Врачебные дела:
юридическая и экспертная оценка проблем ненадлежащего оказания медицинской помощи

Монография

Ответственный редактор 
доктор юридических наук 
А. А. Мохов

---

ebooks@prospekt.org

Информация о книге

УДК 347

ББК 67.404

В81

Рецензенты:
Левушкин А. Н., доктор юридических наук, профессор;
Семина Т. В., доктор социологических наук, доцент;
Яворский А. Н., доктор медицинских наук, профессор.

Ответственный редактор доктор юридических наук А. А. Мохов.

Врачевание – старый термин, показывающий специфику старейшего вида профессиональной деятельности, возникшего как комплекс гласных и негласных профессиональных, этических, правовых и иных правил, норм, предписаний. В последние десятилетия эта деятельность подвергается внешнему и внутреннему воздействию, причем не всегда оправданному и обоснованному, что влечет за собой рост дефектов, ошибок, конфликтов в медицине.

В настоящем издании исследуется комплекс проблем правового и этического регулирования разноуровневых конфликтов отечественного здравоохранения. Предпосылкой их формирования является доминирование субъективного подхода к оценке качества медицинской помощи, обусловленное традиционно фидуциарным характером отношений между пациентом и врачом. Современная трансформация данной фидуции в гражданско-правовую услугу парадоксальным образом снизила степень ответственности медработников как профессиональных исполнителей, одновременно требуя разработки объективных критериев оценки качества оказанных медицинских услуг в соответствии с действующими протоколами лечения заболеваний (клиническими рекомендациями) и положениями законодательства, защищающего права потребителей. Дисбаланс между завышенными ожиданиями пациента и стремлениями эмоционально выгоревшего врача к скорому и формальному исполнению минимально обязательных требований медицинских стандартов является объективной причиной конфликтов уровня «врач – пациент».

Различные конфликты в медицине стали предметом научного исследования авторского коллектива, основные обобщенные результаты которого предлагаются вниманию правоведов, медиков, представителей гражданского общества России, заинтересованных в разрешении или нивелировании остроты отмечаемых проблем.

Развитие новых технологий в медицине и здравоохранении (медицинских, биосоциальных, информационных, управленческих и др.) не только не снижает количество споров, но и в ряде случаев лишь обостряет их. Поступательное движение вперед, помимо технологизации тех или иных процессов в отрасли, предполагает соблюдение оправдавших себя этических и правовых принципов.

Законодательство приведено на 1 января 2023 г.

Более того, с развитием новых технологий появляются также новые вызовы, угрозы и риски. Их минимизация и нивелирование – сложнейшая задача, в решении которой значительное место должна занять современная доктрина, формируемая на основе междисциплинарного и межотраслевого подходов.

Издание подготовлено в рамках реализации программы стратегического академического лидерства «Приоритет-2030».

Издание рекомендовано к публикации Комиссией по анализу, развитию и совершенствованию процессуальных и внепроцессуальных форм разрешения споров Общероссийской общественной организации «Ассоциация юристов России».

УДК 347

ББК 67.404

© Коллектив авторов, 2023

© ООО «Проспект», 2023

АВТОРСКИЙ КОЛЛЕКТИВ

Анисимов Андрей Андреевич, ассистент кафедры судебной медицины ФГБОУ ВО «Казанский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации, старший преподаватель кафедры неотложной медицинской помощи и симуляционной медицины ФГАОУ ВО «Казанский (Приволжский) федеральный университет», генеральный директор Автономной некоммерческой организации развития сферы охраны здоровья «Клиника медицинского права» — § 2 гл. 1 (в соавторстве с В. А. Спиридоновым).

Антонов Олег Юрьевич, доктор юридических наук, доцент, полковник юстиции, декан факультета подготовки криминалистов Московской академии Следственного комитета Российской Федерации — § 3 гл. 5 (в соавторстве с С. В. Шепелевым).

Баринов Евгений Христофорович, доктор медицинских наук, профессор, профессор кафедры судебной медицины и медицинского права ФГБОУ ВО «Московский государственный медико-стоматологический университет имени А. И. Евдокимова» Министерства здравоохранения РФ, профессор кафедры судебной медицины ФГАОУ ВО «Российский университет дружбы народов» Министерства образования и науки РФ, член Международной коллегии ученых МАН Сан-Марино, действительный член Международной Академии Естествознания, действительный член Международной Академии Наук Экологии, Безопасности Человека и Природы, член-корреспондент Российской Академии Естествознания, Заслуженный врач РФ, Заслуженный деятель науки и образования РАЕ — § 1 и 3 гл. 1; гл. 2; § 1–3 гл. 3; § 1, 2 (в соавторстве с М. А. Егоровой) и 4–7 гл. 4 (все разделы — в соавторстве с И. В. Гецмановой, Р. Э. Калининым, К. Ю. Каменевой, А. Р. Поздеевым, Ю. А. Хрусталевой, С. В. Шепелевым).

Белоусов Сергей Александрович — § 3 гл. 4 (в соавторстве с Н. И. Махонько, Е. А. Тарасовой).

Гецманова Ирина Васильевна, кандидат юридических наук — § 1 и 3 гл. 1; гл. 2; § 1–3 гл. 3; § 1, 2 (в соавторстве с М. А. Егоровой) и 4–7 гл. 4 (все разделы — в соавторстве с Е. Х. Бариновым, Р. Э. Калининым, К. Ю. Каменевой, А. Р. Поздеевым, Ю. А. Хрусталевой, С. В. Шепелевым).

Дерюгина Татьяна Викторовна, доктор юридических наук, профессор, профессор кафедры гражданского и трудового права, гражданского процесса Московского университета МВД России имени В. Я. Кикотя — § 4 гл. 1 (в соавторстве с Л. А. Чеговадзе).

Егорова Марина Александровна, юрисконсульт ГБУЗ НИКИО имени Л. И. Свержевского ДЗМ — § 2 гл. 4 (в соавторстве с Е. Х. Бариновым, И. В. Гецмановой, Р. Э. Калининым, К. Ю. Каменевой, А. Р. Поздеевым, Ю. А. Хрусталевой, С. В. Шепелевым).

Калинин Руслан Эдуардович, кандидат медицинских наук, ассистент кафедры судебной медицины ФГАОУ ВО «Российский университет дружбы народов» Минобразования и науки России, врач-судебно-медицинский эксперт — § 1 и 3 гл. 1; гл. 2; § 1–3 гл. 3; § 1, 2 (в соавторстве с М. А. Егоровой) и 4–7 гл. 4 (все разделы — в соавторстве с Е. Х. Бариновым, И. В. Гецмановой, К. Ю. Каменевой, А. Р. Поздеевым, Ю. А. Хрусталевой, С. В. Шепелевым).

Каменева Ксения Юрьевна, кандидат медицинских наук, эксперт отдела криминалистики Следственного управления Следственного комитета Российской Федерации по Курской области — § 1 и 3 гл. 1; гл. 2; § 1–3 гл. 3; § 1, 2 (в соавторстве с М. А. Егоровой) и 4–7 гл. 4 (все разделы — в соавторстве с Е. Х. Бариновым, И. В. Гецмановой, Р. Э. Калининым, А. Р. Поздеевым, Ю. А. Хрусталевой, С. В. Шепелевым).

Махонько Николай Иванович — § 3 гл. 4 (в соавторстве с С. А. Белоусовым, Е. А. Тарасовой).

Мограбян Армине Самвеловна, кандидат юридических наук, доцент кафедры медицинского права Московского государственного юридического университета имени О. Е. Кутафина (МГЮА) — § 2 гл. 5.

Мохов Александр Анатольевич, доктор юридических наук, профессор, заведующий кафедрой медицинского права Московского государственного юридического университета имени О. Е. Кутафина (МГЮА) — § 5 гл. 5.

Пекшев Алексей Викторович, кандидат медицинских наук, доцент, доцент кафедры медицинского права Московского государственного юридического университета имени О. Е. Кутафина (МГЮА) — § 1 гл. 5 (в соавторстве с Р. Л. Шпаком).

Поздеев Алексей Родионович, доктор медицинских наук, профессор — § 1 и 3 гл. 1; гл. 2; § 1 — гл. 3; § 1, 2 (в соавторстве с М. А. Егоровой) и 4–7 гл. 4 (все разделы — в соавторстве с Е. Х. Бариновым, И. В. Гецмановой, Р. Э. Калининым, К. Ю. Каменевой, Ю. А. Хрусталевой, С. В. Шепелевым); § 4 гл. 5.

Посулихина Наталья Семеновна, кандидат юридических наук, доцент кафедры медицинского права Московского государственного юридического университета имени О. Е. Кутафина (МГЮА) — § 5 гл. 1.

Свирин Юрий Александрович, доктор юридических наук, профессор ФГОБУ ВО «Финансовый университет при Правительстве РФ (Фин­университет) — § 5 гл. 3.

Семенова Екатерина Геннадьевна, кандидат юридических наук, доцент, доцент кафедры гражданского и трудового права, гражданского процесса Московского университета МВД России имени В. Я. Кикотя — § 4 гл. 3.

Спиридонов Валерий Александрович, доктор медицинских наук, магистр юстиции, руководитель отдела судебно-медицинских исследований ФГКУ «Судебно-экспертный центр Следственного комитета Российской Федерации», заведующий кафедрой судебной медицины ФГБОУ ВО «Казанский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации — § 2 гл. 1 (в соавторстве с А. А. Анисимовым).

Тарасова Елена Анатольевна — § 3 гл. 4 (в соавторстве с С. А. Белоусовым, Н. И. Махонько).

Хрусталева Юлия Александровна, доктор медицинских наук — § 1 и 3 гл. 1; гл. 2; § 1–3 гл. 3; § 1, 2 (в соавторстве с М. А. Егоровой) и 4–7 гл. 4 (все разделы — в соавторстве с Е. Х. Бариновым, И. В. Гецмановой, Р. Э. Калининым, К. Ю. Каменевой, А. Р. Поздеевым, С. В. Шепелевым).

Чеговадзе Людмила Алексеевна, доктор юридических наук, профессор, профессор кафедры гражданского и трудового права, гражданского процесса Московского университета МВД России имени В. Я. Кикотя — § 4 гл. 1 (в соавторстве с Т. В. Дерюгиной).

Шепелев Сергей Валерьевич, подполковник юстиции, аспирант ФГКОУ ВО «Московская академия Следственного комитета Российской Федерации», руководитель отдела процессуального контроля следственного управления Следственного комитета Российской Федерации по Удмуртской Республике — § 3 гл. 5 (в соавторстве с О. Ю. Антоновым); § 1 и 3 гл. 1; гл. 2; § 1–3 гл. 3; § 1, 2 (в соавторстве с М. А. Егоровой) и 4–7 гл. 4 (все разделы — в соавторстве с Е. Х. Бариновым, И. В. Гецмановой, Р. Э. Калининым, К. Ю. Каменевой, А. Р. Поздеевым, Ю. А. Хрусталевой).

Шпак Роман Леонидович, член Российской коллегии адвокатов «Иванов, Ильин и партнеры», член Израильской адвокатской коллегии, медиатор Республики Израиль — § 1 гл. 5 (в соавторстве с А. В. Пекшевым).

Глава 1.
ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ О ДЕЛИКТАХ ПРИ ОКАЗАНИИ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ

§ 1. Развитие законодательства об ответственности за неблагоприятные исходы медицинской деятельности

§ 2. Понятийный ландшафт при оценке неблагоприятных исходов оказания медицинской помощи

§ 3. Вопросы использования дефиниций для характеристики неблагоприятных исходов медицинских вмешательств

§ 4. Разграничение договорной и деликтной ответственности в сфере медицинской деятельности

§ 5. Новые угрозы и риски в связи с развитием дистанционных технологий в медицине

§ 1. Развитие законодательства об ответственности за неблагоприятные исходы медицинской деятельности

Умение заниматься врачеванием с древнейших времен ценилось в обществе очень высоко, но в то же время практика нередко сопровождалась развитием серьезных осложнений, увечий и даже смерти. С зарождением государства возникает потребность в защите граждан путем установления определенных правил и ответственности за причиняемый вред со стороны таких лиц. Деятельность по врачеванию регулируется с помощью различных социальных норм: морали, религии, права. Правовые нормы основываются на доктрине допуска к врачеванию лиц, имеющих опытность и ответственность за причиняемые страдания и увечья. Наиболее жестокие наказания за смерть больного существовали в рабовладельческом обществе. Закон вавилонского царя Хаммурапи (1792–1750 гг.; 2250 г. до н. э.) гласил: «Если врач сделает человеку тяжелый надрез бронзовым ножом и причинит смерть этому человеку или неудачно снимет бельмо бронзовым ножом и лишает его глаза, то ему должно отрезать пальцы» (§ 218)1.

Вред, равный причиненному, предписывал в качестве наказания и древнеримский источник права — Законы ХII таблиц: «Если причинить членовредительство и не помириться с потерпевшим, то пусть и ему самому будет причинено то же самое»2. В римском праве широко применялось понятие «ошибки», в том числе и в отношении к врачебной деятельности (закон Аквилия). К ошибкам относили и неопытность, и неосторожность, и неоказание помощи.

В Древнем Египте лекари в своей деятельности должны были руководствоваться «Священной книгой». Если врач лечил в полном соответствии с ее правилами, то за неудавшееся лечение он не подвергался наказанию. Аналогичный подход был и в римском праве. Кроме того, в Древнем Риме врачи могли привлекаться к ответственности за умышленное убийство, продажу яда в целях отравления, аборт и кастрацию3.

Суровые законы за неудачное врачевание были в эпоху раннего христианства. В Палестине, например, за неоказание помощи людям свободного звания полагалась позорная казнь и конфискация имущества. За увечье в связи с неудачной операцией больному у врача отрубалась рука.

В Средние века вопросы ответственности за неблагоприятный исход врачевания разрешались на основе теологических догматов. В эпоху Просвещения в законодательстве европейских государств появилось разграничение умысла и ошибки. Юридическая ответственность врачей в разных государствах в то же время имела свою специфику4. Во Франции в марте 1707 г. был принят декрет Марли, направленный на борьбу со знахарями, шарлатанами и «людьми без дипломов и специальностей, практиковавших в медицине». Идеи декрета получили развитие в работах выдающихся врачей и общественных деятелей. Так, Матье Жеро (1791) требовал создания Трибунала здравоохранения, «решения которого, посвященные злоупотреблениям, некомпетентности, профессиональным ошибкам, могли бы составить юриспруденцию медицины». Пьер Жан Жорж Кабанис (фр. Pierre Jean Georges Cabanis) (1799) обосновал положение о том, что врачи, имеющие непосредственное отношение к человеческой индивидуальности, требуют такого же контроля со стороны государства, как и золотых дел мастера: он предлагал со­здание медицинской полиции5. Ему принадлежит чрезвычайно важная мысль об особенной ценности человеческого здоровья и обусловленной этим необходимости особого отношения к врачебной деятельности. Кабанис восстает против той легкости, с какой, по первому требованию родственников, друзей и просто соседей, помещали в заведения для умалишенных граждан. Предложение Пьера Жана Жоржа Кабаниса намного опередило свое время, но не было реализовано в нормативных документах, однако осталось актуальным на все времена и стало основой для развития деонтологии и медицинской этики.

Парижский парламент накануне буржуазной революции 1789 г. признал принцип «контракта» между врачом и больным на медицинское обслуживание, по условиям которого врач не должен был нести ответственность за свои ошибки и неумение. После французской революции на основе провозглашенного принципа «отсутствие преступления, если оно не предусмотрено законом» ответственность врача признается только за умышленные правонарушения. И лишь в случаях совершения им грубой ошибки допускалась возможность материального возмещения убытков. Интересно, что врач во французском судебном процессе занимал привилегированное положение. Находясь в статусе обвиняемого, он мог являться в суд с другими врачами, которые брали на себя роль защитников. В гражданском процессе законность иска должен был доказывать истец. Ю. С. Зальмунин отразил любопытный в этом отношении факт. Хирург при операции оставил в брюшной полости пациентки компресс, который был обнаружен через 19 дней, а больная умерла спустя 10 месяцев после операции. Суд оставил жалобу истца (отца умершей) без удовлетворения, поскольку он не смог доказать причинную связь между оставлением в животе инородного тела и смертью, при этом суд обязал истца уплатить 1000 франков в пользу врача за понесенный последним убыток6.

В законодательстве Германии и Австрии гражданско-правовая ответственность значительно преобладала над уголовной, а установление причинной связи при предъявлении гражданского иска также лежало на истце. Вплоть до новейшего времени в доктрине законодательства доминировала патерналистская модель, в которой врач выступал в качестве безусловного авторитета, действия которого не могут вызывать сомнений.

В отличие от европейских государств отношение к врачебной ответственности за врачевание в нашей стране отличалось. Сохранились сведения о болезни и смерти сына Великого князя Иоанна III, согласно которым лекарь Леон по приказанию Великого князя был умерщвлен. Другого лекаря по имени Антон, лечившего татарского князя Каракучу, после смерти последнего зарезали «яко овцу».

В России слово «врач» появилось в ХI в. от славянского глагола «врать» — заговаривать, говорить, уговаривать. В допетровской Руси врачевание относилось к «волхвованию, чародейству». Закон еще не отделял умысла от неосторожности, и за вред, причиненный неправильным лечением, врач нес безусловную ответственность, неуспех приписывался незнанию или умыслу. Лишь врачи-иностранцы, как писал И. Ф. Огарков, могли бесконтрольно заниматься лечебной практикой, хотя в ряде случаев за причинение смерти они подвергались высылке из России7.

В 1584 г. был создан Аптекарский приказ (центральный ведомственный орган) с целью обеспечения лекарственными средствами, выдачи разрешений на право медицинской деятельности, организации военно-медицинской деятельности, врачебного освидетельствования. Наряду с этими функциями осуществлялся контроль за врачеванием, исследованием лекарственных составов, освидетельствование пострадавших от неправильного врачевания8. В. В. Томашевский указывал, что «при подборе зарубежных кадров для службы в России Аптекарский приказ проявлял большую осторожность, благодаря чему в Россию не проникли заведомые шарлатаны и проходимцы…»9. Аптекарский приказ просуществовал 140 лет, ознаменовав новый этап в истории отечественной медицины. Управление медицинским делом перешло в руки государства, и появился механизм государственно-правового (административного) контроля за медицинской деятельностью.

Петровская эпоха оставила официальные документы, предусматривающие наказание за ненадлежащее врачевание: Указы 1686 г. и 1700 г., вошедшие в полное собрание законов Российской империи под названием «Боярский приговор о наказании незнающих медицинских наук и по невежеству в употреблении медикаментов, причиняющих смерть больным». В первом из указов лекари предупреждались, что «буде из них кто нарочно или не нарочно кого уморят, а про то сыщется, им быть казненными смертью». Были нормативно определены требования не только к профессиональной деятельности, но и к личным качествам врача: «Следует чтобы лекарь в докторстве доброе основание и практику имел; трезвым, умеренным и доброхотным себя держал и в нужных случаях чин свой как нощно, так и денно отправлять мог»10.

Озабоченность вызывали случаи гибели больных из-за изготовленных лекарств (не отвечающих принципам безопасности), содержащих токсическую, смертельную дозу или «перепутанное» иное вещество. Известный врач начала XIX в. П. И. Шнейдер (1827)11 предписывал проводить контроль лекарств, чтобы избежать случаев гибели людей от лекарств, изготовленных шарлатанами, медицинскими пачкунами, «забывчивыми» аптекарями.

В последующем промежутке истории врачевания в Российской империи значимым документом значится Свод Учреждений и Уставов врачебных по гражданской части 1857 г., получивший название Врачебный устав. Это было объемное законоположение из 1866 статей с многочисленными приложениями, вошедших в состав ХIII тома Свода законов Российской империи12. Названный нормативно-правовой акт охватывал практически все общественные отношения в области здравоохранения, его нормы способствовали единому пониманию организации надзора за врачебной и аптечной деятельностью, проведения судебно-медицинских исследований, управления медицинской деятельностью. Наличие Врачебного устава 1857 г. является ярким положительным примером возможности успешной кодификации медицинского законодательства, которая в настоящее время в РФ отсутствует. В нем содержались нормы-дозволения и нормы-запреты (о порядке допуска к врачебной практике, о недозволенном и незаконном врачевании). Уложение о наказаниях уголовных и исправительных, а также Устав о наказаниях, налагаемых мировыми судьями, корреспондируя с Врачебным уставом в конкретных статьях, отражали виды и размеры различных видов ответственности.

Врачебный устав содержал нормы об организации врачебной и фармацевтической деятельности (врачебные установления, книга 1), Устав медицинской полиции, Устав о карантинах (книга 2) и Устав судебной медицины (книга 3). Статья 1 книги первой устанавливала структуру гражданской врачебной части, управляемой Министерством внутренних дел, включающую Медицинский департамент, Департамент казенных врачебных заведений и Медицинский совет.

На Медицинский департамент была возложена обязанность наблюдать за порядком производства медицинской практики (ст. 128, 129 Врачебного устава) «в отвращении вреда, происходящего от врачевания, производимого людьми несведущими и непризнанными в России в звании медицинском», для чего ежегодно издавался «общий список или календарь» всех медицинских чиновников, как состоящих на службе, так и вольнопрактикующих. Доставляемый во все аптеки, список содержал «все сведения о врачах», которые имели право выписывать рецепты. В дополнение к этому положению статья 300 устанавливала единый знак «+» на лекарственные средства, отпуск которых без рецептов врачей не разрешался. Согласно статье 130 Медицинский департамент был обязан «всемерно наблюдать, дабы лечение людей производимо было не иначе, как испытанными в том врачами, отвращая всякий вред, который от так называемых эмпириков и шарлатанов происходить может».

На Медицинский совет возлагался контроль (ст. 127 Врачебного устава) за порядком допущения иностранных врачей к практике в России, который был дифференцированным: «… некоторые, не иначе, как после обыкновенного испытания и получения ими … ученой степени, другим больше известным, после словесного лишь испытания (Collodium) в Медицинском Совете; наконец тем, которые сделали себе имя в ученом свете своими сочинениями, или успешною, отличною практикою, или занимали профессорские кафедры, или же важные по медицинской части места в других государствах, без всяких испытаний, по одному заключению Медицинского Совета, утверждаемому министерством внутренних дел, об известных Совету достоинствах сих врачей».

Ряд статей Врачебного устава непосредственно регламентировали порядок оказания медицинской помощи (ст. 115, 116, 175, 180, 183, 184). Например, в ст. 115 предусматривалось: «Оператор, призванный к больному, над которым нужно сделать операцию, буде время и обстоятельства терпят, не должен совершать оную без советов и присутствия других врачей, а особливо в важных случаях». Необходимо подчеркнуть позицию законодателя тех лет и в отношении границы полномочий различных специалистов в зависимости от уровня образования (ст. 182, 185 — в отношении повивальных бабок, ст. 278 — в отношении фармацевтов).

Запрет на занятие врачебной практикой недипломированным лицам устанавливала ст. 125 Врачебного устава: «Никто из российских подданных, так и иностранцев, не имеющих диплома или свидетельства от медико-хирургической академии и университетов, не может заниматься никакою отраслью врачебной или ветеринарной практики в России. Иностранные врачи, желающие заниматься практикою в России, обязаны, сверх того, непременно знать русский язык».

В свою очередь, больным запрещалось «призывать к себе эмпириков и шарлатанов» (ст. 133 Врачебного устава). Соответственно, ст. 935 Уложения о наказаниях определяла различные санкции для выдающих себя за «колдунов или чародеев» (в зависимости от тяжести вреда и количества случаев), в том числе «к заключению в смирительный дом … от восьми месяцев до одного года и четырех месяцев»13.

Запрет для «не имеющих звания доктора или лекаря постоянно заниматься лечением, и в особенности за денежную плату или для других собственных выгод» устанавливала ст. 132 Врачебного устава14, а ст. 134 обязывала уездную полицию «людей, выдающих себя за врачей, и своим лекарством более вреда, нежели пользы причиняющих, ловить и представлять в земскую полицию для взыскания по законам».

Уложение о наказаниях уголовных и исправительных содержало главу 1 «О преступлениях и проступках против постановлений, ограждающих народное здравие», включающую отделение второе «О нарушении постановлений против распространения повальных и прилипчивых болезней» (ст. 854–858). Одна из статей предусматривала ответственность врачей, находящихся на государственной службе и вольнопрактикующих, «которые не донесут немедленно местным медицинским начальствам» о каждом известном им случае таких болезней. Наиболее интересным в фокусе рассматриваемых вопросов являлось отделение седьмое «О нарушении уставов врачебных». Оно включало среди пяти групп норм две, относящиеся к медицинской деятельности (остальные — к фармацевтической [ст. 881–900]): первая — «Недозволенное и неправильное врачевание» (ст. 870–871.1) и вторая — «Неисполнение обязанностей врачами, акушерами, повивальными бабками и т. п.» (ст. 872–880). Так, в ст. 870 предусматривались случаи применения мер административного и нравственного взыскания к лицам, имеющим диплом на медицинское звание: «Когда медицинским начальством будет признано, что врач, оператор, акушер или повивальная бабка, по незнанию своего искусства, делают явные, более или менее важные в оном ошибки, то им воспрещается практика, доколе они не выдержат нового испытания и не получат свидетельства в надлежащем знании своего дела. Если от неправильного лечения последует кому-либо смерть или важный здоровью вред, то виновный, буде он христианин, предается церковному покаянию по распоряжению своего духовного начальства (1885, 15 авг.)»15.

В начале XIX в. в России произошли изменения в административном управлении государством. Вместо коллегий были утверждены министерства. Медицинская коллегия, как высший административный орган, также утратила свою самостоятельность. Все управление медицинской частью в 1803 г. было вверено Департаменту внутренних дел под именем «экспедиции государственной Медицинской управы», при которой был учрежден Медицинский совет для «усовершенствования медицинской части и протчих предметов с сим соприкасаемых» [7].

Судебно-медицинская и санитарная службы были в ведении 1-го отделения экспедиции, которое обязано было давать «суждения в следственных уголовных и гражданских делах, требующих знания медицинской науки». При Медицинском совете состояли практические врачи «сведущие особенно в медицинской полиции и судебной медицине». В дальнейшем проходила постепенная реформация Медицинского совета, вводились новые должности, несколько раз совет переходил из ведения одного министерства к другому и вновь возвращался в Министерство внутренних дел, но это не изменило направления его работы. В литературе подробно изложена деятельность Медицинского совета, но вызывают определенный интерес впечатления о его деятельности зарубежных врачей, посещавших Россию в тот период. Особенно ценными могут оказаться сведения людей, повидавших эту деятельность в первой половине XIX в.

В 1827 г. лорд Гранвилл — известный английский ученый, физиолог, педиатр, организатор здравоохранения (1783–1872 гг.) — посетил Российскую империю, побывав в Санкт-Петербурге, Риге, Ревеле, Варшаве и ряде других городов. Он являлся ординарным врачом герцога Кларинского диспансерия и благотворительного родильного института, главным врачом столичной лондонской больницы для детей. К тому же он был избран членом-корреспондентом Российской Академии наук и почетным членом Санкт-Петербургской медико-хирургической академии и имел еще много почетных званий. Авторитет этого ученого был довольно высок не только в Англии, Европе, но и в России, избравшей его в состав своей Академии наук. Во время своего путешествия он вел путевые записки, которые по возвращению в Англию обработал и издал книгу в 2-х томах, в которой описаны все его впечатления. Записки эти интересны не только географическими и этнографическими сведениями. Автора, как врача, больше всего интересовали новости медицинской науки и практики, развитие здравоохранения в посещаемых им странах. Книга полностью никогда не переводилась в России. Из 2-го тома, главы XI, касавшейся пребывания в Санкт-Петербурге, был сделан короткий перевод анонимным автором, скрывавшимся под инициалами «А. К.». В виде отдельной книги, под названием «О состоянии медицины в С.-Петербурге». Рукопись была напечатана в 1832 г. в типографии известного издателя Н. И. Греча. Анонимный переводчик главы в сноске указал мотив осуществленного перевода, а именно: «имел намерения показать нашей публике, как иностранцы судят о России, без опровержения ложных и странных замечаний автора книги». Это издание стало библиографической редкостью, всего один экземпляр книги находится в фонде Государственной библиотеки им. В. И. Ленина. Несмотря на прошедшие годы, книга Гранвилла продолжает являться историческим и литературным памятником, в котором нашли свое отражение не только культура и быт России начала XIX в., но и подробные сведения о медицине того времени, ученых и врачах, которые создавали славу российской науке.

Конечно же, во время визита в Россию лорда Гранвилла ему были созданы все условия для благоприятного путешествия, но имея большой опыт практической работы врачом, он все же мог рассмотреть все, что от него пыталось скрыть медицинское начальство. Конечно же, лорд Гранвилл был пристрастен в своих суждениях, являясь сторонником западной школы врачей, и порой, в своих заметках, скептически отзывался о состоянии здравоохранения в России, о правильности или неправильности лечения того или иного заболевания, о врачебной тактике, но все же его суждения были во многом оригинальны и представляют для нас немалый интерес. Бывая в городских больницах, он давал характеристику врачам, организации лечебной работы, приводил данные о видимых им больных.

Особенно отметил он большой вклад своих соотечественников — англичан в развитие российской медицины. В то время в русском военном ведомстве занимал немалый пост лейб-медик покойного императора Александра I баронет Я. В. Виллие, а при императорском дворе состояли лейб-медиками английские хирурги В. П. Крейтон и Я. И. Лейтон. Но несмотря на то, что приоритет он отдавал своим соотечественникам, все же по достоинству получили высокую оценку хирурги, профессора Медико-хирургической академии Н. Ф. Арендт, Х. Х. Саломон, которые через несколько лет будут бороться за жизнь А. С. Пушкина, и профессор — окулист П. Н. Савенко.

Гранвилл в своей книге дал подробное описание Медико-хирургической академии в Санкт-Петербурге, ее зданий, клиник, предметов, преподаваемых студентам, подчеркнул особую строгость дисциплины, а также трудную жизнь российского студенчества. Он был поражен, что врачи, окончившие Медико-хирургическую академию, большей частью служили в армии. Не остались незамеченными и недостатки преподавания в Медико-хирургической академии таких предметов, как терапия, женские и детские болезни.

Но особенно поразила английского врача деятельность Медицинского совета. Он писал, что «… деятельность медицинской полиции в России на прочном основании: ежегодно опубликовываются списки врачей, имеющих право медицинской практики. Медицинская часть вверена управлению Министерства внутренних дел и, в частности Медицинскому совету, в который избирают самых лучших врачей…, которые не допускают появления лекарей-обманщиков». Он подчеркивал, что в России имеются законы, направленные против шарлатанов, чья деятельность может привести к гибели людей. Грамотные действия специалистов по медицинской полиции помогают выявить неправильное лечение и установить причиненный больному вред. Гранвилл отмечал, что «если бы лондонская коллегия врачей имела таковую власть, то сотни мнимых докторов и шарлатанов, расстраивающих здоровье и карманы верноподданных его Королевского Величества, были бы истреблены»16.

Путешественник заметил, что строгого различия между званиями врача и хирурга в России нет, что врачи стремятся приобрести степень доктора медицины, так как это давало им возможность приобрести дворянство, что аптекарь не имел права отпуска лекарств по рецепту, если фамилия выписавшего его врача не была внесена в список врачей Российской империи. Аптекари же строго соблюдали методы приготовления лекарств. К посуде с лекарствами прикреплялась сигнатура, на которой указывались дата отпуска лекарства и фамилия аптекаря, чего не делалось в Англии.

Таким образом, в доктрине того времени сформировалось то, что понятие «неправильное лечение» относилось к дипломированным лицам, допускавшим вследствие незнания своего искусства ошибки, которые имели или могли иметь негативные последствия для здоровья пациентов, что устанавливалось медицинским начальством. В качестве последнего выступало губернское врачебное управление, высшей инстанцией являлся Медицинский совет. Понятие «недозволенное лечение» означало, в переводе на современный язык, незаконное, без соответствующего разрешения, диплома занятие врачебной практикой. Статья 871 предусматривала несколько административных санкций должностным лицам, давшим «дозволение» на незаконную врачебную практику: вычет от 3 месяцев до 1 года из времени службы, строгий выговор, с внесением или без внесения в послужной список, или «к строгому замечанию», а чиновникам за вред от незаконного оспопрививания — денежное взыскание до 50 рублей (огромные по тем временам деньги). В этой же статье предусматривалась ответственность исполнителей данной процедуры (оспопрививателей) — арест от 7 дней до 3 недель. Оспопрививание выделялось законодателем тех лет в особый вид медицинской деятельности, нарушения в сфере которой предусматривались ст. 105 Устава о наказаниях, налагаемых мировыми судьями17.

Вплоть до 1864 г. незаконное врачевание («из корыстных видов» лицами, не имеющими права заниматься врачеванием) влекло наказание по ст. 1115 Уложения о наказаниях 1845 г. С введением Судебных уставов (20 ноября 1864 г.) данная статья была заменена статьей 104 Устава о наказаниях, налагаемых мировыми судьями, по которой незаконное врачевание влекло за собой уголовную ответственность только в том случае, если от него последовал вред для здоровья пациента.

Процедура привлечения дипломированных лиц к ответственности за неправильное лечение зависела от медицинского начальства, на которое возлагалась дача заключения по установлению наличия (отсутствия) в действиях врача ошибок, упущений; от данного заключения зависело предание суду. Когда нарушение не причиняло «важного вреда» здоровью и влекло за собой только запрещение практики (административную меру), предварительное следствие препровождалось прокурором на заключение врачебной управы или Медицинского совета, для определения вида административных взысканий: от замечания и выговора без внесения в послужной список до удаления с должности и ареста до 7 дней (ст. 1066 Устава уголовного судопроизводства). Имела значение и санкция нормы, вменяемой лицу: если в статье Уложения о наказаниях предусматривалось, кроме административных взысканий, и наказание по приговору суда, то присуждение лица к определенной мере наказания зависело от усмотрения судьи.

В 1874 г. ст. 104 Устава о наказаниях вновь изменилась: аресту до 3 месяцев или штрафу до 300 рублей подвергались виновные в незаконном врачевании, если для лечения ими употреблены сильнодействующие или ядовитые вещества, независимо от того, произошел ли от лечения вред или нет, если только оно не являлось безвозмездным.

Появившаяся нелогичность законодательных норм подвергалась критике. Доктор медицины Ю. Ю. Гюбнер в работе «О повреждениях, причиняемых неправильным и противозаконным лечением» критически оценивал нормативные новеллы: «Поистине непостижимо, каким образом понятие о врачевании поставлено в причинную и роковую связь с употреблением ядовитых и сильнодействующих средств. Как будто бы в руках невежды обыкновенное и общедоступное вещество не может превратиться в ядовитое и сильнодействующее! …Невольно рождается вопрос: подлежат ли взысканию не имеющие права заниматься врачебною практикою, если они, не употребляя при лечении ядовитых и сильнодействующих веществ, причинят пациенту вред здоровью или смерть? Приходится отвечать отрицательно»18.

Таким образом, патерналистская модель предусматривала более моральные и религиозные санкции, тогда как по законам ХIХ в. врачи не могли быть привлечены к уголовной ответственности даже при грубых дефектах лечения, повлекших смерть пациента. Известны истории, когда из-за допущенной ошибки, приведшей к смерти пациента, врач сводил счеты с жизнью. Общей тенденцией того времени было то, что врачевание в силу своей исключительно гуманной направленности не может относиться к уголовно наказуемым деяниям. Врачебные дела направляли для оценки во врачебные управы или в медицинский совет, которые и решали вопрос о привлечении врача к ответственности.

