Врачебные дела:
юридическая и экспертная оценка проблем ненадлежащего оказания медицинской помощи

Монография

Ответственный редактор 
доктор юридических наук 
А. А. Мохов

---

ebooks@prospekt.org

Информация о книге

УДК 347

ББК 67.404

В81

Рецензенты:
Левушкин А. Н., доктор юридических наук, профессор;
Семина Т. В., доктор социологических наук, доцент;
Яворский А. Н., доктор медицинских наук, профессор.

Ответственный редактор доктор юридических наук А. А. Мохов.

Врачевание – старый термин, показывающий специфику старейшего вида профессиональной деятельности, возникшего как комплекс гласных и негласных профессиональных, этических, правовых и иных правил, норм, предписаний. В последние десятилетия эта деятельность подвергается внешнему и внутреннему воздействию, причем не всегда оправданному и обоснованному, что влечет за собой рост дефектов, ошибок, конфликтов в медицине.

В настоящем издании исследуется комплекс проблем правового и этического регулирования разноуровневых конфликтов отечественного здравоохранения. Предпосылкой их формирования является доминирование субъективного подхода к оценке качества медицинской помощи, обусловленное традиционно фидуциарным характером отношений между пациентом и врачом. Современная трансформация данной фидуции в гражданско-правовую услугу парадоксальным образом снизила степень ответственности медработников как профессиональных исполнителей, одновременно требуя разработки объективных критериев оценки качества оказанных медицинских услуг в соответствии с действующими протоколами лечения заболеваний (клиническими рекомендациями) и положениями законодательства, защищающего права потребителей. Дисбаланс между завышенными ожиданиями пациента и стремлениями эмоционально выгоревшего врача к скорому и формальному исполнению минимально обязательных требований медицинских стандартов является объективной причиной конфликтов уровня «врач – пациент».

Различные конфликты в медицине стали предметом научного исследования авторского коллектива, основные обобщенные результаты которого предлагаются вниманию правоведов, медиков, представителей гражданского общества России, заинтересованных в разрешении или нивелировании остроты отмечаемых проблем.

Развитие новых технологий в медицине и здравоохранении (медицинских, биосоциальных, информационных, управленческих и др.) не только не снижает количество споров, но и в ряде случаев лишь обостряет их. Поступательное движение вперед, помимо технологизации тех или иных процессов в отрасли, предполагает соблюдение оправдавших себя этических и правовых принципов.

Законодательство приведено на 1 января 2023 г.

Более того, с развитием новых технологий появляются также новые вызовы, угрозы и риски. Их минимизация и нивелирование – сложнейшая задача, в решении которой значительное место должна занять современная доктрина, формируемая на основе междисциплинарного и межотраслевого подходов.

Издание подготовлено в рамках реализации программы стратегического академического лидерства «Приоритет-2030».

Издание рекомендовано к публикации Комиссией по анализу, развитию и совершенствованию процессуальных и внепроцессуальных форм разрешения споров Общероссийской общественной организации «Ассоциация юристов России».

УДК 347

ББК 67.404

© Коллектив авторов, 2023

© ООО «Проспект», 2023

АВТОРСКИЙ КОЛЛЕКТИВ

Анисимов Андрей Андреевич, ассистент кафедры судебной медицины ФГБОУ ВО «Казанский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации, старший преподаватель кафедры неотложной медицинской помощи и симуляционной медицины ФГАОУ ВО «Казанский (Приволжский) федеральный университет», генеральный директор Автономной некоммерческой организации развития сферы охраны здоровья «Клиника медицинского права» — § 2 гл. 1 (в соавторстве с В. А. Спиридоновым).

Антонов Олег Юрьевич, доктор юридических наук, доцент, полковник юстиции, декан факультета подготовки криминалистов Московской академии Следственного комитета Российской Федерации — § 3 гл. 5 (в соавторстве с С. В. Шепелевым).

Баринов Евгений Христофорович, доктор медицинских наук, профессор, профессор кафедры судебной медицины и медицинского права ФГБОУ ВО «Московский государственный медико-стоматологический университет имени А. И. Евдокимова» Министерства здравоохранения РФ, профессор кафедры судебной медицины ФГАОУ ВО «Российский университет дружбы народов» Министерства образования и науки РФ, член Международной коллегии ученых МАН Сан-Марино, действительный член Международной Академии Естествознания, действительный член Международной Академии Наук Экологии, Безопасности Человека и Природы, член-корреспондент Российской Академии Естествознания, Заслуженный врач РФ, Заслуженный деятель науки и образования РАЕ — § 1 и 3 гл. 1; гл. 2; § 1–3 гл. 3; § 1, 2 (в соавторстве с М. А. Егоровой) и 4–7 гл. 4 (все разделы — в соавторстве с И. В. Гецмановой, Р. Э. Калининым, К. Ю. Каменевой, А. Р. Поздеевым, Ю. А. Хрусталевой, С. В. Шепелевым).

Белоусов Сергей Александрович — § 3 гл. 4 (в соавторстве с Н. И. Махонько, Е. А. Тарасовой).

Гецманова Ирина Васильевна, кандидат юридических наук — § 1 и 3 гл. 1; гл. 2; § 1–3 гл. 3; § 1, 2 (в соавторстве с М. А. Егоровой) и 4–7 гл. 4 (все разделы — в соавторстве с Е. Х. Бариновым, Р. Э. Калининым, К. Ю. Каменевой, А. Р. Поздеевым, Ю. А. Хрусталевой, С. В. Шепелевым).

Дерюгина Татьяна Викторовна, доктор юридических наук, профессор, профессор кафедры гражданского и трудового права, гражданского процесса Московского университета МВД России имени В. Я. Кикотя — § 4 гл. 1 (в соавторстве с Л. А. Чеговадзе).

Егорова Марина Александровна, юрисконсульт ГБУЗ НИКИО имени Л. И. Свержевского ДЗМ — § 2 гл. 4 (в соавторстве с Е. Х. Бариновым, И. В. Гецмановой, Р. Э. Калининым, К. Ю. Каменевой, А. Р. Поздеевым, Ю. А. Хрусталевой, С. В. Шепелевым).

Калинин Руслан Эдуардович, кандидат медицинских наук, ассистент кафедры судебной медицины ФГАОУ ВО «Российский университет дружбы народов» Минобразования и науки России, врач-судебно-медицинский эксперт — § 1 и 3 гл. 1; гл. 2; § 1–3 гл. 3; § 1, 2 (в соавторстве с М. А. Егоровой) и 4–7 гл. 4 (все разделы — в соавторстве с Е. Х. Бариновым, И. В. Гецмановой, К. Ю. Каменевой, А. Р. Поздеевым, Ю. А. Хрусталевой, С. В. Шепелевым).

Каменева Ксения Юрьевна, кандидат медицинских наук, эксперт отдела криминалистики Следственного управления Следственного комитета Российской Федерации по Курской области — § 1 и 3 гл. 1; гл. 2; § 1–3 гл. 3; § 1, 2 (в соавторстве с М. А. Егоровой) и 4–7 гл. 4 (все разделы — в соавторстве с Е. Х. Бариновым, И. В. Гецмановой, Р. Э. Калининым, А. Р. Поздеевым, Ю. А. Хрусталевой, С. В. Шепелевым).

Махонько Николай Иванович — § 3 гл. 4 (в соавторстве с С. А. Белоусовым, Е. А. Тарасовой).

Мограбян Армине Самвеловна, кандидат юридических наук, доцент кафедры медицинского права Московского государственного юридического университета имени О. Е. Кутафина (МГЮА) — § 2 гл. 5.

Мохов Александр Анатольевич, доктор юридических наук, профессор, заведующий кафедрой медицинского права Московского государственного юридического университета имени О. Е. Кутафина (МГЮА) — § 5 гл. 5.

Пекшев Алексей Викторович, кандидат медицинских наук, доцент, доцент кафедры медицинского права Московского государственного юридического университета имени О. Е. Кутафина (МГЮА) — § 1 гл. 5 (в соавторстве с Р. Л. Шпаком).

Поздеев Алексей Родионович, доктор медицинских наук, профессор — § 1 и 3 гл. 1; гл. 2; § 1 — гл. 3; § 1, 2 (в соавторстве с М. А. Егоровой) и 4–7 гл. 4 (все разделы — в соавторстве с Е. Х. Бариновым, И. В. Гецмановой, Р. Э. Калининым, К. Ю. Каменевой, Ю. А. Хрусталевой, С. В. Шепелевым); § 4 гл. 5.

Посулихина Наталья Семеновна, кандидат юридических наук, доцент кафедры медицинского права Московского государственного юридического университета имени О. Е. Кутафина (МГЮА) — § 5 гл. 1.

Свирин Юрий Александрович, доктор юридических наук, профессор ФГОБУ ВО «Финансовый университет при Правительстве РФ (Фин­университет) — § 5 гл. 3.

Семенова Екатерина Геннадьевна, кандидат юридических наук, доцент, доцент кафедры гражданского и трудового права, гражданского процесса Московского университета МВД России имени В. Я. Кикотя — § 4 гл. 3.

Спиридонов Валерий Александрович, доктор медицинских наук, магистр юстиции, руководитель отдела судебно-медицинских исследований ФГКУ «Судебно-экспертный центр Следственного комитета Российской Федерации», заведующий кафедрой судебной медицины ФГБОУ ВО «Казанский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации — § 2 гл. 1 (в соавторстве с А. А. Анисимовым).

Тарасова Елена Анатольевна — § 3 гл. 4 (в соавторстве с С. А. Белоусовым, Н. И. Махонько).

Хрусталева Юлия Александровна, доктор медицинских наук — § 1 и 3 гл. 1; гл. 2; § 1–3 гл. 3; § 1, 2 (в соавторстве с М. А. Егоровой) и 4–7 гл. 4 (все разделы — в соавторстве с Е. Х. Бариновым, И. В. Гецмановой, Р. Э. Калининым, К. Ю. Каменевой, А. Р. Поздеевым, С. В. Шепелевым).

Чеговадзе Людмила Алексеевна, доктор юридических наук, профессор, профессор кафедры гражданского и трудового права, гражданского процесса Московского университета МВД России имени В. Я. Кикотя — § 4 гл. 1 (в соавторстве с Т. В. Дерюгиной).

Шепелев Сергей Валерьевич, подполковник юстиции, аспирант ФГКОУ ВО «Московская академия Следственного комитета Российской Федерации», руководитель отдела процессуального контроля следственного управления Следственного комитета Российской Федерации по Удмуртской Республике — § 3 гл. 5 (в соавторстве с О. Ю. Антоновым); § 1 и 3 гл. 1; гл. 2; § 1–3 гл. 3; § 1, 2 (в соавторстве с М. А. Егоровой) и 4–7 гл. 4 (все разделы — в соавторстве с Е. Х. Бариновым, И. В. Гецмановой, Р. Э. Калининым, К. Ю. Каменевой, А. Р. Поздеевым, Ю. А. Хрусталевой).

Шпак Роман Леонидович, член Российской коллегии адвокатов «Иванов, Ильин и партнеры», член Израильской адвокатской коллегии, медиатор Республики Израиль — § 1 гл. 5 (в соавторстве с А. В. Пекшевым).

