оказания медицинской помощи, не имея в штате специалистов с медицинским образованием. Любой гражданин, обратившийся за защитой своего нарушенного права в государственный орган, имеет право на получение адекватного ответа. Как указал Конституционный Суд РФ в Постановлении от 03.05.1995 № 4-П, гражданина следует рассматривать не как объект государственной деятельности, а как равноправного субъекта, могущего защищать свои права всеми не запрещенными законом способами и спорить с государством в лице любых его органов. Это предполагает право не только подать в соответствующий государственный орган или должностному лицу заявление, ходатайство или жалобу, но и право получить на это обращение адекватный ответ.

В этом случае некомпетентный орган отвечает на жалобу, но при этом ведет так называемый спор, доказывая, что не компетентен решить вопросы жалобы, так как порядок доказывания и опровержения доводов не может установить, ввиду отсутствия познаний в медицине. Указанная теория и Конституция требуют от должностного лица в споре с гражданином не только доказать (обосновать) в отказном ответе тезис о незаконности просьбы, но и опровергнуть доводы гражданина, дабы исключить ошибочность обоснования жалобы.

Если должностное лицо при рассмотрении доводов заявления и принятии решения об отказе в осуществлении требования гражданина неявно вступает в спор с гражданином, то спор между гражданином и должностным лицом становится явным в случае, когда гражданин в административном порядке подает жалобу, в которой явно оспаривает решение, принятое об отказе в осуществлении его требования.

Правовая культура гражданина предполагает не только знание им правовых норм, но и ставшее внутренним убеждением стремление их исполнять. Чаще всего обнаруживается наличие завышенных требований гражданина к государственному органу, предъявляемых для реализации неопределенных и трудновыполнимых, принадлежащих ему прав.

В ряде случаев данные требования могут быть завышены, и пациент не всегда в состоянии оценить комплексность действий врача, его клиническое мышление и необходимость применения именно конкретной технологии. Качество результата оценивается пациентом исключительно на основе личного восприятия. Все это делает вопросы качества оказания услуг особенно актуальными, которые по числу судебных исков опережают все остальные отрасли и находятся на первом месте32.

В условиях так называемой пациентоориентированности медицинская помощь воспринимается как услуга. А в сфере услуг, как известно, клиент всегда прав. «Пациент всегда прав» не может перевешивать меру как защиты прав пациента, так и врачебной ответственности.

Сегодня в медицине, как и во всем обществе, пропагандируется и процветает прагматизм, который долгое время находился в забвении, в этих условиях развился конфликт. Чтобы конфликт между населением и медициной не привел к необратимым последствиям для общества, необходимо создание базиса доверия населения к современной медицине путем научного обоснования по изменению общественного мнения, через регламентацию правовых норм по защите прав не только пациента, но и врача33.

Неясность и противоречия в нормативной правовой базе системы здравоохранения, несмотря на позитивные сдвиги в сторону верховенства закона и постепенный уход от правового нигилизма, неопределенность правового статуса и неясность правоприменения федеральных, субъектовых стандартов, порядков и протоколов, наличие неотмененных правовых актов, противоречащих вновь принятым, значительно затрудняют экспертную оценку процесса оказания медицинской помощи34.

К сожалению, традиционной российской проблемой на пути становления правового государства является неуважительное отношение к праву, значительная часть российского населения устойчивой привычкой к законопослушанию, к соблюдению правовых норм не обладает. В таких условиях стремление человека удовлетворить свои интересы противоправным путем как причина правонарушений ничем не сдерживается, а напротив, проявляется в полной мере.

В последние годы бездушие и профессиональная деятельность врачей при неблагоприятном исходе оказания медицинской помощи все чаще привлекают внимание всего общества. Следует отметить, что недовольство населения оказанием медицинской помощью нарастает с каждым днем. Снижается статус врача в обществе, повсеместно недоверие медицине. У населения устоялось мнение, что если больной человек обращается к врачу, то не факт, что врач поможет излечить болезнь, не уславливаются диагнозы, больные люди прибегают к платным медицинским услугам, но и там они не находят утешения35.