Прогрессивные врачи видели в анализе и изучении врачебных ошибок действенный путь к совершенствованию медицины. Н. И. Пирогов писал, что «каждый добросовестный человек … должен иметь внутреннюю потребность скорее обнародовать свои ошибки, чтобы предостеречь от них людей, менее сведущих». «Я был бы счастлив, если бы половина моих диагнозов соответствовала истине», — писал С. П. Боткин19.

Начавшийся XX в. ознаменован новеллами в правовой доктрине, частично реализованной путем принятия ряда важных законов. Государственным советом Российской империи 02.05.1912 принят закон «Об обеспечении рабочих на случай болезни» и утвержден императором Николаем II 23.06.1912. Закон предусматривал получение рабочими выплат в случае временной нетрудоспособности и обязывал администрацию предприятий организовывать бесплатную медицинскую помощь. Для накопления необходимых средств создавались больничные кассы — независимые общественные организации, управляемые самими застрахованными. Кассы пополнялись за счет взносов из заработной платы рабочих и сборов с предпринимателей. Закон был принят единым пакетом вместе с другими законами: «О страховании рабочих от несчастных случаев», «О Совете по делам страхования рабочих», «О присутствиях по делам страхования рабочих». Однако в этих законах вопросы страхования от врачебной ошибки, ответственности врачей не рассматривались.

Начало советского периода истории характеризуется формированием новой правовой доктрины об ответственности за врачевание, которая связана активной нормотворческой деятельностью по монополизации государством права на медицинскую помощь. В 1918 г. был принят декрет о Всероссийских съездах врачей, которые проводились начиная с 1885 г. Порядок оказания медицинской помощи, правовой статус медицинских работников был закреплен 01.12.1924 в Постановлении ВЦИК и СНК РСФСР «О профессиональной работе и правах медицинских работников», которое до 1970 г. было основным документом, регламентирующим врачебную деятельность и порядок реализации ответственности медицинских работников за профессиональные нарушения. Согласно ст. 13 данного постановления за профессиональные нарушения медицинские работники подвергаются наказанию по приговору суда20.

В этот период был издан ряд официальных директив, регламентирующих деятельность судебно-медицинских экспертов и судебно-медицинских учреждений: 19.12.1918 — циркуляр Наркомздрава РСФСР «О порядке освидетельствования мертвых тел в случаях скоропостижной смерти»; 05.04.1919 — «Временное постановление для медицинских экспертов о порядке производства исследования трупов»; 01.02.1919 — «Положение об организации кабинетов для освидетельствования при подотделах медицинской экспертизы» и целый ряд других официальных указаний.

Целесообразно упомянуть Инструкцию ВЦСПС и Наркомздрава СССР от 28.07.1937 «О порядке выдачи застрахованным больничных листков», введенную в действие постановлением СНК СССР 14.08.1937, где заключительный шестой раздел назывался «Ответственность врачей и обжалование их действий». Документом был предусмотрен способ разрешения конфликтов в связи с неправильной выдачей или заполнением больничных листков главными врачами, врачебно-консультативными комиссиями или врачебно-трудовыми экспертными комиссиями, где решения последних были окончательными. Постановлением СНК СССР от 15.09.1937 принят порядок проведения медицинских операций, дающий право издавать обязательные для всех учреждений, организаций и лиц распоряжения о порядке осуществления операций, переливания крови, а также об использовании для учебных целей в медицинских учебных заведениях трупов невостребованных родственниками людей в лечебных учреждениях. Что послужило основой для последующих инструкций и распоряжений по вопросам трансплантации21. Наркомздравом СССР в Совнарком СССР в сентябре 1939 г. подготовлен Санитарный кодекс СССР, но так и не принятый.

Важная роль в оценке ненадлежащего врачевания отводится заключению СМЭ. Поэтому Минздравом СССР издан ряд важных документов: приказ от 16.02.1948 № 82 «О мероприятиях по укреплению СМЭ» и приказ от 14.07.1951 № 643 «О реорганизации СМЭ и утверждении штатных нормативов медицинского персонала СМЭ» и др. В 1962 г. был издан приказ Минздрава СССР № 166 от 10 апреля «О мерах улучшения судебно-медицинской экспертизы в СССР»22.

В 1969 г. 19 декабря был принят первый специальный закон, призванный урегулировать наиболее значимые отношения в сфере здравоохранения: «Основы законодательства Союза ССР и союзных рес­публик о здравоохранении». Однако недостатком советского периода развития здравоохранения была излишняя идеологизация и декларативность.

Некоторая детализация допроцессуальных правоотношений, связанных с неблагоприятными последствиями медицинской помощи на уровне ведомственных правовых актов, нашла отражение в Положении о клинико-анатомических конференциях, утвержденном в 1959 г. приказом МЗ СССР № 316, а также в письме Минздрава СССР от 12.06.1987 № 06-14/22, где был установлен порядок проверки фактов нарушений правил врачебной деятельности по требованию прокуратуры.

Со второй половины XX в. стало приобретать международный характер законодательное закрепление прав и интересов пациента. Особый подход к правам пациента обусловлен наблюдающейся во всех демократических странах тенденцией возрастания роли прав и свобод человека.

В 1970-х гг. появляется ряд важных документов международного значения, посвященных правам пациента:

— Рекомендации Совета Европы по правам больного и умирающего (1976 г.);

— Резолюции Ассамблеи Всемирной организации здравоохранения «О здоровье для всех» (1977 г.);

— Хартия по правам больничных пациентов (1979 г.);

— Лиссабонская декларация о правах пациента (1981 г.);

— Права пациента в Европе (ВОЗ, 1993 г.);

— Амстердамская декларация о политике в области обеспечения прав пациента в Европе (ВОЗ, 1994 г.);

— Копенгагенская Декларация о политике в области обеспечения прав пациента в Европе (1994 г.);

— Документы Всемирной медицинской ассоциации (Токийская декларация 1975 г.);

— Декларация об эвтаназии (1987 г.);

— Декларация о трансплантации человеческих органов (1987 г.);

— Хельсинкская декларация (1989 г.);

— Декларация о проекте «Геном человека» (1992 г.);

— Международный кодекс медицинской этики (1983 г.);

— Заявление о торговле живыми органами (1985 г.);

— Заявление о политике в области охраны здоровья детей (1987 г.);

— Заявление об искусственном оплодотворении и трансплантации эмбрионов (1987 г.);

— Заявление о халатном отношении врачей к своим обязанностям (1992 г.) и др.

Европейское консультативное совещание ВОЗ по правам пациента 1994 г. в Амстердаме приняло «Основы концепции прав пациента в Европе: общие положения (Principles of the Rights of Patients in Europe: A Common Framework)», представляющие собой свод основных принципов, направленных на поддержку и осуществление прав пациента на территории европейских государств — членов ВОЗ. Указанный документ декларирует общечеловеческие права и права пациента — здорового или больного потребителя медицинских услуг.

Провозглашенная в Амстердамской декларации политика предусматривает следующие стратегические направления:

1) принятие законодательных и подзаконных актов, определяющих права и обязанности пациентов, представителей медицинских профессий и учреждений здравоохранения;

2) принятие периодически пересматриваемых медицинских и других профессиональных кодексов, хартии прав пациентов и аналогичных документов, созданных на основе согласия и взаимопонимания между представителями граждан, пациентов, медицинских работников и политиков;

3) развитие сотрудничества среди и между пациентами, производителями и поставщиками медицинских услуг, учитывающего различия взглядов здоровых граждан и потребителей медицинских услуг;

4) оказание поддержки со стороны правительства в создании и работе неправительственных общественных организаций, деятельность которых связана с отстаиванием прав пациентов;

5) привлечение средств массовой информации с целью информирования населения в области прав пациентов и потребителей медицинских услуг;

6) обеспечение проведения исследования с целью оценки и документирования эффективности законодательных мер и других методов и инициатив, предпринятых в различных странах в области соблюдения прав пациента.

Вслед за этим в 1990-е гг. в России были приняты ряд важнейших законов, регламентирующих медицинскую деятельность и права пациентов. Право гражданина на охрану здоровья и медицинскую помощь закрепила Конституция РФ в ст. 41. Эпохальной страницей в отечественной истории нормативного регулирования здравоохранения стало принятие 22.07.1993 Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан (далее — Основы)23. При подготовке данного закона были использованы международные правовые акты, отечественный опыт, предложения по совершенствованию работы органов здравоохранения, повышению качества медицинского обслуживания и профилактических мероприятий.

Данный закон закрепил общие основания правовой ответственности медицинских работников (п. 11 ст. 68 — право на возмещение ущерба в случае причинения вреда здоровью при оказании медицинской помощи) и значительно расширил права пациентов.

В те же и в последующие годы был принят целый ряд законов, более детально регулирующих отдельные направления практической медицинской деятельности и права пациентов:

— Закон РФ от 28.06.1991 № 1499-1 «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации» (далее — Закон о медицинском страховании);

— Закон РФ от 22.12.1992 № 4180-1 «О трансплантации органов и (или) тканей человека»;

— Закон РФ от 02.07.1992 № 3185-1 «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании»;

— Закон РФ от 09.06.1993 № 5142-1 «О донорстве крови и ее компонентов»;

— Федеральный закон от 30.03.1995 № 38-ФЗ «О предупреждении распространения в Российской Федерации заболевания, вызываемого вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ-инфекции)»;

— Федеральный закон от 22.06.1998 № 86-ФЗ «О лекарственных средствах»;

— Федеральный закон от 08.01.1998 № 3-ФЗ «О наркотических средствах и психотропных веществах»;

— Федеральный закон от 17.09.1998 № 157-ФЗ «Об иммунопрофилактике инфекционных болезней»;

— Федеральный закон от 30.03.1999 № 52-ФЗ «О санитарно-эпидемиологическом благополучии населения»;

— Федеральный закон от 18.06.2001 № 77-ФЗ «О предупреждении распространения туберкулеза в Российской Федерации» и др.

Помимо вышеперечисленных законов, права пациентов охраняются гражданским, трудовым и уголовным законодательством, а также законом РФ «О защите прав потребителей» и другими нормативными актами. С последнего десятилетия ХХ в. начинается становление в нашем государстве системы обязательного медицинского страхования и значительное расширение сферы платных медицинских услуг.

Новой вехой в развитии отечественного здравоохранения стал ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» от 21.11.2011 № 323-ФЗ, который вступил в силу с 01.01.2012 (далее — ФЗ-323), и разработанные в соответствии с требованиями ч. 7 ст. 84 указанного закона новые Правила предоставления платных медицинских услуг населению. Последние устанавливают порядок заключения медицинскими организациями договора с гражданами из числа составляющих медицинскую деятельность работ (услуг), указанных в лицензии, а также определяют требования к его содержанию24.

На дальнейшее развитие в XXI в. отношения общества к медицине, здравоохранению по поводу врачебных ошибок оказали воздействие обнародованные факты в 1999 г. Институтом медицины Национальной академии наук США (NAS). В отчете под заголовком «Человеку свойственно ошибаться» отмечалось, что «врачебные ошибки» являются причиной ежегодной смерти от 44 000 до 98 000 больных. Это превышает смертность в результате автомобильных аварий (43 458), рака молочной железы (42 297) или СПИДа (16 516). Президентом США врачебные ошибки признаны «угрозой национальной безопасности», в том же году была создана Межведомственная рабочая группа по выработке предложений для улучшения ситуации. Вслед за этим многие страны, включая Канаду, Швецию, Нидерланды, Новую Зеландию и др., начали реализацию национальных программ по исследованию качества оказания медицинской помощи и безопасности пациентов. В январе 2002 г. Исполнительный комитет ВОЗ рассмотрел специальную резолюцию «Качество здравоохранения и безопасность больных» и утвердил Стратегию по повышению безопасности больных. Среди причин такой тревожной ситуации называлась недостаточность специальных юридических исследований по данной проблематике.

В 2006 г. Комитет министров Совета Европы распространил Рекомендации государствам-членам по вопросам обеспечения безопасности пациентов и предотвращения нежелательных явлений в здравоохранении (принята Комитетом министров 24.05.2006 на 965-м заседании заместителей министров). В документе говорилось, что безопасность пациента — это политика повышения качества здравоохранения, поэтому должны быть приняты все возможные меры, чтобы организовать и развивать систему безопасности пациента и качество образования в здравоохранении. Такие принципы безопасности пациента должны применяться к первичной, вторичной и третичной профилактике и всеми врачебными специальностями для поддержания здоровья, профилактики, диагностики, лечения, реабилитации и др.25

Всем правительствам государств-членов рекомендуется:

I. Гарантировать, что безопасность пациентов — краеугольный камень всей политики здоровья и специфической политики, для повышения качества медпомощи.

II. Развивать последовательную и всестороннюю структуру политики безопасности пациентов, которая будет:

a) продвигать культуру безопасности на всех уровнях здравоохранения;

b) применять превентивный и профилактический подход в проектировании систем здоровья для безопасности пациентов;

c) делать безопасность пациентов приоритетом управления и руководства;

d) подчеркивать важность изучения случаев нарушения безопасности пациентов.

III. Развивать систему сообщений о случаях нарушения безопасности пациента, для обучения на таких примерах и повышения степени безопасности пациентов.

Эта система должна:

a) ставить целью не наказание, а справедливость;

b) быть независимой от других регулирующих процессов;

c) быть разработанной таким образом, чтобы поощрять организаторов и персонал здравоохранения на сообщение о случаях нарушения безопасности (везде, где возможно, сообщение должно быть добровольным, анонимным и конфиденциальным);

d) установить систему сбора и анализа сообщений о неблагоприятных событиях на местном уровне и, когда возникает потребность, соединенную на региональном или национальном уровнях (вне, с целью улучшения безопасности пациентов; с этой же целью ресурсы должны быть размещены с учетом местных условий);

e) вовлекать и частные, и общественные сектора;

f) облегчить причастность пациентов, их родственников и всех других информативных категорий во всех аспектах действий, касающихся безопасности пациентов, включая сообщение о случаях нарушения безопасности;

IV. Рассмотреть роль других существующих хранилищ данных, таких как жалобы пациентов и системы компенсации, клинические базы данных и системы мониторинга, как дополнительный источник информации о безопасности пациентов.

V. Продвинуть развитие образовательных программ для всего соответствующего персонала здравоохранения, включая менеджеров, чтобы улучшить понимание процесса принятия решения на основе клинического мышления, на безопасность, управление рисками и соответствующим подходом в случае инцидентов с безопасностью.

VI. Развить надежные и действенные индикаторы безопасности пациентов для различных параметров в системе здравоохранения, которые могут использоваться для идентификации проблем безопасности, оценки эффективности вмешательств, нацеленных на улучшение безопасности, и облегчить международные сравнения.

VII. Сотрудничать интернационально, чтобы построить платформу для взаимного обмена опытом и знаниями всех аспектов безопасности здравоохранения, включая:

a) превентивный проект безопасных систем здравоохранения;

b) сообщение о случаях нарушения безопасности пациента и обучение на ошибках из инцидентов и из докладных;

c) методы для стандартизации лечебных процессов;

d) методы идентификации риска и управления;

e) развитие стандартизированных индикаторов опасности для пациентов;

f) развитие стандартной классификации таксономии для безопасности пациентов и безопасности лечебного процесса;

g) методы вовлечения пациентов и добровольцев с целью улучшения безопасности;

h) содержание обучающих программ и методов, для формирования культуры безопасности, чтобы влиять на отношения людей (между пациентом и персоналом).

VIII. Продвигать исследования относительно безопасности пациентов.

IX. Производить регулярные сообщения о национально предпринятых действиях, для улучшения безопасности пациентов.

X. И наконец, всякий раз, когда возможно, выполнять меры, представленные в приложении к этим рекомендациям.

В этой связи 17 сентября учрежден Всемирный день безопасности пациентов, который проводится ежегодно, утвержденный Всемирной ассамблеей здравоохранения в 2019 г. (резолюция WHA72.6 «Глобальные действия в области безопасности пациентов»). В докладе министра здравоохранения России М. А. Мурашко названы цифры в 70 тыс. пациентов, страдающих в результате врачебных ошибок26. Официальная статистика профильными ведомствами не ведется, имеются данные СКом РФ с 2015 г., которые указывают о возрастающем числе обращений пострадавших граждан. В 2020 г. в СКом РФ поступило 5452 сообщений о ятрогенных преступлениях, по которым было возбуждено 1639 уголовных дел. В суд с обвинительным заключением были переданы материалы по 202 эпизодам. В 2021 г. в СКом РФ поступило 6248 заявлений о ятрогенных преступлениях, принято 2095 решений о возбуждении уголовных дел. Каждое третье обращение завершилось возбуждением уголовного дела. Из 3722 уголовных дел в 2021 г., находящихся в производстве, было окончено 1636. Из них направлено в суд с обвинительным заключением 176 материалов.

СКом РФ столкнулся с проблемой ответственности медицинских работников за гибель пациентов и причинение им вреда здоровью. Ни одна из статей уголовного кодекса РФ не учитывает особенности профессиональной медицинской деятельности. Поэтому на заседании межведомственной рабочей группы были выработаны варианты новых статей в УК РФ: ст. 124.1 «Ненадлежащее оказание медицинской помощи (медицинской услуги)», ст. 124.2 «Сокрытие нарушения оказания медицинской помощи». Статья 124.1 предполагает уголовную ответственность за «ненадлежащее оказание медицинской помощи (медицинской услуги)», если это повлекло по неосторожности гибель плода человека и (или) причинение тяжкого вреда здоровью человека. При этих обстоятельствах предусматривается наказание в виде штрафа в размере до двухсот тысяч рублей либо лишение свободы на срок до двух лет с лишением права занимать определенные должности или заниматься определенной деятельностью. Те же действия, повлекшие по неосторожности смерть человека, наказываются штрафом в размере до пятисот тысяч рублей либо лишением свободы на срок до пяти лет с лишением права занимать определенные должности или заниматься определенной деятельностью. А если эти действия повлекли по неосторожности смерть двух или более лиц, то предусмотрено наказание в виде лишения свободы на срок до семи лет с лишением права занимать определенные должности или заниматься определенной деятельностью. Под плодом человека понимается внутриутробно развивающийся человеческий организм с 9 недели беременности до рождения.

Статья 124.2 УК РФ предусматривает уголовную ответственность за внесение недостоверных сведений в медицинскую документацию, ее сокрытие либо уничтожение, а равно сокрытие, уничтожение либо подмену биологических материалов с целью сокрытия ненадлежащего оказания медицинской помощи (медицинской услуги) другим медицинским работником, деяния которого повлекли причинение тяжкого вреда здоровью либо гибель плода человека, либо смерть одного или более лиц (наказание в виде штрафа в размере до трехсот тысяч рублей либо лишение свободы на срок до трех лет). То же деяние, совершенное должностным лицом либо лицом, осуществляющим управленческие функции в медицинской организации, наказывается штрафом в размере до одного миллиона рублей либо лишением свободы на срок до пяти лет. Также предлагалась новая редакция ст. 235 УК РФ «Незаконное осуществление медицинской и (или) фармацевтической деятельности». Однако общество отвергло эти предложения.

Серьезные просчеты в организации здравоохранения, ее негласный перевод из социальной сферы в экономическую (так называемая оптимизация) разрушили медицинскую инфраструктуру многих населенных пунктов, оставили без работы тысячи медицинских работников. В настоящее время более 17,5 тысяч населенных пунктов в России не имеют медицинских учреждений, а время ожидания скорой помощи может достигать 5 часов, недоукомплектованность узкими специалистами в ряде регионов составляет 40% от нормативов. Это стало основной причиной роста смертности россиян, которая в настоящий период превышает уровень 1990-х гг., причем от тех заболеваний, которые вполне можно вылечить, но смерть наступает в результате малодоступности медицинской помощи. Нанесен мощный удар по возможности реализации населением страны конституционного права на бесплатную медицинскую помощь.

Эффективность здравоохранения оценивается крайне невысоко. Официальные данные агентства Bloomberg указывают на 53-е место России в мировом рейтинге (лидируют страны Гонконг, Сингапур и др., где модели здравоохранения основаны на страховых накопительных счетах). Отсутствие современной, хорошо проработанной правовой доктрины в сфере охраны здоровья граждан приводит к росту проблем. Организаторам здравоохранения необходимо, наконец, осознать, что охрана здоровья нации является не менее значимой социальной функцией государства, чем защита границ и поддержание правопорядка. Если не будет здоровых людей, некому будет выполнять государственные задачи. И поскольку никому не приходит в голову создавать на коммерческой основе полицию, ФСБ или армию, почему же на плечи граждан, заранее в рамках тех же налогов, которые идут на содержание госаппарата, оплативших оказание медицинской помощи, государство пытается возложить необходимость платить дважды — уже за оказание так называемых платных медицинских услуг. Вместо оказания помощи — услуги как разновидность предпринимательской деятельности, где цель — не излечение больного, а получение прибыли. На сегодняшний день ни одна профессия не требует столь длительного (по времени обучения и всю жизнь в качестве повышения квалификации или профессиональной подготовки) получения разрешения на ведение практической деятельности и столь высокой самоотдачи от человека. Поэтому и забота государства о представителях данной профессии должна быть адекватной.

Громкая дискуссия на страницах научной печати развернулась о принципе причинности (детерминизме) в прикладном аспекте: оценки причинной связи между деяниями медицинских работников и неблагоприятными исходами. Предложены дефиниции: «Причина (причинность) есть диалектическое (неразрывное, интегративное) “единство многообразия” (то есть единство множественного числа качественно многообразных, взаимовлияющих и взаимоусиливающих по принципу синергизма) факторов, явлений, находящихся в каждом конкретном случае в определенном соотношении, которые, достигнув “критической массы”, неизбежно (закономерно) порождают следствие»27. Технология экспертной оценки патологического процесса от механической травмы до смерти пострадавших с позиции причинно-следственных отношений была реализована в диссертации Ю. А. Хрусталевой28. Под руководством А. В. Ковалева в 2015 и 2017 гг. были предложены методические рекомендации проведения СМЭ и установления причинно-следственных связей по факту неоказания или ненадлежащего оказания медицинской помощи, дается понятие прямой связи, как причинной.

Суды в первой и второй инстанциях сочли рекомендации проведения СМЭ и установления причинно-следственных связей по факту неоказания или ненадлежащего оказания медицинской помощи соответствующими своему правовому статусу и подлежащими применению. В мае 2022 г. состоявшаяся на базе Российского центра судебно-медицинской экспертизы конференция, посвященная СМЭ при неблагоприятных исходах, позволила сформировать основные векторы проблем и методических подходов к их решению. В сентябре 2022 г. руководством СКом РФ рекомендовано следователям не назначать судебно-медицинские экспертизы в бюро СМЭ, находящиеся в подчинении Министерства Здравоохранения РФ и субъектов РФ. Однако, несмотря на множество работ, вопросы экспертизы ненадлежащего оказания медицинской помощи, причинной связи с неблагоприятными исходами остаются актуальными.

Одни из таких проблем связаны с реализацией нового цивилизационного проекта в XXI в. — биомедицинского. Человеческая цивилизация пытается активно использовать достижения генетики, трансплантологии, фармакологии, эмбриологии и других наук в практической медицине. Следует также учитывать, что часть новых технологий быстро перетекает из биомедицины в смежные области науки и практики, оказывая влияние уже не только на биомедицину, но и на среду обитания человека в целом, биосферу. Сфера генома человека обладает как потенциально повышенным риском нарушения прав и свобод человека, так и таит реальную угрозу безопасности мира из-за генетических технологий в форме распространения болезней через генетически модифицированные организмы, как в военное, так и мирное время. Основные концептуальные установления обозначены в «Конвенции о защите прав и достоинства человека в связи с применением достижений биологии и медицины…», заключенной в г. Овьедо 04.04.199729.

В ст. 2 Конвенции, формулирующей содержание подходов к приоритету человека, отмечено, что успехи в области биологии и медицины должны использоваться на благо нынешнего и грядущих поколений. Интересы и благо отдельного человека превалируют над интересами общества или науки. Из разных уголков мира приходят сообщения о случаях успешного экспериментального и практического применения генетических, репродуктивных и иных технологий, не оставляющие равнодушными и безучастными научную общественность, политиков и законодателей30.

В нормативных и иных национальных документах уже в той или иной мере затрагиваются отдельные этапы жизненного цикла генетических технологий. Судебная медицина активно привлекается в вопросах идентификации диагностики при генотипировании и может привлекаться для решения ряда новых экспертных заданий. Постановлением Правительства РФ от 28.03.2017 № 339 «Об утверждении перечня субстанций и (или) методов, запрещенных для использования в спорте, для целей ст. 230.1 и 230.2 Уголовного кодекса Российской Федерации»31. К таким препаратам законодатель отнес наряду с анаболическими агентами, гормонами, диуретиками, стимуляторами и др. методы генного и клеточного допинга. Современные методы основаны на использовании полимеров нуклеиновых кислот или их аналогов или нормальных или генетически модифицированных клеток, а также использовании агентов для редактирования генов, направленных на изменение геномной последовательности и/или пост- или транскрипционной, эпигенетической регуляции экспрессии генов.

В настоящее время отмечается рост судебно-медицинских генетических исследований, несмотря на отсутствие по ряду объектов единого экспертного подхода к хранению, оценке и интерпретации результатов генетических исследований, как к правилам изъятия биологического материала. Широкое внедрение в современную практику медицинской деятельности геномных технологий (раздела молекулярной генетики, посвященного геному и генам живых организмов) приводит к возрастанию неблагоприятных исходов, по результатам которых все чаще возникает больше вопросов у контролирующих, правоохранительных органов и экспертных учреждений. Так, в результате обращения в органы предварительного расследования, территориальный орган Росздравнадзора и в суд, выяснились «черные дыры» не столько в «правовом поле», как в методике расследования подобных дел и процедуре экспертных исследований32.

Вышеприведенный обзор нормативно-правовых актов по вопросам ответственности медицинских работников и защиты прав пациентов демонстрирует определенный прогресс в этой области. Однако реальная ситуация в стране с чудовищно несправедливой «вилкой» в доходах, порождающая нестабильность, апатию, агрессивность и размывающая нравственные устои общества, негативно влияет на сферу медицины, порождая противоречия и конфликты33.

Таким образом, многовековая история законодательства в сфере здравоохранения и права отражалась сквозь призму общественного строя и политической ситуации. В XX—XXI вв. формируется как самостоятельная отрасль права медицинское право. Как отмечено А. А. Моховым: «Наличие самостоятельной отрасли законодательства, регулирующей отношения в сфере охраны здоровья граждан, здравоохранении, в нынешних условиях отрицать уже невозможно»34. Большую роль в ее формировании сыграли образованная в 1995 г. первая кафедра медицинского права в медицинском университете им. Сеченова, кафедра судебной медицины и медицинского права в медико-стоматологическом университете (МГМСУ им. А. И. Евдокимова).

Важным шагом к оформлению медицинского права стало создание в феврале 2019 г. первой кафедры медицинского права в старейшем юридическом вузе — Московском государственном юридическом университете имени Олега Емельяновича Кутафина. Кафедру возглавляет доктор юридических наук, профессор Александр Анатольевич Мохов. Кафедрой разрабатывается ряд доктрин: в области медицинского и социального обеспечения; правового регулирования медицинской деятельности; биологической безопасности, основанной на «4 БИО» (биомедицина, биоэкономика, биополитика, биотехнологии). Подготовлены и изданы учебники и учебные пособия, в частности «Медицинское право России» (2021 г.), «Фармацевтическое право России (2022 г.), «Генетические технологии» (2022 г.), монографии и многочисленные научные публикации, такие как «Биоправо и стратегия его развития в Российской Федерации», «Проблемы создания цифровой экосистемы: правовые и экономические аспекты», «Этика высоких технологий в медицине», «Современное состояние и перспективы развития законодательства в сфере здравоохранения», «Биомедицинские исследования и эксперименты в период пандемии: правовой аспект», «Биологическая безопасность и правовые режимы ее обеспечения», «Генетические технологии как драйвер управленческих и иных технологий, ориентированных на здоровье молодого поколения» и др. Можно сказать, что в настоящее время на основе близких по содержанию и предметам регулирования отраслей права и законодательства решается вопрос о развитии нового надотраслевого образования — биоправа35.

«Наука биомедицинского права представляет собой систематизированную совокупность знаний о правовом регулировании общественных отношений в сфере охраны здоровья граждан, здравоохранении и тесно связанных с ним иных сфер общественного бытия, определяющих здоровье граждан (населения): свойствах и закономерностях его функционирования и развития; способах достижения его эффективности; средствах и приемах получения знаний, необходимых для дальнейшего совершенствования биомедицинского права и законодательства о здравоохранении, об охране здоровья»36.

§ 2. Понятийный ландшафт при оценке неблагоприятных исходов оказания медицинской помощи

Медицинская и юридическая оценка профессиональных правонарушений медицинских работников является сложной и важной проблемой, актуальность которой в нашей стране не снижается, а только возрастает.

Как известно, понятие — логически оформленная общая мысль о предмете или представление, сведения о чем-нибудь. Понятие формируется на основе обобщения существенных признаков (свойств, отношений), присущих классу однородных объектов.

Одним из первых в России о медицинских ошибках в XIX в. написал выдающийся хирург Н. И. Пирогов. Позже к изучению этой темы присоединились врачи разных специальностей, судебные медики, юристы. В настоящее время количество публикаций на эту тему огромно, однако прийти к единой точке зрения, устраивающей и понятной всем специалистам, врачам, юристам, следователям, судьям, пациентам, не получилось до настоящего времени.

При изучении случаев неблагоприятных исходов оказания медицинской помощи наиболее часто используют следующие понятия:

— врачебная (медицинская) ошибка;

— несчастный случай;

— ятрогения;

— ятрогенные преступления;

— ненадлежащее оказание медицинской помощи;

— осложнения;

— упущения медицинской помощи;

— дефект оказания медицинской помощи;

— нарушения медицинской помощи;

— недостаток;

— нежелательный инцидент.

Наиболее востребованным и часто используемым понятием является врачебная ошибка. Одно из первых определений врачебной ошибки приведено в руководстве к изучению судебной медицины для юристов в 1885 г. доктором медицины В. Штольцем: «Под именем ошибки врача в лечении закон разумеет невольное упущение и отступ­ление от основных непреложных правил врачебной науки во время пользования больных, а не намеренный вред, причиняемый врачом своему пациенту. Последнее действие врача, если оно только будет доказано, подводится уже под понятие о нанесении вреда здоровью или об убийстве»37.

В настоящее время наиболее распространено определение, данное известным патологоанатомом И. В. Давыдовским в 1928 г. в статье в большой медицинской энциклопедии: «Врачебные ошибки, род добросовестных заблуждений врача в его суждениях и действиях при исполнении им тех или иных специальных врачебных обязанностей. Отсутствие в этих суждениях и действиях элементов преступления, как-то: явной небрежности, невнимательности, неосторожности или очевидного невежества, а равно формально неправильных или незаконных моментов, позволяет отграничить понятие врачебной ошибки от врачебных преступлений, за которые врач несет ответственность в дисциплинарном или в общеуголовном порядке; таким образом, за врачебные ошибки как таковые формально врач не несет ответственности»38.

В 1941 г. И. В. Давыдовский дал краткое определение врачебной ошибки — это добросовестное заблуждение врача, основанное на несовершенстве современного состояния врачебной науки и методов ее исследования, либо вызванное особенностями течения заболевания определенного больного, либо объясняемое недостатками знаний, опыта врача39. Данное определение наиболее широко используется в нашей стране при обсуждении данной темы. Как следует из данного определения, состава преступления здесь нет, как и соответственно какого-либо уголовного наказания. Позже в своих лекциях по патологии И. В. Давыдовский развил эту тему «А если сформулировать понятие ошибки — “Что такое врачебная ошибка?” Это добросовестное, подчеркиваю, добросовестное заблуждение врача, а иначе, если оно будет недобросовестное, то дело передается в органы прокурорской власти. Следовательно, принципиально медицинская ошибка — добросовестное заблуждение. Я только не хочу из этого делать вывод, чтобы вы успокоились, раз она добросовестная. Важно изучить эту ошибку, и если вы ее изучите, то вы не будете делать этих ошибок. Во всяком случае, это будет серьезная профилактическая мера. Призываю вас к тому, чтобы изучение ошибок стало вашим серьезным делом. К этому особенно призывал Пирогов, он даже говорил так, что медицинские ошибки — это особая важная наука»40.

Во втором издании Большой советской энциклопедии41 понятия медицинской ошибки нет, а есть только понятие «ошибка (в уголовном праве) — неправильное представление лица о юридическом значении совершенного им деяния или о фактических свойствах предмета», это фактически повторяет определение ошибки, данное в первом издании энциклопедии 1939 г.

Судебный медик профессор М. И. Авдеев дает следующее определение: «врачебные ошибки — это добросовестное заблуждение врача вследствие недостаточной опытности, несовершенства диагностических методов исследования, а также уровня медицинской научной квалификации»42. Он указывает, что не будут считаться ошибкой последствия, вызванные невежественными действиями врача, основанными на полном отсутствии у него знаний. Врачебные ошибки могут быть обусловлены и объективной обстановкой, в которой приходится действовать врачу. Пример: осматривая больного с «острым животом», находящегося в тяжелом состоянии, врач в соответствии с правилами своей специальности прибегает к лапаротомии, при которой оказывается, что симптомы «острого живота» обусловлены заболеванием, не требующим хирургического вмешательства, например пищевой интоксикацией или аневризмой брюшной аорты.

Разбирая правовые основы медицинской деятельности В. Л. Попов, Н. П. Попова43 напоминают, что врачебная ошибка определяется как неправильное (ошибочное) действие или бездействие врача при выполнении им своих профессиональных обязанностей по диагностике, организации и проведении лечебно-профилактических мероприятий. В одних случаях это не приведет к серьезным последствиям, а в других приведет к тяжкому вреду здоровья или смерти пациента, что может привести медицинского работника к гражданской или уголовной ответственности. Таким образом, широко распространенное в медицинской среде мнение, что за «врачебную ошибку» не наказывают, — ошибочно, и это будет определять следствие и суд.

Известный патологоанатом И. В. Тимофеев предлагает такое определение: «медицинская ошибка — погрешность при выполнении медицинского действия. В зависимости от степени общественной опасности, наличия неосторожной формы вины медицинского работника и вреда, причиненного здоровью пациента, медицинская ошибка исключает или приводит к возникновению различных видов юридической ответственности»44.

Необходимо отметить, что единого общепризнанного определения и классификации врачебных ошибок не существует, каждый вкладывает в этот термин свой смысл и свое отношение в части отсутствия или наличия уголовного наказания за ее совершение.

В медицинском словаре терминов и понятий45 дается следующее определение врачебной ошибки: «действие или бездействие врача, совершенное под влиянием добросовестного заблуждения, вызванного несовершенством современной медицинской науки и ее методов исследования, особым течением заболевания у определенного больного, извинительным недостатком знаний и малым опытом врача или иными объективными трудностями в работе. Врачебная ошибка не содержит состава преступления или признаков должностного проступка. В отличие от врачебного преступления, врачебная ошибка не является результатом халатного отношения врача к своим обязанностям и поэтому вне зависимости от последствий врач не может быть наказан в уголовном порядке».