Глава 1.
ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ О ДЕЛИКТАХ ПРИ ОКАЗАНИИ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ

§ 1. Развитие законодательства об ответственности за неблагоприятные исходы медицинской деятельности

§ 2. Понятийный ландшафт при оценке неблагоприятных исходов оказания медицинской помощи

§ 3. Вопросы использования дефиниций для характеристики неблагоприятных исходов медицинских вмешательств

§ 4. Разграничение договорной и деликтной ответственности в сфере медицинской деятельности

§ 5. Новые угрозы и риски в связи с развитием дистанционных технологий в медицине

§ 1. Развитие законодательства об ответственности за неблагоприятные исходы медицинской деятельности

Умение заниматься врачеванием с древнейших времен ценилось в обществе очень высоко, но в то же время практика нередко сопровождалась развитием серьезных осложнений, увечий и даже смерти. С зарождением государства возникает потребность в защите граждан путем установления определенных правил и ответственности за причиняемый вред со стороны таких лиц. Деятельность по врачеванию регулируется с помощью различных социальных норм: морали, религии, права. Правовые нормы основываются на доктрине допуска к врачеванию лиц, имеющих опытность и ответственность за причиняемые страдания и увечья. Наиболее жестокие наказания за смерть больного существовали в рабовладельческом обществе. Закон вавилонского царя Хаммурапи (1792–1750 гг.; 2250 г. до н. э.) гласил: «Если врач сделает человеку тяжелый надрез бронзовым ножом и причинит смерть этому человеку или неудачно снимет бельмо бронзовым ножом и лишает его глаза, то ему должно отрезать пальцы» (§ 218)1.

Вред, равный причиненному, предписывал в качестве наказания и древнеримский источник права — Законы ХII таблиц: «Если причинить членовредительство и не помириться с потерпевшим, то пусть и ему самому будет причинено то же самое»2. В римском праве широко применялось понятие «ошибки», в том числе и в отношении к врачебной деятельности (закон Аквилия). К ошибкам относили и неопытность, и неосторожность, и неоказание помощи.

В Древнем Египте лекари в своей деятельности должны были руководствоваться «Священной книгой». Если врач лечил в полном соответствии с ее правилами, то за неудавшееся лечение он не подвергался наказанию. Аналогичный подход был и в римском праве. Кроме того, в Древнем Риме врачи могли привлекаться к ответственности за умышленное убийство, продажу яда в целях отравления, аборт и кастрацию3.

Суровые законы за неудачное врачевание были в эпоху раннего христианства. В Палестине, например, за неоказание помощи людям свободного звания полагалась позорная казнь и конфискация имущества. За увечье в связи с неудачной операцией больному у врача отрубалась рука.

В Средние века вопросы ответственности за неблагоприятный исход врачевания разрешались на основе теологических догматов. В эпоху Просвещения в законодательстве европейских государств появилось разграничение умысла и ошибки. Юридическая ответственность врачей в разных государствах в то же время имела свою специфику4. Во Франции в марте 1707 г. был принят декрет Марли, направленный на борьбу со знахарями, шарлатанами и «людьми без дипломов и специальностей, практиковавших в медицине». Идеи декрета получили развитие в работах выдающихся врачей и общественных деятелей. Так, Матье Жеро (1791) требовал создания Трибунала здравоохранения, «решения которого, посвященные злоупотреблениям, некомпетентности, профессиональным ошибкам, могли бы составить юриспруденцию медицины». Пьер Жан Жорж Кабанис (фр. Pierre Jean Georges Cabanis) (1799) обосновал положение о том, что врачи, имеющие непосредственное отношение к человеческой индивидуальности, требуют такого же контроля со стороны государства, как и золотых дел мастера: он предлагал со­здание медицинской полиции5. Ему принадлежит чрезвычайно важная мысль об особенной ценности человеческого здоровья и обусловленной этим необходимости особого отношения к врачебной деятельности. Кабанис восстает против той легкости, с какой, по первому требованию родственников, друзей и просто соседей, помещали в заведения для умалишенных граждан. Предложение Пьера Жана Жоржа Кабаниса намного опередило свое время, но не было реализовано в нормативных документах, однако осталось актуальным на все времена и стало основой для развития деонтологии и медицинской этики.

Парижский парламент накануне буржуазной революции 1789 г. признал принцип «контракта» между врачом и больным на медицинское обслуживание, по условиям которого врач не должен был нести ответственность за свои ошибки и неумение. После французской революции на основе провозглашенного принципа «отсутствие преступления, если оно не предусмотрено законом» ответственность врача признается только за умышленные правонарушения. И лишь в случаях совершения им грубой ошибки допускалась возможность материального возмещения убытков. Интересно, что врач во французском судебном процессе занимал привилегированное положение. Находясь в статусе обвиняемого, он мог являться в суд с другими врачами, которые брали на себя роль защитников. В гражданском процессе законность иска должен был доказывать истец. Ю. С. Зальмунин отразил любопытный в этом отношении факт. Хирург при операции оставил в брюшной полости пациентки компресс, который был обнаружен через 19 дней, а больная умерла спустя 10 месяцев после операции. Суд оставил жалобу истца (отца умершей) без удовлетворения, поскольку он не смог доказать причинную связь между оставлением в животе инородного тела и смертью, при этом суд обязал истца уплатить 1000 франков в пользу врача за понесенный последним убыток6.

В законодательстве Германии и Австрии гражданско-правовая ответственность значительно преобладала над уголовной, а установление причинной связи при предъявлении гражданского иска также лежало на истце. Вплоть до новейшего времени в доктрине законодательства доминировала патерналистская модель, в которой врач выступал в качестве безусловного авторитета, действия которого не могут вызывать сомнений.

В отличие от европейских государств отношение к врачебной ответственности за врачевание в нашей стране отличалось. Сохранились сведения о болезни и смерти сына Великого князя Иоанна III, согласно которым лекарь Леон по приказанию Великого князя был умерщвлен. Другого лекаря по имени Антон, лечившего татарского князя Каракучу, после смерти последнего зарезали «яко овцу».

В России слово «врач» появилось в ХI в. от славянского глагола «врать» — заговаривать, говорить, уговаривать. В допетровской Руси врачевание относилось к «волхвованию, чародейству». Закон еще не отделял умысла от неосторожности, и за вред, причиненный неправильным лечением, врач нес безусловную ответственность, неуспех приписывался незнанию или умыслу. Лишь врачи-иностранцы, как писал И. Ф. Огарков, могли бесконтрольно заниматься лечебной практикой, хотя в ряде случаев за причинение смерти они подвергались высылке из России7.

В 1584 г. был создан Аптекарский приказ (центральный ведомственный орган) с целью обеспечения лекарственными средствами, выдачи разрешений на право медицинской деятельности, организации военно-медицинской деятельности, врачебного освидетельствования. Наряду с этими функциями осуществлялся контроль за врачеванием, исследованием лекарственных составов, освидетельствование пострадавших от неправильного врачевания8. В. В. Томашевский указывал, что «при подборе зарубежных кадров для службы в России Аптекарский приказ проявлял большую осторожность, благодаря чему в Россию не проникли заведомые шарлатаны и проходимцы…»9. Аптекарский приказ просуществовал 140 лет, ознаменовав новый этап в истории отечественной медицины. Управление медицинским делом перешло в руки государства, и появился механизм государственно-правового (административного) контроля за медицинской деятельностью.

Петровская эпоха оставила официальные документы, предусматривающие наказание за ненадлежащее врачевание: Указы 1686 г. и 1700 г., вошедшие в полное собрание законов Российской империи под названием «Боярский приговор о наказании незнающих медицинских наук и по невежеству в употреблении медикаментов, причиняющих смерть больным». В первом из указов лекари предупреждались, что «буде из них кто нарочно или не нарочно кого уморят, а про то сыщется, им быть казненными смертью». Были нормативно определены требования не только к профессиональной деятельности, но и к личным качествам врача: «Следует чтобы лекарь в докторстве доброе основание и практику имел; трезвым, умеренным и доброхотным себя держал и в нужных случаях чин свой как нощно, так и денно отправлять мог»10.

Озабоченность вызывали случаи гибели больных из-за изготовленных лекарств (не отвечающих принципам безопасности), содержащих токсическую, смертельную дозу или «перепутанное» иное вещество. Известный врач начала XIX в. П. И. Шнейдер (1827)11 предписывал проводить контроль лекарств, чтобы избежать случаев гибели людей от лекарств, изготовленных шарлатанами, медицинскими пачкунами, «забывчивыми» аптекарями.

В последующем промежутке истории врачевания в Российской империи значимым документом значится Свод Учреждений и Уставов врачебных по гражданской части 1857 г., получивший название Врачебный устав. Это было объемное законоположение из 1866 статей с многочисленными приложениями, вошедших в состав ХIII тома Свода законов Российской империи12. Названный нормативно-правовой акт охватывал практически все общественные отношения в области здравоохранения, его нормы способствовали единому пониманию организации надзора за врачебной и аптечной деятельностью, проведения судебно-медицинских исследований, управления медицинской деятельностью. Наличие Врачебного устава 1857 г. является ярким положительным примером возможности успешной кодификации медицинского законодательства, которая в настоящее время в РФ отсутствует. В нем содержались нормы-дозволения и нормы-запреты (о порядке допуска к врачебной практике, о недозволенном и незаконном врачевании). Уложение о наказаниях уголовных и исправительных, а также Устав о наказаниях, налагаемых мировыми судьями, корреспондируя с Врачебным уставом в конкретных статьях, отражали виды и размеры различных видов ответственности.

Врачебный устав содержал нормы об организации врачебной и фармацевтической деятельности (врачебные установления, книга 1), Устав медицинской полиции, Устав о карантинах (книга 2) и Устав судебной медицины (книга 3). Статья 1 книги первой устанавливала структуру гражданской врачебной части, управляемой Министерством внутренних дел, включающую Медицинский департамент, Департамент казенных врачебных заведений и Медицинский совет.

На Медицинский департамент была возложена обязанность наблюдать за порядком производства медицинской практики (ст. 128, 129 Врачебного устава) «в отвращении вреда, происходящего от врачевания, производимого людьми несведущими и непризнанными в России в звании медицинском», для чего ежегодно издавался «общий список или календарь» всех медицинских чиновников, как состоящих на службе, так и вольнопрактикующих. Доставляемый во все аптеки, список содержал «все сведения о врачах», которые имели право выписывать рецепты. В дополнение к этому положению статья 300 устанавливала единый знак «+» на лекарственные средства, отпуск которых без рецептов врачей не разрешался. Согласно статье 130 Медицинский департамент был обязан «всемерно наблюдать, дабы лечение людей производимо было не иначе, как испытанными в том врачами, отвращая всякий вред, который от так называемых эмпириков и шарлатанов происходить может».