Врачебные ошибки дорого обходятся людям, цена малейшей ошибки — это жизнь и здоровье людей. На практике очень сложно установить, что врачом была допущена ошибка, в этом и заключается основная сложность привлечения виновного лица к ответственности. В свою очередь привлечение врача к уголовной ответственности напрямую зависит от степени тяжести совершенного преступления и статьи УК РФ, по которой выдвинуто обвинение. Избежать ошибок в практической деятельности, к сожалению, не удается никому, в том числе и врачам. При этом в конкретной деятельности врача, совершившего врачебную ошибку, должны отсутствовать элементы халатности, небрежности и недобросовестности. Требования, предъявляемые к действиям врача, вытекающие из обязательства по оказанию медицинской помощи, зависят от существующих обстоятельств в каждом индивидуальном случае. Врач в своей практической деятельности сталкивается с опасностями и рисками, сопряженными с любым медицинским, лечебным воздействием на пациента, а также сопряженными с болезнью как таковой. Врач при постановке диагноза и определении терапевтических или других медицинских мер вмешательства в соответствии с объективным знанием часто принимает решение по своему усмотрению, делая осознанный выбор между различными возможностями с учетом рисков негативных последствий. Выбирая по своему усмотрению наиболее эффективный вариант медицинского вмешательства и способ его осуществления, руководствуясь при этом своими знаниями и опытом, используя достижения медицинской науки и техники, врач не может нести ответственность за то, что он не нашел объективно самого лучшего решения, при условии, что его действия соответствуют общепринятой практике, объективно разумны, добросовестны и логичны.

Нельзя отрицать и тот факт, что защите прав пациента в законодательстве уделено очень много норм и процветает безнаказанность, создана почва для усиления конфликтности и даже агрессивности пациента в необоснованных жалобах, которые ведут себя в духе времени. Увеличилось от безнаказанности количество пациентов — сутяжных личностей, поведение которых бывает бессмысленно, агрессивно и конфликтно36.

Есть патологические сутяжники, находящие удовольствие в написании различного рода жалоб. Иногда жалобы направляют провокаторы, которые специально пытаются раздуть конфликт, после чего обращаются в контролирующую инстанцию. Так называемые общественные обвинители сознательно создают конфликт и искажают факты, при этом довольно грамотно составляют документы, чтобы добиться подтверждения собственной точки зрения. Зачастую сутяжники обладают такими чертами характера, как жестокость, агрессия, упорство, а порой и вероломство. Чтобы достичь своей цели, такие пациенты и их родственники полностью отказываются от моральных принципов. Далее начинается бесконечная бюрократическая волокита с кучей жалоб в вышестоящие инстанции, апелляций, возбуждением новых дел. Отказы в рассмотрении дел и неудачи рассматриваются сутяжником как пристрастное отношение к нему, что вызывает все новые вспышки гнева, в том числе и на следственные органы. Представители правопорядка стремятся соблюдать закон, но зачастую необъективные жалобы на правомерные действия следователя поступают от сутяжных пациентов. По их мнению, вымышленные неправомерные действия следователя обжалуют в прокуратуру и в суд (ст. 123, 125 УПК РФ). Особенно чаще всего жалобы поступают на бездействие следователя, ведущего предварительное расследование, или затягивание расследования. Жалоба на следователя в прокуратуру подается после получения отказов от руководителя следователя и Следственного комитета. Гражданам разрешено законом обращаться к прокурору, минуя предыдущие ступени иерархии, но тогда такое обращение может быть отправлено нижестоящим руководителям.

Пациент-сутяжник утрачивает способность трезво разделять границы между своими и чужими правами, на первый план выходит цель доказать свою правоту, не считаясь с интересами других, в таких случаях и проявляется правовой нигилизм.

Правовой нигилизм — это одна из проблем современного общества, которая требует всестороннего и комплексного исследования в силу того, что является социальным негативным феноменом.