Интересно проанализировать формулировки, используемые при определении следственных ошибок. В НИИ Генеральной прокуратуры РФ было сформулировано следующее определение следственной ошибки: «незаконные и необоснованные действия следователя по привлечению к уголовной ответственности и заключению под стражу граждан, приостановлению, прекращению, передаче прокурору с обвинительным заключением для направления в суд уголовных дел, которые по ошибочному представлению следователя являлись правомерными и якобы были направленными на обеспечение задач уголовного судопроизводства»46.

Криминалист, известный ученый Р. С. Белкин писал, что любая следственная ошибка — это результат не умысла или неосторожности, а лишь добросовестного заблуждения47. Данное определение повторяет мнение ученых и практиков, так же положивших в основу медицинской ошибки добросовестность и, как следствие, отсутствие элементов состава преступления. Уголовное законодательство и законодательство, регулирующее медицинскую деятельность РФ, не содержит специальных правовых норм, дающих описание и определение понятия медицинской или следственной ошибки, как и прямой ответственности за их совершение.

Часть медицинских работников используют такое понятие, как несчастный случай. Судебно-медицинский эксперт М. И. Авдеев следующим образом определил несчастные случаи: «к ним относятся неблагоприятные, тяжелые исходы врачебного вмешательства, обусловленные случайными обстоятельствами в данных конкретных действиях врача»48. Для того чтобы правильно разобраться и оценить действия врача, а также установить их причинную связь с тяжелыми последствиями для здоровья больного, требуется высококвалифицированная экспертиза. Таким образом, об исключении юридической ответственности М. И. Авдеев не говорит.

В словаре медицинских терминов и понятий сказано: «Несчастный случай в медицинской практике — неблагоприятный исход медицинского вмешательства, связанный со случайными обстоятельствами, которые медицинский работник не может предвидеть и предотвратить при условии полного исключения возможности профессионального невежества, небрежности и халатности»49. Несчастные случаи возникают в медицине, когда происходят патологические процессы, не зависящие от медицинского работника, что позволяет говорить о том, что с правовых позиций — это ненаказуемое врачебное деяние, связанное со случайным стечением обстоятельств, когда врач, действуя принятыми методами диагностики и лечения в рамках своих должностных обязанностей, не мог предотвратить наступления неблагоприятного исхода. Наиболее распространенными примерами несчастных случаев в медицине являются: атипичное течение заболевания, связанное с индивидуальными особенностями организма пациента; необычное анатомическое строение или врожденная аномалия органа или сосудов (важный фактор при проведении инвазивных исследований); внезапные аллергические и токсические реакции на применение банальных лекарственных средств и манипуляций.

Отличительной особенностью несчастного случая от врачебных ошибок является правильность, полнота и своевременность действий врача. Хотя есть авторы, рассматривающие несчастный случай в медицинской практике как вариант дефекта в оказании медицинской помощи пациентам50.

Вариантом несчастного случая предлагается считать случаи анафилактического шока на лекарственный препарат при условии соблюдения правил его назначения и введения, а также случаи рефлекторной остановки сердца при проведении тех или иных диагностическо-лечебных мероприятий. Несчастным случаем, а не дефектом оказания медицинской помощи предлагается считать соскальзывание лигатуры, ранее наложенной хирургом на сосуд, поскольку первоначально элемент операции был выполнен правильно, так как кровотечение было остановлено и позже возобновилось из-за некоторых объективных факторов, установить и предотвратить которые невозможно51. С последним утверждением нельзя согласиться, так как хирургические швы должны быть наложены надежно и возобновление кровотечения в подобных случаях из-за соскальзывания швов является, как правило, дефектом медицинской помощи.

Ятрогения — данный термин сегодня используется среди медицинских работников во всем мире очень широко, а ввел его в 1925 г. немецкий психиатр и невролог Освальд Бумке, опубликовавший статью «Врач как причина смерти душевных расстройств», где привел пример резкого ухудшения состояния пациента после неосторожных высказываний врача. Психогенный характер этого термина долгое время являлся основополагающим. Так, главный психиатр 3-го Белорусского фронта в 1945 г. во время войны зафиксировал и описал многочисленные примеры развития психогенных ятрогений у раненых, связанных с конкретными нарушениями правил поведения врача и медицинской сестры в операционной52.

Это понятие приведено в третьем издании Большой советской энциклопедии в 1978 г.: ятрогенные заболевания (ятрогении) — психические расстройства, обусловленные травмирующим влиянием высказывания и (или) поведения медицинского персонала53.

Ю. Д. Сергеев, С. В. Ерофеев (1998) дали определение: «ятрогения — это причинение вреда здоровью пациента, нЫаходящееся в прямой или косвенной связи с проведением диагностических, лечебных, профилактических или реабилитационных мероприятий».

А. П. Зильбер (2008) с учетом необходимости последующей юридической оценки предложил определить: «ятрогенное поражение — это неумышленное или неизбежное повреждение функции или структуры организма, вызванное медицинскими действиями»54. Пример неумышленного повреждения — поражение легких при массивной гемотрансфузии, а пример неизбежного — выраженные проявления дисбактериоза после лечения антибиотиками. Он считает, что в понятие «ятрогения» входят только действия врача, а его бездействие исключено и его нельзя расценивать как ятрогению. От «духа» винов­ности врача надо избавляться и патологоанатомам, и юристам, и следователям, и ученым, занимающимся этой проблематикой.

Патологоанатом В. В. Некачалов55 на основе проведенного анализа летальных исходов после оказания медицинской помощи считает, что ятрогения — это заболевание, патологические процессы, состояния, необычные реакции, возникновение которых однозначно обусловлено медицинским воздействием в ходе обследований, лечения больных, выполнении диагностических и профилактических процедур. При этом он делит ятрогении на следующие группы:

1. Заболевания, патологические процессы и необычные смертельные реакции, обусловленные неадекватными, ошибочными или неправильными медицинскими воздействиями, явившимися непосредственно причиной летального исхода.

2. Заболевания, патологические процессы, реакции и осложнения, обусловленные медицинскими воздействиями, проведенными по обоснованным показаниям и выполненными правильно.

3. Заболевания, патологические процессы, реакции, не имеющие патогенетической связи с основным заболеванием или его осложнением и не играющие какой-либо существенной роли в общей танатологической оценке случая.

В изданной в 2018 г. Новой российской энциклопедии56 указано, что ятрогения «в широком смысле — любые заболевания, возникновение которых связано с действием медицинских работников, например: последствия оперативных вмешательств, т. н. лекарственная болезнь».

В монографии Л. И. Дворецкого подробно разбираются понятия, причины и основные виды ятрогений — госпитальные, диагностических процедур, трансплантационные и имплантационные, лекарственные. Автор анализирует и сопоставляет понятия «ятрогения» и «врачебная ошибка», при этом приходит к выводу, что врачебные ошибки как один из видов ятрогении были и будут всегда. Неизбежность их обуславливает и растущая высокая технологичность современной медицины57.

Таким образом, агрессивность и инвазивность современных медицинских методов диагностики, лечения и профилактики требуют сохранить и использовать понятие «ятрогения» только в медицинской среде для объяснения возникновения неблагоприятных реакций и патологических процессов в организме и отказаться от таких искусственно созданных понятий, как «ятрогенное преступление».

Развитие высокотехнологичных, агрессивных методов диагностики и лечения приводит к росту ятрогений. В частности, в МКБ-10 имеется глава «Осложнения терапевтических и хирургических вмешательств», согласно которой к группе ятрогенных последствий можно отнести случайное нанесение вреда больному вследствие медицинского вмешательства (невмешательства) в результате тактических или механических ошибок или осложнения, не являющиеся следствием неправильных действий, или аномальные реакции организма на медицинское воздействие. Составители этой классификации болезней использовали следующие термины: «вред», «несчастный случай», «аномальная реакция», а также исходили из того, был или не был нанесен вред здоровью в результате медицинских процедур.

С давних времен широко известно изречение: «Человеку свойственно ошибаться» (Errare humanum est). Так, согласно данным Hartlie M. Climbing 1993 г. и Vilie K De 1998 г., вероятность риска врачебной ошибки для среднестатистического врача терапевта составляет 37%, для хирурга — 50%, для акушера-гинеколога — 67%58.

Отдельные авторы понимают ятрогении как дефект медицинской помощи, повлиявший на неблагоприятный исход (смерть, инвалидизация, значительная потеря трудоспособности) оказания медицинской помощи и имеющий причинно-следственную связь с причинением вреда здоровью пациенту медицинским работником. Ятрогения — это патологический процесс, возникновение которого обусловлено неквалифицированным (непоказанным и/или технически неправильным) действием или бездействием медицинского работника59. Существуют мнения, что в Уголовный кодекс РФ необходимо ввести понятия «валеологические преступления»60 и «ятрогенные преступления»61. Ученые-правоведы определяют ятрогении/ятрогенные преступления (от греческого iatros — врач, gennao — порождаю) как виновное нарушение правил и (или) стандартов оказания медицинской помощи, совершенное физическим лицом, имеющим юридический статус медицинского работника, в процессе исполнения им своих профессиональных обязанностей, причинившее смерть или вред здоровью пациента или создавшее угрозу причинения таких последствий62. Также предложено рассматривать ятрогению в двух значениях: первое — ятрогению воздействия в соответствии с принятым ВОЗ понятием о нанесении вреда пациенту при профилактических диагностических и лечебных процедурах; второе — ятрогению общения, которая является составной частью понятия «деонтология»63.

Часть современных определений ятрогений включают в себя такое понятие, как вред здоровью, что, по мнению автора, неверно, так как врач, проводя, к примеру, пункцию плевральной полости, с классических судебно-медицинских понятий причиняет колотое повреждение, проникающее в плевральную полость, а делая операцию на органах живота (лапоротомию), причиняет колото-резаное ранение, проникающее в полость живота, которое причиняет тяжкий вред здоровью. Это, конечно, с правовых позиций является абсурдным.

За рубежом большая часть медиков считает, что ятрогении не имеют юридического значения, а как понятие отражают развитие осложнений и патологических процессов, связанных с вмешательством медицинского работника. Так, в переведенной английской монографии «Ятрогенный инсульт: руководство для врачей»64 разбираются вопросы развития инсульта после общехирургических, нейрохирургических и иных операций, эндоваскулярных процедур, воздушной и жировой эмболий, внутричерепных кровоизлияний, применения лекарственных препаратов и др., то есть после различных медицинских воздействий, провоцирующих развитие инсульта.

В Санкт-Петербургском юридическом институте Генеральной прокуратуры Российской Федерации в 2007 г. вышло пособие «Особенности расследования ятрогенных преступлений, совершаемых при оказании медицинской помощи», где отмечено, что в правовом аспекте ятрогенное осложнение (заболевание) есть неблагоприятное последствие допущенного медиком нарушения регулируемых государством отношений в системе «врач — пациент», в частности нарушения врачом установленных правил (имеющих значение медицинских стандартов) оказания медицинской помощи65. В 2016 г. в академии Следственного комитета РФ вышло пособие «Расследование преступлений, совершенных медицинскими работниками по неосторожности (ятрогенных преступлений)»66, где была сделана попытка раскрыть понятие и дать квалификацию ятрогенных преступлений, а также особенности производства отдельных следственных действий, использования специальных знаний. Там же дается определение: «Преступления, совершаемые медицинскими работниками при оказании медицинской помощи, с учетом специфики субъекта, жертвы, последствий и сферы посягательства, получили название “ятрогенные”»67.

На наш взгляд, это неудачная конструкция, так как объединяет два противоположных термина: ятрогения и преступление.

Таким образом, большинство медиков считают, что ятрогения — это новая патология и/или причинение вреда при диагностике и лечении болезней современными методами; является неизбежной и невиновной, когда соблюдены определенные условия: проведено информированное согласие больного, врач не мог использовать другие методы и учел индивидуальные особенности пациента, были выполнены все профилактические меры по недопущению ятрогении.

Понятие «дефект» давно используется судебно-медицинскими экспертами при оценке различных аспектов оказания медицинской помощи. Так, Л. С. Велишева в 1965 г. защитила кандидатскую диссертацию «О дефектах оказания медицинской помощи детям (по материалам судебно-медицинских экспертиз)», где проанализировала 215 комиссионных судебно-медицинских экспертиз, проведенных по неблагоприятным случаям оказания в педиатрии. Критериями для установления дефектов и их значения в каждом случае лечения ребенка являлись суждения членов экспертных комиссий, базирующиеся на современном состоянии науки и практики. В экспертных комиссиях участвовали педиатры, детские хирурги, терапевты, инфекционисты, патоморфологи и др. Это были заведующие кафедрами высших медицинских учебных заведений, научные сотрудники научно-исследовательских институтов педиатрии, заведующие отделениями крупнейших детских больниц, практические врачи, обладающие большим опытом работы. Л. С. Велишева пишет: «Независимо от причин и характера возникновения недостатков в обслуживании детей медицинской помощью, мы рассматриваем их под общим термином — дефекты в оказании медицинской помощи детям»68. Там же она указывает, что в 168 случаях имелись те или иные ошибки, упущения, недостатки, правонарушения со стороны медицинских работников, фактически объединяя вышеуказанные термины в дефект, что неправильно, так как, в частности, правонарушение — это виновное поведение, не соответствующее нормам права, причиняющее вред другим лицам и влекущее юридическую ответственность.

И. Г. Вермель, используя термин «дефект», в частности, в своей кандидатской диссертации69, отмечает: «При дефектах в оказании медицинской помощи должны быть установлены последствия неправильного лечения», указывая далее, что в случаях недостатков в оказании медицинской помощи необходимо установить возможности спасения жизни при правильном лечении. При этом что считать дефектом, а что недостатком при оказании медицинской помощи, автор не пишет.

Под дефектом медицинской помощи понимается неправильное действие (бездействие) медицинских работников при проведении профилактики, диагностики, лечения и медицинской реабилитации пациентов. Обычно дефект медицинской помощи является результатом нарушения действующих нормативно-инструктивных актов: порядков оказания и стандартов медицинской помощи, клинических рекомендаций, правил, инструкций, положений, а также медицинских обычаев. Необходимо подчеркнуть, что с юридических позиций в действиях/бездействиях медицинского работника отсутствует умысел причинения вреда здоровью. При каждом разборе подобных случаев необходимо выяснить: характер дефекта; причину возникновения дефекта; влияние дефекта на неблагоприятный исход; установить лицо, допустившее дефект, и время его совершения.

Можно выделить четыре этапа возникновения дефектов: 1) вне медицинской организации (при эвакуации медицинской организации, по месту вызова скорой помощи); 2) амбулаторно (в поликлинике, при вызове врача домой); 3) в дневном стационаре (предусматривающее наблюдение и лечение в дневное время); 4) стационарно (в больнице).

Важным аспектом медицинской деятельности является то, что неблагоприятный исход лечения может произойти как и при неквалифицированном выполнении профессиональных обязанностей медицинскими работниками, так и в тех случаях, когда медицинский работник выполнил все квалифицированно. Однако близкие и родственники пострадавшего возлагают ответственность на медицинского работника. Отсутствие четких правил, инструкций, стандартов, клинических рекомендаций по каждому варианту течения заболевания и создают большую трудность в юридической оценке действий медицинских работников.

Рост следственных мероприятий и судебных разбирательств на действия (бездействия) медицинских работников буквально захлестнул нашу страну и обострил вопрос именно о правомерности тех или иных действий медицинских работников при оказании медицинской помощи. Пострадавшие от действий медицинских работников, как правило, обращаются в правоохранительные органы с заявлением привлечь их к уголовной ответственности, что в соответствии с законодательством требует проверки изложенных фактов в рамках материалов проверки либо в рамках возбужденного уголовного дела.

Марков А. А. в своей диссертации предлагает следующую характеристику: «дефект в оказании медицинской помощи — это такой недостаток в оказании медицинской помощи, который явился причиной наступившего неблагоприятного исхода либо находится с ним в прямой причинной связи (то есть влияет на его возникновение)». Таким образом, дефект — это неблагоприятный по своим последствиям вариант недостатка в оказании медицинской помощи. А недостаток оказания медицинской помощи — это такое действие (бездействие) медицинского персонала, которое по своему объему, времени, последовательности оказания не соответствует современным научно обоснованным теоретическим знаниям, практическим возможностям, а также требованиям различных документов, регламентирующих данный вид медицинской деятельности. Недостаток в оказании медицинской помощи (по своей сути) не является причиной неблагоприятного исхода, и не имеет с ним прямой причинной связи, и не влияет на его возникновение70.

И. В. Тимофеев в 2018 г. предложил такое определение: «под дефектом медицинской помощи должен пониматься ее недостаток в виде действия или бездействия лица медицинского персонала, являющийся нарушением действующих руководящих документов (порядков оказания и стандартов медицинской помощи, клинических протоколов, правил, инструкций, руководств, положений, постановлений, директив, приказов) и выразившийся в неправильном оказании (неоказании) медицинской помощи (профилактике, диагностике, лечении и реабилитации) в определенный период времени и в конкретных условиях»71. Ранее, в своей монографии, он предложил развернутую классификацию дефектов оказания медицинской помощи с указанием причин их возникновения72.

Таким образом, можно сделать следующий вывод, что при назначении и проведении судебно-медицинских экспертиз вместо использования терминов «врачебная ошибка», «несчастный случай», «ятрогения» целесообразнее применять понятие «дефект».

В главе 26 национального руководства по судебной медицине нами предложено следующее определение дефекта медицинской помощи — «действия или бездействия медицинских работников, являющиеся нарушением нормативных и иных документов, обычаев и выразившиеся в неправильном оказании или неоказании медицинской помощи, (не) повлекшие неблагоприятный исход и (не) причинение вред здоровью, а также (не) состоящие с неблагоприятным исходом оказания медицинской помощи в прямой причинно-следственной связи»73.

Указанное понятие является межотраслевым и может использоваться как в медицине, так и в юриспруденции.

§ 3. Вопросы использования дефиниций для характеристики неблагоприятных исходов медицинских вмешательств

Для обозначения ненадлежащего качества оказания медицинской помощи в современной юриспруденции и медицине используются понятия: врачебная (медицинская) ошибка, дефект оказания медицинской помощи, ятрогения.

Более всего разночтений наблюдается при обращении к вопросу о сущности врачебной ошибки. И. В. Давыдовский предлагал считать ею только добросовестное заблуждение, основанное на несовершенстве самой медицинской науки и ее методов или происходящее в результате атипичного течения заболевания или недостаточной подготовки врача, если при этом не обнаруживается элементов халатности, небрежности, невнимательности или медицинского невежества… «невиновное действие, не имеющее состава преступления»74. Сходные суждения высказаны Ф. Ю. Бердичевским: «На практике врачебную ошибку нередко смешивают с небрежностью или халатностью, однако разные проявления небрежности и ее последствий заставляют в одних случаях признать небрежность проступком, а в других — преступлением»75.

Существуют более 60 определений понятия «врачебная ошибка» и еще больше противоречивых суждений, что наблюдается и при обращении к энциклопедическим источникам.

Большая медицинская энциклопедия определяет врачебные ошибки как «ошибки врача при исполнении своих профессиональных обязанностей, являющиеся следствием добросовестного заблуждения и не содержащие состава преступления или признаков проступков»76.

В медицинском энциклопедическом словаре только начало определения совпадает по смыслу с вышеизложенным: «Врачебная ошибка — это действия врача, имеющего ошибочное суждение в момент исполнения им профессиональных обязанностей, повлекшие негативные последствия для здоровья или жизни пациента. Врачебная ошибка влечет за собой административную или уголовную ответственность»77.

Таким образом, если традиционный подход к понятию «врачебная ошибка» основывался на невиновном причинении вреда при наличии добросовестного отношения медицинских работников к своим обязанностям, то в последние годы исследуемая дефиниция существенно переосмыслена. Сущность этого переосмысления заключается в том, что уже не сочетаются добросовестное отношение к своим обязанностям и негативные последствия для здоровья или жизни. Иными словами, в новом подходе видна попытка увязать, соединить понятия «врачебная ошибка» и «вред здоровью».

Однако такой подход приводит к смешению понятий «врачебная ошибка» и «ятрогения». К аналогичному выводу относительно природы врачебных ошибок на основе анализа различных точек зрения пришли Ю. Д. Сергеев и С. В. Ерофеев: «Ятрогения — это причинение вреда здоровью пациента, находящееся в прямой или косвенной связи с проведением диагностических, лечебных или реабилитационных мероприятий»78. А. В. Шапошников определил ятрогении как «негативные прямые или косвенные последствия действий, а также высказываний медицинских работников, обладающих прямыми распорядительными и исполнительными функциями, в период и на месте выполнения ими профессиональных и служебных обязанностей на здорового или больного человека, повлекшие за собой изменения его психического и физического состояния независимо от времени их наступления»79.

Выход из данного тупика предложили А. А. Мохов и И. Н. Мохова, по мнению которых, целесообразно вести речь о врачебной или медицинской ошибке как о родовом понятии, поскольку оно сложилось исторически и связано с врачеванием как видом деятельности, в отличие от ятрогении как более неоднозначном понятии80.

На наш взгляд, понятие «ятрогения» имеет более определенное значение, чем «врачебная ошибка» как собирательный термин. Как известно, оно было введено немецким психиатром О. Бумке в 1925 г. и первоначально означало причинение вреда пациенту непродуманным, бестактным словом врача (греч. iatros — врач и genes — происхождение). Со временем ятрогении стали рассматриваться как нежелательные последствия, возникшие при оказании медицинской помощи любого профиля (П. Ф. Калитиевский, И. А. Кассирский, Е. М. Тареев и др.). В 1995 г. ВОЗ отнесла ятрогении к роду патологий, определив их как любые нежелательные или неблагоприятные последствия профилактических, диагностических и терапевтических вмешательств, которые приводят к нарушениям функций организма, инвалидности или смерти. В связи с этим в МКБ-10 ятрогении представлены как самостоятельные патологические процессы.

Наряду с этим в последние годы появился термин «ятрофизиогения» (iatrophysiogenia; греч. iatros — врач + physis — природа + genesis — происхождение) — неблагоприятное влияние на больного проведения лечебных и диагностических процедур81.

Наряду с термином «врачебная (медицинская) ошибка» все большее распространение получает понятие «дефект медицинской помощи», под которым большинством авторов понимается некачественное осуществление диагностики, лечения больного, организации медицинской помощи, которые привели или могли привести к отрицательным последствиям в состоянии здоровья больного.

Согласно словарю С. И. Ожегова, под дефектом понимают какой-либо изъян, недостаток, недочет82. И. В. Тимофеев, О. В. Леонтьев указывают: «Под дефектом в проведении (оказании) лечебно-профилактических мероприятий обычно понимают ошибочное действие (бездействие) медицинского персонала, выразившееся в неправильном оказании (неоказании) медицинской помощи, ошибочной диагностике заболеваний и неверном лечении заболевших (пострадавших)83. Таким образом, по мнению этих и других авторов, «медицинская ошибка» по юридическому смыслу близка к понятию «дефект в проведении лечебно-профилактических мероприятий».

В качестве синонима данного понятия в литературе встречаются и другие термины: «дефект», «дефектная работа медиков», «надлежащая и ненадлежащая работа врачей».

В качестве основного критерия ненадлежащего оказания медицинской помощи выдвигается либо несоблюдение требований медицинской науки и нарушение требований деонтологии, либо нарушение норм медицинской этики и медицинского права, утвержденные официальными инструкциями и правилами Министерства здравоохранения РФ.

В современной медицине дефект оказания медицинской помощи понимается как ненадлежащее качество оказания медицинской помощи, то есть некачественное осуществление диагностики, лечения больного, организации медицинской помощи, которые привели или могли привести к отрицательным последствиям в состоянии здоровья пациента.

В литературе предложены различные классификации дефектов в деятельности медицинских работников, например:

1) дефекты организации (диспансеризации, санитарно-гигиенических и противоэпидемических мероприятий, транспортировки и госпитализации и др.);

2) дефекты диагностики (нераспознанное основное заболевание, поздняя диагностика и др.);

3) дефекты лечения (хирургического, терапевтического, анестезии и др.);

4) прочие дефекты84.

Нарушения, допущенные медицинскими работниками, систематизируют и по четырем ятрогенным сферам: тактико-диагностической; лечебной; информационно-деонтологической; организационной85.

Ю. С. Зальмулин, И. Ф. Огарков классифицировали дефекты медицинской помощи на:

— умышленные преступления медицинских работников;

— неосторожные преступления медицинских работников;

— врачебные ошибки;

— несчастные случаи86.

Широко распространено деление дефектов медицинской помощи на повреждения, отравления, заражения, нарушения восприятия. Ятрогении возникают вследствие допущенных дефектов медицинской помощи; по степени выраженности различают ятрогенный симптом, ятрогенный синдром, ятрогенное заболевание, ятрогенная болезнь отдаленного периода; по категориям — несчастный случай, реализованный риск, медицинская ошибка и т. д.

Некоторые патологоанатомы подразделяют ятрогении на 6 типов (уровней, групп). К ятрогениям 1-й группы относится патология диагностики и лечения, «сцепленная» с тяжелыми заболеваниями («операции отчаяния», паллиативные меры). Вторая группа — истинные ятрогении — не обусловлены заболеванием, а являются только следствием действий медицинских работников. Наиболее трудным оказалось определение 3-й группы — со знаком «минус», то есть такой патологии, которая связана с ошибками диагностики, неправильными действиями или бездействием врача; встречается преимущественно в работе специалистов скорой медицинской помощи и центральных районных больниц. К ятрогенным эпизодам (4-я группа) отнесены все дефекты профилактики, диагностики и лечения, которые имели временный характер, были исправимы и существенно не влияли на исход. 5-я группа подразумевает фоновые ятрогении (например, выраженный постинъекционный тромбофлебит вен нижней конечности с единичными тромбоэмболиями в ветвях легочных артерий у больного ревматизмом, ревматическим пороком сердца), 6-я — сопутствующие (например, небольшой пристеночный тромб правой подключичной вены после катетеризации ее у больного хроническим гломерулонефритом)87.

Таким образом, классификационные структуры построены в зависимости от этапов медицинской помощи, причин совершения дефектов, нозологических форм при обилии подходов к терминологии неблагоприятных исходов.

В настоящее время отмечается отчетливая тенденция к регистрации и измерению данных о «медицинских происшествиях», нежелательных исходах в медицине, что имеет практическое применение для совершенствования систем компенсации ущерба пациентам. При этом только в СМЭ может быть получен основной объем однородной информации, необходимый для юристов и организаторов здравоохранения. Потому для снятия противоречий в понятийно-терминологическом аппарате неблагоприятных исходов медицинской помощи предложено использовать модели. И «дефект медицинской помощи», и «ятрогения» рассматриваются как схемы, созданные для анализа неблагоприятных исходов и разработки мероприятий по их устранению. В зависимости от цели и задач можно пользоваться любой из имеющихся моделей или их совокупностью88.

Выделяются неблагоприятные исходы медицинской помощи как предмет СМЭ с признаками ятрогении и без таковых. Признаки ятрогении включают: наличие вреда здоровью, возникновение вреда при исполнении профессиональных или служебных обязанностей медицинским персоналом, причиненный вред находится в прямой связи с действиями ввиду нарушения медицинских стандартов и инструкций.

Сводя воедино рассмотренные подходы, подчеркнем, что в большинстве из них дефекты оказания медицинской помощи предшествуют ятрогениям и соотносятся с ними как факт нарушения правил оказания медицинской помощи и его неблагоприятные последствия.

С другой стороны, дефект и ятрогения соотносятся между собой как причина и следствие. Но всегда ли дефект медицинской помощи приводит к ятрогении? В подавляющем большинстве — да, но встречаются и «счастливые» случаи, когда этого не происходит.

С учетом элементов объективной стороны материальных составов преступлений, дефект медицинской помощи, как последствие специфического факта нарушения уголовно-правовой нормы, влечет неблагоприятные последствия (ятрогению) в виде вреда здоровью определенной тяжести или смерти пациента (потерпевшего) и ответственность.

Характеризуя дефиниции терминов, обозначающих неблагоприятный исход лечения, необходимо иметь в виду, что все действия медицинских работников, связанные с неблагоприятными последствиями, можно разделить на три группы:

1. Несчастный случай — это неблагоприятный исход врачебного вмешательства, связанный со случайными обстоятельствами, которые врач не может предвидеть и предотвратить. В таких случаях врач действовал правильно и своевременно в полном соответствии с правилами и методами медицины.

2. Врачебная ошибка — это добросовестное заблуждение специалиста, основанное либо на недостатке у него профессионального опыта, либо на несовершенстве специальных методов исследования, применяемых им в своей практической работе, либо на незнании положений в сфере деятельности, в которой он является специалистом.

3. Профессиональное преступление — это умышленное или неосторожное совершение лицом медицинского персонала в нарушение своих профессиональных обязанностей такого общественно-опасного деяния, которое причинило (или реально могло причинить) существенный вред здоровью человека или вызвало опасность для его жизни89.

Как правило, для обозначения неблагоприятных исходов лечения используются такие понятия, как «врачебная ошибка», «ятрогения» и «дефект оказания медицинской помощи». И. Н. Мохова и А. А. Мохов (2002) представляют врачебную ошибку как невиновное причинение вреда здоровью лица в связи с проведением диагностических, лечебных, профилактических мероприятий.

И. В. Давыдовский (1941) дает следующее определение врачебной ошибки — это добровольное заблуждение врача, основанное на несовершенстве современного состояния медицинской науки и методов ее исследования, либо вызванное особенностями течения заболевания определенного больного, либо объясняемое недостатками знаний, опыта врача. Ряд ученых полагают что «врачебная ошибка» включает в себя понятие «ятрогении» (Мазин П. В., Мазин В. П., 2005).

Сам термин «ятрогения» был введен немецким психиатром O. С. Е. Bumke (1925) и буквально понимается как «болезни, порожденные врачом» (греч. iatros — врач, и genes — порождающий). Автор в своей работе 1925 г. «Врач как причина душевных расстройств» определил термин как «изменения здоровья к худшему, вызванные неосторожными действиями или словом врача». В отечественную литературу и сам термин, и его «психогенное» толкование принес Р. А. Лурия своей небольшой книгой «Внутренняя картина болезни и иатрогенные заболевания», вышедшей в 1939 г. (Лурия Р. А., 1939).

Постепенно концепция ятрогений стала активно исследоваться другими специалистами, понятие приобрело более широкий смысл и стало включать любой патологический процесс, возникший в результате действий врача.

В последние годы в связи с усилившимся вниманием общества к проблеме ятрогений, признанием факта их достаточно высокой частоты в разных странах созданы соответствующие национальные структуры.

В США это Американская ассоциация по изучению ятрогении (AIA) и неправительственная организация «Объединенная комиссия по аккредитации организаций здравоохранения и надзора за медицинскими ошибками» (QICTF). В 2004 г. по инициативе Всемирной организации здравоохранения создан «Всемирный альянс по безопасности пациентов» (World Aliance for Patient Safety).

В настоящее время в мире нет единого подхода к трактовке понятия «ятрогения». По подсчетам Ю. В. Сергеева и С. В. Ерофеева (2001) и Ю. Ф. Ибатулиной (2010), в литературе существует не менее 65 определений понятий и признаков ятрогении.

В МКБ-10 под ятрогенией понимаются «любые нежелательные или неблагоприятные последствия профилактических, диагностических и лечебных вмешательств или процедур, которые приводят к нарушениям функций организма, ограничению привычной деятельности, инвалидности или смерти, развившихся в результате как ошибочных, так и правильных действий врача». К ятрогениям можно отнести следующие рубрики: N30-39, N80-99, O00-08, 029, 060-75, 085-92, P10-15, T20-32, T36-65, T78, T80-88, T96-98, Y-40-84.

В 1990 г. Международный институт управления сертификатами (ISPIC) определил, что ятрогения — это «осложнение, возникающее в результате функционирования здравоохранения в целом, включая все человеческие, технические и организационные аспекты проблемы медицинской помощи».

Энциклопедический словарь медицинских терминов (1982) относит к ятрогениям «заболевания, обусловленные неосторожными высказываниями или проступками врача, неблагоприятно воздействовавшими на психику больного»90.

Англо-американские словарные источники определяют ятрогении как «нервные или физические нарушения, обусловленные диагнозом, образом действий или лечением интерниста или хирурга» (Webster’s Encyclopedic Dictionary, 1989); «непреднамеренное, вызванное врачом как следствие диагноза поведение или лечение, приводящее к индукции психических или телесных нарушений, симптомов и других аналогичных проявлений» (Oxford English Dictionary, 1976).

Различные авторы дают свои собственные определения, которые также разнообразны и неоднозначны в своей трактовке. Так, И. А. Кассирский (1970) определил ятрогенные заболевания как «болезни функциональные и органические, причиной которых являются влияния или действия врача или вообще медицины (медицинской литературы), или свойства личности больного». А. П. Зильбер (2008) считает, что ятрогенные поражения — это неумышленное или неизбежное повреждение функции или структуры организма, вызванное медицинскими действиями.

Сходное с предыдущим автором определение дает С. Я. Долецкий (1991): «Ятрогения — это неумышленный и зачастую неизбежный вред, наносимый пациенту вследствие общения с ним или воздействия на него, а также в результате бездействия медицинского персонала при профилактических, диагностических и лечебных мероприятиях».

Ю. Д. Сергеев и С. В. Ерофеев (1998) обозначают ятрогении как «причинение вреда здоровью пациента, находящееся в прямой или косвенной связи с проведением диагностических, лечебных, профилактических или реабилитационных мероприятий».

Наиболее развернутое определение дает А. В. Шапошников (1998). Ятрогении, согласно данному определению, это — «негативные прямые и косвенные последствия, а также высказывания медицинских работников, обладающих прямыми распорядительными и исполнительными функциями, в период и на месте выполнения ими профессиональных и служебных обязанностей на здорового или больного человека, повлекшие за собой изменения его психического и физического состояния независимо от времени их наступления».

В. В. Некачалов (1998) обозначает ятрогению как «заболевания, патологические процессы, состояния, необычные реакции, возникновение которых однозначно обусловлено медицинским воздействием в ходе обследования, лечения больных, выполнения диагностических или профилактических процедур».

В доступных литературных источниках встречаются различные определения ДМП. Так, С. Е. Стеценко (2004) обозначает ДМП как: «ненадлежащее осуществление диагностики, лечения больного, организации процесса оказания медицинской помощи, которое привело или могло привести к неблагоприятному исходу медицинского вмешательства».

И. В. Тимофеев (1999) понимает под ДМП ошибочное действие (бездействие) медицинского персонала, являющееся нарушением правил, действующих инструкций, руководств, положений, наставлений, директив и приказов, выразившееся в неправильном оказании (неоказании) медицинской помощи, диагностике заболеваний и лечении заболевших при отсутствии прямого умысла причинить вред больному.

«Методические указания по работе комиссии по изучению летальных исходов в военно-лечебных учреждениях Минобороны России» (2007) определяют ДМП как «ошибочное действие (бездействие) медицинского персонала, явившееся нарушением стандартов, правил, действующих инструкций, указаний, руководств, положений и приказов (при отсутствии прямого умысла причинения вреда здоровью) и выразившееся либо:

— в неправильном оказании (неоказании) медицинской помощи;

— в неправильной и/или несвоевременной диагностике заболеваний и/или осложнений;

— в неправильном, некачественном или проведенном не по показаниям лечении;

— в недостатках в оформлении и ведении медицинской документации».

В методических рекомендациях по порядку проведения экспертизы качества медицинской помощи в учреждениях здравоохранения Санкт-Петербурга, являющихся приложением к распоряжению Комитета по здравоохранению СПб от 04.10.2007 № 507-р, ДМП формулируется следующим образом: «объективно неправильное, предотвратимое действие (бездействие) врача при выполнении лечебно-диагностического процесса, которое способствовало или могло способствовать нарушению выполнения медицинских технологий, увеличению или не снижению риска прогрессирования имеющегося у пациента заболевания, риска возникновения нового патологического процесса».