На Медицинский совет возлагался контроль (ст. 127 Врачебного устава) за порядком допущения иностранных врачей к практике в России, который был дифференцированным: «… некоторые, не иначе, как после обыкновенного испытания и получения ими … ученой степени, другим больше известным, после словесного лишь испытания (Collodium) в Медицинском Совете; наконец тем, которые сделали себе имя в ученом свете своими сочинениями, или успешною, отличною практикою, или занимали профессорские кафедры, или же важные по медицинской части места в других государствах, без всяких испытаний, по одному заключению Медицинского Совета, утверждаемому министерством внутренних дел, об известных Совету достоинствах сих врачей».

Ряд статей Врачебного устава непосредственно регламентировали порядок оказания медицинской помощи (ст. 115, 116, 175, 180, 183, 184). Например, в ст. 115 предусматривалось: «Оператор, призванный к больному, над которым нужно сделать операцию, буде время и обстоятельства терпят, не должен совершать оную без советов и присутствия других врачей, а особливо в важных случаях». Необходимо подчеркнуть позицию законодателя тех лет и в отношении границы полномочий различных специалистов в зависимости от уровня образования (ст. 182, 185 — в отношении повивальных бабок, ст. 278 — в отношении фармацевтов).

Запрет на занятие врачебной практикой недипломированным лицам устанавливала ст. 125 Врачебного устава: «Никто из российских подданных, так и иностранцев, не имеющих диплома или свидетельства от медико-хирургической академии и университетов, не может заниматься никакою отраслью врачебной или ветеринарной практики в России. Иностранные врачи, желающие заниматься практикою в России, обязаны, сверх того, непременно знать русский язык».

В свою очередь, больным запрещалось «призывать к себе эмпириков и шарлатанов» (ст. 133 Врачебного устава). Соответственно, ст. 935 Уложения о наказаниях определяла различные санкции для выдающих себя за «колдунов или чародеев» (в зависимости от тяжести вреда и количества случаев), в том числе «к заключению в смирительный дом … от восьми месяцев до одного года и четырех месяцев»13.

Запрет для «не имеющих звания доктора или лекаря постоянно заниматься лечением, и в особенности за денежную плату или для других собственных выгод» устанавливала ст. 132 Врачебного устава14, а ст. 134 обязывала уездную полицию «людей, выдающих себя за врачей, и своим лекарством более вреда, нежели пользы причиняющих, ловить и представлять в земскую полицию для взыскания по законам».

Уложение о наказаниях уголовных и исправительных содержало главу 1 «О преступлениях и проступках против постановлений, ограждающих народное здравие», включающую отделение второе «О нарушении постановлений против распространения повальных и прилипчивых болезней» (ст. 854–858). Одна из статей предусматривала ответственность врачей, находящихся на государственной службе и вольнопрактикующих, «которые не донесут немедленно местным медицинским начальствам» о каждом известном им случае таких болезней. Наиболее интересным в фокусе рассматриваемых вопросов являлось отделение седьмое «О нарушении уставов врачебных». Оно включало среди пяти групп норм две, относящиеся к медицинской деятельности (остальные — к фармацевтической [ст. 881–900]): первая — «Недозволенное и неправильное врачевание» (ст. 870–871.1) и вторая — «Неисполнение обязанностей врачами, акушерами, повивальными бабками и т. п.» (ст. 872–880). Так, в ст. 870 предусматривались случаи применения мер административного и нравственного взыскания к лицам, имеющим диплом на медицинское звание: «Когда медицинским начальством будет признано, что врач, оператор, акушер или повивальная бабка, по незнанию своего искусства, делают явные, более или менее важные в оном ошибки, то им воспрещается практика, доколе они не выдержат нового испытания и не получат свидетельства в надлежащем знании своего дела. Если от неправильного лечения последует кому-либо смерть или важный здоровью вред, то виновный, буде он христианин, предается церковному покаянию по распоряжению своего духовного начальства (1885, 15 авг.)»15.

В начале XIX в. в России произошли изменения в административном управлении государством. Вместо коллегий были утверждены министерства. Медицинская коллегия, как высший административный орган, также утратила свою самостоятельность. Все управление медицинской частью в 1803 г. было вверено Департаменту внутренних дел под именем «экспедиции государственной Медицинской управы», при которой был учрежден Медицинский совет для «усовершенствования медицинской части и протчих предметов с сим соприкасаемых» [7].

Судебно-медицинская и санитарная службы были в ведении 1-го отделения экспедиции, которое обязано было давать «суждения в следственных уголовных и гражданских делах, требующих знания медицинской науки». При Медицинском совете состояли практические врачи «сведущие особенно в медицинской полиции и судебной медицине». В дальнейшем проходила постепенная реформация Медицинского совета, вводились новые должности, несколько раз совет переходил из ведения одного министерства к другому и вновь возвращался в Министерство внутренних дел, но это не изменило направления его работы. В литературе подробно изложена деятельность Медицинского совета, но вызывают определенный интерес впечатления о его деятельности зарубежных врачей, посещавших Россию в тот период. Особенно ценными могут оказаться сведения людей, повидавших эту деятельность в первой половине XIX в.

В 1827 г. лорд Гранвилл — известный английский ученый, физиолог, педиатр, организатор здравоохранения (1783–1872 гг.) — посетил Российскую империю, побывав в Санкт-Петербурге, Риге, Ревеле, Варшаве и ряде других городов. Он являлся ординарным врачом герцога Кларинского диспансерия и благотворительного родильного института, главным врачом столичной лондонской больницы для детей. К тому же он был избран членом-корреспондентом Российской Академии наук и почетным членом Санкт-Петербургской медико-хирургической академии и имел еще много почетных званий. Авторитет этого ученого был довольно высок не только в Англии, Европе, но и в России, избравшей его в состав своей Академии наук. Во время своего путешествия он вел путевые записки, которые по возвращению в Англию обработал и издал книгу в 2-х томах, в которой описаны все его впечатления. Записки эти интересны не только географическими и этнографическими сведениями. Автора, как врача, больше всего интересовали новости медицинской науки и практики, развитие здравоохранения в посещаемых им странах. Книга полностью никогда не переводилась в России. Из 2-го тома, главы XI, касавшейся пребывания в Санкт-Петербурге, был сделан короткий перевод анонимным автором, скрывавшимся под инициалами «А. К.». В виде отдельной книги, под названием «О состоянии медицины в С.-Петербурге». Рукопись была напечатана в 1832 г. в типографии известного издателя Н. И. Греча. Анонимный переводчик главы в сноске указал мотив осуществленного перевода, а именно: «имел намерения показать нашей публике, как иностранцы судят о России, без опровержения ложных и странных замечаний автора книги». Это издание стало библиографической редкостью, всего один экземпляр книги находится в фонде Государственной библиотеки им. В. И. Ленина. Несмотря на прошедшие годы, книга Гранвилла продолжает являться историческим и литературным памятником, в котором нашли свое отражение не только культура и быт России начала XIX в., но и подробные сведения о медицине того времени, ученых и врачах, которые создавали славу российской науке.

Конечно же, во время визита в Россию лорда Гранвилла ему были созданы все условия для благоприятного путешествия, но имея большой опыт практической работы врачом, он все же мог рассмотреть все, что от него пыталось скрыть медицинское начальство. Конечно же, лорд Гранвилл был пристрастен в своих суждениях, являясь сторонником западной школы врачей, и порой, в своих заметках, скептически отзывался о состоянии здравоохранения в России, о правильности или неправильности лечения того или иного заболевания, о врачебной тактике, но все же его суждения были во многом оригинальны и представляют для нас немалый интерес. Бывая в городских больницах, он давал характеристику врачам, организации лечебной работы, приводил данные о видимых им больных.

Особенно отметил он большой вклад своих соотечественников — англичан в развитие российской медицины. В то время в русском военном ведомстве занимал немалый пост лейб-медик покойного императора Александра I баронет Я. В. Виллие, а при императорском дворе состояли лейб-медиками английские хирурги В. П. Крейтон и Я. И. Лейтон. Но несмотря на то, что приоритет он отдавал своим соотечественникам, все же по достоинству получили высокую оценку хирурги, профессора Медико-хирургической академии Н. Ф. Арендт, Х. Х. Саломон, которые через несколько лет будут бороться за жизнь А. С. Пушкина, и профессор — окулист П. Н. Савенко.

Гранвилл в своей книге дал подробное описание Медико-хирургической академии в Санкт-Петербурге, ее зданий, клиник, предметов, преподаваемых студентам, подчеркнул особую строгость дисциплины, а также трудную жизнь российского студенчества. Он был поражен, что врачи, окончившие Медико-хирургическую академию, большей частью служили в армии. Не остались незамеченными и недостатки преподавания в Медико-хирургической академии таких предметов, как терапия, женские и детские болезни.

Но особенно поразила английского врача деятельность Медицинского совета. Он писал, что «… деятельность медицинской полиции в России на прочном основании: ежегодно опубликовываются списки врачей, имеющих право медицинской практики. Медицинская часть вверена управлению Министерства внутренних дел и, в частности Медицинскому совету, в который избирают самых лучших врачей…, которые не допускают появления лекарей-обманщиков». Он подчеркивал, что в России имеются законы, направленные против шарлатанов, чья деятельность может привести к гибели людей. Грамотные действия специалистов по медицинской полиции помогают выявить неправильное лечение и установить причиненный больному вред. Гранвилл отмечал, что «если бы лондонская коллегия врачей имела таковую власть, то сотни мнимых докторов и шарлатанов, расстраивающих здоровье и карманы верноподданных его Королевского Величества, были бы истреблены»16.

Путешественник заметил, что строгого различия между званиями врача и хирурга в России нет, что врачи стремятся приобрести степень доктора медицины, так как это давало им возможность приобрести дворянство, что аптекарь не имел права отпуска лекарств по рецепту, если фамилия выписавшего его врача не была внесена в список врачей Российской империи. Аптекари же строго соблюдали методы приготовления лекарств. К посуде с лекарствами прикреплялась сигнатура, на которой указывались дата отпуска лекарства и фамилия аптекаря, чего не делалось в Англии.

Таким образом, в доктрине того времени сформировалось то, что понятие «неправильное лечение» относилось к дипломированным лицам, допускавшим вследствие незнания своего искусства ошибки, которые имели или могли иметь негативные последствия для здоровья пациентов, что устанавливалось медицинским начальством. В качестве последнего выступало губернское врачебное управление, высшей инстанцией являлся Медицинский совет. Понятие «недозволенное лечение» означало, в переводе на современный язык, незаконное, без соответствующего разрешения, диплома занятие врачебной практикой. Статья 871 предусматривала несколько административных санкций должностным лицам, давшим «дозволение» на незаконную врачебную практику: вычет от 3 месяцев до 1 года из времени службы, строгий выговор, с внесением или без внесения в послужной список, или «к строгому замечанию», а чиновникам за вред от незаконного оспопрививания — денежное взыскание до 50 рублей (огромные по тем временам деньги). В этой же статье предусматривалась ответственность исполнителей данной процедуры (оспопрививателей) — арест от 7 дней до 3 недель. Оспопрививание выделялось законодателем тех лет в особый вид медицинской деятельности, нарушения в сфере которой предусматривались ст. 105 Устава о наказаниях, налагаемых мировыми судьями17.