Привлечь по ст. 306 УК РФ за заведомо ложный донос не представляется возможным, так как гражданин мог просто заблуждаться в том, что против него было совершено преступление. Отсутствие состава преступления заключается в том, что «сутяжный» пациент или его родственник сообщает в Следственный комитет или прокуратуру о совершенном преступлении с той целью, чтобы привлечь врача к ответственности. Тем не менее привлечь заявителя за необоснованные, а порой и вымышленные жалобы к ответственности за содеянное достаточно сложно. Особенно если виновный напишет по данному поводу объяснение и укажет в нем, что просто добросовестно заблуждался ввиду отсутствия медицинского образования. Злоупотребление правом не имело под собой никаких оснований, а продиктовано намерением защитить свои права, охраняемые законом.

Правовым нигилизмом является «сформировавшееся в общественном и индивидуальном сознании устойчиво пренебрежительное или иное негативное отношение к праву, наличие у должностных лиц и граждан установки на достижение социально значимых результатов неправомерными средствами или предельно минимальное их использование в практической деятельности и характеризующееся отсутствием солидарности с правовыми предписаниями или исполнение (соблюдение) их исключительно под угрозой принуждения либо вследствие корыстных побуждений»37.

Рука об руку с правовым нигилизмом идет правовой идеализм, суть последнего заключается в «обожествлении» права как всеобщего и всесильного регулятора общественных отношений. Опасностью правового идеализма выступают завышенные ожидания людей, которые не оправдываются, ведь закон не всесилен. Надежда сменяется разочарованием и как следствие, инверсией — правовым нигилизмом38.

Некоторые потребители медицинских услуг используют свои права не для защиты, а для получения выгоды за счет исков морального вреда, и неформально это называют потребительским экстремизмом. Подавая заявление в Следственный комитет, такой пациент сопоставляет свои финансовые возможности и рассчитывает на проведение судебно-медицинской экспертизы из государственных средств, не оплачивать услуги адвоката по рассмотрению гражданских дел. Стоимость адвоката зависит от сложности дела, а медицинские дела выражаются в познании медицины, соответственно относятся к категории сложных.

К злоупотреблению правами возможно отнести нарушение правил распространения материалов, подготовленных с использованием скрытой аудио- и видеозаписи. Пациент имеет право на это только с согласия врача, поскольку изображение гражданина подлежит охране в соответствии с нормами гражданского законодательства, видео- и аудиозапись врача будет являться обработкой его биометрических персональных данных, которая возможна исключительно с согласия врача. Определенную сложность представляет вопрос о допустимости обнародования и правилах дальнейшего использования произведенной пациентом видеозаписи с изображением врача. Правовая культура гражданина предполагает не только знание им правовых норм, но также и стремление их исполнять. Это отношение индивидов к праву, заключающееся в неготовности исполнять законы, возникает на основе низкого уровня правовой культуры. Правовым нигилизмом называют форму правового сознания, выражающуюся в отрицательном или равнодушном отношении к правовым нормам. Такой юридический нигилизм заключается в отрицании законов, что может приводить к противоправным действиям, хаосу и в целом тормозить развитие правовой системы.

Согласно ст. 18 Конституции «права и свободы человека и гражданина являются непосредственно действующими. Они определяют смысл, содержание и применение законов, деятельность законодательной и исполнительной власти, местного самоуправления и обеспечиваются правосудием»39.

Возникновение и формирование правового нигилизма обусловлено различными факторами, и каждый из этих факторов требует отдельного подхода в плане разработки методов снижения его негативного воздействия на общество. Влияние процесса глобализации на систему здравоохранения очевидно, изменения социального института стали ареной противоречий современного общества. Экономические реформы и информационные системы осуществляют беспрецедентный прессинг на систему здравоохранения в последние годы и на социально-правовые взаимоотношения врачебного сообщества и населения, на качество оказания медицинской помощи. Тема профессиональных прав врачей в современной России является одной из самых сложных и малоизученных в медицинском праве. Уголовная ответственность врачей в России вызывает широкий общественный резонанс и серьезные споры в обществе. Профессия врача обретает в современной России новое качество, становится объектом правового контроля. Поток жалоб пациентов и их родственников в Следственный комитет увеличивает число возбужденных уголовных дел против врачей, что ведет к предсказуемому недовольству со стороны врачебного сообщества, оттоку медицинских кадров. Общественное мнение резко поляризовано в отношении медицины, число недовольных качеством лечения пациентов растет.