§ 4. Разграничение договорной и деликтной ответственности в сфере медицинской деятельности

Жизнь и здоровье человека — важнейшая ценность, защита которой гарантируется государством. Охрана здоровья названа в качестве приоритетных направлений развития государственной политики91. На решение этой задачи влияют многочисленные факторы, связанные с развитием медицинских технологий, строительством сети медицинских учреждений и многие другие, в том числе правовое регулирование отношений, формирующее уровень защищенности субъективных прав граждан на доступную и качественную медицинскую помощь. Тем не менее до настоящего времени остаются нерешенными ряд вопросов, один из которых связан с разграничением договорной и деликтной ответственности в сфере медицинской деятельности. Решение данной проблемы осложнено тем, что в ряде случаев некачественное, несвоевременное оказание медицинской помощи является тем ключевым фактором, который порождает деликтное правоотношение в результате причинения вреда.

В зависимости от того, признаем ли мы основанием наступления ответственности договор или деликт, по-разному будут решаться вопросы вины как условия наступления гражданско-правовой ответственности; установления причинно-следственной связи и основания наступления ответственности; распределения бремени доказывания; санкций, применяемых к нарушителю субъективного права.

Квалификация ответственности в качестве договорной или деликтной не должны вызывать проблем в практической деятельности. В первой ситуации следует вести речь о нарушении договорного обязательства, что может выражаться в невыполнении обязательных процедур (диагностических, лечебных и прочих) или, наоборот, проведении необоснованных вмешательств, а во второй — о причинении вреда здоровью в результате неоказания либо некачественного оказания медицинской помощи (например, инфицирование в результате проведения медицинских мероприятий, причинение травм, ожогов).

Тем не менее отношения по оказанию медицинской помощи имеют специфику, которая отражается в том числе и на правоприменительной деятельности.

Во-первых, некачественное оказание медицинской услуги в рамках договорного правоотношения с большой вероятностью может влечь причинение вреда жизни и здоровью пациента. Подобное нарушение есть выход за рамки договорного обязательства и будет являться тем основанием (юридическим фактом), которое трансформирует договорное отношение в деликтное. Во-вторых, в отношениях «врач — пациент» пациент играет активную роль и может непосредственно влиять на оказание медицинской услуги (например, нарушая режим приема лекарств или режим питания) и понижать или исключать полезный эффект лечения, что отражается на качестве услуги. Пассивное или негативное поведение пациента в медицинских отношениях может находиться в прямой причинно-следственной связи с последующим поведением врача и непосредственно влиять на выбор им неверных способов лечения, способствовать неправильной оценке ситуации и проч. Спецификой отношений по оказанию медицинской услуги является необходимость активного поведения и взаимодействия обеих сторон правоотношения: как заказчика, так и исполнителя.

Дополнительными факторами, воздействующими на установление значимой причинной связи, являются такие обстоятельства, как состояние здоровья пациента, его специфические реакции на медицинские действия, знание самим пациентом своих заболеваний и сообщение о них лечащему врачу, точность формулирования клинических проявлений заболевания пациентом и многие другие. Таким образом, значительное влияние на установление объективной причинно-следственной связи имеют субъективные факторы (внутреннее отношение и понимание самим пациентом своего состояния), которые нельзя не учитывать.

Субъекты гражданско-правовой ответственности при оказании медицинских услуг различаются не только в зависимости от того, говорим мы о договорном или деликтном обязательстве, но и от того, какой договор лежит в основании возникновения обязательства (договорного обязательства) и кто выступает источником его финансирования (бюджет соответствующего уровня или средства физического лица).

Субъектом гражданско-правовой ответственности в рамках договорного обязательства является исполнитель услуги. Требование о защите нарушенного права вправе предъявить пациент. Если речь идет об оказании услуги в рамках договора обязательного медицинского страхования, то независимо от того, в рамках какого вида договора (о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию или договора на оказание и оплату медицинской помощи в рамках базовой программы медицинского страхования) оказывается медицинская услуга, право предъявлять требования о неоказании, несвоевременном оказании или некачественном оказании услуги имеет:

А) по договору о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования — страховая медицинская организация (ст. 38 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации»92 (далее — ФЗ об ОМС);

Б) по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию — территориальный фонд и страховая медицинская организация, участвующая в реализации программы обязательного медицинского страхования (ст. 39 ФЗ об ОМС);

В) по договору на оказание и оплату медицинской помощи в рамках базовой программы медицинского страхования — Федеральный фонд ОМС (ст. 39.1 ФЗ об ОМС).

В рамках договора добровольного медицинского страхования правом предъявления требований имеет как застрахованное лицо (пациент), так и страховщик, заключивший договор страхования. С учетом юридической природы договора как договора в пользу третьего лица правовыми основаниями выступают, наряду с договором личного страхования, нормы ст. 430 и 934 ГК РФ.

При оказании медицинской услуги по договору возмездного оказания услуг правом требования обладает заказчик (глава 39 ГК РФ), если речь идет о договоре в пользу третьего лица, то пациент и заказчик (ст. 430 ГК РФ).

В деликтных обязательствах (включая возникшие в результате исполнения договорных обязательств) гражданско-правовая ответственность наступает у причинителя вреда, правом требования обладают как сам пациент (его законные представители), так и нетрудоспособные лица, состоявшие на иждивении умершего; ребенок умершего, родившийся после его смерти; один из родителей, супруг и иные занятые уходом за близкими родственниками умершего и иные лица, указанные в законе (ст. 1088 ГК РФ).

Если вред причинен в результате неоказания, несвоевременного оказания либо некачественного оказания услуги при исполнении/неисполнении договорного обязательства, гражданско-правовая ответственность наступает как в рамках договорного, так и деликтного обязательства.

Основанием для наступления договорной ответственности являются деяния, выразившиеся в неисполнении или ненадлежащем исполнении обязательства (оказание некачественной услуги, в том числе нарушение требований к ее безопасности; предоставление неполной и/или недостоверной информации; нарушение сроков оказания услуги). Основанием для наступления внедоговорной ответственности является причинение вреда здоровью, которое может пострадать и от некачественного оказания услуги, и от нарушения сроков ее оказания, и от других событий и действий. И при деликтной ответственности вред причиняется посредством оказания ненадлежащей услуги или по причине нарушения сроков предоставления или просто непредоставления информации. В отличие от разрешенных и регулируемых действий по заключению договора деликт находится под запретом и как способ возникновения обязательства не регламентируется. Между тем именно от способа причинения вреда зависят изменения реальности и вызываемые ими правовые последствия93.

Не менее важным при разграничении ответственности является усло­вие о наличии или отсутствии вины. Так, при привлечении к договорной ответственности вина является обязательным условием. И здесь следует определиться, возможно ли привлечение к безвиновной ответственности, к примеру в случае, когда исполнитель осуществляет предпринимательскую деятельность (п. 3 ст. 401 ГК РФ). Однако в свете определения медицинской помощи и медицинской деятельности, предложенного ст. 2 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»94, в сопоставлении с понятием предпринимательской деятельности, изложенным в ст. 2 ГК РФ, медицинская деятельность, направленная на оказание медицинской помощи, к предпринимательской относиться не может, так как преследует иные цели (оказание помощи, а не извлечение прибыли). Таким образом, в договорных отношениях обязательным условием наступления ответственности является наличие вины.

Впрочем, в научной литературе высказана и противоположная точка зрения. Ее сторонники указывают, что и коммерческие, и некоммерческие организации, оказывая медицинские услуги, занимаются предпринимательской деятельностью, в силу чего несут повышенную (безвиновную) ответственность95.

Действительно, в тех случаях, когда речь идет о субъекте медицинской деятельности, относящейся к коммерческим организациям, можно было бы предположить, что все-таки речь идет о предпринимательской деятельности. Однако здесь следует обратить внимание на п. 3 ст. 401 ГК РФ, ведущий речь об осуществлении предпринимательской деятельности, а не о субъекте ее осуществления. Поэтому с учетом признаков предпринимательской деятельности (цель, рисковость, систематичность), выделенных в ст. 2 ГК РФ, и понятия медицинской деятельности, изложенном в законодательстве, относить последнюю к предпринимательской деятельности нельзя. Предположив обратное, мы нарушим один из ключевых принципов гражданского права — принцип равенства, так как в одних и тех же ситуациях, при совершении тождественных правонарушений некоммерческая организация, оказывающая медицинскую услугу, будет нести ответственность за вину, а коммерческая — без вины.

Неоднозначно решается вопрос о вине и в обязательствах из причинения вреда. Согласно п. 2 ст. 1064 ГК РФ, ответственность за деликтное правонарушение наступает при наличии вины причинителя вреда. В соответствии с п. 1 ст. 1095 ГК РФ, вред, причиненный жизни и здоровью в результате некачественного оказания услуг либо предоставления неполной или недостоверной информации, возмещается без вины лицом, оказавшим услугу.

По мнению ряда авторов, исследовавших проблемы медицинской деятельности, большинство ее видов относятся к источникам повышенной опасности96 (впрочем, некоторые авторы относят в целом всю медицинскую деятельность к источнику повышенной опасности97). Такой подход связан как с оценкой самой деятельности в качестве опасной, так и с используемыми в такой деятельности технологиями, оборудованием, лекарственными препаратами и проч.98, неподдающимися по своему конечному воздействию на организм полному контролю человека. Как говорится, лечить — не означает вылечить. В случае признания медицинской деятельности либо конкретного оборудования и проч. источником повышенной опасности гражданско-правовая ответственность наступит для причинителя вреда независимо от его вины в порядке ст. 1079 ГК РФ.

Таким образом, в случае деликтного правонарушения к причинителю вреда может применяться:

1) состав, предусмотренный ст. 1064 ГК РФ (при условии, что вред не причинен жизни и здоровью), ответственность в этом случае наступит за виновное поведение;

2) состав, предусмотренный ст. 1095 ГК РФ. Используется в случаях, если вред причинен жизни и здоровью в результате неоказания услуги, оказания некачественной услуги, непредставления информации, предоставления неполной или недостоверной информации (ответственность наступит без вины);

3) если вред причинен источником повышенной опасности (оборудованием, технологией, лекарственными средствами) либо самой медицинской деятельностью, неподконтрольной человеку, то применять надлежит состав, предусмотренный ст. 1079 ГК РФ, а ответственность наступает без вины причинителя.

Все три указанных состава подразумевают, что для наступления ответственности безразлично, состоял ли пациент в договорных отношениях с исполнителем услуги или нет, — важен сам факт наличия вреда, причиненного в результате осуществления медицинской деятельности. Однако для каждого из приведенных выше составов можно выделить определенную специфику.

В первом случае (ст. 1064 ГК РФ) вред должен быть причинен имуществу пациента либо нематериальным благам, не связанным с жизнью или здоровьем; во втором случае вред причиняется жизни и здоровью пациента в результате оказания медицинской услуги (независимо от наличия или отсутствия договорных отношений [п. 1 ст. 1095 ГК РФ]). В этом случае вред причиняется посредством оказания медицинской услуги; в третьей же ситуации важным для квалификации является отнесение оказываемой медицинской услуги к источнику повышенной опасности либо использование средств и оборудования, отнесенных к таким источникам (ст. 1079 ГК РФ).

Различны и правовые последствия, возникающие в результате нарушения договорного обязательства или факта причинения вреда. Так, если в качестве последствия причинения вреда ГК РФ говорит о его возмещении в полном объеме, выделяя два способа: возмещение в натуре (что по понятным причинам неприменимо в случае причинения вреда жизни и здоровью) или выплатой убытков (ст. 1064, 1082 ГК РФ), то спектр способов восстановления нарушенного права в договорных отношениях значительно шире. Наряду с возмещением убытков к ним относится: соразмерное уменьшение цены услуги; безвозмездное устранение недостатков; возмещение расходов на устранение недостатков; отказ от договора, в том числе в одностороннем порядке (ст. 737, 782 ГК РФ) и др.

В договорных отношениях необходимо доказать факт неисполнения или ненадлежащего исполнения обязательства. Оценке подлежит своевременность оказания услуги, ее соответствие стандартам медицинской помощи, правильность выбора методов диагностики, назначенного лечения, информированность пациента и др. Именно из этих действий складывается понятие качественная (надлежащая) услуга и услуга, оказанная в срок. В деликтном правонарушении достаточно доказать наличие вреда и его причинно-следственную связь с деятельностью причинителя вреда.

Определение причинно-следственной связи имеет ключевое значение для установления вида ответственности, но определение этого условия, как правило, вызывает затруднение на практике. Так, в одном из дел истица заключила договор с медицинской организацией об оказании услуги мануальной терапии. По истечении двух дней после оказания услуги она была госпитализирована. Как выяснилось, истица имела патологию позвоночника. Решая вопрос о договорной или деликтной ответственности, суд установил, что пациентка о патологии не сообщила, стандартными методами мануальный терапевт установить наличие заболевания не имел возможности, при наличии такой патологии мануальная терапия не противопоказана. Вследствие чего суд абсолютно верно сделал вывод, что услуги в рамках договора возмездного оказания услуг оказаны качественно, что делает невозможным привлечение к ответственности исполнителя в рамках договорного обязательства; причинно-следственной связи между возникшими неблагоприятными последствиями для здоровья (возникшим вредом) и действиями исполнителя нет, что, в свою очередь, делает невозможным привлечение к деликтной ответственности99.

В другом деле, рассматривая иск о возмещении морального вреда, расходов на погребение, суд установил, что заказчику без проведения электрокардиографии, в результате которой могли быть выявлены патологии пациентки, была проведена анестезия и операционное вмешательство, после которого пациентка скончалась. Экспертиза причинно-следственную связь между оказанием некачественной услуги и смертью не установила. Следовательно, деликтное обязательство отсутствует. Тем не менее суд, принимая решение, опирается на ст. 1064 ГК РФ100.

Безусловно, в случае если смерть пациента не наступила, ответственность должна была рассматриваться в рамках договорного правоотношения. Суд установил, что согласно стандартам оказания медицинской помощи проведение электрокардиографии в подобных случаях является обязательным, а следовательно, речь идет об оказании некачественной медицинской услуги в рамках договора оказания медицинских услуг. С учетом данного вывода ответственность медицинской организации должна была наступить в рамках договора. Однако смерть пациента делает невозможным обращение за защитой своих прав в рамках договорного правоотношения. Родители же умершей не могут стать правопреемниками в результате наследования в силу запретов, установленных в ст. 1112 ГК РФ и п. 2 ст. 418 ГК РФ.

В целом, обращение суда к нормам, регулирующим возмещение вреда, вполне оправданно. В случае, если бы пациентка осталась жива, то отсутствие причинно-следственной связи, установленной экспертизой между оказанием некачественной услуги и причинением вреда здоровью, безусловно, вело к невозможности возмещения вреда в порядке главы 59 ГК РФ. Но в данном случае основанием возмещения выступает моральный вред, нравственные страдания, которые понесли родители в результате утраты. Следовательно, опираясь на ст. 151 ГК РФ и параграф 4 главы 59 ГК РФ, можно говорить о том, что он подлежит возмещению. При этом также необходимо установить прямую причинно-следственную связь между действиями медицинской организации и причиненными страданиями. Однако если суд установил отсутствие причинно-следственной связи между смертью пациентки и некачественной услугой, можем ли мы говорить, что эта связь присутствует в отношениях, связанных с компенсацией морального вреда?

Большинство судебных инстанций, ссылаясь на соблюдение требования единства судебной практики, отраженное в соответствующем Постановлении Пленума Верховного Суда РФ101, выносят постановления о компенсации морального вреда родственникам с мотивировкой, что независимо от того, имеется ли причинная связь между некачественной услугой и смертью пациента, сам факт некачественной услуги и наличия нравственных страданий истцов является основанием для взыскания морального вреда102. Вместе с тем в этих рассуждениях есть некоторые юридические неточности.

Возможность взыскания морального вреда, наряду с ГК РФ, предусмотрена в ст. 15 Закона РФ от 07.02.1992 № 2300-1 «О защите прав потребителей»103. Субъектом возмещения по смыслу этой статьи является сам пациент. Являясь специальной нормой по отношению к общим ст. 151 ГК РФ и ст. 1099 ГК РФ, она, по сути, отменяет более широкий подход законодателя, закрепляющего возможность предъявления требования любого субъекта в случае нарушения его личных неимущественных (а иногда и имущественных) прав в случаях, предусмотренных законом.

Интересная попытка решения указанной проблемы содержится, на наш взгляд, в Определении коллегии по гражданским делам Верховного Суда РФ от 13.04.2020 № 34-КГ20-2104. Суть дела заключается в следующем. Пациентка поступила в лечебное учреждение с признаками инфаркта миокарда. Врачами неверно была интерпретирована кардиограмма, соответствующий диагноз не поставлен, лечение не назначено. СМЭ установила оказание некачественной медицинской услуги в рамках договорного правоотношения, но при этом отсутствие причинно-следственной связи между некачественной услугой и смертью пациентки в рамках деликтного. В обоснование своих доводов эксперты указали, что пациентка страдала сосудистыми проявлениями, «которые развились у нее самостоятельно, без участия врачей и непосредственно привели к смерти»105. Таким образом, прямой причинно-следственной связи между неоказанием надлежащей медицинской помощи при инфаркте миокарда в острой стадии и смертью пациентки эксперты не увидели.

Решая вопрос о возмещении родственникам потерпевшего морального вреда, причиненного в результате смерти пациента, суд удовлетворил их требования, приведя следующую аргументацию. ГК РФ устанавливает презумпцию вины причинителя вреда, что предполагает необходимость доказывания ее отсутствия самим причинителем (ст. 1064 ГК РФ). Ответчик таких доказательств не представил (в частности, доказательств оказания медицинской услуги в соответствии с требованиями стандарта оказания медицинской помощи). Представленные доказательства должны быть оценены в совокупности, ни одно из доказательств не имеет заранее установленной силы (ст. 67 ГПК РФ), в том числе и экспертное заключение. Исходя из этого, суд сделал вывод о необходимости компенсации морального вреда.

Сложившаяся ситуация, когда суды вынуждены опираться на различные аргументы, пытаясь защитить права родственников пациентов, умерших в результате оказания некачественной услуги, спровоцирована самим законодателем. Отменяющая общую норму ст. 15 Закона о защите прав потребителей ухудшает положение лиц, чьи права и законные интересы нарушаются в результате оказания некачественной услуги. В силу этого ст. 15 Закона о защите прав потребителей должна быть приведена в соответствие со ст. 151 ГК РФ.

Определяя причинно-следственную связь между событием, деянием и наступившим последствием, судам необходимо не только определить основание (первопричину) (в приведенном случае — наличие хронических заболеваний), но и установить сопричинность — каждая из дополнительных причин должна подвергаться анализу на предмет ее влияния на сложившийся результат106.

В качестве рекомендаций судам, рассматривающим аналогичные дела, необходимо указать на возможность применения в случае, когда речь идет о деятельности, создающей повышенную опасность (сюда, в частности, может быть отнесено любое оперативное вмешательство), или об использовании источника повышенной опасности, норм, закрепленных в ст. 1079 ГК РФ и ст. 1100 ГК РФ, предусматривающих, в том числе, безвиновную ответственность причинителя вреда.

§ 5. Новые угрозы и риски в связи с развитием дистанционных технологий в медицине

Проведенный анализ динамики обращений граждан к Уполномоченному по правам человека за последние годы в целях защиты нарушенных прав и свобод свидетельствует, что продолжается стабильный рост недовольства граждан по вопросам получения доступной и качественной медицинской помощи. Так, в 2021 г. зафиксирован рост обращений граждан в 2,2 раза по вопросам права на охрану здоровья и медицинскую помощь107. Соответствующий рост обусловлен рядом причин, ключевыми из которых являются:

— наличие системных проблем, связанных с беспрепятственным доступом граждан к получению медицинской помощи, в том числе первичной медико-санитарной;

— низкое качество полученных медицинских услуг как результат наличия целого ряда правовых и организационных дефектов в сфере управления здравоохранением;

— активная цифровизация системы здравоохранения, что создает условия для трансформации складывающихся отношений «врач — пациент», появления новых субъектов здравоохранительных отношений — операторов информационных систем, как следствие, актуализируется проблема совершенствования нормативно-правовой основы, гарантирующей базовые права граждан на получение бесплатной медицинской помощи надлежащего качества в условиях новых форм цифровой трансформации.

На последнем направлении остановимся более подробно.

Построение единого цифрового контура в сфере здравоохранения обусловило формирование целого ряда рисков и угроз, которые целесообразно дифференцировать по следующим направлениям:

1. Риски и угрозы, связанные с обеспечением информационной безопасности в сфере охраны здоровья граждан. Данная группа рисков формируется по нескольким направлениям:

— риски, связанные с появлением новых субъектов здравоохранительных отношений (операторов информационных систем) и закреплением их правового статуса ввиду развития медицинских информационных систем в сфере здравоохранения;

— риски, связанные с ускоренным развитием инновационных технологий в здравоохранении (например, генетических технологий108), предполагающих создание самостоятельной нормативно-правовой базы, обеспечивающей особый правовой статус генетической информации. Отметим, что в настоящее время отсутствует специальный закон о генетической информации, что не позволяет закрепить особый правовой статус рассматриваемой информации и, соответственно, обеспечить повышенный уровень защиты при ее обороте;

— риски, связанные с созданием специализированных баз данных, предполагающих сбор и хранение больших объемов информации ограниченного доступа. Например, в числе ключевых поручений Президента РФ Правительству РФ при участии Национального исследовательского центра «Курчатовский институт» по итогам совещания по вопросам развития генетических технологий целесообразно отметить создание и функционирование информационно-аналитической системы хранения и обработки генетических данных «Национальная база генетической информации», включая разработку форматов хранения и передачи данных, сопутствующих поисковых программ и программных средств109.

2. Риски, связанные с неопределенностью их правового регулирования, места дистанционных технологий в медицине. В настоящее время полностью отсутствует законодательное закрепление понятия дистанционных технологий в медицине, а также их виды, что создает правовой вакуум при регулировании отношений «врач — пациент» при практическом использовании соответствующих цифровых инструментов и целый ряд рисков для медицинских организаций и пациентов. Также отсутствует единообразное понимание соотношения дистанционных и телемедицинских технологий. Отдельные нормативно-правовые акты в сфере охраны здоровья граждан приравнивают дистанционные технологии к телемедицинским, тем самым необоснованно сужая возможности развития альтернативных дистанционных инструментов при оказании медицинской помощи населению. Так, например, к числу таких инструментов можно отнести дистанционный мониторинг состояния здоровья пациентов, направленный на повышение качества оказания медицинской помощи населению Российской Федерации110. В соответствии с Приказом Минздрава РФ № 344, РАМН № 76 от 27.08.2001 «Об утверждении Концепции развития телемедицинских технологий в Российской Федерации и плана ее реализации», телемедицинские технологии — это лечебно-диагностические консультации, управленческие, образовательные, научные и просветительские мероприятия в области здравоохранения, реализуемые с применением телекоммуникационных технологий («медицина на расстоянии»)111.

При этом другая группа нормативно-правовых актов рассматривает телемедицинские технологии как вид дистанционных технологий, предполагая наличие и иных видов, но не называя их. Сложившаяся ситуация определенным образом стагнирует развитие отношений в сфере оказания доступной медицинской помощи населению с использованием дистанционных технологий с одновременным созданием рисков ее некачественного исполнения в отсутствие соответствующего нормативно-правового регулирования.

В настоящее время нормативно-правовое регулирование дистанционных технологий главным образом представлено законами и подзаконными актами, регламентирующими порядок оказания медицинской помощи с использованием телемедицинских технологий112. Однако соответствующее нормативно-правовое регулирование требует дальнейшей конкретизации правового статуса рассматриваемых технологий.

Так, телемедицинская технология может рассматриваться в трех различных правовых статусах, требующих различных подходов к нормативно-правовому регулированию:

1) телемедицинская услуга как форма оказания медицинской помощи. Настоящий подход представлен в настоящее время в профильном приказе Минздрава России, посвященном оказанию медицинской помощи с использованием рассматриваемых технологий. Так, в соответствии с пунктом 4 Порядка организации и оказания медицинской помощи с применением телемедицинских технологий, утв. Приказом Минздрава России от 30.11.2017 № 965 н «Об утверждении порядка организации и оказания медицинской помощи с применением телемедицинских технологий», медицинская организация оказывает медицинскую помощь с применением телемедицинских технологий по видам работ (услуг), указанным в лицензии на осуществление медицинской деятельности113.

Однако соответствующий подход к определению правового статуса телемедицинских услуг требует установления соответствующих требований к медицинским организациям, оказывающим медицинскую помощь с применением соответствующих технологий. Однако ныне действующее Постановление Правительства о лицензировании медицинской деятельности114 не содержит каких-либо требований, предъявляемых к медицинским организациям для осуществления медицинской помощи с использованием цифровых технологий, что представляется существенным пробелом нормативного правового регулирования рассматриваемых отношений;

2) оказание медицинской помощи с использованием телемедицинских технологий как отдельный самостоятельный вид медицинской деятельности.

Примечательно, что в соответствии с Поручением Правительства РФ «О решениях по итогам выступления Михаила Мишустина в Государственной Думе с отчетом Правительства Российской Федерации о результатах деятельности за 2021 год» Минздраву России (М. А. Мурашко), Минцифры России (М. И. Шадаеву) совместно с ФОМС поручено проработать вопрос целесообразности применения телемедицинских технологий в качестве отдельной услуги в системе обязательного медицинского страхования115, в связи с чем можно сделать вывод о том, что реализация данного подхода предполагает расширение перечня видов работ, услуг, составляющих медицинскую деятельность с утверждением профильного приказа о порядке предоставления соответствующего вида медицинской помощи. С точки зрения лицензионного законодательства при принятии данного подхода необходимо утвердить ряд лицензионных требований, предъявляемых к медицинской организации, соблюдение которых необходимо для оказания соответствующего вида медицинской помощи с применением цифровых технологий;

3) телемедицинская технология как инновационная цифровая технология, регулируемая нормами экспериментального правового режима в соответствии с ч. 11 ст. 3 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации». При принятии соответствующего подхода необходимо разработать программу экспериментального правового режима в сфере цифровых инноваций в системе здравоохранения.

Таким образом, в зависимости от выбранного законодателем подхода необходимо внести коррективы в действующее законодательство с целью конкретизации правового статуса телемедицинских услуг в общей структуре медицинской помощи, оказываемой гражданам Российской Федерации.

3. Риски, связанные с внедрением технологий искусственного интеллекта в медицинскую практику.

Понятие «искусственный интеллект» активно используется в различных правовых актах. Например, Международная классификация товаров и услуг для регистрации знаков (МКТУ) указывает такой вид товара: «Роботы человекоподобные с искусственным интеллектом» (базовый № 090778, класс 09)116. В контексте развития искусственного интеллекта и робототехники для юридической науки особую актуальность приобретает изучение традиционной проблемы правосубъектности искусственного интеллекта и возможности его применения в сфере здравоохранения, пределы возможных компетенций соответствующего субъекта, риски распределения ответственности за некачественную медицинскую помощь и многие другие вопросы, в настоящее время не получившие должного нормативно-правового оформления. В этой связи представляется целесообразным обратиться к ч. 11 ст. 3 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», закрепляющей возможность разработки и установления программы экспериментального правового режима в сфере цифровых инноваций, в рамках которой целесообразно установить условия экспериментального правового режима в сфере цифровых инноваций по вопросу применения технологий искусственного интеллекта в сфере здравоохранения, перечень услуг, оказываемых с применением соответствующих технологий, вид ответственности, применяемой к субъектам экспериментального правового режима в сфере цифровых инноваций, с указанием условий ее наступления, и другие специальные условия соответствующего режима117. Разработка специального нормативного-правового регулирования позволит снизить риски возникновения конфликтов между пациентами и медицинскими организациями, оказавшими медицинскую помощь с использованием современных (дистанционных) технологий в медицине.

Глава 2.
ВОПРОСЫ ЭКСПЕРТНОЙ ОЦЕНКИ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ В РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

§ 1. Процедуры и методы внепроцессуальной экспертной оценки медицинской помощи

§ 2. Судебно-медицинская оценка медицинской помощи в рамках уголовного и гражданского судопроизводства

§ 3. Установление причинно-следственной связи в звеньях каузальной зависимости при выполнении экспертиз по «врачебным делам»

§ 1. Процедуры и методы внепроцессуальной экспертной оценки медицинской помощи

СМЭ — это процессуальное действие, основной целью которого является установление объективной истины по делу при соблюдении строго определенной законом процедуры. С течением времени к работе экспертов предъявляются все более высокие требования, при этом доверительное отношение к заключениям экспертов, основанное на признании высокой квалификации членов экспертных комиссий, уступает место критическому анализу и проверке порядка и методики проведенной экспертизы, логической структуры и научного обоснования выводов. Важную роль в эволюции правовой оценки экспертных заключений сыграл не только переход к состязательному процессу, но и развитие процессуальной функции специалистов, в том числе практики рецензирования заключений экспертов сотрудниками так называемых независимых судебно-экспертных организаций. Комиссионные и комплексные судебно-медицинские экспертизы по «врачебным» делам находятся на острие перемен в судебно-экспертной и юридической практике, что обусловлено особенностями конфликтов, связанных с неблагоприятными исходами медицинской помощи, пристальным вниманием правоохранительных органов, широким общественным резонансом и оглаской в СМИ и, кроме прочего, решающей ролью, которую играет заключение СМЭ в исходе «врачебного» дела. Судебно-медицинская оценка оказанной медицинской помощи неизменно находится в фокусе критики и претензий сторон и участников юридического процесса, а заключение экспертизы, положенное в основу решения, фактически проходит все инстанции обжалования вместе с процессуальным актом, будь то постановление об отказе в возбуждении уголовного дела, удовлетворенный иск или обвинительный приговор (Баринов Е. Х., 2019; Калинин Р. Э., 2022).

Одна из специфических черт судебно-медицинской экспертной деятельности в области ненадлежащего оказания медицинской помощи заключается в том, что экспертная комиссия становится своего рода конечной инстанцией среди всех специалистов, экспертов, организаций и государственных органов, которыми проводятся различные проверки по факту неблагоприятного исхода. Результаты таких проверок оформляются в виде актов или заключений, приобщаются к материалам дела и становятся самостоятельными доказательствами на следствии и в суде. Они не могут заменить собой заключение экспертизы, но и последняя не имеет заранее установленной доказательственной силы. При этом ст. 74 УПК РФ содержит открытый перечень документов, которые допускаются в качестве доказательств, а ст. 55 ГПК РФ не ограничивает круг письменных и вещественных доказательств. Таким образом, закон не создает препятствий к использованию в доказывании результатов различных проверок, проводимых уполномоченными органами в сфере здравоохранения.

Тем не менее основной формой использования специальных знаний в судопроизводстве остается проведение экспертизы. Согласно ст. 79 ГПК РФ, при возникновении в деле вопросов, требующих специальных знаний, суд назначает экспертизу. Закон содержит предельно ясную формулировку: «суд назначает». Не «может назначить», не «решает вопрос о назначении», а «назначает», то есть делает это во всех случаях, когда специальные знания необходимы для рассмотрения дела. Вполне очевидно, что гражданско-правовой спор о качестве медицинских услуг и причинении вреда жизни и здоровью пациента не может быть разрешен судьей, не имеющим медицинского образования, без участия в процессе лиц, наделенных специальными знаниями. В этом отношении более удачной представляется формулировка ст. 196 УПК РФ, где прямо указано на обязательность проведения экспертизы при установлении причины смерти и степени тяжести вреда, причиненного здоровью. Однако в настоящее время в некоторых регионах нашей страны складывается порочная практика: в гражданском процессе суды, рассматривая «врачебные» дела, не назначают СМЭ и принимают решения на основе иных доказательств, в том числе результатов внепроцессуальных проверок, чаще всего — актов и заключений экспертов качества медицинской помощи, работающих в системе ОМС. Как правило, суды апелляционной инстанции отменяют такие решения и назначают СМЭ, но не каждое решение суда первой инстанции обжалуется в апелляционном порядке. В свою очередь, судебно-медицинские экспертные комиссии иногда грешат тем, что подменяют свои выводы заключениями ранее проведенных проверок, фактически отказываясь от собственной оценки и от проведения экспертизы. В таком случае работа экспертов превращается в формальность, а их заключение — в непредусмотренное законом средство придания процессуального статуса действиям и решениям должностных лиц вне процедуры судебного разбирательства. Подобные действия судов и экспертов в обход процессуального законодательства и в нарушение его основных принципов следует признать абсолютно недопустимыми. Объективность, независимость, всесторонность и полнота экспертного исследования, равно как и строгая научно-практическая основа экспертной оценки, не должна становиться объектом умаления и подмены в угоду ускоренному судопроизводству и в ущерб состязательности сторон.

Несмотря на все вышесказанное, эксперты и судьи, как и другие участники процесса, не должны полностью игнорировать документы, отражающие итоги проверок, проведенных уполномоченными органами и должностными лицами. С позиций СМЭ, необходимость работы экспертной комиссии с такими документами продиктована двумя предпосылками:

— в силу закона эксперты обязаны изучить все материалы дела в пределах своей компетенции. При этом проверки качества и безопасности медицинской деятельности проводятся лицами, имеющими высшее медицинское образование и опыт работы по медицинской специальности, или с привлечением таких лиц, то есть фактически документы, составленные по итогам проверок, являются результатами деятельности субъектов специальных знаний. В этой связи у судебно-медицинских экспертов, также являющихся обладателями специальных знаний в области медицины, не имеется оснований для отказа от исследования и оценки такого рода документов;

— расхождение выводов судебно-медицинской экспертной комиссии с выводами по результатам проверок, проведенных страховыми медицинскими организациями, госорганами и врачебными комиссиями лечебных учреждений, является одной из причин недоверия заключению СМЭ и назначения повторной экспертизы. Правоохранительная и судебная системы нуждаются в заключениях СМЭ, которые устраняют противоречия, имеющиеся в материалах дела, и формируют окончательную версию медицинского происшествия.

Так, Павлово-Посадский городской суд Московской области в решении по гражданскому делу № 2-1690 от 22.09.2016 указал следующее: «Ссылка истца на экспертизу страховой медицинской компании, которая установила множественные дефекты в оказанной ему медицинской помощи, подтверждающую его исковые требования, не может являться доказательством, поскольку указанная экспертиза была предметом исследования СМЭ в совокупности с другими медицинскими документами. В заключении СМЭ эксперт дал следующую оценку: страховая медицинская организация и эксперт качества медицинской помощи не являются субъектами, наделенными правом проверки и контроля оказания услуг по экспертизе временной нетрудоспособности. Вопросы определения трудоспособности не подлежат оценке при проведении экспертизы качества медицинской помощи». Таким образом, по результатам СМЭ был установлен выход эксперта качества медицинской помощи за пределы компетенции, с чем согласился суд. В результате в иске было отказано118.

Итак, в процессе изучения материалов дела эксперты могут встретиться с документами, отражающими результаты контроля качества и безопасности медицинской деятельности. Необходимо кратко описать формы и методы такого контроля, а также их принципиальные отличия от процедуры СМЭ.