Вплоть до 1864 г. незаконное врачевание («из корыстных видов» лицами, не имеющими права заниматься врачеванием) влекло наказание по ст. 1115 Уложения о наказаниях 1845 г. С введением Судебных уставов (20 ноября 1864 г.) данная статья была заменена статьей 104 Устава о наказаниях, налагаемых мировыми судьями, по которой незаконное врачевание влекло за собой уголовную ответственность только в том случае, если от него последовал вред для здоровья пациента.

Процедура привлечения дипломированных лиц к ответственности за неправильное лечение зависела от медицинского начальства, на которое возлагалась дача заключения по установлению наличия (отсутствия) в действиях врача ошибок, упущений; от данного заключения зависело предание суду. Когда нарушение не причиняло «важного вреда» здоровью и влекло за собой только запрещение практики (административную меру), предварительное следствие препровождалось прокурором на заключение врачебной управы или Медицинского совета, для определения вида административных взысканий: от замечания и выговора без внесения в послужной список до удаления с должности и ареста до 7 дней (ст. 1066 Устава уголовного судопроизводства). Имела значение и санкция нормы, вменяемой лицу: если в статье Уложения о наказаниях предусматривалось, кроме административных взысканий, и наказание по приговору суда, то присуждение лица к определенной мере наказания зависело от усмотрения судьи.

В 1874 г. ст. 104 Устава о наказаниях вновь изменилась: аресту до 3 месяцев или штрафу до 300 рублей подвергались виновные в незаконном врачевании, если для лечения ими употреблены сильнодействующие или ядовитые вещества, независимо от того, произошел ли от лечения вред или нет, если только оно не являлось безвозмездным.

Появившаяся нелогичность законодательных норм подвергалась критике. Доктор медицины Ю. Ю. Гюбнер в работе «О повреждениях, причиняемых неправильным и противозаконным лечением» критически оценивал нормативные новеллы: «Поистине непостижимо, каким образом понятие о врачевании поставлено в причинную и роковую связь с употреблением ядовитых и сильнодействующих средств. Как будто бы в руках невежды обыкновенное и общедоступное вещество не может превратиться в ядовитое и сильнодействующее! …Невольно рождается вопрос: подлежат ли взысканию не имеющие права заниматься врачебною практикою, если они, не употребляя при лечении ядовитых и сильнодействующих веществ, причинят пациенту вред здоровью или смерть? Приходится отвечать отрицательно»18.

Таким образом, патерналистская модель предусматривала более моральные и религиозные санкции, тогда как по законам ХIХ в. врачи не могли быть привлечены к уголовной ответственности даже при грубых дефектах лечения, повлекших смерть пациента. Известны истории, когда из-за допущенной ошибки, приведшей к смерти пациента, врач сводил счеты с жизнью. Общей тенденцией того времени было то, что врачевание в силу своей исключительно гуманной направленности не может относиться к уголовно наказуемым деяниям. Врачебные дела направляли для оценки во врачебные управы или в медицинский совет, которые и решали вопрос о привлечении врача к ответственности.

Прогрессивные врачи видели в анализе и изучении врачебных ошибок действенный путь к совершенствованию медицины. Н. И. Пирогов писал, что «каждый добросовестный человек … должен иметь внутреннюю потребность скорее обнародовать свои ошибки, чтобы предостеречь от них людей, менее сведущих». «Я был бы счастлив, если бы половина моих диагнозов соответствовала истине», — писал С. П. Боткин19.

Начавшийся XX в. ознаменован новеллами в правовой доктрине, частично реализованной путем принятия ряда важных законов. Государственным советом Российской империи 02.05.1912 принят закон «Об обеспечении рабочих на случай болезни» и утвержден императором Николаем II 23.06.1912. Закон предусматривал получение рабочими выплат в случае временной нетрудоспособности и обязывал администрацию предприятий организовывать бесплатную медицинскую помощь. Для накопления необходимых средств создавались больничные кассы — независимые общественные организации, управляемые самими застрахованными. Кассы пополнялись за счет взносов из заработной платы рабочих и сборов с предпринимателей. Закон был принят единым пакетом вместе с другими законами: «О страховании рабочих от несчастных случаев», «О Совете по делам страхования рабочих», «О присутствиях по делам страхования рабочих». Однако в этих законах вопросы страхования от врачебной ошибки, ответственности врачей не рассматривались.

Начало советского периода истории характеризуется формированием новой правовой доктрины об ответственности за врачевание, которая связана активной нормотворческой деятельностью по монополизации государством права на медицинскую помощь. В 1918 г. был принят декрет о Всероссийских съездах врачей, которые проводились начиная с 1885 г. Порядок оказания медицинской помощи, правовой статус медицинских работников был закреплен 01.12.1924 в Постановлении ВЦИК и СНК РСФСР «О профессиональной работе и правах медицинских работников», которое до 1970 г. было основным документом, регламентирующим врачебную деятельность и порядок реализации ответственности медицинских работников за профессиональные нарушения. Согласно ст. 13 данного постановления за профессиональные нарушения медицинские работники подвергаются наказанию по приговору суда20.

В этот период был издан ряд официальных директив, регламентирующих деятельность судебно-медицинских экспертов и судебно-медицинских учреждений: 19.12.1918 — циркуляр Наркомздрава РСФСР «О порядке освидетельствования мертвых тел в случаях скоропостижной смерти»; 05.04.1919 — «Временное постановление для медицинских экспертов о порядке производства исследования трупов»; 01.02.1919 — «Положение об организации кабинетов для освидетельствования при подотделах медицинской экспертизы» и целый ряд других официальных указаний.

Целесообразно упомянуть Инструкцию ВЦСПС и Наркомздрава СССР от 28.07.1937 «О порядке выдачи застрахованным больничных листков», введенную в действие постановлением СНК СССР 14.08.1937, где заключительный шестой раздел назывался «Ответственность врачей и обжалование их действий». Документом был предусмотрен способ разрешения конфликтов в связи с неправильной выдачей или заполнением больничных листков главными врачами, врачебно-консультативными комиссиями или врачебно-трудовыми экспертными комиссиями, где решения последних были окончательными. Постановлением СНК СССР от 15.09.1937 принят порядок проведения медицинских операций, дающий право издавать обязательные для всех учреждений, организаций и лиц распоряжения о порядке осуществления операций, переливания крови, а также об использовании для учебных целей в медицинских учебных заведениях трупов невостребованных родственниками людей в лечебных учреждениях. Что послужило основой для последующих инструкций и распоряжений по вопросам трансплантации21. Наркомздравом СССР в Совнарком СССР в сентябре 1939 г. подготовлен Санитарный кодекс СССР, но так и не принятый.

Важная роль в оценке ненадлежащего врачевания отводится заключению СМЭ. Поэтому Минздравом СССР издан ряд важных документов: приказ от 16.02.1948 № 82 «О мероприятиях по укреплению СМЭ» и приказ от 14.07.1951 № 643 «О реорганизации СМЭ и утверждении штатных нормативов медицинского персонала СМЭ» и др. В 1962 г. был издан приказ Минздрава СССР № 166 от 10 апреля «О мерах улучшения судебно-медицинской экспертизы в СССР»22.

В 1969 г. 19 декабря был принят первый специальный закон, призванный урегулировать наиболее значимые отношения в сфере здравоохранения: «Основы законодательства Союза ССР и союзных рес­публик о здравоохранении». Однако недостатком советского периода развития здравоохранения была излишняя идеологизация и декларативность.

Некоторая детализация допроцессуальных правоотношений, связанных с неблагоприятными последствиями медицинской помощи на уровне ведомственных правовых актов, нашла отражение в Положении о клинико-анатомических конференциях, утвержденном в 1959 г. приказом МЗ СССР № 316, а также в письме Минздрава СССР от 12.06.1987 № 06-14/22, где был установлен порядок проверки фактов нарушений правил врачебной деятельности по требованию прокуратуры.

Со второй половины XX в. стало приобретать международный характер законодательное закрепление прав и интересов пациента. Особый подход к правам пациента обусловлен наблюдающейся во всех демократических странах тенденцией возрастания роли прав и свобод человека.

В 1970-х гг. появляется ряд важных документов международного значения, посвященных правам пациента:

— Рекомендации Совета Европы по правам больного и умирающего (1976 г.);

— Резолюции Ассамблеи Всемирной организации здравоохранения «О здоровье для всех» (1977 г.);

— Хартия по правам больничных пациентов (1979 г.);

— Лиссабонская декларация о правах пациента (1981 г.);

— Права пациента в Европе (ВОЗ, 1993 г.);

— Амстердамская декларация о политике в области обеспечения прав пациента в Европе (ВОЗ, 1994 г.);

— Копенгагенская Декларация о политике в области обеспечения прав пациента в Европе (1994 г.);

— Документы Всемирной медицинской ассоциации (Токийская декларация 1975 г.);

— Декларация об эвтаназии (1987 г.);

— Декларация о трансплантации человеческих органов (1987 г.);

— Хельсинкская декларация (1989 г.);

— Декларация о проекте «Геном человека» (1992 г.);

— Международный кодекс медицинской этики (1983 г.);

— Заявление о торговле живыми органами (1985 г.);

— Заявление о политике в области охраны здоровья детей (1987 г.);

— Заявление об искусственном оплодотворении и трансплантации эмбрионов (1987 г.);

— Заявление о халатном отношении врачей к своим обязанностям (1992 г.) и др.

Европейское консультативное совещание ВОЗ по правам пациента 1994 г. в Амстердаме приняло «Основы концепции прав пациента в Европе: общие положения (Principles of the Rights of Patients in Europe: A Common Framework)», представляющие собой свод основных принципов, направленных на поддержку и осуществление прав пациента на территории европейских государств — членов ВОЗ. Указанный документ декларирует общечеловеческие права и права пациента — здорового или больного потребителя медицинских услуг.

Провозглашенная в Амстердамской декларации политика предусматривает следующие стратегические направления:

1) принятие законодательных и подзаконных актов, определяющих права и обязанности пациентов, представителей медицинских профессий и учреждений здравоохранения;

2) принятие периодически пересматриваемых медицинских и других профессиональных кодексов, хартии прав пациентов и аналогичных документов, созданных на основе согласия и взаимопонимания между представителями граждан, пациентов, медицинских работников и политиков;

3) развитие сотрудничества среди и между пациентами, производителями и поставщиками медицинских услуг, учитывающего различия взглядов здоровых граждан и потребителей медицинских услуг;

4) оказание поддержки со стороны правительства в создании и работе неправительственных общественных организаций, деятельность которых связана с отстаиванием прав пациентов;

5) привлечение средств массовой информации с целью информирования населения в области прав пациентов и потребителей медицинских услуг;

6) обеспечение проведения исследования с целью оценки и документирования эффективности законодательных мер и других методов и инициатив, предпринятых в различных странах в области соблюдения прав пациента.

Вслед за этим в 1990-е гг. в России были приняты ряд важнейших законов, регламентирующих медицинскую деятельность и права пациентов. Право гражданина на охрану здоровья и медицинскую помощь закрепила Конституция РФ в ст. 41. Эпохальной страницей в отечественной истории нормативного регулирования здравоохранения стало принятие 22.07.1993 Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан (далее — Основы)23. При подготовке данного закона были использованы международные правовые акты, отечественный опыт, предложения по совершенствованию работы органов здравоохранения, повышению качества медицинского обслуживания и профилактических мероприятий.