Государство создает условия, обеспечивающие развитие правовой грамотности и правосознания граждан, их осведомленности о характере, способах и пределах осуществления и защиты их прав, охраняемых законом интересов в гражданском, уголовном и судебном порядке. Безусловно, правовая культура имеет фундаментальное значение как фактор обеспечения стабильности и развития правопорядка и представляет для сферы здравоохранения особую актуальность. Развитие правого нигилизма утрачивает взаимодействие между населением и врачебным сообществом, снижается ответственность друг перед другом, происходит утрата здоровья населения.

В погоне за популярностью СМИ периодически муссируют тему врачебных ошибок в искаженном виде, возводя их в ранг преступлений, отождествляют врачей с убийцами в белых халатах. Отражение этого интереса средствами массовой информации само по себе превратилось не только в предмет широких общественных дискуссий, но вводит в заблуждение общество и формирует в общественном сознании снижение престижа профессии врача40.

Происходит антисоциальная манипуляция общественным мнением аудитории больных людей, недостоверная и искажающие факты лечения информация, создается эскалация конфликта в медицине. С одной стороны, из-за фейковых репортажей, недостоверных статей общественно значимой информации, которая распространяется под видом достоверной, у населения из-за отсутствия познаний в области медицины формируется необъективное мнение о качестве оказываемой медицинской помощи. На подсознательном уровне вырабатывается негативное отношение практически ко всем врачам, вызывая страх, недоверие, и в конечном счете, обвинения в преступлении, которые построены на домыслах. Недостаток медицинских знаний и откровенная клевета о состоянии здоровья в сочетании с большим количеством неадекватной информации из посторонних источников порождают ошибочное восприятие болезни и лечения как конкретного пациента, так и целой клиники в целом. После общественного резонанса Следственный комитет начинает доследственную проверку надлежащего оказания медицинской помощи по информации.

Следует отметить недостаточную эффективность правовых механизмов по защите и реализации нарушенных прав врача и защиту чести и достоинства, распространяемую в публичной форме в Интернете. Что обусловлено, в первую очередь, юридически сложным процессом. Интернет часто используется для совершения правонарушений, становится источником противоправных, антисоциальных проявлений. Порой в социальных сетях создаются группы, которые выдвигают конкретные незаконные обвинения в адрес врача(ей), при этом игнорируется тот факт, что данными вопросами уже занимается Следственный комитет. Согласно ст. 310 УК РФ «разглашение данных предварительного расследования запрещено». Объектом преступления являются общественные отношения, обеспечивающие тайну предварительного следствия и дознания в целях недопущения помех при осуществлении процессуальной деятельности, в том числе при собирании и фиксации доказательств и защиты интересов и безопасности участников предварительного расследования. Преждевременное, до завершения предварительного расследования, ознакомление участников процесса или лиц, имеющих в уголовном деле непроцессуальный интерес, может привести к уничтожению доказательств, устранению лиц, владеющих ценной для следствия информацией, оказанию незаконного воздействия на участников судопроизводства, подключению различных рычагов влияния на следователя, оперативных сотрудников, прокурора. Что касается самих работников следственных органов, то сохранение служебной тайны является их профессиональной обязанностью. Поскольку ст. 310 УК РФ (равно как и ст. 161 УПК РФ) не определяет перечень данных, которые не могут быть разглашены, к ним следует относить любые сведения, содержащиеся в уголовном деле41.

Распространение и использование средств массовой информации воспрепятствует производству предварительного расследования и осуществлению правосудия. Исходя из смысла российского законодательства, каждое право должно иметь пределы его осуществления, в противном случае происходит нарушение прав других лиц, что, в свою очередь, исключает соблюдение важных для гражданского оборота принципов добросовестности и разумности.