1. Врачебная комиссия. Процедура ее работы определена утвержденным Порядком119, п. 4.11 которого, в частности, предписывает изучение каждого случая смерти пациента. Из данной формулировки видно, что у врачебной комиссии имеются полномочия делать выводы о причине смерти и о причинно-следственной связи нарушений, допущенных при оказании медицинской помощи, со смертью пациента: «нарушения привели к смерти» — это фактически вывод о наличии причинной связи. В состав врачебной комиссии могут входить руководитель лечебного учреждения, его заместители, заведующие отделениями и врачи-специалисты.

Работа врачебной комиссии проходит в форме заседаний. По итогам заседания принимается решение, которое оформляется протоколом. При этом в протоколе должно быть отражено не только решение врачебной комиссии, но и его обоснование. Решение принимается квалифицированным большинством голосов (2/3 членов врачебной комиссии). Таким образом, деятельность врачебной комиссии является самостоятельным институтом компетентной оценки качества диагностических и лечебных мероприятий, а результаты ее работы могут и должны учитываться в уголовном и гражданском судопроизводстве, о чем уже говорилось в ряде научных работ120. Однако с работой врачебных комиссий связан ряд проблем, которые необходимо иметь в виду судебным медикам и юристам:

— в распоряжении врачебной комиссии обычно имеется жалоба пациента или его родственников, объяснительные медперсонала и медицинская документация из того лечебного учреждения, в котором создана данная комиссия. Документы из других медицинских организаций, в том числе протокол патологоанатомического вскрытия трупа или заключение СМЭ трупа, могут отсутствовать, что не позволяет сделать достаточно обоснованных выводов о причине смерти;

— протокол заседания врачебной комиссии, в котором изложены выводы о наличии нарушений в диагностике и лечении, особенно приведших к смерти, является доказательством вины медицинской организации в неблагоприятном исходе, т. е. основанием иска родственников пациента к лечебному учреждению. Понимая это, члены врачебной комиссии, в первую очередь руководители данной медицинской организации, могут избегать нежелательных для них выводов, что повлечет необъективное решение комиссии с искажением фактов;

— с другой стороны, на основании решений врачебной комиссии издаются приказы о применении дисциплинарных взысканий к медицинским работникам, что в дальнейшем используется в качестве повода к уменьшению размеров премий и стимулирующих выплат. На практике некоторые руководители медицинских организаций используют такой механизм в целях экономии фонда заработной платы, применяя дисциплинарные взыскания по формальным признакам проступка без достаточных оснований.

Протокол заседания врачебной комиссии должен быть объектом экспертного исследования при проведении СМЭ по «врачебным» делам. При этом судебно-медицинская экспертная комиссия не должна брать выводы врачебной комиссии за основу и обязана самостоятельно сформулировать и изложить свои выводы по результатам собственных исследований. В случае кардинального расхождения выводов СМЭ и врачебной комиссии целесообразно дать пояснения о причинах и сущности возникшего противоречия в тексте заключения СМЭ.

2. ЭКМП. Проводится в порядке ст. 40 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об ОМС в РФ»121. Процедура ее проведения определена данным федеральным законом, а также утвержденными Порядками122 контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по ОМС, включая информирование застрахованных лиц о выявленных нарушениях. ЭКМП проводится на основании Критериев оценки качества медицинской помощи123, что роднит ее с судебно-медицинской экспертной оценкой медицинской помощи, также базирующейся на этих критериях. Это новелла законодательства, призванная обеспечить с 2017 г. единообразие процедур и методик контроля качества и безопасности медицинской деятельности. Ранее ЭКМП на данные критерии не опиралась. К проведению ЭКМП допускаются врачи, соответствующие особым квалификационным требованиям:

— стаж работы по определенной врачебной специальности не менее 10 лет;

— специальная подготовка по вопросам экспертной деятельности в сфере ОМС.

По итогам ЭКМП составляется два документа: акт ЭКМП и приложение к нему — экспертное заключение (протокол оценки качества медицинской помощи). Формой экспертного заключения предусмотрены такие разделы, как «Обоснование негативных последствий нарушений» и «Наиболее значимые ошибки, повлиявшие на исход заболевания». Вполне очевидно, что такие формулировки отражают суждение о причинно-следственной связи дефектов диагностики и лечения с неблагоприятным исходом, причем суждения эти делаются лицом, формально отвечающим довольно высоким квалификационным требованиям, т. е. априори считающимся компетентным124.

Кроме того, при проведении ЭКМП используется Перечень оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи), в котором имеются пункты следующего содержания:

— нарушения при оказании медицинской помощи (порядков, стандартов и клинических рекомендаций), приведшие к инвалидизации;

— приведшие к летальному исходу.

Формулировка «приведшие к» также не оставляет сомнений в том, что применение данных пунктов по итогам ЭКМП фактически означает установление причинной связи. Вместе с тем существует ряд серьезных проблем, связанных с проведением ЭКМП:

— несмотря на формально высокие квалификационные требования к врачам-экспертам, на практике их подготовка оставляет желать лучшего, особенно в части установления причинно-следственных связей и обоснования своих заключений положениями ведомственных нормативных правовых актов;

— сущность ЭКМП заключается в том, что она представляет собой в первую очередь финансовый инструмент, используемый для возврата части денежных средств в территориальные фонды ОМС. Перед врачами-экспертами ставится задача найти нарушения и основания для применения штрафных санкций к ЛПУ, что может оказать негативное влияние на их объективность;

— процедура обжалования результатов ЭКМП представляет собой сложный, многоэтапный и далеко не всегда успешный процесс. В досудебном порядке итоги ЭКМП обжалуются держателю денежных средств — территориальному фонду ОМС, заинтересованному в их возврате. Решение территориального фонда может быть обжаловано в арбитражный суд, однако возникает проблема с проведением экспертизы, суть которой состоит в том, что судебные медики некомпетентны в вопросах ЭКМП, а страховые эксперты находятся в служебной зависимости от лиц, участвующих в деле, т. е. подлежат отводу (ст. 23 АПК РФ). При этом сумма финансовых санкций, примененных к медицинской организации по результатам ЭКМП, может быть сравнительно небольшой, в связи с чем руководители ЛПУ приходят к выводу, что она не стоит таких усилий, и не прибегают к обжалованию. В дальнейшем следователи и суды иногда расценивают отказ от обжалования результатов ЭКМП как признание вины лечебного учреждения и его сотрудников в наступлении неблагоприятного исхода. Сами акты ЭКМП нередко становятся причиной возбуждения уголовных дел и подачи гражданских исков пациентами к медицинским организациям. Однако выводы, содержащиеся в таких документах, могут быть недостаточно обоснованы, а подчас и необъективны. Поэтому судебно-медицинские экспертные комиссии не должны полагать себя связанными мнением врачей-экспертов, изложенным в актах ЭКМП и приложениях к ним. Данные документы в ходе СМЭ должны быть предметом изучения и самостоятельного исследования судебных медиков, а при необходимости — и критической оценки с обоснованием причин расхождения выводов страховых экспертов с выводами по результатам СМЭ125.

3. ЭКМП в рамках государственного и ведомственного контроля качества и безопасности медицинской деятельности. Правила и методы проведения такой экспертизы установлены Порядком осуществления экспертизы качества медицинской помощи, за исключением медицинской помощи, оказываемой в соответствии с законодательством Российской Федерации об ОМС, утвержденным одноименным Приказом МЗ РФ от 16.05.2017 № 226 н126. В тексте Порядка лица, уполномоченные на проведение экспертизы в рамках контрольных мероприятий, именуются специалистами и экспертами, т. е. по аналогии с врачами-экспертами, работающими в системе ОМС, термин «эксперт» используется не в процессуальном значении. Квалификационные требования, предъявляемые к специалистам и экспертам при проведении государственного и ведомственного контроля, призваны обеспечить высокий уровень компетентности врачей, допущенных к проведению экспертизы. Согласно Приказу Росздравнадзора от 25.11.2021 № 10958 «Об аттестации экспертов…», каждый эксперт должен соответствовать ряду критериев:

— высшее образование и повышение квалификации в определенной области экспертизы;

— стаж работы в конкретной области экспертизы от 10 лет и более127.

Кроме этого, ст. 2 Федерального закона от 26.12.2008 № 294-ФЗ «О защите прав юридических лиц и индивидуальных предпринимателей при осуществлении государственного контроля (надзора) и муниципального контроля» гласит, что эксперты — это граждане, имеющие специальные знания, опыт в соответствующей сфере науки, техники или хозяйственной деятельности и аттестованные в установленном порядке, т. е. закон использует термин «специальные знания», заимствованный из процессуального права. При этом Порядок предусматривает, что экспертиза основывается на принципах независимости эксперта, объективности, всесторонности и полноты исследований, ответственности экспертов за проведение и результаты экспертизы, в чем прослеживается явное сходство с принципами, закрепленными ст. 7 и 8 Федерального закона от 31.05.2001 № 73-ФЗ «О государственной судебно-экспертной деятельности в Российской Федерации»128. Все это в совокупности ведет к тому, что заключения экспертов, сделанные по результатам исследований в рамках контрольных мероприятий, могут выглядеть не менее весомыми, а показания таких экспертов — не менее авторитетными, чем выводы и показания членов судебно-медицинской экспертной комиссии129.

Также в соответствии с Порядком, эксперт определяет негативные последствия нарушений и лиц, которые их допустили, а также нарушения, повлиявшие на исход заболевания. Таким образом, речь идет не только об установлении причинно-следственной связи, но и о персонификации ответственности. Эти обстоятельства входят в предмет доказывания по делу о «ятрогенном» правонарушении и неизбежно пересекаются с вопросами, которые ставятся перед экспертной комиссией при проведении СМЭ (вопрос об определении лица, допустившего нарушения, может ставиться прямо, а может косвенно — посредством вопроса о том, на каком этапе оказания медицинской помощи был допущен дефект). Заключение СМЭ как средство доказывания может быть признано эффективным в том случае, когда оно устраняет имеющиеся в материалах дела противоречия, а не создает их. Поэтому экспертные заключения, данные по результатам государственного и ведомственного контроля качества и безопасности медицинской деятельности, подлежат судебно-медицинскому исследованию и анализу при проведении СМЭ наряду с другими материалами дела. Расхождение выводов СМЭ с экспертным заключением по итогам контрольных мероприятий может быть обосновано в рамках компетенции судебно-медицинской экспертной комиссии130.

Таким образом, процедуры внесудебной экспертной оценки медицинской помощи имеют некоторые сходства и ряд характерных признаков:

— оценка правильности, своевременности и полноты оказанной медицинской помощи проводится врачами-специалистами;

— основным объектом проверки, изучения и анализа является медицинская документация;

— по результатам исследования документов могут быть сделаны выводы о наличии либо отсутствии дефектов (недостатков) оказания медицинской помощи, в том числе с указанием на нарушения конкретных положений ведомственных нормативных правовых актов, а также выводы о наличии либо отсутствии причинно-следственной связи131.

Следует признать, что предмет и результаты внепроцессуальной экспертной оценки имеют немало общего с предметной областью и конечной целью судебно-медицинской экспертной оценки медицинской помощи. Однако в юридическом процессе на всех его стадиях, включая досудебное производство, именно СМЭ должна сохранять свой приоритет и составлять основу процессуальных решений.

§ 2. Судебно-медицинская оценка медицинской помощи в рамках уголовного и гражданского судопроизводства

Первостепенное значение СМЭ в судопроизводстве по «врачебным» делам не может носить сугубо декларативный характер. В современных условиях, когда возрастает роль несудебных институтов контроля качества медицинской помощи, процедура СМЭ должна быть не только обеспечена процессуальной формой, но и наполнена содержанием, а именно методикой экспертного исследования, которая гарантирует максимальную надежность, научно-практическую обоснованность и достоверность выводов. Прежде всего, залогом качества СМЭ по материалам дела выступает полнота исследуемых объектов и материалов.

Говоря о методике, именно объем исследуемых материалов принципиально отличает СМЭ от процедур внесудебной оценки качества медицинской помощи. Квалификация экспертов может быть вполне сопоставимой, причем проверки в рамках государственного и ведомственного контроля могут проводиться не только единолично, но и комиссией, а врачебная комиссия всегда состоит как минимум из трех человек. Правовой гарантией объективности экспертов служит подписка в предупреждении об уголовной ответственности за дачу заведомо ложного заключения по ст. 307 УК РФ. Однако объективность сама по себе не гарантирует достоверности выводов, она лишь обеспечивает непредвзятость экспертов. При этом судебная практика убедительно свидетельствует о том, что ст. 307 УК РФ фактически является «мертвой» нормой и случаи привлечения к ответственности по данной статье носят единичный характер. Кроме того, в силу закона эксперт освобождается от уголовной ответственности, если добровольно сознается в даче заведомо ложного заключения до приговора суда. Вместе с тем никакие нормы законодательства не исключают членов врачебной комиссии, экспертов качества медицинской помощи, работающих в системе ОМС, и лиц, привлекаемых к проведению государственного и ведомственного контроля в здравоохранении, из числа тех, кто может нести ответственность за ненадлежащее исполнение своих профессиональных обязанностей, в том числе и уголовную ответственность, в частности по ст. 293 УК РФ (халатность), которая в отдельных случаях применима и к судебно-медицинским экспертам. Таким образом, процессуальные и правовые гарантии отходят на второй план и в настоящее время уже не могут служить единственным средством поддержания авторитета судебно-медицинской службы. Отличия в правовом статусе судебных и несудебных экспертов утрачивают столь разительный характер, какой они имели в прежние годы. На первый план выходит методика, т. е. содержательная часть экспертного исследования, и обоснование полученных выводов132.

Главное отличие СМЭ от иных способов экспертной оценки медицинской помощи состоит в том, что СМЭ располагает наибольшим объемом материалов для исследования. Все остальные (непроцессуальные) процедуры имеют серьезный изъян в своей методике — они ограничены в объектах анализа. Как правило, в распоряжении специалистов и экспертов, которым поручено провести проверку, имеется только медицинская документация пациента. Дополнительно могут быть предоставлены объяснительные медперсонала и жалоба пациента, однако сложить из них цельную, хронологически последовательную картину событий трудно. При этом как медицинские документы, так и обращения пациентов, а равно и сведения, изложенные в объяснительных медработников, могут содержать случайно или намеренно искаженные данные об обстоятельствах медицинского происшествия. Напротив, судебно-медицинская экспертная комиссия располагает максимальным объемом материалов исследования, включая не только медицинские карты, но и гистологические архивы, рентгеновские снимки, результаты судебно-химических экспертиз и, среди прочего, протоколы допросов пациентов, их родственников и медицинских работников133.

Важно отметить, что процессуальное законодательство не ограничивает судебно-медицинского эксперта в перечне материалов, которые он имеет право запросить ходатайством у следователя или суда. Ничто не исключает из числа таких материалов протоколы допросов медицинских работников, в том числе и в тех случаях, когда на момент составления ходатайства данный медработник еще не был допрошен. Учитывая право на возврат дела без исполнения экспертизы в случае отказа органа или лица, ее назначившего, в предоставлении требуемых материалов, у экспертов имеется рычаг воздействия на следствие и суд, а также инструмент косвенного участия в предварительном или судебном следствии. Эти процессуальные полномочия нужно реализовывать в полной мере в целях обеспечения методологического превосходства СМЭ над иными видами оценки медицинской помощи. Однако объем исследуемых в ходе СМЭ материалов будет гарантией обоснованности и достоверности выводов только в том случае, если все материалы исследуются при помощи эффективной методики, которая позволяет извлечь из них необходимое и достаточное количество данных и обработать их так, чтобы полученные сведения были пригодны к судебно-медицинскому анализу и объективной оценке. В этой связи методика изучения не только медицинских карт, но и других документов, включая протоколы допросов и судебных заседаний, посредством которой компетенция СМЭ распространяется на все материалы дела, является актуальной и значимой для экспертной практики в сфере «врачебных» дел.

Исследование и анализ материалов дела экспертом должны быть логическим продолжением работы следователя и (или) участников судебного заседания. Если при заполнении медицинской документации и составлении объяснительных записок медицинские работники полностью свободны в изложении фактов и не ограничены в возможности их искажения с целью ухода от ответственности, то в процессе допросов специально обученные сотрудники правоохранительных органов (а в судебном заседании — прокуроры, адвокаты и судьи) используют соответствующие методики получения необходимой информации, в том числе и от лиц, не желающих предоставить ее по собственной воле. Кроме того, определенное воздействие имеет и подписка об уголовной ответственности за дачу заведомо ложных показаний, в связи с чем сведения, полученные от участников юридически значимых событий, могут быть не менее, а подчас и более достоверными, чем данные, изложенные в медицинских картах больного. Однако без использования специальных знаний полноценный анализ полученной информации провести невозможно, поскольку и предмет, к которому относятся полученные данные, и субъекты, от которых они получены, характеризуются медицинской спецификой, в силу которой их познание затруднено сложностью организационных и технологических процессов в данной области деятельности, особенностями профессиональной терминологии, а также отсутствием у лиц, не имеющих медицинского образования, требуемой понятийной базы и четких представлений о фундаментальных началах медицины — анатомии человека, гистологии, физиологии, общей патологии, а равно и об этиологии, патогенезе, клинических проявлениях, приемах и способах диагностики и лечения заболеваний. Именно это препятствие и должна преодолевать экспертная оценка как специальный метод обработки показаний участников процесса, при помощи которого эти показания приобретают истинную доказательную силу и становятся во всех отношениях допустимым доказательством, будучи пропущенными через призму специальных знаний экспертов и проверенными на возможность либо невозможность тех или иных событий, версий и обстоятельств путем сопоставления с данными из других материалов дела и фактами, доказанными современной медицинской наукой134.

Помимо работы с материалами дела, которые не изучаются в рамках внесудебных процедур, судебно-медицинская экспертная комиссия правомочна подвергнуть исследованию и сами акты таких проверок. При этом проверка соблюдения правил проведения и пределов компетенции внесудебного контроля качества медицинской помощи не является самостоятельной целью СМЭ, но может быть одной из ее задач, особенно при расхождении выводов судебной и несудебной экспертизы. В современных условиях методика и порядок проведения СМЭ должны содержать в себе механизмы защиты от критики экспертного заключения на последующих этапах юридического процесса. Особенность состязательного процесса по делам, связанным с неблагоприятным исходом медицинской помощи, заключается в том, что стороны зачастую состязаются не столько друг с другом, сколько с экспертами, а главным объектом оспаривания становится экспертное заключение. В результате состязательность приобретает опосредованный характер, и стороны процесса доказывают суду свою позицию через поддержку одних выводов экспертной комиссии и опровержение других.

В этой связи нельзя не упомянуть стремительно развивающийся институт рецензирования заключений судебной экспертизы. В настоящее время заключение экспертизы подвергается не только правовой оценке на предмет соответствия требованиям процессуальных кодексов и федерального закона, а также правилам формальной логики, но и все чаще проверяется «независимыми» специалистами, то есть судебно-медицинскими экспертами, причем оценка последних может быть более тщательной и компетентной. Судебные медики досконально разбираются в порядке и методике проведения СМЭ, ее теоретических и научных основах, что позволяет им высказывать обоснованную критику экспертных заключений. На сегодняшний день уже можно с уверенностью говорить о рецензировании, как о вполне сложившейся процессуальной форме использования специальных знаний. Подтверждением тому является Определение Верховного Суда РФ от 25.01.2018 по делу № 305-ЭС17-11486, согласно которому рецензия на заключение судебной экспертизы является относимым и допустимым доказательством.

Увеличение роли специалиста в судебном процессе происходит не только на уровне отдельных прецедентов, но и воспринято как тенденция в правотворческой деятельности высших судебных органов РФ. Так, в п. 2 Постановления Пленума Верховного Суда РФ от 25.06.2019 № 18 отражено следующее: «В тех случаях, когда для установления характера опасности товаров, продукции, работ или услуг требуются специальные знания, суды должны располагать соответствующими заключениями экспертов или специалистов»135. Тем самым фактически поставлен знак равенства между экспертом и специалистом при решении конкретной процессуальной задачи. Так или иначе, сегодня экспертам приходится отстаивать свои заключения не только перед участниками процесса, не располагающими специальными знаниями, но и отражать критику своих коллег, вступающих в процесс в роли специалистов. Само по себе появление новой формы состязательности в судебном процессе в виде рецензирования заключений экспертов можно считать положительным моментом, однако, как и всякое нововведение, оно сопряжено с некоторыми рисками. Так, рост числа рецензий, достигающих своей конечной цели (назначения повторной экспертизы), не способствует укреплению авторитета судебной экспертизы вообще и государственной судебно-медицинской службы в частности. Поэтому методика проведения СМЭ по «врачебным» делам — в области, где наблюдается наибольшая активность специалистов-рецензентов в сравнении с другими видами СМЭ, — должна содержать механизмы собственной защиты и предусматривать способы профилактики процессуальной несостоятельности экспертного заключения. Прежде всего, необходимо сводить к минимуму число противоречий в тексте заключения, особенно между его исследовательской частью и выводами экспертов. В случае наличия противоречий, а тем более диаметрально противоположных выводов СМЭ и внесудебных проверок, полезно изложить причины возникшего расхождения в экспертной оценке, ограничив тем самым поле деятельности рецензентов и заблаговременно позаботившись о том, чтобы судебные заседания не превращались в полемику и дебаты специалистов с экспертами, излишне затягивающие процесс136.

Все сказанное позволяет вернуться к вышеизложенному тезису о том, что результаты внесудебного контроля качества медицинской помощи могут быть объектом и материалом СМЭ. Более того, как показано выше, методы внесудебной экспертной оценки медицинской помощи не несут в себе процессуальных гарантий объективности и достоверности своих результатов, хотя и стремятся к этому в последнее время. Тем не менее не будет преувеличением отметить, что ни одна внесудебная процедура не может в полной мере заменить судебную экспертизу, вооруженную процессуальным порядком и научной методикой исследования (а не только опытом экспертной комиссии). Акты и заключения внесудебных проверок, выступая в качестве доказательства на следствии и в суде, должны выполнять консультативно-совещательную функцию, что вполне согласуется с положениями ст. 58 УПК РФ и ст. 188 ГПК РФ, которыми деятельность специалиста определена как разъяснения, консультации и пояснения. В рамках судопроизводства представляется правильным рассматривать лиц, осуществляющих внесудебный контроль качества и безопасности медицинской помощи, именно как специалистов, ведь, с одной стороны, им не поручалось проведение экспертизы, в связи с чем они не могут считаться экспертами, а с другой — эти лица имеют специальные знания в области медицины. Результаты проверок, проведенных такими специалистами в соответствии с их должностными полномочиями и в ходе профессиональной деятельности, но вне юридических рамок следствия или судебного заседания, должны признаваться допустимыми доказательствами лишь в той мере и в той части, в какой они ретранслированы в заключении СМЭ после оценки выводов, сделанных по итогам проверок, и их оснований, а в отдельных случаях — и соблюдения порядка их получения. Тем самым СМЭ будет выполнять функции экспертной инстанции, подтверждая либо опровергая выводы досудебных проверок. В целях наилучшего понимания места и роли каждого доказательства целесообразно было бы использовать в отношении внесудебных проверок термин «квазиэкспертные» процедуры, который подчеркнул бы отличия такого рода деятельности от судебной экспертизы. Размывание границ понятий «эксперт» и «экспертиза» и чересчур широкое употребление данных терминов в бытовом языке и СМИ не идет на пользу правовой культуре и правосознанию граждан, в том числе и в профессиональных сообществах экспертов, медиков и юристов.

Вектор судебной практики приобретает такое направление, что экспертная оценка всех материалов дела, включая результаты внесудебного контроля качества медицинской помощи, выливается в объективную процессуальную необходимость. Избегая такой оценки и оставляя выводы внесудебных проверок без комментариев, судебные медики дают сторонам и суду слишком широкое поле деятельности при анализе заключения СМЭ, что вносит дисбаланс в работу судебной системы в сфере «врачебных» дел. В качестве примера можно привести решение Раменского городского суда Московской области от 07.10.2019 по делу № 2-973/19: «Согласно выводам экспертов, смерть С. была обусловлена тяжестью имеющегося у нее заболевания, и эксперты не усмотрели причинно-следственной связи между лечением и летальным исходом. Вместе с тем, из ответа МЗ Московской области № 12 тг-38911/23 от 16.11.2018 года усматривается, что Министерство здравоохранения Московской области рассмотрело обращение А., поступившее из Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения, по вопросу качества оказания медицинской помощи С. В отношении учреждения здравоохранения проведены мероприятия ведомственного контроля качества и безопасности медицинской деятельности с привлечением эксперта — главного внештатного специалиста-хирурга Министерства здравоохранения Московской области. В ходе проверки выявлены нарушения организации оказания медицинской помощи пациентке С. Главному врачу выдано предписание об устранении нарушений и принятии мер дисциплинарного воздействия. Данный ответ экспертами не был учтен при проведении экспертного исследования… Экспертным заключением не установлена причинно-следственная связь между действиями сотрудников ответчика и летальным исходом для С., однако своевременное проведение ультразвукового исследования и оперативное вмешательство могли дать С. шанс на жизнь, чего она была лишена. Таким образом, суд приходит к выводу, что истица имеет право на возмещение морального вреда, поскольку потеря близкого человека — матери является тяжелой утратой в физическом и моральном плане». Из текста судебного решения видно, что отсутствие судебно-медицинской оценки результатов ведомственного контроля качества и безопасности медицинской деятельности с участием эксперта по профилю оказанной помощи привело к тому, что суд счел противоречие в выводах внесудебной проверки и СМЭ недостатком заключения последней, что в итоге вынудило суд фактически самостоятельно давать оценку причинной связи действий медперсонала с летальным исходом. Подобные прецеденты приходится признать нежелательными как в процессуальном аспекте, поскольку вторжение судебной оценки в область специальных знаний не выглядит обоснованным, так и с точки зрения рисков, которые такая практика сулит медицинским организациям137.

В судебной практике по «врачебным» делам в настоящее время происходит столкновение двух разнонаправленных тенденций: в судах первой инстанции, а иногда и на уровне апелляции выражено стремление правоприменителя положить в основу решения заключение СМЭ, и такой подход вступает в противоборство с правовой позицией высших инстанций, опирающихся на общие принципы оценки доказательств и требующих разумного ограничения процессуальной роли экспертов. Вектор политики высших судебных органов в отношении места, занимаемого судебной экспертизой в правовой процедуре, четко выражен в одном из решений Верховного Суда РФ, и отнюдь не случайно столь знаменательное решение было принято по делу, связанному с ненадлежащим оказанием медицинских услуг.

Определением Судебной коллегии по гражданским делам Верховного Суда РФ от 16.12.2019 № 80-КГ19-19 были отменены решение районного суда и апелляционное определение областного суда, которыми было отказано в иске о взыскании компенсации морального вреда, поданном к больнице дочерью умершего пациента. При этом, отменяя решения нижестоящих судов и направляя дело на новое рассмотрение в суд первой инстанции, Верховный Суд РФ указал, что суду необходимо проверять, на чем основаны выводы эксперта, приняты ли им во внимание все материалы, представленные на экспертизу, и сделан ли им соответствующий анализ.

Умаление значимости института судебной экспертизы в целях недопущения абсолютизации ее заключений в юридическом процессе вплоть до подмены ими правоприменительных актов — объективно продиктованная потребность и вполне своевременный шаг судебной системы. В самом деле, чрезмерное упование на судебную экспертизу ведет к сужению предмета доказывания, когда последний фактически сводится к предметной области экспертизы. Однако это таит в себе огромные опасности и может становиться инструментом объективного вменения, а равно и механизмом ухода от ответственности, особенно когда дело касается СМЭ по делам о профессиональных правонарушениях медработников, никоим образом не затрагивающей ни субъективную сторону, ни субъекта преступления или деликта. С другой стороны, совсем обойтись без экспертизы в столь сложной категории дел, к каковой относятся дела о медицинских ошибках, суд все равно не сможет. Предмет доказывания по делу и предметная область СМЭ взаимосвязаны и сосуществуют в условиях взаимовлияния, но их отождествление недопустимо138.

Оптимальный вариант использования заключений экспертов, вероятно, находится в «золотой середине» и заключается в правильном балансе и сочетании полномочий экспертизы и суда при употреблении тех и других в строгих рамках компетенции каждого. Но в любом случае — расширяя ли свое влияние на исход дела или сокращая круг вопросов, разрешаемых по заданию суда, — экспертиза заинтересована в том, чтобы улучшить свою методику, максимально полно и глубоко исследуя все материалы дела и давая собственную оценку каждому факту, отраженному в них, что не препятствует дальнейшей судебной оценке и даже переоценке экспертных выводов. Компетенция экспертизы может и должна быть ограничена в части вторжения в вопросы правового характера, такие как вина, противоправность, ответственность и др., но не в объеме исследования материалов, представленных на экспертизу. Между тем методика любого исследования должна обеспечить его процедуру надежными инструментами получения и обработки данных. Полноценный анализ всех обстоятельств дела и информации, полученной из различных источников, ставит экспертизу на выгодные позиции, независимо от тактики следствия и суда. Если экспертам отводится строго определенная роль и жестко ограниченные рамки, то в пределах дозволенного они, подвергая оценке максимум фактов, обеспечивают эффективное применение специальных знаний, тем самым не оставляя пространства для ненужных маневров и судебных ошибок, связанных с некорректной оценкой обстоятельств, обусловленной дефицитом познаний правоприменителя в медицинской сфере. Если же экспертиза поставлена во главу угла и играет роль движущей силы процесса, то максимально возможное исследование всех материалов с их продуктивным анализом тем более необходимо. В конечном счете расширение спектра исследуемых материалов и получаемых данных при сохранении границ компетенции превращает СМЭ в одну из процессуальных гарантий справедливого и обоснованного решения по «врачебному» делу. Экспертный анализ ключевых обстоятельств дела, в том числе отраженных в письменных и вещественных доказательствах, таких как жалобы граждан, протоколы допросов медперсонала, объяснительные записки, акты проверок и др., приобретает особую значимость для судьбы экспертного заключения и исхода дела, когда само заключение экспертизы оценивается судом с учетом фактов, изложенных в таких документах.

Наконец, нельзя обойти вниманием наиболее сложный вопрос, разрешаемый СМЭ по делам, связанным с неблагоприятным исходом медицинской помощи, — причинно-следственную связь дефектов (недостатков) ее оказания с наступившим исходом. В последнее время в следственной и судебной практике наметилась негативная тенденция, которая берет исток в нерешенных проблемах СМЭ. Так, основывая процессуальные решения на выводах экспертизы, правоприменители зачастую не высказывают собственных суждений о причинной связи, целиком и полностью полагаясь в этом вопросе на экспертов. Несомненно, в делах такого рода решить вопрос о наличии и характере причинной связи без заключения экспертов нельзя, однако и сводить причинную связь к выводам экспертизы без остатка также не следует. В большинстве случаев квалификация правонарушений в области профессиональной медицинской деятельности требует выбора правовых норм, которыми виновным лицам вменяется правонарушение с материальным составом. Конструкция объективной стороны таких правонарушений предусматривает наличие противоправного деяния, его неблагоприятных последствий и причинно-следственной связи между ними, причем отсутствие последней влечет отсутствие данного правонарушения в целом. На практике значение причинной связи огромно, так как именно от нее зависят размер и характер уголовного наказания и величина компенсации по гражданскому иску. Вместе с тем правоприменители все чаще используют «облегченный» вариант доказательства причинной связи, ставя перед экспертизой вопрос о том, возможен ли был благоприятный исход при правильном, полном и своевременном оказании медицинской помощи. Если эксперты идут на поводу у органов или лиц, назначивших экспертизу, и отвечают на такой вопрос утвердительно (особенно в форме «исключить вероятность благоприятного исхода не представляется возможным»), а правоприменитель расценивает данный вывод как доказательство наличия прямой причинной связи, то результатом этого может стать привлечение лица к юридической ответственности за причинение смерти, тяжкого вреда здоровью и связанного с этим морального вреда в ситуации, когда неблагоприятный исход был неизбежен, т. е. на самом деле прямая причинная связь отсутствует. При этом происходит формализация состава правонарушения за счет искажения сущности и содержания причинно-следственной связи. Изначально материальный состав усекается и фактически применяется как формальный, причем инструментом отсечения причинной связи становится заключение СМЭ. В итоге выносится обвинительный приговор или принимается решение об удовлетворении иска, несмотря на то что по делу доказано только наличие дефектов оказания медицинской помощи, но не причинная связь.

Установление причинной связи при проведении СМЭ по «врачебным» делам было и остается одной из самых трудных задач, решение которой требует полного, всестороннего и тщательного анализа всех объектов и материалов, представленных на экспертизу. Переломить нежелательный крен в сторону ослабления требований к выводам о прямой причинной связи, сформировать правильные ориентиры и дать необходимые целевые установки можно только при помощи методики проведения СМЭ, способной обеспечить экспертные комиссии достаточным объемом данных для анализа и оценки139.

Таким образом, судебно-медицинская экспертная оценка медицинской помощи в уголовном и гражданском судопроизводстве должна охватывать все материалы дела в рамках компетенции экспертной комиссии, не ограничиваясь данными, полученными из первичной медицинской документации.

§ 3. Установление причинно-следственной связи в звеньях каузальной зависимости при выполнении экспертиз по «врачебным делам»

Одним из примеров использования специальных знаний судебной медицины является установление причинно-следственных связей между явлениями.

Эксперт вправе давать заключение о наличии или отсутствии причинной связи, о причине или следствии в тех случаях, когда закономерности развития явлений, образующих проверяемую причинную связь, полностью охватываются его специальными познаниями. В отдельных случаях этими познаниями охватывается вся причинная цепь, начиная от деяния обвиняемого и кончая наступившими последствиями. Тогда пределы решения вопроса следователем и судом, с одной стороны, и экспертом — с другой, могут совпадать. Однако эксперт, разумеется, не касается юридических вопросов причинной связи и рассматривает ее только в том аспекте, который соответствует характеру его специальных познаний140.

Необходимо подчеркнуть, что юридически значимую причинную связь, всю совокупность явлений, оказавших влияние на возникновение негативного результата, устанавливают и оценивают юристы. Звенья цепи взаимодействующих явлений, которые могут быть исследованы на основе специальных знаний, — определяют эксперты.

В уголовном праве причинная связь между деянием и последствиями является обязательным признаком объективной стороны в преступлениях с материальным составом141. Материальные последствия, с которыми в аспекте своей профессиональной деятельности соприкасается судебный медик в экспертизах по «врачебным делам», — это вред, причиненный здоровью человека, и (или) летальный исход, обусловленные последствиями действия (бездействия) медицинского работника.

В гражданском судопроизводстве решается вопрос не о наказании, а о возмещении причиненного вреда. Обязательным условием наступления гражданско-правовой ответственности является причинная связь между правонарушающим поведением и наступившим результатом142. Судебно-медицинский эксперт в гражданском судопроизводстве анализирует причинную связь между последствиями действия (бездействия) медицинского работника и возникновением вреда здоровью.

Согласно профессиональному стандарту «врача — судебно-медицинского эксперта» (утвержден приказом Министерства труда и социальной защиты РФ от 14.03.2018 № 144 н)143, только в трудовой функции «производство судебно-медицинской экспертизы (исследования) трупа» обозначено, что судебно-медицинский эксперт должен уметь устанавливать «наличие причинной связи между повреждениями и наступлением смерти». В других трудовых функциях, в частности «производство судебно-медицинской экспертизы (обследования) в отношении живого лица», информация о причинности не содержится. Следует отметить, что в трудовой функции «производство судебно-медицинской экспертизы (исследования) трупа» в необходимых знаниях указано, что судебный медик должен знать методику судебно-медицинской экспертизы дефектов оказания медицинской помощи.