Данный закон закрепил общие основания правовой ответственности медицинских работников (п. 11 ст. 68 — право на возмещение ущерба в случае причинения вреда здоровью при оказании медицинской помощи) и значительно расширил права пациентов.

В те же и в последующие годы был принят целый ряд законов, более детально регулирующих отдельные направления практической медицинской деятельности и права пациентов:

— Закон РФ от 28.06.1991 № 1499-1 «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации» (далее — Закон о медицинском страховании);

— Закон РФ от 22.12.1992 № 4180-1 «О трансплантации органов и (или) тканей человека»;

— Закон РФ от 02.07.1992 № 3185-1 «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании»;

— Закон РФ от 09.06.1993 № 5142-1 «О донорстве крови и ее компонентов»;

— Федеральный закон от 30.03.1995 № 38-ФЗ «О предупреждении распространения в Российской Федерации заболевания, вызываемого вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ-инфекции)»;

— Федеральный закон от 22.06.1998 № 86-ФЗ «О лекарственных средствах»;

— Федеральный закон от 08.01.1998 № 3-ФЗ «О наркотических средствах и психотропных веществах»;

— Федеральный закон от 17.09.1998 № 157-ФЗ «Об иммунопрофилактике инфекционных болезней»;

— Федеральный закон от 30.03.1999 № 52-ФЗ «О санитарно-эпидемиологическом благополучии населения»;

— Федеральный закон от 18.06.2001 № 77-ФЗ «О предупреждении распространения туберкулеза в Российской Федерации» и др.

Помимо вышеперечисленных законов, права пациентов охраняются гражданским, трудовым и уголовным законодательством, а также законом РФ «О защите прав потребителей» и другими нормативными актами. С последнего десятилетия ХХ в. начинается становление в нашем государстве системы обязательного медицинского страхования и значительное расширение сферы платных медицинских услуг.

Новой вехой в развитии отечественного здравоохранения стал ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» от 21.11.2011 № 323-ФЗ, который вступил в силу с 01.01.2012 (далее — ФЗ-323), и разработанные в соответствии с требованиями ч. 7 ст. 84 указанного закона новые Правила предоставления платных медицинских услуг населению. Последние устанавливают порядок заключения медицинскими организациями договора с гражданами из числа составляющих медицинскую деятельность работ (услуг), указанных в лицензии, а также определяют требования к его содержанию24.

На дальнейшее развитие в XXI в. отношения общества к медицине, здравоохранению по поводу врачебных ошибок оказали воздействие обнародованные факты в 1999 г. Институтом медицины Национальной академии наук США (NAS). В отчете под заголовком «Человеку свойственно ошибаться» отмечалось, что «врачебные ошибки» являются причиной ежегодной смерти от 44 000 до 98 000 больных. Это превышает смертность в результате автомобильных аварий (43 458), рака молочной железы (42 297) или СПИДа (16 516). Президентом США врачебные ошибки признаны «угрозой национальной безопасности», в том же году была создана Межведомственная рабочая группа по выработке предложений для улучшения ситуации. Вслед за этим многие страны, включая Канаду, Швецию, Нидерланды, Новую Зеландию и др., начали реализацию национальных программ по исследованию качества оказания медицинской помощи и безопасности пациентов. В январе 2002 г. Исполнительный комитет ВОЗ рассмотрел специальную резолюцию «Качество здравоохранения и безопасность больных» и утвердил Стратегию по повышению безопасности больных. Среди причин такой тревожной ситуации называлась недостаточность специальных юридических исследований по данной проблематике.

В 2006 г. Комитет министров Совета Европы распространил Рекомендации государствам-членам по вопросам обеспечения безопасности пациентов и предотвращения нежелательных явлений в здравоохранении (принята Комитетом министров 24.05.2006 на 965-м заседании заместителей министров). В документе говорилось, что безопасность пациента — это политика повышения качества здравоохранения, поэтому должны быть приняты все возможные меры, чтобы организовать и развивать систему безопасности пациента и качество образования в здравоохранении. Такие принципы безопасности пациента должны применяться к первичной, вторичной и третичной профилактике и всеми врачебными специальностями для поддержания здоровья, профилактики, диагностики, лечения, реабилитации и др.25

Всем правительствам государств-членов рекомендуется:

I. Гарантировать, что безопасность пациентов — краеугольный камень всей политики здоровья и специфической политики, для повышения качества медпомощи.

II. Развивать последовательную и всестороннюю структуру политики безопасности пациентов, которая будет:

a) продвигать культуру безопасности на всех уровнях здравоохранения;

b) применять превентивный и профилактический подход в проектировании систем здоровья для безопасности пациентов;

c) делать безопасность пациентов приоритетом управления и руководства;

d) подчеркивать важность изучения случаев нарушения безопасности пациентов.

III. Развивать систему сообщений о случаях нарушения безопасности пациента, для обучения на таких примерах и повышения степени безопасности пациентов.

Эта система должна:

a) ставить целью не наказание, а справедливость;

b) быть независимой от других регулирующих процессов;

c) быть разработанной таким образом, чтобы поощрять организаторов и персонал здравоохранения на сообщение о случаях нарушения безопасности (везде, где возможно, сообщение должно быть добровольным, анонимным и конфиденциальным);

d) установить систему сбора и анализа сообщений о неблагоприятных событиях на местном уровне и, когда возникает потребность, соединенную на региональном или национальном уровнях (вне, с целью улучшения безопасности пациентов; с этой же целью ресурсы должны быть размещены с учетом местных условий);

e) вовлекать и частные, и общественные сектора;

f) облегчить причастность пациентов, их родственников и всех других информативных категорий во всех аспектах действий, касающихся безопасности пациентов, включая сообщение о случаях нарушения безопасности;

IV. Рассмотреть роль других существующих хранилищ данных, таких как жалобы пациентов и системы компенсации, клинические базы данных и системы мониторинга, как дополнительный источник информации о безопасности пациентов.

V. Продвинуть развитие образовательных программ для всего соответствующего персонала здравоохранения, включая менеджеров, чтобы улучшить понимание процесса принятия решения на основе клинического мышления, на безопасность, управление рисками и соответствующим подходом в случае инцидентов с безопасностью.

VI. Развить надежные и действенные индикаторы безопасности пациентов для различных параметров в системе здравоохранения, которые могут использоваться для идентификации проблем безопасности, оценки эффективности вмешательств, нацеленных на улучшение безопасности, и облегчить международные сравнения.

VII. Сотрудничать интернационально, чтобы построить платформу для взаимного обмена опытом и знаниями всех аспектов безопасности здравоохранения, включая:

a) превентивный проект безопасных систем здравоохранения;

b) сообщение о случаях нарушения безопасности пациента и обучение на ошибках из инцидентов и из докладных;

c) методы для стандартизации лечебных процессов;

d) методы идентификации риска и управления;

e) развитие стандартизированных индикаторов опасности для пациентов;

f) развитие стандартной классификации таксономии для безопасности пациентов и безопасности лечебного процесса;

g) методы вовлечения пациентов и добровольцев с целью улучшения безопасности;

h) содержание обучающих программ и методов, для формирования культуры безопасности, чтобы влиять на отношения людей (между пациентом и персоналом).

VIII. Продвигать исследования относительно безопасности пациентов.

IX. Производить регулярные сообщения о национально предпринятых действиях, для улучшения безопасности пациентов.

X. И наконец, всякий раз, когда возможно, выполнять меры, представленные в приложении к этим рекомендациям.

В этой связи 17 сентября учрежден Всемирный день безопасности пациентов, который проводится ежегодно, утвержденный Всемирной ассамблеей здравоохранения в 2019 г. (резолюция WHA72.6 «Глобальные действия в области безопасности пациентов»). В докладе министра здравоохранения России М. А. Мурашко названы цифры в 70 тыс. пациентов, страдающих в результате врачебных ошибок26. Официальная статистика профильными ведомствами не ведется, имеются данные СКом РФ с 2015 г., которые указывают о возрастающем числе обращений пострадавших граждан. В 2020 г. в СКом РФ поступило 5452 сообщений о ятрогенных преступлениях, по которым было возбуждено 1639 уголовных дел. В суд с обвинительным заключением были переданы материалы по 202 эпизодам. В 2021 г. в СКом РФ поступило 6248 заявлений о ятрогенных преступлениях, принято 2095 решений о возбуждении уголовных дел. Каждое третье обращение завершилось возбуждением уголовного дела. Из 3722 уголовных дел в 2021 г., находящихся в производстве, было окончено 1636. Из них направлено в суд с обвинительным заключением 176 материалов.

СКом РФ столкнулся с проблемой ответственности медицинских работников за гибель пациентов и причинение им вреда здоровью. Ни одна из статей уголовного кодекса РФ не учитывает особенности профессиональной медицинской деятельности. Поэтому на заседании межведомственной рабочей группы были выработаны варианты новых статей в УК РФ: ст. 124.1 «Ненадлежащее оказание медицинской помощи (медицинской услуги)», ст. 124.2 «Сокрытие нарушения оказания медицинской помощи». Статья 124.1 предполагает уголовную ответственность за «ненадлежащее оказание медицинской помощи (медицинской услуги)», если это повлекло по неосторожности гибель плода человека и (или) причинение тяжкого вреда здоровью человека. При этих обстоятельствах предусматривается наказание в виде штрафа в размере до двухсот тысяч рублей либо лишение свободы на срок до двух лет с лишением права занимать определенные должности или заниматься определенной деятельностью. Те же действия, повлекшие по неосторожности смерть человека, наказываются штрафом в размере до пятисот тысяч рублей либо лишением свободы на срок до пяти лет с лишением права занимать определенные должности или заниматься определенной деятельностью. А если эти действия повлекли по неосторожности смерть двух или более лиц, то предусмотрено наказание в виде лишения свободы на срок до семи лет с лишением права занимать определенные должности или заниматься определенной деятельностью. Под плодом человека понимается внутриутробно развивающийся человеческий организм с 9 недели беременности до рождения.

Статья 124.2 УК РФ предусматривает уголовную ответственность за внесение недостоверных сведений в медицинскую документацию, ее сокрытие либо уничтожение, а равно сокрытие, уничтожение либо подмену биологических материалов с целью сокрытия ненадлежащего оказания медицинской помощи (медицинской услуги) другим медицинским работником, деяния которого повлекли причинение тяжкого вреда здоровью либо гибель плода человека, либо смерть одного или более лиц (наказание в виде штрафа в размере до трехсот тысяч рублей либо лишение свободы на срок до трех лет). То же деяние, совершенное должностным лицом либо лицом, осуществляющим управленческие функции в медицинской организации, наказывается штрафом в размере до одного миллиона рублей либо лишением свободы на срок до пяти лет. Также предлагалась новая редакция ст. 235 УК РФ «Незаконное осуществление медицинской и (или) фармацевтической деятельности». Однако общество отвергло эти предложения.