1.3. Терминологический анализ к понятиям «врачебная ошибка» и «ятрогения»

Проблемы уголовной ответственности медицинских работников за ненадлежащее оказание медицинской помощи, повлекшее вред здоровью человека либо смерть, становятся все более актуальными на современном этапе развития общества. В обществе данные вопросы вызывают общественный резонанс различных слоев населения на данные события, которые часто выносят на суд зрителей даже ведущие телеканалы. Значительный резонанс и взгляды большинства, к сожалению, вызывает в большей степени непроверенная информация о так называемых врачебных ошибках.

Одним из первых в отечественной медицине авторитетный врач Н. И. Пирогов уделял большое внимание в своих работах врачебным ошибкам и полагал, что врачебные ошибки — уникальный феномен медицинской практики. Эта уникальность заключается в неизбежности ошибок в работе врача. Неизбежность врачебных ошибок связана с естественной ограниченностью человеческого познания истины. Н. И. Пирогов вскрыл глубинные гносеологические основания врачебных ошибок. Он предупреждал: «…Не думайте, что сущность истины для нас ясна… Что кажется обыкновенному уму чрезвычайно простым, ясным и отчетливым, еще не истина»42.

«…Цель моя будет достигнута лишь тогда, когда мои ученики будут убеждены, что я действую последовательно; действую ли я правильно, это другое дело, которое выяснится временем и опытом»43.

Следует отметить, что проблема врачебной ошибки недостаточно разработана в юридической литературе. Спорность отдельных положений в теории и практике порождает трудности при квалификации деяний медицинских работников. Существуют различные диаметрально противоположные вариации толкования термина «врачебная ошибка». Ю. Сергеев и С. Ерофеев указывают, что в литературе содержится не менее 65 промежуточных определений, понятий и признаков врачебных ошибок44.

При формулировании понятия «врачебная ошибка» учеными, как российскими, так и зарубежными, используются различные признаки, вплоть до диаметрально противоположных. Проблема профессиональных ошибок и дефектов оказания медицинской помощи по-прежнему является весьма актуальной. Анализ литературных источников убедительно подтверждает тот факт, что до настоящего времени не существует однозначных определений врачебных (профессиональных) ошибок медицинских работников, как с точки зрения медицинских, так и юридических позиций. Отсутствуют разработанные достоверные, научно обоснованные критерии для экспертной оценки профессиональных ошибок и дефектов оказания медицинской помощи45,46,47.

В. Л. Попов, Н. П. Попова утверждают, что определение врачебной ошибки, данное И. В. Давыдовским в 1928 г., общепризнанно и предполагает «добросовестное заблуждение врача, основанное на несовершенстве самой врачебной науки и ее методов, или в результате атипичного течения заболевания, или недостаточной подготовки врача, если при этом не обнаруживается элементов халатности, невнимательности или медицинского невежества»48.

С этим утверждением большинство ученых соглашаются ввиду того, что всего в медицинской практике подобные добросовестные заблуждения случаются, и речь идет не о халатности, а спасении жизни больного человека. Действительно, существуют субъективные и объективные причины по дефекту оказания медицинской помощи.

Сама специфика медицинской деятельности дает почву для общественного резонанса по медицинским делам и воспринимается обществом достаточно остро, эмоционально, так как это касается жизни и здоровья людей. Уголовная ответственность является формой негативной реакции общества на противоправное поведение и заключается в применении к лицу, совершившему преступление. Уголовная ответственность наступает исключительно за преступления, а привлечение к уголовной ответственности заведомо невиновного означает предъявление обвинения лицу, в действиях которого нет состава преступления. Врачебное сообщество убеждено, что невиновным лицо следует считать тогда, когда оно привлекается к уголовной ответственности за то преступление, которое им реально совершено. А врач, выполняя свои каждодневные профессиональные обязанности, в условиях обоснованного риска и высокой ответственности за жизнь человека не является преступником, и в его действиях нет состава преступления.