В современной судебной медицине имеется только один утвержденный нормативный документ, определяющий производство судебно-медицинской экспертизы и установление причинно-следственных связей по «врачебным делам», — «Порядок проведения судебно-медицинской экспертизы и установления причинно-следственных связей по факту неоказания или ненадлежащего оказания медицинской помощи (Методические рекомендации)»144.

С учетом требований ст. 204 УПК РФ145, ст. 25 ФЗ РФ № 73-ФЗ146, п. 28 «Порядка организации и производства судебно-медицинских экспертиз в государственных судебно-экспертных учреждениях Российской Федерации»147 судебным медикам целесообразно при выполнении судебно-медицинских экспертиз по «врачебным делам» приводить указанные методические рекомендации в качестве примененных методик (методов) исследования при оформлении «Заключения эксперта».

Применительно к определению причинности в методических рекомендациях содержится такая информация: «При проведении судебно-медицинской экспертизы установление наличия или отсутствия причинной (прямой) связи между действием (бездействием) медицинского работника и наступлением у пациента неблагоприятного исхода для экспертной комиссии является обязательным. Наличие или отсутствие причинной (прямой) связи, а также непрямой (косвенной, опосредованной) причинной связи между действием (бездействием) медицинского работника и наступлением у пациента неблагоприятного исхода устанавливается экспертной комиссией в соответствии с общепринятыми в медицине представлениями об этиологии, патогенезе, клинической картине и лечении в отношении конкретной нозологической единицы заболевания, травмы, состояния у данного конкретного пациента»148.

Представленные сведения в методических рекомендациях для диагностики причинности потенцируют терминологическую путаницу; полноценно не раскрывают механизма анализа каузальной зависимости и не соответствуют требованиям ст. 8 Федерального закона № 73-ФЗ «О государственной судебно-экспертной деятельности». А заявленное обязательство к установлению экспертной комиссией «наличия или отсутствия причинной (прямой) связи между действием (бездействием) медицинского работника и наступлением у пациента неблагоприятного исхода» предопределяет выход экспертов за пределы своей компетенции и, как следствие, признание экспертного документа недопустимым доказательством.

Причинная связь между общественно опасным деянием (действием или бездействием) и общественно опасным последствием является признаком объективной стороны преступления и представляет собой юридическую оценку. Характеристика судебными медиками причинной связи между действиями (бездействиями) медицинских работников и неблагоприятными последствиями — это вторжение в юридическую плоскость. Эксперт может устанавливать причинную связь между возникшими в процессе неправильного лечения (диагностики) дефектами и развившимися осложнениями (неблагоприятным, летальным исходом)149.

В контексте рассматриваемого аспекта компетенции диагностики причинности целесообразно еще раз обратиться к профессиональному стандарту «врача — судебно-медицинского эксперта» и подчеркнуть, что судебно-медицинский эксперт должен уметь устанавливать «наличие причинной связи между повреждениями и наступлением смерти»150.

В судебно-медицинской практике эксперт не характеризует причинную связь между происшествием, процессом получения телесных повреждений, а определяет причинность повреждения и неблагоприятного исхода, что и входит в его компетенцию. В экспертизах по «врачебным делам» пределы компетенции и применение специальных знаний судебно-медицинского эксперта — это установление каузальности между морфологически определенными последствиями действий (бездействий) медицинских работников и осложнениями (неблагоприятным исходом).

Для правильного установления причинности между явлениями судебно-медицинский эксперт должен иметь представления о терминологии каузальности.

В судебно-медицинской практике наблюдается терминологическая путаница и непонимание сути каузальности, что порождает разные трактовки и многообразные варианты видов диагностируемой причинной связи. Тождественными прямой причинной связи предъявляются: обязательная, закономерная, непосредственная, необходимая, причинная. Тождественными непрямой причинной связи — необязательная, незакономерная, опосредованная, косвенная, случайная, несущественная (табл. 1).

В экспертной практике должна использоваться единая терминология причинности.

Ю. А. Хрусталевой (2018) для практического использования в судебной медицине предложена терминология причинности151.

Причина — явление, вызывающее исходя из его морфофункциональной характеристики (сущности), структурно представленной: а) одним компонентом, б) объединением компонентов, в) взаимодействием (содействием) компонентов, ранее не существовавшее явление — следствие, имеющее структурно-функциональные изменения, соответствующие этой сущности.

Полная причина — совокупность всех факторов, вызывающих летальный исход [проявление (-ия)], осложнение (-ия) травмы (патологического процесса) в организме [его части (-ях)].

Причинно-следственная связь — связь, этиологически обусловленная, объективно существующая, между вызывающим с необходимостью (неизбежно, исходя из морфофункциональной характеристики — сущности) явлением — причиной и вызванным этой причиной явлением (структурно-функциональным изменением) — следствием.

Прямая (необходимая) причинно-следственная связь — связь между закономерно вызванным следствием и обязательной для образования этого следствия причиной.

Непрямая (случайная) причинно-следственная связь — связь между причиной и следствием, закономерно вызванным другой причиной.

Ю. А. Хрусталевой для отображения необходимости (закономерности) порождения причиной из своей сути определенного следствия и характера образования самого следствия, с учетом характеристик явлений в философии, возможностей судебно-медицинских экспертов, необходимости решения судебно-следственных задач, учитывая виды причинных связей, интересующих юристов, предложено использование в качестве синонимов прямую — необходимую, непрямую — случайную причинно-следственную связь.

В практике судебной медицины наибольшее часто непрямая причинная связь трактуется экспертами в разных вариациях. Ю. А. Хрусталевой дан анализ вариантов использования непрямой (опосредованной причинной) связи в судебной медицине.

Первый вариант — под непрямой (опосредованной) причинной связью может пониматься связь между отдаленными причиной и следствием в причинно-следственной цепи. Так как прямая связь должна быть противоположным понятием непрямой связи и отображать полярность по единому признаку, то под прямой связью в данном варианте следует понимать непосредственную причинную связь — связь между рядом расположенными причиной и следствием (рис. 1).

С. И. Ожегов (1952), приводя толкование понятий «непосредственный», «опосредованный», отмечает течение процесса без (или через) посредство чего-нибудь, что соотносится с представлениями философов.

У философов отмечаются непосредственные причины, то есть те, которые прямо вызывают и определяют данное действие, и опосредованные причины, которые вызывают и определяют действие через ряд промежуточных звеньев.

Рис. 1. Отображение варианта рассмотрения прямой (непосредственной) и непрямой (опосредованной) причинной связи

Опосредованная связь причины и следствия выражается формулой: если A причина B, а B — причина C, то A также можно расценивать как причину C. Последнее считается транзитивностью отношения причинности в цепи причинения.

Для практики судебной медицины в таком аспекте отдельно рассматривать непосредственные и опосредованные причины и их связи не рационально.

Судебные медики чаще всего имеют дело с причинно-следственной цепью, в которой наблюдается последовательное соединение звеньев, состоящих из причин и следствий. В такой причинно-следственной цепи каждое явление попеременно выступает и причиной, и следствием (следствием по отношению к предыдущему явлению и причиной по отношению к последующему явлению).

Если в каждом звене причинно-следственной цепи будет доказана прямая причинная связь (по сути), то с учетом транзитивности цепи причинения можно доказать наличие прямой причинной связи между причиной первого звена и следствием последнего звена. В схеме, представленной на рис. 1, это отображается так: если A — причина B, а B — причина C, C — причина D, то A также можно расценивать как причину D. Получается, если рассматривать опосредованность явлений, то между A и D будет опосредованная связь (непрямая — если учитывать опосредованное соединение), но по сути она будет прямая.

Для экспертной практики целесообразным видится использование понятий причинной связи для отображения сути взаимосвязи явлений, а не для характеристики их «опосредования».

Кроме того, у юристов теория «непосредственной причины» не в полной мере отвечает потребностям судебно-следственной практики, что является дополнительным аргументом не использовать опосредованность как вариант толкования видов причинной связи.

Второй вариант — под опосредованной (косвенной, непрямой) причинной связью некоторыми судебными медиками понимается связь компонентов полной причины со следствием. При рассмотрении этого варианта «опосредования» целесообразно представить следующие трактовки судебных медиков непрямой (косвенной) причинной связи.

Схематичный вариант: «Между событиями C и B имеется косвенная причинная связь, если C есть дополнительное к комплексу Ψ условие реализации B при действии причины A»152.

Пример распространенной трактовки причинной связи дефектов оказания медицинской помощи: «Непрямая причинно-следственная связь между допущенным ДМП и возникшим осложнением (неблагоприятным исходом) устанавливается, когда выявленные ДМП не сами по себе привели к неблагоприятному исходу, но создали условия (способствовали ему) для его возникновения или возникли в силу индивидуальных особенностей организма пациента»153.

Судебные медики часто не учитывают того, что любая причинная связь должна обладать признаками причинности, главные из которых порождение, необходимость. Согласно точке зрения, указанной авторами, они под причинной связью понимают связь условия со следствием. Вместе с тем условие не может образовать следствие, так как оно не обладает признаками причинности, в частности порождением. То, что обозначают авторы, в философии рассматривается как опосредованное влияние условия на следствие через причину, но это не причинная связь. Схема такого опосредованного влияния представлена на рис. 2.

Рис. 2. Отображение варианта рассмотрения непрямой
(опосредованной, косвенной) причинной связи

На схеме можно отметить, что для реализации следствия «C» должна быть полная причина «A+B». Только полная причина способна породить следствие. Компоненты полной причины не могут породить следствие, так как недостаточны для его образования. В связи с этим не может быть непрямой (опосредованной, косвенной) причинной связи между компонентами полной причины и следствием, так как между ними нет признаков причинности.

В контексте изложенного целесообразно привести информацию, указанную в логике: «Для полной причины выполняется условие: “Если событие A каузально имплицирует событие B, то A вместе с любым событием C также каузально имплицирует B”.

Для неполной причины верно, что в случае всяких событий A и B, если A есть частичная причина B, то существует такое событие C, что A вместе с C является полной причиной B, и вместе с тем неверно, что A без C есть полная причина B. Иначе говоря, полная причина всегда, или в любых условиях, вызывает свое следствие, в то время как частичная причина только способствует наступлению своего следствия, и это следствие реализуется лишь в случае объединения частичной причины с иными условиями»154.

В данном высказывании приводится характеристика полной и неполной причины, отмечаются возможные компоненты полной причины, сообщается, что только полная причина вызывает свое следствие, при наличии неполной причины следствие реализуется в случае объединения неполной причины с условием, тем самым подтверждается то, что невозможно относить к причинной связи связь между следствием и компонентами полной причины.

Таким образом, представление под опосредованной причинной связью — связь компонентов полной причины со следствием (связь условия, входящего в состав полной причины, со следствием или связь неполной причины со следствием) противоречит понятиям причинности и не может рассматриваться в судебной медицине, как вариант непрямой (опосредованной, косвенной) причинной связи. У находящихся в обращении синонимов должно быть схожее значение. Недопустимо применение в экспертной практике в качестве синонимов непрямой причинной связи разных по значению представлений об этом виде связи. Хотелось бы особо выделить, что непрямую и прямую причинную связь необходимо рассматривать как противоположные понятия в парной категории, вместе с тем они должны отражать единую основу выражения действительности.

Судебным медикам для процессуально и методически грамотной работы следует иметь в методологическом аппарате общие принципы трактовки типов причинности, отвечающие задачам экспертной практики, не противоречащие воззрениям о причинности в философии и логике155.

На протяжении десятилетий большинство судебных медиков при ответе на вопросы о причинной связи в качестве аргументов для ее обоснования используют причину смерти, тяжесть вреда здоровью и т. д. и не применяют признаки причинности, то есть то, что специфично для рассматриваемого вида взаимоотношений между явлениями.

Приведение в качестве доводов о причинной связи в выводах ее свойств позволит выполнить вышеуказанное требование ст. 8 Федерального закона № 73-ФЗ: «…Заключение эксперта должно основываться на положениях, дающих возможность проверить обоснованность и достоверность сделанных выводов на базе общепринятых научных и практических данных…»156. Именно признаки причинной связи являются «общепринятой базой данных», основанием для доказательства причинности, тем самым позволяя и обосновать, и проверить обоснованность и достоверность сделанных выводов.

Принимая во внимание упомянутые требования ст. 204 УПК РФ157, ст. 8 и 25 Федерального закона № 73-ФЗ158, п. 28 «Порядка организации и производства судебно-медицинских экспертиз в ГСЭУ РФ»159, для отображения научной основы экспертного исследования в контексте диагностики причинности можно предложить экспертам использовать авторские методики установления причинности160.

В ст. 25 Федерального закона № 73-ФЗ определены требования к содержанию «Заключения эксперта». Одним из пунктов представлена «оценка результатов исследований». Применительно к диагностике причинности именно в этом разделе экспертного документа целесообразно приводить оценку патологического процесса с позиции причинно-следственных отношений, с обозначением в зависимости от анализируемого случая:

— хронологию развития патологических изменений;

— диагностированные патологические изменения;

— этиологию и патогенез диагностированных патологических изменений;

— выраженность патологических изменений (при наличии соответствующих шкал [таблиц] привести оценку выраженности патологического процесса в баллах);

— оценку прогноза развития осложнений (неблагоприятного исхода) с использованием при наличии прогностических шкал в сопоставлении с реально имеющимися осложнениями (неблагоприятным исходом);

— оказываемую медицинскую помощь (манипуляции, операции, диагностические исследования, получаемая терапия — что выполнено, имело наличие изменений, обусловленных медицинскими вмешательствами, их выраженность);

— трактовку патологического процесса с позиции причинно-следственных отношений.

Негативные последствия оказываемой медицинской помощи могут быть:

— самостоятельной причиной развития патологических процессов;

— необходимым условием, образуя полную причину для развития патологических процессов;

— условиями, в которых происходит закономерное течение патологических процессов.

Далее представлен пример оценки причинно-следственных отношений.

Ятрогенное повреждение диафрагмы и печени К., ятрогенный гемоторакс в правой плевральной полости на фоне гипокоагуляции обусловили развитие кровопотери, осложнившейся шоком III степени.

В патогенетической последовательности — недостатки (дефекты) — [гемоторакс в правой плевральной полости; повреждение диафрагмы и печени при дренировании правой плевральной полости] + гипокоагуляция → кровопотеря → шок III ст. → смерть — каждое явление обладает признаками причинности (рождает новое следствие [новый патологический процесс]), появляется после предыдущего, существует объективно, имеет свою причину, рождается из сущности (морфофункциональной выраженности) предыдущей патологии.

Таким образом, в контексте причинно-следственных отношений совокупность недостатков оказания медицинской помощи (дефектов) — гемоторакс в правой плевральной полости; повреждение диафрагмы и печени при дренировании правой плевральной полости в сочетании с гипокоагуляцией составляют полную причину (привели к последующим патологическим процессам в совокупности) и находятся в прямой причинно-следственной связи с наступлением смерти К.

Каждый недостаток (дефект) оказания медицинской помощи в отдельности не находится в прямой причинно-следственной связи с наступлением смерти К., так как к необратимому геморрагическому шоку привела кровопотеря, обусловленная совокупностью повреждений (гемоторакс, повреждение диафрагмы и печени) на фоне гипокоагуляции.

Поздняя диагностика внутриплеврального и внутрибрюшного кровотечения; позднее проведение операции лапаротомии не явилось самостоятельной причиной летального исхода, так как не имеет признаков причинности (самостоятельно из своей сущности не рождают патологию, то есть не являются причиной развития патологии).

В контексте причинно-следственных отношений указанные недостатки (дефекты) можно оценить как условия, в которых произошло течение патологии, имевшейся у К.

Кроме того, следует отметить, что по клинико-лабораторным данным у К. наблюдался необратимый геморрагический шок, таким образом, даже раннее проведение операции не гарантировало 100% прерывания патологического процесса и выживания К.

Таким образом, поздняя диагностика внутриплеврального и внутрибрюшного кровотечения, позднее проведение операции лапаротомии не находятся в прямой причинно-следственной связи с летальным исходом.

Нередко перед судебными медиками ставится вопрос о характеристике причинной связи между действиями (бездействием) медицинских работников и наступлением неблагоприятных последствий. Варианты ответов на такой вопрос различны.

Вариант 1. Обозначение, что установление причинности не входит в компетенцию судебно-медицинской экспертной комиссии.

Установление причинно-следственной связи (объективной стороны состава преступления) между действиями (бездействием) конкретных медицинских работников при оказании медицинской помощи гр. А. и наступившими последствиями не входит в компетенцию судебно-медицинской экспертной комиссии и может быть выполнено следственным путем.

Вариант 2. Возможно приведение признаков причинности, без констатации вида причинной связи.

Между действиями медицинских работников (выполнением операции радикальной простатэктомии) и повреждением передней стенки прямой кишки с образованием сквозного дефекта в ее стенке имеются признаки причинности: временной (действия медицинских работников — проведение операции по времени предшествует последствию — повреждению прямой кишки); объективность (существует факт реального повреждения передней стенки прямой кишки с образованием сквозного дефекта в ее стенке); порождение (во время операции при выполнении медицинских манипуляций произошло повреждение прямой кишки).

Такие подходы в оценке причинности будут соотноситься с пределами компетенции судебных медиков.

В целом при диагностике причинно-следственной связи в звеньях каузальной зависимости при выполнении экспертиз по «врачебным делам» судебный медик должен использовать свои специальные знания при характеристике причинной связи между дефектами при оказании медицинской помощи и возникшими осложнениями (неблагоприятным — летальным исходом). Для установления причинности целесообразно применять ее свойства. Нерационально использовать в практике судебной медицины термины, противоречащие трактовкам каузальности в философии, логике, юриспруденции.

Таблица 1

Толкование синонимов прямой (непрямой) причинной связи

Синонимы … причинной связи по представлению судебных медиков: трактовка понятий в —
… прямой			… непрямой
— словаре Ожегова С. И. (1952 г.)	— логическом словаре Кондакова Н. И. (1971 г.)	— философии	— словаре Ожегова С. И. (1952 г.)	— логическом словаре Кондакова Н. И. (1971 г.)	— философии
непосредственная			опосредованная
Прямо следующий после кого-чего, прямо вытекающий без опосредующих звеньев	Н. знание — знание, полученное в результате прямого воздействия внешнего мира на органы чувств	Н. причины, то есть те, которые прямо вызывают и определяют данное действие	Данный не непосредственно, а через посредство чего-нибудь другого	Познание сторон вещи (мысли) через исследования связи этой вещи (мысли) с другими вещами (мыслями)	О. причины вызывают и определяют действие через ряд промежуточных звеньев; О. связь причины и следствия выражается формулой: если A причина B, а B — причина C, то A можно расценивать как причину C161
прямая			косвенная
			Не непосредств., побочная, непрямая
необходимая			случайная
Обязательный, неизбежный, такой, без которого нельзя обойтись	Внутренняя объективная закономерность возникновения, существования и развития предметов и явлений материального мира, которая непременно должна проявиться в определенных условиях, хотя бы как их тенденция	Неизбежно вытекает из самой сущности материальных систем; проявление / момент закономерности; Н. связи имеют причину своего существования в себе, обусловлены внутренней природой элементов, составляющих материальное образование	Случайный — возникший, появившийся непредвиденно	То, что обусловлено стечением внешних обстоятельств	Связи, имеющие причину своего существования в ином, то есть обусловленные внешними обстоятельствами
причинная			несущественная
Связанный отношениями причинности, выражающий причинность	Причинная связь явлений — связь и взаимоотно-шение причины и действия	Причинность, действительность, закономерная связь причины и действия
обязательная			необязательная
Безусловный для исполнения, непременный
закономерная			незакономерная
Соответствующий		Закономерное изменение; в основе развития лежат не случайные события, но те проистекающие из самой сути объекта и из типа его взаимодействий с окружающим миром события, которые носят необходимый характер

Глава 3.
ИСПОЛЬЗОВАНИЕ МЕДИЦИНСКИХ И ИНЫХ СПЕЦИАЛЬНЫХ ЗНАНИЙ ПРИ РАЗРЕШЕНИИ ВРАЧЕБНЫХ ДЕЛ В РАМКАХ ГРАЖДАНСКО-ПРАВОВОЙ ЮРИСДИКЦИИ

§ 1. Предметная область судебно-медицинских экспертиз по гражданским делам и «медицинским» спорам

§ 2. Медицинские критерии оценки заключения СМЭ по «медицинским» делам в гражданском судопроизводстве

§ 3. Пути совершенствования соответствия выводов СМЭ по гражданским делам потребностям правовой процедуры

§ 4. Возмещение вреда, причиненного источником повышенной опасности при осуществлении медицинской деятельности

§ 5. Концептуальные основы судопроизводства по делам о возмещении вреда здоровью, причиненного лекарственными средствами или генетическими технологиями

§ 1. Предметная область судебно-медицинских экспертиз по гражданским делам и «медицинским» спорам

Принцип справедливого судебного разбирательства является меж­отраслевым организационно-функциональным принципом гражданского процессуального права. Право на справедливое судебное разбирательство входит в общую совокупность международных прав и свобод человека. Принцип справедливого судебного разбирательства определяет эффективность как науки гражданского процесса в плане ее развития, так и практической деятельности судов, связанной с отправлением правосудия по гражданским делам.

Основной принцип защиты прав человека заключается в том, что любое нарушенное право должно быть восстановлено. Самым надежным и эффективным механизмом защиты прав и свобод является судебный, а право на справедливое судебное разбирательство занимает важное место среди других прав человека. Принцип справедливого судебного разбирательства представляется одним из основополагающих в деятельности судебной системы Российской Федерации, так как обеспечение реализации права на справедливое судебное разбирательство является неотъемлемой частью теоретической основы права на судебную защиту, состязательный процесс, справедливое разбирательство дела.

При рассмотрении гражданских дел ряда категорий у судов общей юрисдикции возникает необходимость в использовании специальных медицинских знаний. Заключение эксперта является наиболее распространенной формой применения специальных знаний в гражданском процессе. Действующий гражданский процессуальный закон содержит нормы, на основе которых судами общей юрисдикции назначается экспертиза, в том числе и судебно-медицинская. От соблюдения процессуального порядка назначения и производства экспертизы, а также от оценки заключения эксперта зависит качество рассмотрения дела.

Таким образом, СМЭ, как институт доказательственного права в науке гражданского процессуального права и как средство доказывания по гражданскому делу, имеет большое значение для правильного и справедливого рассмотрения дела, а значит, и защиты прав граждан посредством правосудия162.

Верховным Судом РФ совместно с Верховными Судами республик, краевыми, областными и равными им судами в 2011 г. проведен мониторинг 74 529 гражданских дел, по которым была назначена экспертиза. Изучение дел показало, что большинство экспертиз было поручено ГСЭУ, причем этими экспертизами явились судебно-медицинские, медико-социальные, судебно-психиатрические, психолого-психиатрические и молекулярно-генетические. Таким образом, проблема применения СМЭ по гражданским делам представляется актуальной.

Следует отметить и тот факт, что данная проблема обусловлена значимостью СМЭ для правильного разрешения гражданского дела как условия реализации права стороны по делу на справедливое судебное разбирательство.

СМЭ в данном контексте является системой процессуальных действий, непосредственно влияющих на выполнение требований ст. 6 Европейской конвенции о защите прав человека и основных свобод. Без привлечения в гражданский процесс в необходимых случаях сведущих лиц, а также правильного исследования и оценки результатов судебно-медицинской экспертизы справедливое судебное разбирательство, а значит, и обеспечение права на судебную защиту будут невозможны.

Отдельные аспекты влияния Европейской конвенции о защите прав человека и основных свобод и решений Европейского суда по правам человека на гражданское судопроизводство России освещены рядом авторов163. В науке гражданского процессуального права есть работы, касающиеся правового регулирования СМЭ в гражданском процессе164.

Проблемы использования специальных знаний, судебной экспертизы, истории специальных медицинских знаний, а также статуса сведущих лиц исследовались специалистами в области судебной экспертизы, гражданского и арбитражного процессуального права165.

В советское время институт судебно-медицинской экспертизы был интегрирован в механизм государства, обслуживая почти исключительно потребности уголовно-правовой процедуры. Его устройство в полной мере соответствовало существовавшему государственному строю. В новое время рыночной экономики изменилось, прежде всего, место института СМЭ. Как и прочие не являющиеся государственными органами бюджетные учреждения, в том числе учреждения здравоохранения, бюро СМЭ перестали относиться к механизму государства.

Если прежде, подобно государственным органам, бюро СМЭ, как и прочие учреждения здравоохранения, обладали территориальным масштабом деятельности, то в новое время подобная монополия оказалась невозможна. Поскольку экспертиза, в том числе судебно-медицинская, не является функцией государственной власти, постольку наряду с территориальными бюро СМЭ появились частные медико-экспертные организации.

Поскольку судебная экспертиза не является функцией государственной власти, постольку она проводится в гражданском обороте в порядке оказания услуг (гл. 39 ГК РФ) на условиях договора. Тем самым возник вопрос о соотношении назначения экспертизы судом и ее осуществления в товарных отношениях.

В новое время произошло значимое изменение в структуре судебных дел и резко возросла и продолжает возрастать потребность в СМЭ по гражданским делам. Производство СМЭ по подобного рода делам существенно отличается от таковой по делам уголовным. По гражданским делам экспертиза назначается по воле сторон спора. Каждая из них вольна уклониться от СМЭ по делам о причинении вреда здоровью, но оказывается не в состоянии привести весомые доказательства в обоснование своей позиции. Но тем самым участники гражданско-правовой процедуры попадают в зависимость от усмотрения судебно-медицинских экспертов.

Возник вопрос о независимости медицинской экспертизы. Основы законодательства об охране здоровья граждан, унаследованные от советского прошлого, устанавливали, что экспертиза признается независимой, если производящие ее эксперт либо члены комиссии не находятся в служебной или иной зависимости от учреждения или комиссии, производивших медицинскую экспертизу, а также от органов, учреждений, должностных лиц и граждан, заинтересованных в результатах независимой экспертизы, при производстве которой гражданам предоставляется право выбора экспертного учреждения и экспертов (ст. 53)166.

Бюро СМЭ подведомственны МЗ РФ. Это обстоятельство не имеет значения по остальным делам о причинении вреда здоровью, но по таковым при оказании медицинской помощи в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения — имеет, и весьма существенное: Бюро СМЭ связано с любыми такими учреждениями здравоохранения единой подведомственностью.

Оставшись в подведомственности Министерства здравоохранения РФ, СМЭ оказалась обособленной от остального экспертного сообщества, объединенного в экспертных учреждениях Министерства юстиции РФ. Альтернативой территориальным Бюро СМЭ стали судебно-медицинские экспертные учреждения других ведомств, в частности Министерства обороны РФ.

В соответствии с решением Верховного суда РФ от 23.06.2004 № ГКПИ2004-738, СМЭ по материалам уголовных и гражданских дел перестала подлежать лицензированию, и СМЭ по материалам уголовных и гражданских дел стали заниматься любые коммерческие и — если это было отражено в их учредительных документах — некоммерческая организация, а равно предприниматель без образования юридического лица.

Закономерно возник вопрос о качестве СМЭ. Поскольку от этого зависели имущественные последствия для сторон спора, постольку регламент ее проведения приобрел определяющее значение.

Постановлением Правительства Российской Федерации от 17.08.2007 № 522167 были утверждены новые Правила определения степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека. Ужесточение в новых Правилах оценки тяжести телесных повреждений через медицинские критерии стало предпосылкой к оказанию медицинской помощи как одному из основных критериев формирования такой оценки.

В предшествующие времена ненадлежащее оказание медицинской помощи если и могло повлечь ответственность, то лишь уголовную, и при явных и очевидных последствиях непрофессионализма; в остальных случаях медицинские работники получали лишь дисциплинарные взыскания. В настоящее время и менее значимые последствия влекут наступление гражданской ответственности. Тем самым если ранее доля обусловленного медицинскими действиями усугубления последствий заболевания, травмы или отравления не выделялась, то сейчас ее выделение стало юридически значимым для определения причинителя и установления меры имущественной и персональной ответственности.

Кроме того, возникшая правовая категория услуги изменила ситуацию в социальной сфере вообще и в сфере охраны здоровья граждан в частности. Медицинские услуги стали товаром, подлежащим оплате, в том числе государством. Тем самым, прежде относимое к непроизводственной сфере, здравоохранение стало отраслью производства товаров, работ, услуг медицинского назначения. Возникла необходимость увязать давно сформировавшиеся технологии оказания медицинской помощи с товарной формой услуги.

Наконец, установленный новой Конституцией страны приоритет прав личности изменил соотношение государства и общества. Поскольку права, нераздельно связанные с личностью, в том числе право на здоровье, на личную тайну, на информацию о здоровье и т. д., непередаваемы, постольку ни государство, ни иное лицо, оплачивающее медицинские услуги, не вправе решать вопросы о мере воздействия на здоровье, но лишь только сам гражданин как правообладатель. Это значит, что договор об оплате медицинских услуг в пользу гражданина-выгодоприобретателя не заменяет его добровольного информированного согласия воспользоваться выговоренным сторонами предоставлением168.

Все это предопределило формирование проблемного поля в сфере СМЭ в условиях рынка, где обозначились новые проблемы. Если прежде СМЭ производилась исключительно по постановлению соответствующего органа (следствия или суда) о ее назначении за счет средств казны, то в настоящее время по такому постановлению она производится только в уголовной процедуре, а в гражданской — оплачивается сторонами. Если прежде вопрос стоимости проведения СМЭ в судебной процедуре не стоял, то в настоящее время бремя ее оплаты ложится на тех, кто не всегда в состоянии такую оплату произвести. Если прежде организация медико-экспертной деятельности осуществлялась монопольно территориальными Бюро СМЭ по ведомственным правилам МЗ СССР, то организация такой деятельности в настоящее время осуществляется по общим и единым для всех вневедомственным правилам гражданского и трудового законодательства. Таким образом, новое время обусловило возникновение по меньшей мере трех основных организационных проблем.

Поскольку судебная экспертиза, в том числе СМЭ, проводится после ее оплаты (по крайней мере, под соответствующие гарантии ее производства), постольку акт о назначении не тождествен акту о ее проведении. Постановление соответствующего органа о назначении СМЭ имеет сугубо процессуальный характер и процессуальные последствия неисполнения. Проведение СМЭ осуществляется на основании договора, по которому сторона, нуждающаяся в выводах экспертизы (заказчик), оплачивает стоимость ее проведения (цену договора) исполнителю. Договор как акт о проведении экспертизы имеет материально-правовой характер и материально-правовые последствия неисполнения.

В публичной процедуре (в уголовном процессе), когда проведение экспертизы осуществляется за счет средств казны, постановление соответствующего органа имеет и материально-правовое, и процессуально-правовое значение.

В гражданской процедуре постановление суда имеет процессуальный характер — без этого невозможно движение в правовой процедуре. Материально-правовое значение имеет договор сторон (или стороны) гражданского процесса с исполнителем — субъектом производства СМЭ.

Тем самым прежде не выделявшееся материально-правовое значение судебной экспертизы, в том числе СМЭ, придает ей товарную форму услуги, предоставляемой в рамках договора о ее проведении между заинтересованной стороной (сторонами) гражданской процедуры и исполнителем — экспертной организацией, что порождает необходимость создания механизмов дифференциации материально-правового (товарно-платежного) и процессуального значения СМЭ. В отдельной процедуре может нередко проводиться множество экспертиз. Отдельные экспертизы порой чрезвычайно трудоемки. И даже в случае сбалансированных цен на проведение СМЭ может оказаться, что совокупная величина оплаты неподъемна для гражданина в качестве заказчика (плательщика).

Тем самым прежде не стоящая проблема оплаты СМЭ породила необходимость создания механизмов дифференциации ценообразования на ее проведение так, чтобы не нарушать конституционное право граждан на судебную защиту, с одной стороны, и обеспечить эквивалентный товарообмен в этой сфере деятельности, с другой стороны.

В новое время, как и прежде, когда территориальные Бюро СМЭ занимали монопольное положение в этой сфере, организация судебно-медицинской экспертной деятельности складывается из деятельности экспертного учреждения и деятельности экспертов. Разница в том, что в прежние времена экспертные (как и прочие государственные) учреждения осуществляли свою деятельность исключительно в рамках административной процедуры, а в новое время прежний административный регламент распространяется только на внутриведомственные отношения подчиненности территориальных Бюро СМЭ, как и прочих бюджетных учреждений здравоохранения. В отношении остальных организаций, осуществляющих экспертную деятельность, ведомственный административный регламент не действует.

Принципиально важно, что любое учреждение, в том числе Бюро СМЭ, является организацией, но не любая организация является учреждением. В этом смысле понятие «экспертное учреждение» представляется сомнительным и менее корректным, чем понятие экспертной организации — в форме учреждения или любой иной форме169.

Будучи подчиненными административному регламенту во внутриведомственных отношениях, в отношениях с теми, кто нуждается в экспертизе (заказчиком), Бюро СМЭ, наравне с частными экспертными организациями, вступают в гражданские правоотношения. Это означает, что общим для территориальных Бюро СМЭ и частных медико-экспертных организаций является то, что их товарообменные отношения с заказчиком, поскольку им является сам гражданин, и в той мере, в какой ему оказывается услуга в рамках проведения СМЭ, подпадают под действие законодательства о защите потребителей. В ситуациях, когда ведомственный административный регламент вступает в противоречие с интересами потребителей, Бюро СМЭ оказываются перед выбором, что предпочесть — административную ответственность во внутриведомственных отношениях или гражданскую ответственность во внешних товарообменных отношениях. Тем самым Бюро СМЭ подвержены потенциальной ответственности более, чем частные медико-экспертные организации170.

В технологиях организации деятельности Бюро СМЭ и частных медико-экспертных организаций и деятельности экспертов различий нет. Однако положение экспертной организации — равно в форме учреждения (Бюро СМЭ) и в любой иной форме — по сравнению с прежним временем претерпело изменения: в товарообменных отношениях она выступает в качестве хозяйствующего субъекта. Именно экспертная организация несет всевозможную ответственность за свою экономическую деятельность (с изъятиями, предусмотренными законом для бюджетных учреждений в случае Бюро СМЭ) и является налогоплательщиком, в том числе на доходы физических лиц по заработной плате привлекаемых в качестве экспертов специалистов.

С привлекаемыми в качестве экспертов специалистами экспертная организация связана трудовыми отношениями и обязанностями, установленными трудовым законодательством, в частности по заработной плате и социальным гарантиям. Соответственно, у нее в качестве работодателя могут возникать трудовые споры с привлекаемыми специалистами в качестве работников, а равно — вытекающая из них ответственность. Экспертная организация служит связующим звеном между заказчиками СМЭ и специалистами, привлекаемыми ею в качестве экспертов. Тем самым ее экономическая деятельность пролегает в русле между интересами заказчика в качестве плательщика за проведение СМЭ и интересами специалистов, привлекаемых и оплачиваемых в качестве экспертов.

В условиях многообразной ответственности экспертной организации проблемами для нее являются, во-первых, соразмерность гражданских (из оплаты услуг) интересов заказчика и трудовых (из оплаты труда) интересов работников; во-вторых, определение и достижение своих экономических интересов организационного развития, в том числе в возможных имущественных тяжбах; в-третьих, обеспечение высокого качества продукции (услуг) в условиях неизбежного роста конкуренции.