Серьезные просчеты в организации здравоохранения, ее негласный перевод из социальной сферы в экономическую (так называемая оптимизация) разрушили медицинскую инфраструктуру многих населенных пунктов, оставили без работы тысячи медицинских работников. В настоящее время более 17,5 тысяч населенных пунктов в России не имеют медицинских учреждений, а время ожидания скорой помощи может достигать 5 часов, недоукомплектованность узкими специалистами в ряде регионов составляет 40% от нормативов. Это стало основной причиной роста смертности россиян, которая в настоящий период превышает уровень 1990-х гг., причем от тех заболеваний, которые вполне можно вылечить, но смерть наступает в результате малодоступности медицинской помощи. Нанесен мощный удар по возможности реализации населением страны конституционного права на бесплатную медицинскую помощь.

Эффективность здравоохранения оценивается крайне невысоко. Официальные данные агентства Bloomberg указывают на 53-е место России в мировом рейтинге (лидируют страны Гонконг, Сингапур и др., где модели здравоохранения основаны на страховых накопительных счетах). Отсутствие современной, хорошо проработанной правовой доктрины в сфере охраны здоровья граждан приводит к росту проблем. Организаторам здравоохранения необходимо, наконец, осознать, что охрана здоровья нации является не менее значимой социальной функцией государства, чем защита границ и поддержание правопорядка. Если не будет здоровых людей, некому будет выполнять государственные задачи. И поскольку никому не приходит в голову создавать на коммерческой основе полицию, ФСБ или армию, почему же на плечи граждан, заранее в рамках тех же налогов, которые идут на содержание госаппарата, оплативших оказание медицинской помощи, государство пытается возложить необходимость платить дважды — уже за оказание так называемых платных медицинских услуг. Вместо оказания помощи — услуги как разновидность предпринимательской деятельности, где цель — не излечение больного, а получение прибыли. На сегодняшний день ни одна профессия не требует столь длительного (по времени обучения и всю жизнь в качестве повышения квалификации или профессиональной подготовки) получения разрешения на ведение практической деятельности и столь высокой самоотдачи от человека. Поэтому и забота государства о представителях данной профессии должна быть адекватной.

Громкая дискуссия на страницах научной печати развернулась о принципе причинности (детерминизме) в прикладном аспекте: оценки причинной связи между деяниями медицинских работников и неблагоприятными исходами. Предложены дефиниции: «Причина (причинность) есть диалектическое (неразрывное, интегративное) “единство многообразия” (то есть единство множественного числа качественно многообразных, взаимовлияющих и взаимоусиливающих по принципу синергизма) факторов, явлений, находящихся в каждом конкретном случае в определенном соотношении, которые, достигнув “критической массы”, неизбежно (закономерно) порождают следствие»27. Технология экспертной оценки патологического процесса от механической травмы до смерти пострадавших с позиции причинно-следственных отношений была реализована в диссертации Ю. А. Хрусталевой28. Под руководством А. В. Ковалева в 2015 и 2017 гг. были предложены методические рекомендации проведения СМЭ и установления причинно-следственных связей по факту неоказания или ненадлежащего оказания медицинской помощи, дается понятие прямой связи, как причинной.

Суды в первой и второй инстанциях сочли рекомендации проведения СМЭ и установления причинно-следственных связей по факту неоказания или ненадлежащего оказания медицинской помощи соответствующими своему правовому статусу и подлежащими применению. В мае 2022 г. состоявшаяся на базе Российского центра судебно-медицинской экспертизы конференция, посвященная СМЭ при неблагоприятных исходах, позволила сформировать основные векторы проблем и методических подходов к их решению. В сентябре 2022 г. руководством СКом РФ рекомендовано следователям не назначать судебно-медицинские экспертизы в бюро СМЭ, находящиеся в подчинении Министерства Здравоохранения РФ и субъектов РФ. Однако, несмотря на множество работ, вопросы экспертизы ненадлежащего оказания медицинской помощи, причинной связи с неблагоприятными исходами остаются актуальными.

Одни из таких проблем связаны с реализацией нового цивилизационного проекта в XXI в. — биомедицинского. Человеческая цивилизация пытается активно использовать достижения генетики, трансплантологии, фармакологии, эмбриологии и других наук в практической медицине. Следует также учитывать, что часть новых технологий быстро перетекает из биомедицины в смежные области науки и практики, оказывая влияние уже не только на биомедицину, но и на среду обитания человека в целом, биосферу. Сфера генома человека обладает как потенциально повышенным риском нарушения прав и свобод человека, так и таит реальную угрозу безопасности мира из-за генетических технологий в форме распространения болезней через генетически модифицированные организмы, как в военное, так и мирное время. Основные концептуальные установления обозначены в «Конвенции о защите прав и достоинства человека в связи с применением достижений биологии и медицины…», заключенной в г. Овьедо 04.04.199729.

В ст. 2 Конвенции, формулирующей содержание подходов к приоритету человека, отмечено, что успехи в области биологии и медицины должны использоваться на благо нынешнего и грядущих поколений. Интересы и благо отдельного человека превалируют над интересами общества или науки. Из разных уголков мира приходят сообщения о случаях успешного экспериментального и практического применения генетических, репродуктивных и иных технологий, не оставляющие равнодушными и безучастными научную общественность, политиков и законодателей30.

В нормативных и иных национальных документах уже в той или иной мере затрагиваются отдельные этапы жизненного цикла генетических технологий. Судебная медицина активно привлекается в вопросах идентификации диагностики при генотипировании и может привлекаться для решения ряда новых экспертных заданий. Постановлением Правительства РФ от 28.03.2017 № 339 «Об утверждении перечня субстанций и (или) методов, запрещенных для использования в спорте, для целей ст. 230.1 и 230.2 Уголовного кодекса Российской Федерации»31. К таким препаратам законодатель отнес наряду с анаболическими агентами, гормонами, диуретиками, стимуляторами и др. методы генного и клеточного допинга. Современные методы основаны на использовании полимеров нуклеиновых кислот или их аналогов или нормальных или генетически модифицированных клеток, а также использовании агентов для редактирования генов, направленных на изменение геномной последовательности и/или пост- или транскрипционной, эпигенетической регуляции экспрессии генов.

В настоящее время отмечается рост судебно-медицинских генетических исследований, несмотря на отсутствие по ряду объектов единого экспертного подхода к хранению, оценке и интерпретации результатов генетических исследований, как к правилам изъятия биологического материала. Широкое внедрение в современную практику медицинской деятельности геномных технологий (раздела молекулярной генетики, посвященного геному и генам живых организмов) приводит к возрастанию неблагоприятных исходов, по результатам которых все чаще возникает больше вопросов у контролирующих, правоохранительных органов и экспертных учреждений. Так, в результате обращения в органы предварительного расследования, территориальный орган Росздравнадзора и в суд, выяснились «черные дыры» не столько в «правовом поле», как в методике расследования подобных дел и процедуре экспертных исследований32.

Вышеприведенный обзор нормативно-правовых актов по вопросам ответственности медицинских работников и защиты прав пациентов демонстрирует определенный прогресс в этой области. Однако реальная ситуация в стране с чудовищно несправедливой «вилкой» в доходах, порождающая нестабильность, апатию, агрессивность и размывающая нравственные устои общества, негативно влияет на сферу медицины, порождая противоречия и конфликты33.

Таким образом, многовековая история законодательства в сфере здравоохранения и права отражалась сквозь призму общественного строя и политической ситуации. В XX—XXI вв. формируется как самостоятельная отрасль права медицинское право. Как отмечено А. А. Моховым: «Наличие самостоятельной отрасли законодательства, регулирующей отношения в сфере охраны здоровья граждан, здравоохранении, в нынешних условиях отрицать уже невозможно»34. Большую роль в ее формировании сыграли образованная в 1995 г. первая кафедра медицинского права в медицинском университете им. Сеченова, кафедра судебной медицины и медицинского права в медико-стоматологическом университете (МГМСУ им. А. И. Евдокимова).

Важным шагом к оформлению медицинского права стало создание в феврале 2019 г. первой кафедры медицинского права в старейшем юридическом вузе — Московском государственном юридическом университете имени Олега Емельяновича Кутафина. Кафедру возглавляет доктор юридических наук, профессор Александр Анатольевич Мохов. Кафедрой разрабатывается ряд доктрин: в области медицинского и социального обеспечения; правового регулирования медицинской деятельности; биологической безопасности, основанной на «4 БИО» (биомедицина, биоэкономика, биополитика, биотехнологии). Подготовлены и изданы учебники и учебные пособия, в частности «Медицинское право России» (2021 г.), «Фармацевтическое право России (2022 г.), «Генетические технологии» (2022 г.), монографии и многочисленные научные публикации, такие как «Биоправо и стратегия его развития в Российской Федерации», «Проблемы создания цифровой экосистемы: правовые и экономические аспекты», «Этика высоких технологий в медицине», «Современное состояние и перспективы развития законодательства в сфере здравоохранения», «Биомедицинские исследования и эксперименты в период пандемии: правовой аспект», «Биологическая безопасность и правовые режимы ее обеспечения», «Генетические технологии как драйвер управленческих и иных технологий, ориентированных на здоровье молодого поколения» и др. Можно сказать, что в настоящее время на основе близких по содержанию и предметам регулирования отраслей права и законодательства решается вопрос о развитии нового надотраслевого образования — биоправа35.

«Наука биомедицинского права представляет собой систематизированную совокупность знаний о правовом регулировании общественных отношений в сфере охраны здоровья граждан, здравоохранении и тесно связанных с ним иных сфер общественного бытия, определяющих здоровье граждан (населения): свойствах и закономерностях его функционирования и развития; способах достижения его эффективности; средствах и приемах получения знаний, необходимых для дальнейшего совершенствования биомедицинского права и законодательства о здравоохранении, об охране здоровья»36.

§ 2. Понятийный ландшафт при оценке неблагоприятных исходов оказания медицинской помощи

Медицинская и юридическая оценка профессиональных правонарушений медицинских работников является сложной и важной проблемой, актуальность которой в нашей стране не снижается, а только возрастает.

Как известно, понятие — логически оформленная общая мысль о предмете или представление, сведения о чем-нибудь. Понятие формируется на основе обобщения существенных признаков (свойств, отношений), присущих классу однородных объектов.

Одним из первых в России о медицинских ошибках в XIX в. написал выдающийся хирург Н. И. Пирогов. Позже к изучению этой темы присоединились врачи разных специальностей, судебные медики, юристы. В настоящее время количество публикаций на эту тему огромно, однако прийти к единой точке зрения, устраивающей и понятной всем специалистам, врачам, юристам, следователям, судьям, пациентам, не получилось до настоящего времени.

При изучении случаев неблагоприятных исходов оказания медицинской помощи наиболее часто используют следующие понятия:

— врачебная (медицинская) ошибка;

— несчастный случай;

— ятрогения;

— ятрогенные преступления;

— ненадлежащее оказание медицинской помощи;

— осложнения;

— упущения медицинской помощи;

— дефект оказания медицинской помощи;

— нарушения медицинской помощи;

— недостаток;

— нежелательный инцидент.