Нельзя отрицать и того, что часть заявителей пациентов и их родственников, обращаясь в Следственный комитет, хотят наказать виновных в непрофессиональном и ненадлежащем оказании медицинской помощи с осознанием «чтобы сохранить жизнь другим людям». Одним из признаков уголовного наказания является индивидуализация, в данном случае они считают, что уголовное наказание должен нести конкретный врач, в целях восстановления социальной справедливости, а также исправления осужденного и предупреждения совершения им новых преступлений против жизни. В силу повышенного общественного резонанса такие дела находятся под особым надзором у Следственного комитета.

Леонид Рошаль, руководитель Национальной медицинской палаты (НМП), заявил, что «пропаганда ненависти к медицинским работникам нуждается во всеобщем общественном осуждении и приобретает уже государственное значение49.

Врачи в последние годы уходят из опасной профессии, не несущей ничего: ни достойной оплаты труда, ни общественного уважения, ни перспективы, ни оправдания ожиданий, происходит обесценивание профессии. В отрасли здравоохранения сегодня не хватает 40 тысяч врачей и 270 тысяч медсестер. Не хватает хирургов, анестезиологов, реаниматологов, фтизиатров, педиатров и неонатологов. Безусловно, в разгар пандемии коронавируса следует поднять одну из самых актуальных тем XXI века — этические вызовы, когда общество воочию ощутило значимость профессии врача. Пандемия COVID-19, как явление глобальное, затронула каждого человека, угроза жизни заставила людей мира понять ценность человеческой жизни и важность системы здравоохранения, профессиональной деятельности врача. С утратой здоровья и жизни все остальное теряет смысл и уже не имеет никакого значения. Врачи по всему миру заражаются и умирают от коронавируса, на веб-сайте, посвященном памяти медицинских работников, погибших во время пандемии коронавируса, есть список, в котором перечислены врачи, медсестры, санитарки. Удивительно, но для врачей всего мира коронавирус до сих пор остается загадкой, и это несмотря на то, что с момента появления первых заболевших, врачи по всему миру ищут перспективные и эффективные способы лечения для борьбы с новой инфекцией. Вакцину пока не изобрели, а разработки находятся в стадии проверки. Все это является доказательством того, что медицина еще не стала наукой точной и однозначной и что при лечении пациента могут возникать различные варианты развития болезни и могут быть совершенно разные результаты лечения.

Медицинская услуга в корне отличается от других профессиональных услуг, поскольку ориентирована на особое благо — здоровье. Отличительной чертой ее является рискованность. Любое вмешательство в процессы жизнедеятельности человека сопровождается определенной степенью врачебного риска, и если этот риск обоснован, то даже в случае причинения вреда здоровью пациента он не будет признан преступлением. Точно так же действия медицинского работника, приведшие к вредным для больного последствиям, но причиненные ему в условиях крайней необходимости, например, для спасения его жизни или здоровья, не являются уголовно наказуемым деянием, если причиненный при этом вред будет признан меньшим предотвращенного50.

В данном разделе авторы обращают внимание на отличительную особенность преступлений, объединенных понятием «ятрогении» и «врачебной ошибки», как неосторожных преступлений и рассматривают взаимосвязь правонарушений, совершаемых в сфере здравоохранения. Теоретическая и практическая значимость выбранной темы определяется самой актуальностью проблемы уголовной ответственности медицинских работников. Результаты исследования определяются его направленностью на совершенствование правовых и организационных основ нормотворческой деятельности в области медицинского права. Определение и сущность нормотворчества, процесс создания и закрепления социальных и правовых основ, с последующим их санкционированием в законодательных актах, являющихся названием понятий, используемой терминологии в юридической науке и практике. Неправовое толкование «ятрогении» и «врачебной ошибки» со стороны обычных граждан не является аутентичным, проблемы терминологии актуальны для юристов, особенно в сфере правотворчества и понятийного аппарата. Понятийный аппарат — это логично выстроенная система специальных терминов, позволяющая единообразно толковать и понимать образующиеся в юридической и медицинской науке взаимосвязи и процессы. От точности употребления терминов в законе во многом зависит выражения воли законодателя, а следовательно, и результативность закона. Достаточно быстро новое понятие и обозначающий его термин закрепились в медицинской среде, а затем и вышли за ее пределы. В немалой степени этому способствовали недостатки понятийного аппарата, используемого в то время при анализе неблагоприятных последствий, возникающих в результате взаимодействия пациента и врача, а также неоднозначное отношение к таким близким понятиям, как «врачебная ошибка» и (позже) «дефект медицинской помощи»51.