В настоящее время ширятся и множатся обращения граждан в суд по делам о причинении вреда здоровью при оказании медицинской помощи. По существу, поскольку медицинская помощь находится в едином методологическом поле с СМЭ, постольку такие дела являются своего рода индикатором и ее состояния. Медицинские дела лишь по-разному интерпретируются СМЭ, а уровень ее проведения соответствует уровню оказания медицинской помощи, подвергаемой экспертному анализу. В этой связи медицинская помощь и СМЭ имеют одинаковые — хотя бы и с полярных позиций — методологические проблемы.

По другим категориям гражданских дел о причинении вреда здоровью некорректность выводов СМЭ не столь заметна: обе стороны спора не имеют отношения к медицине и основания спора возникают не из оказания медицинской помощи. По медицинским же делам сталкиваются мнения одинаковых профессионалов — в позиции одной из сторон спора и в позиции экспертов. В этой связи медицинские дела обладают такой же демонстративностью некорректности СМЭ, как СМЭ — демонстративностью некорректности медицинской помощи.

Судебной практикой, во-первых, не выработаны особые подходы к разрешению медицинских дел; во-вторых, ею не сформированы единообразные подходы к их разрешению; в-третьих, не сложилось различения правовой и экспертной оценки фактических обстоятельств по медицинским делам: алгоритм правовой оценки фактических обстоятельств по делам о причинении вреда здоровью при оказании медицинской помощи с опорой на показатели доказательной медицины и требования медицинских стандартов, протоколов лечения и клинических рекомендаций в настоящее время формируется. Судебные решения во многом полагаются на результаты СМЭ. В результате медицинские дела зачастую рассматриваются в суде без разграничений от других дел о причинении вреда здоровью, слабо сформированы методологическое единство и критерии обоснованности правовой оценки фактических обстоятельств и доказательств по медицинским делам.

Это придает очевидную актуальность работам, посвященным выработке единой системной методологии подходов, во-первых, к разрешению судом дел о причинении вреда здоровью при оказании медицинской помощи; во-вторых, к правовой оценке выводов СМЭ в гражданском процессе, прежде всего по медицинским делам; в-третьих, к соотнесению экспертной и правовой оценки фактических обстоятельств по подобным делам. Системное методологическое единство подходов к судебному разрешению медицинских дел прежде не было предметом научных исследований. Несмотря на многочисленность научных работ, посвященных отдельно договорным и внедоговорным обязательствам при оказании медицинской помощи, не проводилось ранее и исследование деликта в связи с договорными отношениями по поводу медицинского вмешательства как управляемого воздействия на здоровье. Наконец, не изучались прежде телесные повреждения при оказании медицинской помощи с точки зрения правомерности их допущения.

В работах А. В. Тихомирова была определена структура медицинской услуги, продемонстрировано место в ней нетоварной (медицинской помощи) и товарной (обслуживание) составляющих с различиями в правовых последствиях, обоснованы различия в правоотношениях оказания/получения медицинской услуги и ее оплаты171. Предложено различать деликты из потребительских отношений, из оказания медицинской помощи и из непредоставления информации о мере последствий медицинской помощи для здоровья. Выделены три категории телесных повреждений при оказании медицинской помощи: неизбежные как безусловно правомерные, допустимые как условно правомерные и недопустимые как безусловно неправомерные. В целом установлены, во-первых, система структурной дифференциации правовой категории медицинской услуги; во-вторых, принципы различения тех телесных повреждений, которые непременно сопутствуют медицинскому вмешательству, от тех, которые составляют вред здоровью с правовой точки зрения; в-третьих, основы правовой оценки фактических обстоятельств по делам о причинении вреда здоровью при оказании медицинской помощи, что позволяет суду не просто полагаться на заключение СМЭ, но и давать ему материально-правовую оценку в процессуальном качестве доказательства.

Вопросы теории заключения СМЭ были подробно изучены И. Г. Вермелем172.

Предназначением СМЭ является удовлетворение потребностей правовой процедуры для целей объективного, полного и всестороннего рассмотрения дел судом, чтобы на основании выводов СМЭ суд мог делать правоприменительные выводы, давать правовую оценку исследованным в порядке СМЭ фактическим обстоятельствам и выносить правосудное постановление по делу. В этой связи методологические проблемы СМЭ в настоящее время в общем виде сводятся к отсутствию ее методологического единства, единой привязки и единой целевой ориентации.

Применительно к СМЭ методология — это учение о структуре и системе наиболее общих принципов, положений и методов (способов) профессиональной организации и построения теоретической и практической медико-экспертной деятельности с их научным обобщением. Методология СМЭ решает также вопросы, связанные с динамикой познавательных проблем, природой познавательных средств, изменчивостью категорий и понятий, формированием новых познавательных установок и т. д. в сфере медико-экспертной деятельности173.

Если для целей возложения персональной ответственности в уголовном процессе СМЭ выработала устойчивую методологическую базу, то для целей распределения имущественной ответственности в гражданско-правовой процедуре такая база отсутствует.

Если по делам о причинении вреда здоровью источниками, отличными от медицинской деятельности, СМЭ достигла известных успехов, то по медицинским делам общих и единых — в географическом, временном и других (по врачебным специальностям, для частных медицинских организаций и публичных учреждений здравоохранения) планах — подходов нет.

Если по уголовным медицинским делам СМЭ проводится в рамках выяснения степени противоречия профессиональных действий запретам объективного права (уголовного законодательства), то по гражданским медицинским делам СМЭ назначается для выяснения соответствия действий хозяйствующего субъекта как правилам медицинской профессии, так и воле получателя медицинской помощи (субъективному праву) в рамках договора об оказании медицинских услуг174.

Все эти различия в настоящее время формируют методологию СМЭ, являясь предметом научных исследований.

Привязка как соединение, прикрепление к определенной отправной точке или их системе, соотнесение с системой координат таких точек принципиально важна для СМЭ. Правил определения тяжести телесных повреждений или медицинских критериев тяжести вреда здоровью явно недостаточно.

В гражданском праве важен не размер, а соразмерность: та степень заботливости и осмотрительности, какая требуется по характеру обязательства и условиям оборота от участника гражданско-правовых отношений. Соответственно, и при регулировании гражданских правоотношений, и при разрешении споров в гражданском процессе, в том числе и в части судебной экспертизы, нужны не предписания, что и как делать или не делать, а механизмы приведения результатов любых экспертных действий к внятным основаниям, причинно-следственным обусловленностям.

Для СМЭ по медицинским делам это имеет особое значение: на этапе формирования детализированных правил оказания медицинской помощи в рамках стандартов, протоколов ее оказания и клинических рекомендаций, при наличии множества научных споров между медицинскими школами, в условиях противостояния медицины как ремесла и медицины как искусства, когда безусловно-однозначным медико-экспертное мнение быть не может, лишь привязка экспертных выводов к соответствующей системе отправных начал способна продемонстрировать их объективную основательность, однако всегда — условную, под условием такой привязки, поскольку в привязке к иной системе координат экспертный вывод будет заведомо иным.

В настоящее время практика СМЭ вырабатывает системы координат таких привязок, алгоритмы привязки экспертных выводов к соответствующей из них.

До настоящего времени СМЭ по гражданским делам производится, будучи ориентированной на саму себя. Суд не в состоянии дать материально-правовую оценку заключению СМЭ, довольствуясь принятием его в процессуальном качестве доказательства. Единственным критиком заключения СМЭ может быть другая (повторная) СМЭ, для назначения которой суд также не вооружен нужными критериями основательности. Тем самым суд полагается на заключение СМЭ, а формулируют его судебно-медицинские эксперты, руководствуясь собственным усмотрением, ради чего, для кого, в расчете на какие цели они делают соответствующие выводы.

Это приводит к неизбежности риска проявлений как волюнтаризма, так и неосведомленности, безразличия и (или) заблуждения экспертов относительно целей, для достижения которых используются формулируемые ими выводы. Как известно, цель — это идеальное предвосхищение результата действий и путей его достижения с помощью определенных средств. Иными словами, существуют цель-результат и цель-средства (равно как цель-путь и цель-время). Целью может быть экономия пути, времени, средств на достижение поставленной цели-результата. В условиях такой множественности форм целей ориентация на одну (или на несколько) из них судебно-медицинскими экспертами может не совпадать полностью или частично с теми, которые стоят перед правосудием, перед правовой процедурой. Иными словами, целеполагание медико-экспертной оценки обстоятельств по делу может отличаться и даже вступать в противоречие с целеполаганием правовой оценки этих обстоятельств.

Также от заключения СМЭ ожидается необходимая доступность медицинского изложения для немедицинского понимания. Суд не обязан обладать специальными познаниями в области науки, техники, искусства и т. д. — именно поэтому и привлекает соответствующих экспертов, однако не ради того, чтобы их мнение имело форму узкоспециального научного изложения, требующего переложения с профессионального на общедоступный язык. Отсюда необходима соответствующая адаптированность заключения СМЭ, исключающая ненужное наукообразие и терминологичность.

Наконец, требуется должная доступность экспертной оценки для правовой оценки. В той мере, в какой заключение СМЭ является доказательством по делу, оно должно обладать соответствующими материально-правовыми подтверждениями пригодности для использования в этом процессуальном качестве. Задачей суда является правовая оценка заключения СМЭ в качестве доказательства, а задачей СМЭ является придание своему заключению качеств пригодности для такой оценки.

В свете изложенного современные процессуальные проблемы СМЭ сводятся к определению положения судебно-медицинского эксперта в процессе, установлению доказательности и достаточности экспертных выводов.

Поскольку в гражданской процедуре постановление суда имеет процессуальный характер, а материально-правовое значение имеет договор сторон (или стороны) гражданского процесса с исполнителем — субъектом производства СМЭ, постольку последний приобретает и материально-правовое, и процессуально-правовое положение. Это принципиально важно потому, что в существующем виде ответственность судебного эксперта вытекает лишь из его процессуального положения, и этого совсем не достаточно, чтобы обеспечить эффективность его внепроцессуальной деятельности.

Заключение СМЭ имеет силу доказательства, но далеко не всегда обладает убедительностью доказательства. В этом смысле встает вопрос о применимости экспертных выводов в качестве доказательства. Выводы СМЭ обладают доказательной достоверностью, когда являются обоснованными, воспроизводимыми и логичными.

Обоснованность экспертных выводов означает, что каждый из них является результатом соотнесения с должным основанием и ему соответствует. Воспроизводимость экспертных выводов означает, что примененные исследования доступны повторению, и в этом случае с неизбежностью воссоздадут тот результат, который был получен первоначально. Логичность экспертных выводов означает, что каждый из них не страдает нарушениями требований основных законов логики и правил доказательства и в целом — нарушениями построения экспертного заключения175.

Заключение экспертизы — понятие, связанное в процессуальном качестве доказательства с пределом доказывания, — тогда является достаточным, когда позволяет сделать единственно возможный вывод в подтверждение существования соответствующих фактов и в опровержение существования любых альтернатив. Если такой вывод сделать нельзя, то это указывает на недостаточность заключения экспертизы в качестве доказательства. Так, вероятностные или неоднозначные суждения либо представленные в обособлении, в отрыве друг от друга, вне связи друг с другом, оставляя пробелы в общей совокупной картине обстоятельств, подлежащих исследованию, как набор единичных косвенных доказательств в заключении экспертизы всегда обусловливают его доказательную недостаточность, так как позволяют сделать лишь предположительный, а не достоверный вывод о доказываемых фактах. Также недостаточным будет заключение экспертизы в качестве доказательства, если оно противоречит другим доказательствам. Недостаточные доказательства не могут быть положены в основу судебного решения до тех пор, пока этот их недостаток не будет устранен путем собирания дополнительных доказательств.

Правило о достаточности заключения экспертизы в качестве доказательства требует построения в процессе доказывания такой системы доказательств, которая позволяет суду с необходимой уверенностью признать установленными обстоятельства, входящие в предмет доказывания, а следовательно, пригодное в качестве доказательства заключение СМЭ признать таким доказательством.

Выводы СМЭ тогда обладают необходимой достаточностью, когда не противоречат медицинским, судебно-экспертным и правоприменительным принципам, установкам, порядкам.

Достаточность заключения СМЭ с медицинских позиций означает, что оно не вступает в противоречия с правилами медицинской профессии и медицинского сообщества как их носителя.

Достаточность заключения СМЭ с судебно-экспертных позиций означает, что оно не вступает в противоречия с судебно-экспертными устоями и мнением судебно-экспертного сообщества как их носителя.

Достаточность заключения СМЭ с правоприменительных позиций означает, что оно не вступает в противоречия с режимом правосудия и потребностями правовой процедуры.

Таким образом, в современных условиях сформировались многочисленные проблемы СМЭ и вокруг нее, что создает полиаспектную проблемную область в этой сфере и порождает необходимость преодоления составляющих ее препятствий для эффективного правосудия. Обозначившиеся различия между экспертной и правовой оценкой обстоятельств по делу в судебной процедуре сделали актуальной необходимость обоснования их различения в правоприменительной практике. Выводы (заключение) СМЭ должны отражать основательное, взвешенное и твердое, устойчивое, непоколебимое мнение специалистов о фактических обстоятельствах воздействия на здоровье потенциально потерпевшего (экспертную оценку), не заменяя правовой оценки этих обстоятельств, которая производится в правовой процедуре. Это достижимо лишь в случае решения всего круга приведенных проблем.

Для практической и экспертной медицинской деятельности отправным началом является медицина как система научных знаний и практических мер, объединяемых целью распознавания, лечения и предупреждения болезней, сохранения и укрепления здоровья и трудоспособности людей, продления жизни.

Когда практическая и экспертная медицинская деятельность осуществляется, не затрагивая друг друга, вопрос об их взаимном соотношении не возникает. Но в тех случаях, когда в силу обстоятельств экспертная медицинская деятельность осуществляется в отношении практической медицинской деятельности, такой вопрос поднимается. Это происходит в правовой процедуре по так называемым «медицинским» делам. Отсюда появляется необходимость установления правовой общности и различий медицинской деятельности и СМЭ.

Общность медицинской практической и судебно-медицинской экспертной деятельности в общем виде состоит в том, что в обоих случаях осуществляется деятельность по поводу здоровья граждан, которая заключается в оказании услуг и предполагает их оплату, в том числе в пользу получателя предоставления.

То, что и практическая, и экспертная медицинская деятельность осуществляется по поводу здоровья граждан, сближает, но не отождествляет оба вида деятельности. Практическая медицинская деятельность состоит из традиционной последовательности процессов диагностики и лечения, возможно — реабилитации. Медицинская экспертная деятельность ограничивается только диагностикой. При этом если медицинская практика преследует цель проспективно установить характер патологии для последующего лечебного воздействия, то цель медицинской экспертизы — ретроспективно установить происхождение и величину телесных повреждений и их влияние на качество жизни. Те и другие осуществляют деятельность в гражданском обороте с результатом в товарной форме услуги.

Правовой режим обращения услуг в отношениях товарообмена установлен главой 39 Гражданского кодекса РФ176. И медицинские работники практического звена, и медицинские эксперты по общему правилу177 производят продукцию, которая имеет правовую характеристику услуги. Вопрос заключается в том, кто является заказчиком услуг и кто их оплачивает.

В обоих случаях и заказчиком, и плательщиком за услуги может быть их получатель — потребитель. В частной медицине, при оказании «платных» медицинских услуг учреждениями здравоохранения, равно как в гражданском процессе в качестве стороны плательщиком может быть сам гражданин.

В обоих случаях и заказчиком, и плательщиком за услуги может быть третье лицо в пользу получателя (ст. 430 ГК РФ), включая и государство, в том числе и в свою пользу. Так, государство оплачивает медицинские услуги, оказываемые гражданам в порядке обязательного медицинского страхования. Государство оплачивает услуги медицинской экспертизы в публичной правоприменительной процедуре (следствие, суд) — в той мере, в какой нуждается в получении заключения носителей специальных знаний (ст. 57, 195 УПК РФ).

Если бы и медицинские, и экспертные услуги оказывались бы безвозмездно и эксперты (экспертные организации) не получали бы взамен товарный или распределительный денежный эквивалент производимых предоставлений, притом что они оставались бы интегрированными в механизм государства, как в советский период, то вопрос об услугах не стоял. Получение встречного удовлетворения взамен производимых предоставлений подчиняет такие отношения правовому режиму услуги. Другой правовой формы для них действующее законодательство не имеет.

Различия практической и экспертной медицинской деятельности в общем виде заключаются в неодинаковости предмета и методах деятельности, а отсюда — личности выгодоприобретателя и ценности, которую он получает.

Предмет практической медицинской деятельности — лечебно-диагностический процесс. Соответственно этому используемые методы направлены на изменение характеристик здоровья для достижения телесного, душевного и социального благополучия индивида.

Предмет экспертной медицинской деятельности — оценка информации о биологических структурах и факторах воздействия на них, в том числе и в порядке медицинского пособия. Методы экспертной медицинской деятельности соответствуют тому, какая информация и о каких биологических структурах и воздействующих на них факторах подлежит оценке178.

Таким образом, различия в предмете и методах практической и экспертной медицинской деятельности таковы, что не допускают их отождествления и взаимозаменяемости.

Заказчик услуги медицинской экспертизы — не пациент. Ему нужны не действия в отношении здоровья как медицинское пособие, а информация, полученная в результате переработки другой информации, служащей для этого сырьем. И та, и другая информация так или иначе касается здоровья, но для использования не для последовательного лечения, а для целей правоприменения в правовой процедуре или для иных целей реализации права, т. е. для употребления за рамками сугубо лечебно-диагностического процесса179.

Ценности практической и экспертной медицинской деятельности разные. Ценность практической медицинской деятельности — в приобретении потребителем блага для здоровья от получения медицинской услуги (медицинской помощи). Ценность экспертной медицинской деятельности — в приобретении получателем информации, касающейся своего здоровья, нужной для опосредованного правовой процедурой или иным образом употребления180.

Таким образом, различия практической и экспертной медицинской деятельности разделяют их и по содержанию, и по потребительским свойствам.

Изложенное ставит под вопрос взаимопроникновение институтов практической медицины и медицинской экспертизы. Если интеграция института медицинской экспертизы в практическую медицинскую деятельность фактически не происходит, то обратное — явление повседневное. Нередко действующие медицинские практики выступают в качестве экспертов страховых медицинских организаций. Медико-социальная экспертиза и реабилитация вообще признаются единой специальностью и не разъединены. К участию в составе судебно-медицинской экспертной комиссии привлекаются носители медицинской профессии, не имеющие ни статуса экспертов, ни опыта экспертной деятельности. И в качестве экспертов они не меняют существующих в практической медицине подходов и не руководствуются подходами, существующими в медицинской экспертизе.

Очевидно, это ставит вопрос о пригодности медицинских практиков-клиницистов для привлечения к участию в медицинской экспертизе. Нельзя, будучи специалистом в одной профессии, на этом основании признаваться специалистом в другой, не работая по ней, не владея ее методами, не следуя существующим в ней подходам и не осуществляя эту деятельность так, как ее осуществляют профессионалы.

Представляется, что для привлечения к участию в медицинской экспертизе либо медицинские практики-клиницисты должны менять профессию, проходя дополнительную подготовку или переподготовку по специальности медицинской экспертизы; либо должна быть законодательно установлена дифференциация между профессиональными медицинскими экспертами и медицинскими практиками-клиницистами, привлекаемыми к участию в экспертной комиссии в другом качестве (специалистов), отличном от качества профессиональных медицинских экспертов181.

Таким образом, практическая и экспертная медицинская деятельность обладают такой правовой общностью и различиями, которые значимы для лиц, соответствующую деятельность осуществляющих. Подходы, свойственные одному виду деятельности, не пригодны для другого, и наоборот. Это требует соответствующей дифференциации специализации лиц, принимающих участие в медицинской экспертизе.

СМЭ по гражданским делам назначается в связи с умалением в личной сфере или для установления состояния здоровья. В гражданском процессе заключение судебной экспертизы имеет в конечном счете имущественные последствия. Суд, используя экспертные выводы в качестве доказательства по делу, выносит решение, после исполнения которого одна сторона процесса неизбежно поступается материальными ценностями.

Следует отметить тот факт, что СМЭ имеет дело не с благополучием, а с утратами (повреждением) имеющегося здоровья. Здоровье же имеет ясную правовую характеристику как нематериальное благо — объект гражданских прав. Оно непередаваемо и неотчуждаемо. Здоровье принадлежит правообладателю. Его право на здоровье абсолютно и защищается государством. Однако, в качестве объекта прав здоровье рассматривается правоприменителем, а для СМЭ здоровье — это объект биологической природы, подлежащий оценке, в том числе на предмет умаления. СМЭ призвана предоставить суду заключение для конвертации медицинского смысла в правовой182.

СМЭ обслуживает потребности правовой процедуры. Задача судебно-медицинской экспертной комиссии — не выяснить истину по делу для себя, а дать возможность суду квалифицировать правонарушение. И в этом смысле разницы нет, уголовное это дело или гражданское. Различия лишь в характере и составах правонарушений. Но именно потому, что такие различия есть, СМЭ, следуя потребностям конкретного процесса, должна исходить из нужд правоприменителя в квалификации соответствующего деяния и его последствий.

Как известно, состав любого правонарушения включает вредообразующее посягательство, результирующий вред (ущерб) и причинно-следственную обусловленность второго первым. Вина имеет обязательное значение в уголовном (даже по формам) и факультативное — в гражданском процессе: ряд составов правонарушений установления вины не требует. В целом существует три состава гражданских правонарушений: генеральный деликт, «техногенный» деликт (от источника повышенной опасности) и «медицинский» деликт (вследствие недостатков медицинского предоставления). В зависимости от правовой квалификации судом каждый из них предполагает свой предмет доказывания сторонами процесса и разное распределение бремени доказывания между ними.

Речь идет о деликте, то есть внедоговорном правонарушении — по договорным спорам применимость СМЭ весьма ограничена, поскольку они не связаны с причинением вреда здоровью. Свобода усмотрения сторон договора может распространяться на все, что подразумевает встречное представление. Договор может распространяться и на не запрещенные действующим законодательством воздействия на здоровье (татуаж, пирсинг и т. п.), однако соответствие условиям договора в этом случае — вне компетенции СМЭ. Случайность же причинения телесных повреждений договором охвачена быть не может.

В той мере, в какой разделяются договорные и внедоговорные обязательства сторон, различаются и сами основания для назначения СМЭ в процессе. Если это договорные обязательства, и речь идет об их ненадлежащем исполнении или неисполнении, и возникает вопрос о качестве товаров, работ, услуг, то для СМЭ в спорах такого рода места нет. Если же это обязательства из причинения вреда, то речь идет о безопасности, в том числе товаров, работ, услуг, а потому назначение СМЭ в спорах такого рода почти неизбежно.

Важно, что современный судебный процесс основан на состязательности сторон — каждая из них приводит соответствующие доказательства в обоснование своей позиции. Но заключение СМЭ — единое. В качестве доказательства, одинаково пригодного для обеих сторон в состязательном процессе, оно должно содержать то необходимое по предмету доказывания, что подтверждает или опровергает соответствующую позицию каждой из них. Тем самым заключение СМЭ выполняет роль не только пригодного для признания судом доказательства, но и инструмента доказывания для сторон.

«Медицинские», то есть с участием субъектов медицинской деятельности, дела имеют ту особенность, что и сторона процесса, и судебно-медицинская экспертная комиссия обладает едиными познаниями в медицине, хотя бы и используемыми с неодинаковыми целями: первая — для обоснования своей процессуальной позиции, вторая — для нахождения истины по делу. «Медицинские» споры характеризуются особенностями деликта. В силу товарно-нетоварной двойственности медицинской услуги, когда ее потребительская часть подчиняется юридическим установлениям, а профессиональная (медицинская помощь) — правилам медицины, и причинение вреда имеет различающуюся природу. В одном случае вред происходит из обслуживания немедицинской природы (ожог горячим напитком, ранение разбитым стеклом в окне палаты, удар электрическим током из-за дефектов розетки и проч.), в другом — из вредоносных дефектов оказания медицинской помощи, в третьем — из непредоставления информации о существе воздействия на здоровье. Это, соответственно, потребительский, ятрогенный и информационно-аконсенсуальный деликт183.

Понятно, что предмет и пределы СМЭ в первом и втором случаях будут существенно различаться, а в третьем будут отсутствовать сами основания для назначения СМЭ (разве только в отношении величины телесных повреждений в результате оказания медицинской помощи), поскольку спор — из несоответствия профессионального пособия воле правообладателя.

Квалифицирующим признаком во всех трех случаях является недостаток медицинской услуги. Понятно, это — не недостаток качества, то есть недостаток исполнения договорных обязательств. Это либо недостаток безопасности медицинских услуг, либо недостаток информации, предваряющей их оказание184.

С юридической точки зрения споры из потребительского деликта не имеют медицинской специфики, из информационно-аконсенсуального деликта — лишь в части неслучайного воздействия на здоровье. Ятрогенный деликт, несомненно, медицинской спецификой обладает. В данном конкретном случае договор призван отделить правомерное медицинское пособие от недостатка безопасности медицинской услуги в виде ятрогенного деликта. Именно в этой части для СМЭ приобретает значение договор, на условиях которого медицинские услуги оказывались. При оказании медицинской помощи существуют неизбежные телесные повреждения, без которых она невозможна (например, доступ к патологическому очагу). Существуют также допустимые телесные повреждения, которые происходят из осложнений статистической вероятности. Существуют и недопустимые телесные повреждения, являющиеся следствием вредообразующего отклонения от медицинских технологий. Понятно, что недопустимые телесные повреждения представляют собой очевидный недостаток медицинских услуг. Допустимые телесные повреждения могут являть собой такой недостаток либо — нет. Если, несмотря на меры предупреждения, прогнозируемые осложнения проявились и предприняты надлежащие меры их устранения, недостатком медицинской услуги это не является. Если же и мер предупреждения, и (или) мер устранения заведомо возможных осложнений не предпринято, то — в силу недостатка безопасности медицинских услуг. Поэтому для СМЭ становится важным, определены ли (и корректно ли с медицинской точки зрения) договором неизбежные и допустимые (с программой предупреждения и устранения) телесные повреждения. Если да, то экспертная оценка должна следовать условиям договора, если же нет, то — по правилам оценки недопустимых телесных повреждений185.

Наконец, возможен и техногенный деликт (причинение вреда источником повышенной опасности) при оказании медицинских услуг — например, медицинский прибор вышел из строя и опасен ударом электрического тока, или ионизирующим излучением, или иным неблагоприятным воздействием на здоровье. В этом случае важны правила техники безопасности в работе с такими приборами, а экспертная оценка посвящается выяснению степени их соблюдения.

Таким образом, специфика деликтов по «медицинским» делам в гражданском процессе достаточно велика. И предмет СМЭ по такого рода делам существенно отличается от такового по делам о причинении вреда здоровью при иных посягательствах (дорожно-транспортных происшествиях и проч.)186.

Следование СМЭ потребностям правовой процедуры по «медицинским» делам о причинении вреда здоровью фактически сводится к приданию доказательной силы заключению для квалификации правонарушения судом по двум основным статьям Гражданского кодекса РФ: по общему правилу — о недостатках товарного предоставления и информации о нем (ст. 1095 ГК РФ) и — значительно реже — о техногенном вреде (ст. 1079 ГК РФ). Применение в процессе общих положений ст. 1064 ГК РФ (генеральный деликт) свидетельствует о правовой неграмотности истца или о квалификационной несостоятельности конкретного правоприменителя. Но и в этом случае задачи СМЭ мало меняются.

В той мере, в какой судом распределены между сторонами обязанности по доказыванию, предмет СМЭ должен соответствовать предмету доказывания каждой из сторон. В этой связи встает вопрос вопросов перед СМЭ. В существующей практике вопросы сторон процесса, утвержденные постановлением суда, но не приведенные к предмету доказывания, скажем мягко, не редкость. Очевидно, потребуется формирование практики запросов судебно-медицинской экспертной комиссии в суд об уточнении предмета доказывания и приведении к нему вопросов, которые ставятся перед СМЭ.

Зачастую вопросы перед СМЭ ставятся некорректно. Например, это вопросы о толковании норм законодательства об охране здоровья граждан либо положений ведомственных нормативов либо экономические вопросы («сколько стоит…»), вопросы об установлении правовых категорий («вина», «недостаток», «правонарушение»), явно выходящие за пределы компетенции СМЭ.

Нередко СМЭ идет на поводу вопросов сторон процесса, подменяющих понятие правонарушения одного другим. Так, пороки соответствия требованиям закона лицензий или сертификатов специалистов нередко увязываются стороной истца с фактом причинения вреда здоровью, при том что вопрос правомерности осуществления соответствующей деятельности не находится в причинно-следственной связи в качестве посягательства с наступившим вредом и выходит за рамки компетенции СМЭ.

В целом, на пути формирования СМЭ алгоритма взвешенного участия в «медицинских» делах в гражданском процессе немало сложностей. Эти сложности преодолимы, если СМЭ будет следовать потребностям правовой процедуры с дифференциацией подходов в зависимости от различий правонарушений, в связи с совершением которых она проводится. СМЭ по делам такого рода должна явно сместиться с медицинского поля на правовое.

Предметом СМЭ по гражданским делам о причинении вреда здоровью при оказании медицинских услуг является установление степени соответствия профессионального медицинского пособия потребностям состояния здоровья пациента. Схематически предмет СМЭ по гражданским делам о причинении вреда здоровью при оказании медицинских услуг может быть представлен последовательностью от состояния здоровья пациента через этапы установления диагноза и лечения к фактическим последствиям, которые определенным образом — как причинно-следственная связь — соразмеряются с исходным состоянием здоровья пациента (рис. 3).

Рис. 3. Предмет СМЭ по гражданским делам о причинении вреда здоровью при оказании медицинских услуг — причинно-следственная связь

Рис. 4. Предмет СМЭ по гражданским делам о причинении вреда здоровью при оказании медицинских услуг — «треугольник вредоносности»

Причиной неблагоприятных последствий для здоровья пациента может быть не только медицинское пособие, но и непрогнозируемая ответная реакция организма пациента на лечение, а также непредсказуемый ресурс тяжести патологии, по поводу которой предпринимается медицинская помощь («треугольник вредоносности»), поскольку медицина — это искусство возможного, а не всезнающая точная наука. «Треугольник вредоносности» также составляет предмет СМЭ по гражданским делам о причинении вреда здоровью при оказании медицинских услуг и схематически представлен на рис. 4.

Наконец, предметом СМЭ по гражданским делам о причинении вреда здоровью при оказании медицинских услуг является констатация status quo в отношении собственно состояния здоровья пациента: производится его параметризация до и после медицинского пособия по ряду направлений — для определения характера и степени тяжести телесных повреждений, степени утраты общей и профессиональной трудоспособности, установления состояния здоровья как факта, приобретающего в правовой процедуре юридическое значение (рис. 5).

Рис. 5. Предмет СМЭ по гражданским делам о причинении вреда здоровью при оказании медицинских услуг — status quo

Таким образом, предмет СМЭ по гражданским делам о причинении вреда здоровью при оказании медицинских услуг многомерен и не однозначен. Он охватывает равно установление источников происхождения, выявление обусловленности и определение меры умаления здоровья. Предмет СМЭ по гражданским делам о причинении вреда здоровью при оказании медицинских услуг в значительной степени определяется предназначением и пределами такой экспертизы, а также пределами компетенции проводящих ее экспертов. СМЭ по гражданским делам о причинении вреда здоровью при оказании медицинских услуг не сводится к простой констатации фактов, имеющих медицинское значение. Для установления таких фактов существует клиническая экспертиза, в рамках клинико-экспертных комиссий проводимая не профессиональными судебно-медицинскими экспертами, а специалистами-практиками, осуществляющими медицинскую деятельность.

СМЭ по гражданским делам о причинении вреда здоровью при оказании медицинских услуг имеет своим предназначением использование ее результатов в правовой процедуре. Выводы такой экспертизы обращены не к носителям медицинской профессии, не к тем, кто занимается медицинской деятельностью, и не к тем, кто хотел бы получить медицинские сведения для использования в медицинской же среде, а к носителям юридической профессии, к тем, кто участвует в правовой процедуре по разрешению конкретного спора с результатом, влекущим правовые последствия.

Отсюда следует, что СМЭ призвана дать:

1. Медицинскую характеристику фактов, имеющих юридическое значение. Это означает, что исследуемые в медико-экспертном порядке факты не утрачивают юридического значения. Они сохраняют свое юридическое значение и в переработанном в ходе медико-экспертной оценки виде, в качестве новых знаний. Меняется лишь знание о факте, имеющем юридическое значение: вместо бытового их понимания приходит понимание профессионально-медицинское, помноженное на экспертную оценку. От этого зависит правовая оценка фактов, но юридический характер фактов не меняется. Тем самым медико-экспертная характеристика фактов, имеющих юридическое значение, сказывается на их правовой оценке. Это и определяет предназначение СМЭ.

2. Медицинскую характеристику фактов, излагаемую в такой доступной для лиц, не имеющих медицинского образования, форме, которая позволяет юристам эту характеристику уяснить и интерпретировать, переложить на другой, существующий в правовой среде профессиональный язык. Чтобы произвести оценку фактов в соответствующем формате, нужно, чтобы формат другой оценки позволял это сделать. В противном случае возникает непонимание формата этой другой оценки, не позволяющее произвести оценку в новом формате, и теряется ценность неформатируемой оценки. Медико-экспертная оценка, таким образом, должна быть доступна переформатированию — это условие выполнения СМЭ своего предназначения.

3. Медицинскую характеристику фактов, доступную правовой оценке.

Все вышеперечисленное будет являться задачами СМЭ в гражданском процессе по медицинским делам.

Однако не только форма, но и содержание экспертного заключения должно давать возможность воспользоваться им для целей разрешения правового спора. Экспертное заключение ради экспертного заключения лишено смысла. Если экспертное заключение, не позволяя произвести правовую оценку, дает возможность использовать его для других целей (расширить знания в медицинской науке и практике, получить справочную информацию и т. д.), оно не служит целям разрешения правового спора. Экспертное заключение должно своим содержанием удовлетворять потребности разрешения конкретного правового спора, иметь все необходимое и достаточное (если это позволяют материалы дела и иные объекты экспертной оценки) для правовой оценки. Доступность заключения правовой оценке — это также условие выполнения СМЭ своего предназначения. Таким образом, при условии возможности перевода из медицинского в юридический формат и наличия необходимых и достаточных для правовой оценки сведений заключение СМЭ позволяет ей выполнять свое предназначение, если влияет на правовую оценку фактов, имеющих юридическое значение.

Говоря о предмете и задачах СМЭ в гражданском судопроизводстве, невозможно не остановиться на ее пределах, определяемых предназначением СМЭ. Если им является выяснение вопросов, требующих специальных медицинских знаний (п. 1 ст. 79 ГПК РФ), то это — не вопросы, во-первых, объективного права (законодательства) и правоприменения; во-вторых, субъективных прав и их реализации; в-третьих, немедицинского свойства.

Необходимо отметить, что вопросы объективного права (законодательства) и правоприменения — это чаще всего правовая интерпретация; справки по законодательству, разъяснение положений закона и даже толкование правовых норм; правовая оценка фактических обстоятельств дела.

Правовая интерпретация не составляет предмет СМЭ. Так, обезображение лица является понятием не медицинским, а правовым. Такие вопросы решаются судом по совокупности обстоятельств дела. Эксперты же призваны установить характер причиненных повреждений (включая вопрос об их неизгладимости). Тем самым использование правовых терминов для характеристики медицинских определений в экспертном заключении недопустимо187.