Наиболее востребованным и часто используемым понятием является врачебная ошибка. Одно из первых определений врачебной ошибки приведено в руководстве к изучению судебной медицины для юристов в 1885 г. доктором медицины В. Штольцем: «Под именем ошибки врача в лечении закон разумеет невольное упущение и отступ­ление от основных непреложных правил врачебной науки во время пользования больных, а не намеренный вред, причиняемый врачом своему пациенту. Последнее действие врача, если оно только будет доказано, подводится уже под понятие о нанесении вреда здоровью или об убийстве»37.

В настоящее время наиболее распространено определение, данное известным патологоанатомом И. В. Давыдовским в 1928 г. в статье в большой медицинской энциклопедии: «Врачебные ошибки, род добросовестных заблуждений врача в его суждениях и действиях при исполнении им тех или иных специальных врачебных обязанностей. Отсутствие в этих суждениях и действиях элементов преступления, как-то: явной небрежности, невнимательности, неосторожности или очевидного невежества, а равно формально неправильных или незаконных моментов, позволяет отграничить понятие врачебной ошибки от врачебных преступлений, за которые врач несет ответственность в дисциплинарном или в общеуголовном порядке; таким образом, за врачебные ошибки как таковые формально врач не несет ответственности»38.

В 1941 г. И. В. Давыдовский дал краткое определение врачебной ошибки — это добросовестное заблуждение врача, основанное на несовершенстве современного состояния врачебной науки и методов ее исследования, либо вызванное особенностями течения заболевания определенного больного, либо объясняемое недостатками знаний, опыта врача39. Данное определение наиболее широко используется в нашей стране при обсуждении данной темы. Как следует из данного определения, состава преступления здесь нет, как и соответственно какого-либо уголовного наказания. Позже в своих лекциях по патологии И. В. Давыдовский развил эту тему «А если сформулировать понятие ошибки — “Что такое врачебная ошибка?” Это добросовестное, подчеркиваю, добросовестное заблуждение врача, а иначе, если оно будет недобросовестное, то дело передается в органы прокурорской власти. Следовательно, принципиально медицинская ошибка — добросовестное заблуждение. Я только не хочу из этого делать вывод, чтобы вы успокоились, раз она добросовестная. Важно изучить эту ошибку, и если вы ее изучите, то вы не будете делать этих ошибок. Во всяком случае, это будет серьезная профилактическая мера. Призываю вас к тому, чтобы изучение ошибок стало вашим серьезным делом. К этому особенно призывал Пирогов, он даже говорил так, что медицинские ошибки — это особая важная наука»40.

Во втором издании Большой советской энциклопедии41 понятия медицинской ошибки нет, а есть только понятие «ошибка (в уголовном праве) — неправильное представление лица о юридическом значении совершенного им деяния или о фактических свойствах предмета», это фактически повторяет определение ошибки, данное в первом издании энциклопедии 1939 г.

Судебный медик профессор М. И. Авдеев дает следующее определение: «врачебные ошибки — это добросовестное заблуждение врача вследствие недостаточной опытности, несовершенства диагностических методов исследования, а также уровня медицинской научной квалификации»42. Он указывает, что не будут считаться ошибкой последствия, вызванные невежественными действиями врача, основанными на полном отсутствии у него знаний. Врачебные ошибки могут быть обусловлены и объективной обстановкой, в которой приходится действовать врачу. Пример: осматривая больного с «острым животом», находящегося в тяжелом состоянии, врач в соответствии с правилами своей специальности прибегает к лапаротомии, при которой оказывается, что симптомы «острого живота» обусловлены заболеванием, не требующим хирургического вмешательства, например пищевой интоксикацией или аневризмой брюшной аорты.

Разбирая правовые основы медицинской деятельности В. Л. Попов, Н. П. Попова43 напоминают, что врачебная ошибка определяется как неправильное (ошибочное) действие или бездействие врача при выполнении им своих профессиональных обязанностей по диагностике, организации и проведении лечебно-профилактических мероприятий. В одних случаях это не приведет к серьезным последствиям, а в других приведет к тяжкому вреду здоровья или смерти пациента, что может привести медицинского работника к гражданской или уголовной ответственности. Таким образом, широко распространенное в медицинской среде мнение, что за «врачебную ошибку» не наказывают, — ошибочно, и это будет определять следствие и суд.

Известный патологоанатом И. В. Тимофеев предлагает такое определение: «медицинская ошибка — погрешность при выполнении медицинского действия. В зависимости от степени общественной опасности, наличия неосторожной формы вины медицинского работника и вреда, причиненного здоровью пациента, медицинская ошибка исключает или приводит к возникновению различных видов юридической ответственности»44.

Необходимо отметить, что единого общепризнанного определения и классификации врачебных ошибок не существует, каждый вкладывает в этот термин свой смысл и свое отношение в части отсутствия или наличия уголовного наказания за ее совершение.

В медицинском словаре терминов и понятий45 дается следующее определение врачебной ошибки: «действие или бездействие врача, совершенное под влиянием добросовестного заблуждения, вызванного несовершенством современной медицинской науки и ее методов исследования, особым течением заболевания у определенного больного, извинительным недостатком знаний и малым опытом врача или иными объективными трудностями в работе. Врачебная ошибка не содержит состава преступления или признаков должностного проступка. В отличие от врачебного преступления, врачебная ошибка не является результатом халатного отношения врача к своим обязанностям и поэтому вне зависимости от последствий врач не может быть наказан в уголовном порядке».

Интересно проанализировать формулировки, используемые при определении следственных ошибок. В НИИ Генеральной прокуратуры РФ было сформулировано следующее определение следственной ошибки: «незаконные и необоснованные действия следователя по привлечению к уголовной ответственности и заключению под стражу граждан, приостановлению, прекращению, передаче прокурору с обвинительным заключением для направления в суд уголовных дел, которые по ошибочному представлению следователя являлись правомерными и якобы были направленными на обеспечение задач уголовного судопроизводства»46.

Криминалист, известный ученый Р. С. Белкин писал, что любая следственная ошибка — это результат не умысла или неосторожности, а лишь добросовестного заблуждения47. Данное определение повторяет мнение ученых и практиков, так же положивших в основу медицинской ошибки добросовестность и, как следствие, отсутствие элементов состава преступления. Уголовное законодательство и законодательство, регулирующее медицинскую деятельность РФ, не содержит специальных правовых норм, дающих описание и определение понятия медицинской или следственной ошибки, как и прямой ответственности за их совершение.

Часть медицинских работников используют такое понятие, как несчастный случай. Судебно-медицинский эксперт М. И. Авдеев следующим образом определил несчастные случаи: «к ним относятся неблагоприятные, тяжелые исходы врачебного вмешательства, обусловленные случайными обстоятельствами в данных конкретных действиях врача»48. Для того чтобы правильно разобраться и оценить действия врача, а также установить их причинную связь с тяжелыми последствиями для здоровья больного, требуется высококвалифицированная экспертиза. Таким образом, об исключении юридической ответственности М. И. Авдеев не говорит.

В словаре медицинских терминов и понятий сказано: «Несчастный случай в медицинской практике — неблагоприятный исход медицинского вмешательства, связанный со случайными обстоятельствами, которые медицинский работник не может предвидеть и предотвратить при условии полного исключения возможности профессионального невежества, небрежности и халатности»49. Несчастные случаи возникают в медицине, когда происходят патологические процессы, не зависящие от медицинского работника, что позволяет говорить о том, что с правовых позиций — это ненаказуемое врачебное деяние, связанное со случайным стечением обстоятельств, когда врач, действуя принятыми методами диагностики и лечения в рамках своих должностных обязанностей, не мог предотвратить наступления неблагоприятного исхода. Наиболее распространенными примерами несчастных случаев в медицине являются: атипичное течение заболевания, связанное с индивидуальными особенностями организма пациента; необычное анатомическое строение или врожденная аномалия органа или сосудов (важный фактор при проведении инвазивных исследований); внезапные аллергические и токсические реакции на применение банальных лекарственных средств и манипуляций.

Отличительной особенностью несчастного случая от врачебных ошибок является правильность, полнота и своевременность действий врача. Хотя есть авторы, рассматривающие несчастный случай в медицинской практике как вариант дефекта в оказании медицинской помощи пациентам50.

Вариантом несчастного случая предлагается считать случаи анафилактического шока на лекарственный препарат при условии соблюдения правил его назначения и введения, а также случаи рефлекторной остановки сердца при проведении тех или иных диагностическо-лечебных мероприятий. Несчастным случаем, а не дефектом оказания медицинской помощи предлагается считать соскальзывание лигатуры, ранее наложенной хирургом на сосуд, поскольку первоначально элемент операции был выполнен правильно, так как кровотечение было остановлено и позже возобновилось из-за некоторых объективных факторов, установить и предотвратить которые невозможно51. С последним утверждением нельзя согласиться, так как хирургические швы должны быть наложены надежно и возобновление кровотечения в подобных случаях из-за соскальзывания швов является, как правило, дефектом медицинской помощи.

Ятрогения — данный термин сегодня используется среди медицинских работников во всем мире очень широко, а ввел его в 1925 г. немецкий психиатр и невролог Освальд Бумке, опубликовавший статью «Врач как причина смерти душевных расстройств», где привел пример резкого ухудшения состояния пациента после неосторожных высказываний врача. Психогенный характер этого термина долгое время являлся основополагающим. Так, главный психиатр 3-го Белорусского фронта в 1945 г. во время войны зафиксировал и описал многочисленные примеры развития психогенных ятрогений у раненых, связанных с конкретными нарушениями правил поведения врача и медицинской сестры в операционной52.

Это понятие приведено в третьем издании Большой советской энциклопедии в 1978 г.: ятрогенные заболевания (ятрогении) — психические расстройства, обусловленные травмирующим влиянием высказывания и (или) поведения медицинского персонала53.

Ю. Д. Сергеев, С. В. Ерофеев (1998) дали определение: «ятрогения — это причинение вреда здоровью пациента, нЫаходящееся в прямой или косвенной связи с проведением диагностических, лечебных, профилактических или реабилитационных мероприятий».

А. П. Зильбер (2008) с учетом необходимости последующей юридической оценки предложил определить: «ятрогенное поражение — это неумышленное или неизбежное повреждение функции или структуры организма, вызванное медицинскими действиями»54. Пример неумышленного повреждения — поражение легких при массивной гемотрансфузии, а пример неизбежного — выраженные проявления дисбактериоза после лечения антибиотиками. Он считает, что в понятие «ятрогения» входят только действия врача, а его бездействие исключено и его нельзя расценивать как ятрогению. От «духа» винов­ности врача надо избавляться и патологоанатомам, и юристам, и следователям, и ученым, занимающимся этой проблематикой.

Патологоанатом В. В. Некачалов55 на основе проведенного анализа летальных исходов после оказания медицинской помощи считает, что ятрогения — это заболевание, патологические процессы, состояния, необычные реакции, возникновение которых однозначно обусловлено медицинским воздействием в ходе обследований, лечения больных, выполнении диагностических и профилактических процедур. При этом он делит ятрогении на следующие группы:

1. Заболевания, патологические процессы и необычные смертельные реакции, обусловленные неадекватными, ошибочными или неправильными медицинскими воздействиями, явившимися непосредственно причиной летального исхода.