Некоторые ученые считают, что ятрогенные преступления, в зависимости от тяжести причиненного пациенту вреда, влекут гражданско-правовую, дисциплинарную или уголовную ответственность врача. Принципиально важно, что в медицине вообще и в судебной медицине в частности, стоящей на границе между медициной и юриспруденцией, ятрогения так же, как и другие близкие ей понятия, не имеет значения квалифицирующего критерия по делам о профессиональных правонарушениях медицинских работников и не влечет сама по себе какие-либо правовые последствия. Все доказанные или показанные, но неправильно выполненные действия, равно как и бездействие, относятся к дефектам в проведении медицинских мероприятий.

Ятрогения (от древнегреческого iatros — врач и genes — порождающий) — это болезнь, спровоцированная врачом. Иногда в литературе встречается более широкое описание термина «ятрогения», которое обозначает любую ошибку врача, повлекшую за собой нарушение функций организма, инвалидность или даже смерть пациента.

В ряде монографий и руководств встречается ее определение как заболевания, порожденные неправильным, неосторожным высказыванием врача либо невнимательным и бестактным его поведением по отношению к больному52.

Однако при анализе специальной литературы, касающейся вопросов расследования преступлений, совершенных медицинскими работниками, можно встретить употребление термина «врачебная ошибка», которая, на наш взгляд, характеризуется наступлением неблагоприятного исхода оказания медицинской помощи.

Таким образом, ятрогения в этом «узком» варианте толкования приобретает исключительно негативный смысл. Для лиц, занимающихся оценкой качества медицинской помощи либо заинтересованных в такой оценке, употребление ятрогении в диагнозе (в качестве основного заболевания или осложнения), в решениях комиссий по изучению летальных исходов и клинико-анатомических конференций является своеобразной лакмусовой бумажкой ненадлежащего оказания медицинской помощи, сигналом для возбуждения уголовных дел и инициации гражданских исков53.

Ни судебные медики, ни юристы до настоящего времени не имеют единства во взглядах по вопросу определения и соотношения понятий «врачебной ошибки» и «ятрогении».

Определение ятрогении, предложенное международной классификацией болезней (МКБ-10), шире и нашло поддержку большинства ученых. Однако многие ученые до сих пор не могут определиться, что называть ятрогенией и куда отнести врачебную ошибку54.

Необходимо отметить, что сам термин «врачебная ошибка» оценивается некоторыми авторами как совершенно неудачный. Так, В. В. Козлов и С. В. Утехин считают, что, во-первых, термин «ошибка» допускает свободное и довольно широкое толкование, поскольку если понимать его в общепринятом значении, то всякое неверное действие медицинского работника, в том числе и преступно-небрежное, необходимо рассматривать как ошибку. Во-вторых, определение ошибки как «врачебной» не охватывает в точном значении ошибочные действия среднего медицинского персонала, хотя такие действия, например, при разнообразных медицинских манипуляциях могут допускаться медицинскими сестрами55.

Продолжая тему определений и терминов, следует отметить, что, использующихся в судебно-медицинской экспертизе медицинской помощи, нельзя не остановиться на использовании самых известных, но в то же время наиболее дискутируемых терминах: «врачебная ошибка», «ятрогения» и «дефект оказания медицинской помощи».