2. Заболевания, патологические процессы, реакции и осложнения, обусловленные медицинскими воздействиями, проведенными по обоснованным показаниям и выполненными правильно.

3. Заболевания, патологические процессы, реакции, не имеющие патогенетической связи с основным заболеванием или его осложнением и не играющие какой-либо существенной роли в общей танатологической оценке случая.

В изданной в 2018 г. Новой российской энциклопедии56 указано, что ятрогения «в широком смысле — любые заболевания, возникновение которых связано с действием медицинских работников, например: последствия оперативных вмешательств, т. н. лекарственная болезнь».

В монографии Л. И. Дворецкого подробно разбираются понятия, причины и основные виды ятрогений — госпитальные, диагностических процедур, трансплантационные и имплантационные, лекарственные. Автор анализирует и сопоставляет понятия «ятрогения» и «врачебная ошибка», при этом приходит к выводу, что врачебные ошибки как один из видов ятрогении были и будут всегда. Неизбежность их обуславливает и растущая высокая технологичность современной медицины57.

Таким образом, агрессивность и инвазивность современных медицинских методов диагностики, лечения и профилактики требуют сохранить и использовать понятие «ятрогения» только в медицинской среде для объяснения возникновения неблагоприятных реакций и патологических процессов в организме и отказаться от таких искусственно созданных понятий, как «ятрогенное преступление».

Развитие высокотехнологичных, агрессивных методов диагностики и лечения приводит к росту ятрогений. В частности, в МКБ-10 имеется глава «Осложнения терапевтических и хирургических вмешательств», согласно которой к группе ятрогенных последствий можно отнести случайное нанесение вреда больному вследствие медицинского вмешательства (невмешательства) в результате тактических или механических ошибок или осложнения, не являющиеся следствием неправильных действий, или аномальные реакции организма на медицинское воздействие. Составители этой классификации болезней использовали следующие термины: «вред», «несчастный случай», «аномальная реакция», а также исходили из того, был или не был нанесен вред здоровью в результате медицинских процедур.

С давних времен широко известно изречение: «Человеку свойственно ошибаться» (Errare humanum est). Так, согласно данным Hartlie M. Climbing 1993 г. и Vilie K De 1998 г., вероятность риска врачебной ошибки для среднестатистического врача терапевта составляет 37%, для хирурга — 50%, для акушера-гинеколога — 67%58.

Отдельные авторы понимают ятрогении как дефект медицинской помощи, повлиявший на неблагоприятный исход (смерть, инвалидизация, значительная потеря трудоспособности) оказания медицинской помощи и имеющий причинно-следственную связь с причинением вреда здоровью пациенту медицинским работником. Ятрогения — это патологический процесс, возникновение которого обусловлено неквалифицированным (непоказанным и/или технически неправильным) действием или бездействием медицинского работника59. Существуют мнения, что в Уголовный кодекс РФ необходимо ввести понятия «валеологические преступления»60 и «ятрогенные преступления»61. Ученые-правоведы определяют ятрогении/ятрогенные преступления (от греческого iatros — врач, gennao — порождаю) как виновное нарушение правил и (или) стандартов оказания медицинской помощи, совершенное физическим лицом, имеющим юридический статус медицинского работника, в процессе исполнения им своих профессиональных обязанностей, причинившее смерть или вред здоровью пациента или создавшее угрозу причинения таких последствий62. Также предложено рассматривать ятрогению в двух значениях: первое — ятрогению воздействия в соответствии с принятым ВОЗ понятием о нанесении вреда пациенту при профилактических диагностических и лечебных процедурах; второе — ятрогению общения, которая является составной частью понятия «деонтология»63.

Часть современных определений ятрогений включают в себя такое понятие, как вред здоровью, что, по мнению автора, неверно, так как врач, проводя, к примеру, пункцию плевральной полости, с классических судебно-медицинских понятий причиняет колотое повреждение, проникающее в плевральную полость, а делая операцию на органах живота (лапоротомию), причиняет колото-резаное ранение, проникающее в полость живота, которое причиняет тяжкий вред здоровью. Это, конечно, с правовых позиций является абсурдным.

За рубежом большая часть медиков считает, что ятрогении не имеют юридического значения, а как понятие отражают развитие осложнений и патологических процессов, связанных с вмешательством медицинского работника. Так, в переведенной английской монографии «Ятрогенный инсульт: руководство для врачей»64 разбираются вопросы развития инсульта после общехирургических, нейрохирургических и иных операций, эндоваскулярных процедур, воздушной и жировой эмболий, внутричерепных кровоизлияний, применения лекарственных препаратов и др., то есть после различных медицинских воздействий, провоцирующих развитие инсульта.

В Санкт-Петербургском юридическом институте Генеральной прокуратуры Российской Федерации в 2007 г. вышло пособие «Особенности расследования ятрогенных преступлений, совершаемых при оказании медицинской помощи», где отмечено, что в правовом аспекте ятрогенное осложнение (заболевание) есть неблагоприятное последствие допущенного медиком нарушения регулируемых государством отношений в системе «врач — пациент», в частности нарушения врачом установленных правил (имеющих значение медицинских стандартов) оказания медицинской помощи65. В 2016 г. в академии Следственного комитета РФ вышло пособие «Расследование преступлений, совершенных медицинскими работниками по неосторожности (ятрогенных преступлений)»66, где была сделана попытка раскрыть понятие и дать квалификацию ятрогенных преступлений, а также особенности производства отдельных следственных действий, использования специальных знаний. Там же дается определение: «Преступления, совершаемые медицинскими работниками при оказании медицинской помощи, с учетом специфики субъекта, жертвы, последствий и сферы посягательства, получили название “ятрогенные”»67.

На наш взгляд, это неудачная конструкция, так как объединяет два противоположных термина: ятрогения и преступление.

Таким образом, большинство медиков считают, что ятрогения — это новая патология и/или причинение вреда при диагностике и лечении болезней современными методами; является неизбежной и невиновной, когда соблюдены определенные условия: проведено информированное согласие больного, врач не мог использовать другие методы и учел индивидуальные особенности пациента, были выполнены все профилактические меры по недопущению ятрогении.

Понятие «дефект» давно используется судебно-медицинскими экспертами при оценке различных аспектов оказания медицинской помощи. Так, Л. С. Велишева в 1965 г. защитила кандидатскую диссертацию «О дефектах оказания медицинской помощи детям (по материалам судебно-медицинских экспертиз)», где проанализировала 215 комиссионных судебно-медицинских экспертиз, проведенных по неблагоприятным случаям оказания в педиатрии. Критериями для установления дефектов и их значения в каждом случае лечения ребенка являлись суждения членов экспертных комиссий, базирующиеся на современном состоянии науки и практики. В экспертных комиссиях участвовали педиатры, детские хирурги, терапевты, инфекционисты, патоморфологи и др. Это были заведующие кафедрами высших медицинских учебных заведений, научные сотрудники научно-исследовательских институтов педиатрии, заведующие отделениями крупнейших детских больниц, практические врачи, обладающие большим опытом работы. Л. С. Велишева пишет: «Независимо от причин и характера возникновения недостатков в обслуживании детей медицинской помощью, мы рассматриваем их под общим термином — дефекты в оказании медицинской помощи детям»68. Там же она указывает, что в 168 случаях имелись те или иные ошибки, упущения, недостатки, правонарушения со стороны медицинских работников, фактически объединяя вышеуказанные термины в дефект, что неправильно, так как, в частности, правонарушение — это виновное поведение, не соответствующее нормам права, причиняющее вред другим лицам и влекущее юридическую ответственность.

И. Г. Вермель, используя термин «дефект», в частности, в своей кандидатской диссертации69, отмечает: «При дефектах в оказании медицинской помощи должны быть установлены последствия неправильного лечения», указывая далее, что в случаях недостатков в оказании медицинской помощи необходимо установить возможности спасения жизни при правильном лечении. При этом что считать дефектом, а что недостатком при оказании медицинской помощи, автор не пишет.

Под дефектом медицинской помощи понимается неправильное действие (бездействие) медицинских работников при проведении профилактики, диагностики, лечения и медицинской реабилитации пациентов. Обычно дефект медицинской помощи является результатом нарушения действующих нормативно-инструктивных актов: порядков оказания и стандартов медицинской помощи, клинических рекомендаций, правил, инструкций, положений, а также медицинских обычаев. Необходимо подчеркнуть, что с юридических позиций в действиях/бездействиях медицинского работника отсутствует умысел причинения вреда здоровью. При каждом разборе подобных случаев необходимо выяснить: характер дефекта; причину возникновения дефекта; влияние дефекта на неблагоприятный исход; установить лицо, допустившее дефект, и время его совершения.

Можно выделить четыре этапа возникновения дефектов: 1) вне медицинской организации (при эвакуации медицинской организации, по месту вызова скорой помощи); 2) амбулаторно (в поликлинике, при вызове врача домой); 3) в дневном стационаре (предусматривающее наблюдение и лечение в дневное время); 4) стационарно (в больнице).

Важным аспектом медицинской деятельности является то, что неблагоприятный исход лечения может произойти как и при неквалифицированном выполнении профессиональных обязанностей медицинскими работниками, так и в тех случаях, когда медицинский работник выполнил все квалифицированно. Однако близкие и родственники пострадавшего возлагают ответственность на медицинского работника. Отсутствие четких правил, инструкций, стандартов, клинических рекомендаций по каждому варианту течения заболевания и создают большую трудность в юридической оценке действий медицинских работников.

Рост следственных мероприятий и судебных разбирательств на действия (бездействия) медицинских работников буквально захлестнул нашу страну и обострил вопрос именно о правомерности тех или иных действий медицинских работников при оказании медицинской помощи. Пострадавшие от действий медицинских работников, как правило, обращаются в правоохранительные органы с заявлением привлечь их к уголовной ответственности, что в соответствии с законодательством требует проверки изложенных фактов в рамках материалов проверки либо в рамках возбужденного уголовного дела.

Марков А. А. в своей диссертации предлагает следующую характеристику: «дефект в оказании медицинской помощи — это такой недостаток в оказании медицинской помощи, который явился причиной наступившего неблагоприятного исхода либо находится с ним в прямой причинной связи (то есть влияет на его возникновение)». Таким образом, дефект — это неблагоприятный по своим последствиям вариант недостатка в оказании медицинской помощи. А недостаток оказания медицинской помощи — это такое действие (бездействие) медицинского персонала, которое по своему объему, времени, последовательности оказания не соответствует современным научно обоснованным теоретическим знаниям, практическим возможностям, а также требованиям различных документов, регламентирующих данный вид медицинской деятельности. Недостаток в оказании медицинской помощи (по своей сути) не является причиной неблагоприятного исхода, и не имеет с ним прямой причинной связи, и не влияет на его возникновение70.

И. В. Тимофеев в 2018 г. предложил такое определение: «под дефектом медицинской помощи должен пониматься ее недостаток в виде действия или бездействия лица медицинского персонала, являющийся нарушением действую

...