Суть этого спора заключается в попытках дать определение тому, как назвать неверное действие медицинского работника в случае медицинского происшествия с позиции правомерности действий медицинского работника. Несмотря на почти столетний опыт проведения комиссионных судебно-медицинских экспертиз медицинской помощи, исследователи так и не пришли к единому мнению и устоявшиеся термины не появились. Немалый вклад вносит так же и то, что исследование темы медицинских ошибок проводится не только исследователями в области клинической медицины, целью которых является обобщение ошибок для улучшения точности диагностики болезней и правильности их лечения; но также исследователями в области судебной медицины, которой производится обобщение «врачебных дел» не только с позиции ошибок в диагностике и лечении, но и с позиции причин, которые к этому приводят, а кроме того, еще и исследователями в области юриспруденции, изучающими противоправные деяния медицинских работников. При этом врачи, особенно судебно-медицинские эксперты, стоящие ближе всего к границе правовой специальности, считают, что вправе исследовать медицинское происшествие и с позиции права. Ни в каком другом разделе учебника по судебной медицине не встречается приведение статей Уголовного кодекса и обсуждение сути правонарушения. Это приводит к тому, что многие работы судебных медиков выполнены не с позиции судебной экспертологии, судебно-медицинской экспертизы, а с позиции права, с обсуждением норм и статей уголовного закона, вины медицинского работника56^,57^,58^,59^,60^,61^,62, зачастую происходит смешение и подмена основных понятий, использующихся в судебной медицине и в праве, когда уже не ясно, где тут судебная медицины, а где право. При этом, напротив, отсутствует разработка единой методологии проведения таких экспертиз, единых дефиниций используемых терминов, основанных только на достижениях основной специальности судебно-медицинского эксперта — медицины, что отмечалось авторами во все времена исследования этого вопроса63^,64^,65.

В литературе первой половины XX века в этом качестве выступал термин «врачебная ошибка»66^,67. Одним из наиболее известных определений врачебной ошибки является определение, данное И. В. Давыдовским в 1928 году: «врачебные ошибки — это следствие добросовестного заблуждения врача при выполнении им профессиональных обязанностей. Главное отличие ошибки от других дефектов врачебной деятельности заключается в исключении других умышленных преступных действий — небрежности и халатности, а также невежества»68. Как видно из определения, хотя и было дано врачом, оно является не медицинским, а скорее правовым, так как не содержит ни одного медицинского критерия, но содержит указание на умышленность деяния и вину. Уже в 1941 году И. В. Давыдовский69 расширил определение врачебной ошибки, введя в него некоторые медицинские критерии, указывая, что под этим термином следует считать «добросовестное заблуждение, основанное на несовершенстве самой медицинской науки и ее методов, или в результате атипичного течения заболевания, или недостаточной подготовки врача, если при этом не обнаруживается элементов халатности, небрежности, невнимательности или медицинского невежества». Анализ приведенного определения показывает, что оно содержит скорее некое перечисление причин возникновения ошибки, но не признаки, позволяющие понять ее сущность. Несмотря на неоднозначность определения врачебной ошибки, сам термин в судебной медицине первой половины XX века активно использовался70,71,72, исследователями разрабатывались классификации врачебных ошибок, которые также содержали в себе формы вины. Так, В. А. Сундуков73 «упущения, дефекты и злоупотребления во врачебной работе» предлагал разделять на несчастные случаи при врачебных манипуляциях, дефекты по небрежности, врачебные ошибки в узком смысле слова как добросовестные заблуждения врачей и их профессиональной деятельности, врачебные преступления и дефекты в организации лечебного процесса. В то же время другие исследователи активно критиковали использование такого термина. Так, М. И. Райский74 считал, что вместо термина «врачебная ошибка» стоит использовать термины «неверный диагноз» и «неправильное лечение», которые конкретнее и точнее определяют то, за что врачей привлекают к уголовной ответственности, таким образом переводя спор из области права в область судебной медицины. В то же время, И. Г. Вермель75 полагал, что в судебно-медицинской экспертизе вовсе не следует использовать понятие «врачебная ошибка», так как оно является не медицинским, а юридическим. Несмотря на это, споры о понятии и применимости термина врачебной ошибки ведутся до настоящего времени76, однако в практической судебно-медицинской экспертной деятельности начиная со второй половины XX века этот термин не использовался. Следует признать, что даже если сейчас дать ему медицинское определение, термин «врачебная ошибка» будет продолжаться ассоциироваться с ранее да

...