Справки по законодательству, разъяснение положений закона и толкование правовых норм не относятся к предмету СМЭ. Консультированием по правовым вопросам занимаются юристы, в том числе и представители в процессе. Толкованием установлений объективного (закона) и субъективного (например, договора — ст. 431 ГК РФ) права занимается суд. Познания судебно-медицинских экспертов в праве и их материальные и процессуальные правомочия — не тождественны. Даже если судебно-медицинские эксперты ориентированы в правовых вопросах, даже если вопросы правового свойства касаются сферы их деятельности — они вправе заниматься своим и не вправе заниматься не своим делом.

Говоря о правовой оценке фактических обстоятельств дела, следует подчеркнуть, что такая оценка (правовая квалификация) составляет прерогативу суда и к предмету СМЭ также не относится. Например, установление вины является функцией суда и не является функцией СМЭ. Это же касается вопросов признания надлежащим или ненадлежащим качества и безопасности, а также установление недостатка качества или безопасности объекта и т. д. СМЭ призвана описать фактические обстоятельства с экспертно-медицинской точки зрения, а дать им правовую квалификацию может только суд. Что касается решения вопросов субъективных прав и их реализации, то судебно-медицинская экспертная комиссия не управомочна принимать решения за правообладателей — стороны процесса. В этой связи любая выборка со стороны комиссии экспертов — объектов, вопросов и т. д. — не является правомерной, если не находит соответствующих правовых оснований.

Так, если эксперты по своему усмотрению отбирают некоторые из данных, относящихся к предмету экспертизы, оставляя без внимания остальные, они не только присваивают себе судебные функции оценки доказательств, но и нарушают материальные и процессуальные права сторон, не получающих искомых инструментов доказывания и в силу извращенной доказательственной картины рискующих по этой причине встретиться с необоснованно неблагоприятными для себя последствиями неправосудного судебного решения.

Представляется, что правильным для целей обеспечения правосудности судебных решений по гражданским делам о причинении вреда здоровью при оказании медицинских услуг не принимать в таких случаях заключение СМЭ к рассмотрению в процессе до тех пор, пока оно не будет приведено в точное соответствие с определением суда о ее назначении.

Если эксперты самостоятельно собирают (или добирают) исходный доказательственный материал для исследования, помимо направленных на исследование объектов и иных материалов дела, они также выходят за рамки предмета экспертизы (ничто не мешает обратиться с соответствующим ходатайством к органу, назначившему экспертизу, тогда, когда возникает необходимость дополнить объекты экспертного исследования новыми доказательствами). Стороны (по крайней мере, одна из них) в этом случае также сталкиваются с опасностью извращения доказательственной картины с присущими этому последствиями.

Если эксперты избирательно отвечают на вопросы, поставленные в определении суда, опуская часть из них либо объединяя ответы так, что смысл вопросов в их постановке сторонами процесса теряется. Ничто не мешает обратиться с соответствующим ходатайством к органу, назначившему экспертизу, тогда, когда возникает необходимость объединения ответов на поставленные в судебном определении вопросы, чтобы вынести такое ходатайство на рассмотрение в процессе и, возможно, это стимулирует суд потребовать от сторон более корректных формулировок вопросов. В противном случае нарушаются материальные и процессуальные права сторон, не получающих искомых инструментов доказывания и приобретающих взамен такое извращение доказательственной картины, которое может повлечь необоснованно неблагоприятные для них последствия неправосудного судебного решения.

Вопросы немедицинского свойства не входят в предмет СМЭ. Поэтому ответы на вопросы, например, об экономической стороне отношений сторон договора о возмездном оказании медицинских услуг, о времени записей в медицинской документации, о технических характеристиках применяемого в лечебно-диагностическом процессе оборудования не относятся к компетенции судебно-медицинской экспертной комиссии. Любая иная, кроме профессионально-медицинской, оценка фактических обстоятельств дела не может даваться СМЭ — для этого существуют другие виды судебных экспертиз. Если же это вопрос медицинской специфики, то, очевидно, необходимо дополнить перечень разновидностей СМЭ и ввести новые субдисциплины (например, судебно-медицинская экономическая экспертиза).

В определении пределов СМЭ по гражданским делам о причинении вреда здоровью при оказании медицинских услуг, действительно, присутствует дополнительная специфика. Вышеизложенное подтверждается следующим:

1. Поскольку и сторона ответчика в процессе, и судебно-медицинская экспертная комиссия представлены носителями медицинской профессии, нередко появляется — осознанная или неосознанная — тенденция перенести разрешение спора на медицинское поле и осуществить это медицинскими средствами. Между тем кроме как в правовом поле правовые споры разрешены быть не могут, в связи с чем и сторонам, и судебно-медицинской экспертной комиссии приходится пользоваться исключительно правовым инструментарием.

В этой связи возникает острая необходимость в определении и обособлении правового режима оказания медицинских услуг от правового режима оказания иных услуг, предметом которых не является прямое целенаправленное воздействие на здоровье. На законодательном уровне этого в настоящее время нет.

Специальный правовой режим и облегчил бы правоприменительную оценку, и создал бы прикладной для этой категории дел инструментарий доказывания, а потому — исключил бы возможность и кажущуюся необходимость нахождения участников процесса на медицинском поле.

2. Поскольку в рамках единой последовательности нередко наряду с медицинскими оказываются смежные пара- или немедицинские услуги (особенно в индустрии красоты, оздоровления, реабилитации) либо обеспечительные услуги (общественного питания, бытового обслуживания и проч.), постольку необходимо их различение — и для целей правоприменения, и для целей СМЭ — в той мере, в какой им присущи различия правовых последствий.

3. Поскольку различны правовые последствия ненадлежащего исполнения договорных обязательств и возникновения обязательств из причинения вреда вообще и при оказании медицинских услуг особенно, постольку такие различия нуждаются в правовом разграничении.

Свобода усмотрения (ст. 421 ГК РФ) сторон договора о возмездном оказании медицинских услуг (ст. 779 ГК РФ) и его вариантов (включая договор в пользу третьих лиц — ст. 430 ГК РФ) имеет, во-первых, медицинские ограничения, правовой режим которых никак не определен действующим законодательством. На практике это приводит к тому, что договор и договорные обязательства сторон попросту не учитываются ни судом, ни СМЭ, а любое подобное дело рассматривается не иначе как деликт. Между тем правовой режим исполнения договорных обязательств и возникновения деликтных обязательств (деликтогенез) различен: мера договорных обязательств неприменима к деликтным обязательствам, и наоборот. Соответственно, эти различия должны учитываться и СМЭ.

Во-вторых, различается правовой режим оказания медицинских услуг и правовой режим их оплаты. Если вторые складываются исключительно на условиях соглашения сторон, то первые в значительной мере ограничены правилами медицины. Мера оплаты медицинских услуг неприменима к отношениям по поводу здоровья, и наоборот. Соответственно, назначение СМЭ применимо только к отношениям по поводу здоровья, а не к отношениям по поводу оплаты медицинских услуг по договору. На практике ни суд, ни СМЭ не учитывают отличий товарных отношений и отношений по поводу здоровья.

В-третьих, необходимо отличать правовые последствия ненадлежащего исполнения договорных обязательств и возникновения обязательств из причинения вреда от правовых последствий несоблюдения разрешительных (надзорных, лицензионных и проч.) требований. Более того, невнятность, пробельность и противоречивость последних на сегодняшний день не позволяет ими полноценно пользоваться. Наиболее демонстративным с точки зрения правовой ущербности является уходящий в историю сертификат специалиста, упоминавшийся в Федеральном законе Российской Федерации от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», но не получивший раскрытия нигде в действующем законодательстве, даже в качестве документа об образовании.

Вред здоровью при оказании медицинских услуг происходит (или не происходит) от медицинского пособия, но не от погрешностей обладания сертификатом специалиста, свидетельством об аккредитации или лицензией на осуществление медицинской деятельности. В связи с этими погрешностями предусмотрен иной порядок наступления ответственности по другим основаниям и в другой процедуре. Подменять основание для наступления частноправовой, гражданской ответственности основанием для наступления административной и иной публично-правовой ответственности или вменять гражданско-правовую ответственность за административное правонарушение (как и наоборот) неправомерно. Отсюда по гражданским делам о причинении вреда здоровью при оказании медицинских услуг материалы о публичных правонарушениях не относятся к предмету СМЭ.

Если определение суда о назначении СМЭ по гражданскому делу о причинении вреда здоровью при оказании медицинских услуг содержит перечисленные выше не относящиеся к ее предмету вопросы, они не подлежат ответам экспертов. Основанием оставления членами экспертной комиссии таких вопросов без ответа является именно то, что они выходят за пределы предмета СМЭ по этой категории дел и компетенции судебно-медицинских экспертов.

В целом для того чтобы экспертное заключение по гражданским делам о причинении вреда здоровью при оказании медицинских услуг не выходило за пределы предмета СМЭ, в нем должны быть отражены:

а) лишь такие спорные обстоятельства, для выявления которых необходимы именно медико-экспертные специальные познания;

б) лишь содержательная сторона спорных обстоятельств без правовой их оценки;

в) обстоятельства, которые представлены лишь в материалах дела, относящихся к предмету экспертизы.

Таким образом, за пределами СМЭ по гражданским делам о причинении вреда здоровью при оказании медицинских услуг находятся вопросы объективного права (законодательства) и правоприменения, субъективных прав и их реализации, вопросы немедицинского свойства, а для достижения определенности этих пределов необходимо обособление правового режима оказания медицинских услуг от правового режима оказания иных услуг, предметом которых не является прямое целенаправленное воздействие на здоровье, а также от правового режима оказания смежных пара- или немедицинских услуг, различение правовых последствий ненадлежащего исполнения договорных обязательств и возникновения обязательств из причинения вреда при оказании медицинских услуг.

Принимая во внимание все вышеизложенное, следует отдельно остановиться на пределах компетенции судебно-медицинского эксперта по гражданским делам о причинении вреда здоровью при оказании медицинских услуг. Традиционно проблема пределов компетенции судебно-медицинского эксперта рассматривается в рамках его процессуальных правомочий, которые, строго говоря, относятся ко всему институту судебной экспертизы.

Между тем, во-первых, это вопрос не только процессуального, но и материально-правового положения судебного эксперта; во-вторых, это вопрос и медицинской специфики положения судебного эксперта; в-третьих, поскольку по гражданским делам о причинении вреда здоровью при оказании медицинских услуг проводится комиссионная СМЭ, постольку это и вопрос положения судебного эксперта в составе такой комиссии.

Основополагающим является последний вопрос — его остроту обусловливает существующая в настоящее время неоднородность судебно-медицинской экспертной комиссии: наряду с профессиональными судебно-медицинскими экспертами в ее состав включаются не являющиеся таковыми специалисты-клиницисты (не принимая во внимание традиционную дискуссию о смешении понятий «комиссионная» и «комплексная» экспертиза).

Специалист, привлеченный в состав судебно-медицинской экспертной комиссии, осуществляет практическую медицинскую (лечебно-диагностическую и проч.) деятельность. Такой специалист не является ни судебно-медицинским, ни профессиональным экспертом — он осуществляет ту же деятельность, что и специалисты на стороне ответчика по гражданским делам о причинении вреда здоровью при оказании медицинских услуг.

Профессиональный судебно-медицинский эксперт осуществляет судебно-медицинскую экспертную деятельность (так же не принимая во внимание традиционную дискуссию о различиях в статусе государственного и негосударственного судебного эксперта, выходящую за рамки настоящей работы), то есть применительно к практической медицинской деятельности — ее экспертную оценку. Судебная медицина — его профессия и род занятий. Он не занимается практической медицинской деятельностью — это не более чем объект для его профессиональной оценки. Тем самым состав судебно-медицинской экспертной комиссии в части, представленной судебно-медицинскими экспертами, — профессионально-экспертный, а в части, представленной клиницистами, — профессионально-врачебный, но не экспертный.

Допуск клиницистов к участию в судебной экспертизе, к тому же — практической деятельности, которую они сами осуществляют, возможно, соответствовал укладу правосудия советского прошлого, когда не существовало «медицинских» дел и процессуальный институт специалистов не мог выполнять ту роль, которую в состоянии выполнять в настоящее время. Не случайно попыткой решения в том числе этой проблемы является проведенная по распоряжению А. И. Бастрыкина монополизация экспертных исследований сотрудниками отдела расследований ятрогений СКом РФ. Как при этом будет решаться проблема кратного роста нагрузки на каждого эксперта СКом РФ при необходимости соблюдения процессуальных сроков — вопрос открытый.

Сейчас смешение экспертов и специалистов в рамках процессуального института судебных экспертов, как и смешение процессуальных институтов экспертов и специалистов не является оправданным и не соответствует современным потребностям отечественного правосудия.

Пример обратного, то есть процессуального использования специалистов в качестве экспертов дает англо-американская судебная практика188. Для суда является вопросом, как повел бы себя соответствующий профессионал в обстоятельствах, в которых оказался ответчик (или обвиняемый, подсудимый — defendant). Соответствующим является гражданин средних умственных способностей, познаний и здравого смысла. Тестом на небрежность (the test for negligence) предполагается выяснить последовательность и характер действий не безрассудного человека, но лица, отдающего себе отчет в возможных опасностях и предпринимающего необходимые предосторожности, чтобы их избежать. Тест на небрежность (неосторожность) позволяет абстрагироваться от субъективных факторов (довлеющей силы судебных решений, существа познаний и проницательности самого ответчика) и объективировать общий образ действий, предпринимаемый в конкретной ситуации.

И экспертами выступают в таких обстоятельствах не светила медицинской науки и не администраторы от медицины, а рядовые врачи-практики. Таким специалистам, привлекаемым в качестве экспертов, задается вопрос, как каждый из них повел бы себя в аналогичной ситуации.

Прежде всего, следует выяснить, в состоянии ли был соответствующий эксперт предвидеть последствия, которые наступили в действительности. Затем выясняется, какие меры можно было предпринять во избежание таких последствий. В пределах проводимой экспертизы суды руководствуются в основном мнениями соответствующих профессионалов, что позволяет с известной наглядностью установить фактические обстоятельства дела.

На практике проблема возможности предвидеть осложнения возникает там, где их вероятность чрезвычайно непредсказуема (как в случае идиосинкразии или гиперчувствительности к отдельным медикаментам). Ведь лекарство, эффективное и абсолютно безвредное для сотен тысяч людей, у одного из них приводит к фатальным результатам.

Если не существует способа предварительно удостовериться, что не будет негативных реакций, или если врач после такого тщательного исследования, какое действительно возможно, пришел к заключению, что от пациента не приходится ждать подобных реакций, он не может быть обвинен в грубой неосторожности, если такая реакция все же произошла.

Достойно ли порицания действительное поведение ответчика — требует дальнейшей индивидуализации в зависимости от ряда факторов, которые обусловливают большую или меньшую степень осторожности поведения, что сверяется с мнением экспертов. Так, очевидно, при работе с особо опасными веществами, например с ядами, требуется большая осторожность, тем более если ответчик обладает специальными познаниями или особыми сведениями об обстоятельствах, усиливающих степень риска. Однако если возникает состояние крайней необходимости, когда требуется мгновенное принятие решения, судом берется во внимание влияние фактора внезапности в сравнении с решением, принимаемым в спокойной обстановке.

В отечественной действительности, возможно, рецепция такой практики целесообразна, однако, наряду с СМЭ, возможно два варианта:

— привлечение специалистов для проведения test for negligence в рамках процессуального института судебной экспертизы. В этом случае такой тест становится составной частью СМЭ и задается специалистам экспертной комиссией;

— привлечение специалистов для проведения test for negligence в рамках процессуального института специалистов. В этом случае к участию в таком тесте специалистов привлекает суд вне рамок СМЭ.

В любом случае требуется исключить смешение экспертов и специалистов в рамках процессуального института судебных экспертов, как и смешение процессуальных институтов экспертов и специалистов, для чего состав судебно-медицинской экспертной комиссии формировать исключительно из числа профессиональных судебно-медицинских экспертов. Ничто не мешает им приобретать по своему усмотрению необходимую специализацию, чтобы в последующем давать экспертную оценку по соответствующей врачебной специальности. Это обеспечит, во-первых, однородность процессуального института судебно-медицинских экспертов; во-вторых, различение комиссионной и комплексной экспертиз; в-третьих, различение процессуального института судебно-медицинских экспертов от процессуального института специалистов.

Не менее важен и вопрос о медицинской специфике положения судебного эксперта. В сущности, это вопрос, во-первых, противопоставления процессуального положения института СМЭ материально-правовому положению института специалистов-клиницистов; во-вторых, дифференциации задач СМЭ в зависимости от задач доказывания в соответствии с характером правонарушения; в-третьих, дифференциации задач процессуальных институтов СМЭ и специалистов по гражданским делам о причинении вреда здоровью при оказании медицинских услуг.

Противопоставление института СМЭ институту специалистов-клиницистов необходимо для того, чтобы исключить корпоративность в силу единства медицинской профессии интересов клиницистов и медицинских экспертов — тогда будут исключены обвинения в этом экспертов и необходимость в выделении «независимой» экспертизы.

Дифференциация задач СМЭ в зависимости от задач доказывания в соответствии с характером правонарушения необходима для того, чтобы различающиеся в зависимости от бремени доказывания составы гражданских правонарушений не получали однородно-непригодную для этих целей экспертную оценку.

Все эти задачи решает законодательное установление для СМЭ по гражданским делам о причинении вреда здоровью при оказании медицинских услуг противоположного существующему подходу прямого доказательства на случай полного состава деликта подхода доказательства от обратного на случай усеченного состава деликта: если в первом случае (виновной ответственности) необходимо установить причинно-следственную связь между посягательством и наступившим вредом, то во втором (безвиновной ответственности) — исключить происхождение вреда вследствие форс-мажорных обстоятельств и иных факторов (своего рода «презумпция виновности»).

Вопрос материально-правового положения судебного эксперта до настоящего времени не возникал. Между тем уже факт деления судебных экспертов на государственных и не государственных его поднимает.

Так, в соответствии с требованием Федерального закона от 31.05.2001 № 73-ФЗ «О государственной судебно-экспертной деятельности в Российской Федерации» государственным судебным экспертом является работник, состоящий в штате ГСЭУ и замещающий должность, в служебные обязанности которого входит производство судебных экспертиз. Как работник ГСЭУ, судебно-медицинский эксперт должен отвечать профессиональным и квалификационным требованиям, предъявляемым к судебному эксперту (ст. 13 Федерального закона № 73-ФЗ), что устанавливается в процессе его аттестации.

Если ответственность судебного эксперта наступает, в частности, за дачу заведомо ложного заключения, то наступает ли, какая и по каким основаниям, ответственность эксперта за неполноту, недостоверность, необоснованность и т. д. заключения эксперта? Ведь сказать неправду и не сказать правду — это не одно и то же.

Отнесение судебных экспертов к числу государственных означает лишь то, что их деятельность оплачивается из государственной казны (по крайней мере, участие в публично-правовых процедурах). Оплата деятельности судебных экспертов в частноправовой, гражданской процедуре тоже оплачивается, хотя бы и не государством, а самими сторонами. Тем самым различается не правовое положение, а источник оплаты деятельности государственных и не государственных судебных экспертов.

С учетом перечисленных неопределенностей очевидно, что:

— наряду с процессуальным существует и материально-правовое положение судебного эксперта — по крайней мере, профессионального, не выделенное в действующем законодательстве;

— наряду с процессуальной должна быть и материально-правовая ответственность судебного эксперта, в настоящее время не существующая;

— деление судебных экспертов на государственных и не государственных не является оправданным, поскольку означает лишь различия в источнике оплаты их деятельности, но не правового положения.

Таким образом, предмет СМЭ по гражданским делам о причинении вреда здоровью при оказании медицинских услуг охватывает равно установление источников происхождения, выявление обусловленности и определение меры умаления здоровья и в значительной степени определяется предназначением и пределами такой экспертизы, а также пределами компетенции проводящих ее экспертов. Это требует различения, дифференциации и взаимного обособления целого ряда понятий, категорий, институтов и подходов, использующихся в нынешней судебно-медицинской экспертной практике, как и устранения необоснованных различий между ними.

§ 2. Медицинские критерии оценки заключения СМЭ по «медицинским» делам в гражданском судопроизводстве

Ключевыми требованиями к заключению СМЭ по данной категории дел являются однозначность, аргументированность и обусловленность. Под однозначностью заключений по «медицинским» спорам следует понимать строгую определенность суждений в нем, не допускающую различных трактований. Так, без однозначности в выводах нет ясности и истинности, они не обладают определенностью и могут содержать в себе противоречия. Потому главной особенностью однозначной информации является то, что она одновариантна и категорична.

Если рассматривать структуру экспертного вывода, то в ней можно выделить подлежащее суждение — субъект (S) и сказуемое суждение — предикат (P), которые соединяются между собой связками.

При этом описано множество логических формул суждения. Так, в зависимости от вариантов применения последних в экспертных выводах, можно выделить следующие виды судебно-медицинских заключений:

1. Категорическое заключение.

2. Вероятное (предположительное) заключение.

3. Альтернативное заключение189.

Однако в исследуемом нами материале, ввиду обилия в экспертных заданиях некомпетентных вопросов, а также попыток экспертов давать ответы на них, оценивать вид судебно-медицинского заключения, исходя из представленной выше классификации, было весьма сложно. Кроме того, доминирующая часть заключений могла содержать в себе и категорические, и вероятные, и альтернативные выводы, либо на фоне категоричности одних суждений экспертная комиссия не могла ответить на другие вопросы. Поэтому по аналогии с приведенной классификацией заключений, применительно к «медицинским» делам в гражданском судопроизводстве, в рамках вопроса об однозначности заключений, мы рассмотрим категоричные, вероятные и альтернативные выводы, а также случаи, когда эксперт затрудняется ответить на поставленный вопрос.

Категорическими следует считать те выводы судебно-медицинского заключения, которые содержат в себе однозначные ответы на вопросы экспертного задания, не допускающие иного толкования. В случаях, когда судебно-медицинский эксперт не находит аргументов для формулирования категорических выводов, они приобретают вероятную либо предположительную форму. Характерной особенностью таких выводов является то, что они представляют собой гипотезу об устанавливаемом факте, которая, как правило, отражает некоторую неуверенность эксперта в достоверности имеющихся аргументов и ведет к невозможности дачи категорического ответа на поставленный вопрос.

Таким образом, вероятные виды допускают вероятность существования изучаемого факта, но при этом не исключают возможности формулирования абсолютно противоположного вывода по рассматриваемому случаю. При этом такие заключения не будут иметь доказательственного значения190.

Согласно И. Г. Вермелю (1979), суждения возможности в заключениях судебно-медицинских экспертов фактически используются в трех ситуациях:

1. Эксперту нужно выразить убеждение в том, что данное событие могло случиться, хотя на самом деле, в силу сложившихся обстоятельств, оно не имело места быть.

2. Эксперту нужно выразить убеждение в том, что данное событие или установленная между событиями связь могли иметь место быть.

3. Эксперту нужно отразить отсутствие в представленной медицинской документации данных, позволяющих исключить возможность наступления данного события.

Теоретически причиной формулирования вероятных выводов по «медицинским» делам в гражданском судопроизводстве может быть некорректная формулировка вопросов экспертного задания, недостаточный объем либо плохое качество представленных на исследование материалов дела, недостаток у эксперта знаний по исследуемому случаю, отсутствие методики экспертного исследования, сложная нестандартная ситуация, а также сочетание вышеперечисленных причин. При этом на пути повышения пригодности таких заключений эксперт может указать на степень вероятности представленных им выводов, а также обосновать невозможность дачи категорических ответов.

По отношению к установленному факту экспертный вывод (категорический либо вероятный) может быть как утвердительным (положительным), так и отрицательным. Так, например, вывод о том, что вред здоровью истца не был причинен, поскольку при оказании медицинской помощи не было допущено дефектов, является категорическим, отрицательным вследствие отрицания существования факта, по поводу которого перед экспертом поставлен данный вопрос.

По характеру взаимодействия между умозаключением и его основанием категорические и вероятные выводы эксперта могут быть условные («если …, то …») либо безусловные. Условный вывод означает признание факта в зависимости от определенных обстоятельств, достоверности предшествующей информации из материалов дела, доказанности других фактов и т. п. Безусловный вывод признает изучаемый факт вне ограничения какими-либо условиями.

По вопросу пригодности вероятных заключений для целей доказывания в отечественной литературе не существует единого мнения: одни авторы относятся к ним положительно, другие считают, что подобных выводов следует избегать, мотивированно отказываясь от решения поставленного перед экспертом вопроса.

Если рассматривать вопрос о допустимости вероятных выводов, то в нем следует различать 2 стороны:

1. Значение вероятных выводов судебно-медицинского заключения как источника доказательства.

2. Допустимость вероятных выводов при производстве судебно-медицинской экспертизы по «медицинским» делам в гражданском судопроизводстве191.

С одной стороны, некатегоричные ответы на вопросы экспертного задания не исключают наличие противоположных версий по рассматриваемому делу, способны «устанавливать любой факт (как главный, так и доказательственный)» и таким образом могут привести к выводам о существовании главного факта с помощью промежуточного умозаключения, выстроив при этом «следственную версию». Также вероятные выводы могут иметь ориентирующее значение. Кроме того, наличие вероятных выводов способствует осуществлению принципа состязательности сторон.

Большинство авторов, положительно оценивающих вероятные выводы в заключении эксперта, в обоснование их допустимости ссылаются на то, что последние имеют доказательственное значение. Но очевидно, что такой подход противоречит самой сущности понятия доказательства, и, как результат, вероятностное заключение эксперта должно оцениваться как вероятное доказательство, чего вообще не может быть. Таким образом, вероятное заключение не может быть признано источником доказательства, поскольку не содержит категорического суждения о факте192.

Под альтернативными выводами следует понимать существование в них любого из перечисленных взаимоисключающих фактов, когда указаны все без исключения варианты, каждый из которых исключает другие. В таком случае от ложности одного факта можно логически добраться до истинности другого, от истинности первого — к ложности второго.

В тех ситуациях, когда эксперт по каким-либо причинам не может дать ответ на вопрос, поставленный в экспертном задании, он формулирует вывод о невозможности решения данного вопроса. При этом целесообразно попытаться решить возникшую проблему — отправить в суд запрос о недостаточности представленных материалов дела, перепоручить производство данной судебно-медицинской экспертизы и т. п.

Так, в исследованном материале, при невозможности ответить на вопрос о наличии либо отсутствии причинно-следственной связи между возникшим расстройством здоровья и дефектами оказания медицинской помощи, в семи случаях (5,5%) эксперты ссылались на недостаточность либо дефекты медицинской документации, представленной для решения поставленных вопросов, в трех (2,6%) — на отсутствие научно разработанной методики квалификации повреждений и заболеваний, возникающих вследствие действий медицинских работников, в одном случае — на противоречия между данными медицинской документации и материалами гражданского дела193.

Также нельзя не отметить то обстоятельство, что на пути придания своим выводам однозначности эксперты нередко сталкиваются с изобилием противоречащих друг другу знаний, порождаемых разными научными школами. По вышеупомянутой причине может возникать некоторая однобокость выводов экспертов, в равной степени противоречащая позициям обеих сторон. Так, экспертные выводы, базирующиеся на данных разных школ, могут существенно разниться между собой, создавая некое противоречие и исключая возможность формулирования их в категорической форме.

Резюмируя вышеизложенное, в судебно-медицинских заключениях по «врачебным» делам в гражданском судопроизводстве могут встречаться разные формы выводов. При этом в зависимости от ситуации могут применяться различные варианты суждений, которые отличаются характером связи между субъектом и предикатом, а также степенью доказанности наличия либо отсутствия этой связи между ними. Однако неправильный выбор суждения может исказить смысл экспертного вывода и в целом ход судебного разбирательства.

В зависимости от формы выводов (однозначные или неоднозначные), судебно-медицинское заключение может быть «как прямым, так и косвенным доказательством». Если эксперт формулирует свою точку зрения в виде категоричных, однозначных ответов (положительных либо отрицательных), обладающих высокой степенью достоверности, заключение может считаться прямым доказательством, которое судом либо принимается as is, либо отвергается as is. В случаях, когда эксперт не находит достаточных оснований для того, чтобы сделать единственный правильный вывод, и представляет вероятный ответ с некоторой долей внутреннего сомнения в его достоверности, заключение может принять форму косвенного доказательства. Таким образом, есть все основания для того, чтобы говорить о зависимости между формой выводов судебно-медицинского заключения (категорических или вероятных) и видом заключения по способу доказывания (прямое или косвенное доказательство).

При этом категорическое заключение не может рассматриваться как истинное до тех пор, пока категорический вывод эксперта не оценен судом в совокупности с другими доказательствами по делу. В противном случае суду придется признать, что ему незачем критически оценивать категорические выводы экспертов, с которыми нельзя не согласиться.

Подводя итог, частой причиной неоднозначности экспертных заключений по «медицинским» спорам служит некорректное формулирование судом и сторонами вопросов, зачастую не учитывающее специфику обстоятельств дела. При этом данные вопросы обычно крайне избыточны, повторяются по смыслу, не всегда понятны в своем назначении и могут дезориентировать комиссию экспертов в понимании потребностей конкретной правовой процедуры. Если элементу рассуждения придать неоднозначно сформулированное назначение, то и сам подобный элемент не сможет быть однозначным, и само рассуждение также станет неоднозначным. Поэтому если вопросы экспертного задания сформулированы неконкретно, «расплывчато» и в них четко не отражено, какие конкретно обстоятельства дела и факты необходимо оценивать для доказывания позиций сторон, шансы получить в таком заключении однозначные ответы будут низки.

Нередко эксперты позволяют себе выборочно отвечать на вопросы суда и сторон, порой пропуская часть ответов либо объединяя схожие, по их мнению, по смыслу, в результате чего суть таких вопросов в их изначальной постановке сторонами зачастую оказывается потеряна. В 73 заключениях (62,4%) исследованных случаев имело место объединение вопросов с последующим формулированием на них единого ответа, что свидетельствовало об их излишней избыточности и повторяемости. Кроме того, в доминирующем числе заключений имело место некорректное формулирование вопросов в экспертном задании, малопонятных в целевом назначении и дезориентирующих эксперта194.

По сути, проблема вышеизложенного кроется, прежде всего, в том, что имеется очевидный пробел в процессуальном законе, который не обязывает суд отделять друг от друга вопросы сторон, оформляемые судебным постановлением. Поэтому противоречие, бессмысленность и неопределенность в содержании назначения, придаваемого элементу рассуждения (т. е. в вопросах экспертного задания), отражается неопределенностью, противоречием и бессмысленностью в содержании самого элемента и ошибками в содержании всего рассуждения (в судебно-медицинском заключении).

Таким образом, если эксперт при оценке вопросов, поставленных судом, видит необходимость их объединения, ничто не мешает ему обратиться с соответствующим ходатайством к последнему. Такой вариант поведения эксперта, возможно, будет служить неким стимулом для суда в требовании от сторон более четких формулировок вопросов, а также в их оценке на предмет схожести перед назначением экспертизы. Иначе при самовольном объединении вопросов экспертом будут нарушены материальные и процессуальные права сторон, которые могут не получить искомых инструментов доказывания, приобретая взамен искажение доказательственной картины, способное повлечь неблагоприятные для них последствия.

В настоящее время есть острая необходимость в разработке схем по составлению заключений подобного рода. Подобные рекомендации могли бы унифицировать подход в написании заключений по «медицинским» спорам, а также повысить уровень их качества в целом. Также возможен более конструктивный вариант решения проблемы — формирование единого экспертного задания для дел по «медицинским» спорам с учетом правовой квалификации, что исключит неоднозначные вопросы и повысит уровень категоричности экспертных ответов195.

Подводя итог, правильное формулирование ответов на вопросы, поставленные сторонами и судом, а также их соответствие изложенному фактическому материалу имеет решающее значение для последующей оценки заключения эксперта.

Рис. 6. Однозначность заключений по «медицинским» спорам

Однозначность следует рассматривать как дополнительную координату при определении обоснованности судебно-медицинских заключений по «медицинским» делам в гражданском судопроизводстве. Выводы судебно-медицинских заключений по «медицинским» спорам следует считать соответствующими критерию однозначности, если в них отмечается:

1. Отсутствие двусмысленных неопределенных выражений, таких как: «по-видимому», «могло быть», «не исключена возможность», «нет данных утверждать» и т. д.

2. Отсутствие диаметральных противоположностей в суждениях.

Другой проблемой судебно-медицинских заключений по «медицинским» делам в гражданском судопроизводстве является неаргументированность экспертных выводов на фоне их кажущейся правильности. При этом экспертные выводы зачастую обладают пространностью рассуждений, многословием, сопровождаются излишним переписыванием медицинской документации и при этом не аргументированы.

В п. 29 приказа Минздравсоцразвития России от 12.05.2010 № 346 н «Об утверждении порядка организации и производства судебно-медицинских экспертиз в ГСЭУ РФ»196 говорится о необходимости обоснования экспертом своих выводов: они «должны содержать оптимально короткие, четкие, недвусмысленно трактуемые и обоснованные ответы на все поставленные перед экспертом вопросы и установленные в порядке его личной инициативы значимые для дела результаты экспертизы».

Необходимость в обосновании выводов является важнейшей потребностью научного мышления, и от этой проблемы ведут свое происхождение все философские гипотезы и сопровождающие их философские аргументы об основах бытия и познания. С тех пор, когда появилась отдельная методология науки с ее требованием логических средств, дающих право на доказательство, обоснование и доказательство становятся главными составляющими аргументации — обоснование обязательной, а доказательство — желательной. Порой их даже не различают между собой, считая доказательством систему рассуждений с более широким и с более интуитивно значимым набором аргументов. Но обоснование необходимо при любой значимой аргументации, а доказательство только достаточное (но не необходимое) условие этого акта мышления. Кроме того, обоснованию должна аккомпанировать убедительность, которая никогда не бывает абсолютной. Так, Платон указывал на разницу между понятиями «убеждать» с помощью разумного довода, обращенного к рассудку, и понятием «внушать» с помощью доводов, обращенных к чувству, к интуиции.

Так, по данным проведенного анализа, всего лишь в 12 наблюдениях (10,3%) выводы экспертов аргументировались данными медицинской литературы с указанием ссылок на конкретные источники. В доминирующем числе заключений выводы эксперта основывались на данных материалов дела (не всегда достаточных и пригодных для использования) и личном опыте197.

Как справедливо отметил в своем труде И. Г. Вермель (1979), описание в судебно-медицинском заключении фактических данных, установленных в ходе экспертизы, должно быть не самоцелью, а способом обоснования экспертных выводов. Без данного условия повторение в судебно-медицинском заключении «фактических данных» теряет смысл.

Кроме того, переписывание экспертом в своих выводах медицинской документации можно рассматривать как препятствование реализации прав стороны, порой не имеющее смыслового назначения. Однако ответчику следует отталкиваться не от бумаг и не от отражения факта, а от самого факта причинения вреда — от аргументации того, что вред у пострадавшего не обусловлен (либо обусловлен) медицинской помощью, оказанной ответчиком.

Таким образом, на медицинских организациях лежит обязанность приводить убедительные доводы о своей невиновности и подтверждать то, что их неверные диагнозы не повлекли за собой морального ущерба. Если же речь идет о безвиновной ответственности причинителя вреда (ст. 1079, 1095 ГК РФ), то доказывать надлежит непричастность ответчика к факту возникновения у пострадавшего физического и/или морального ущерба.

При анализе архивного материала среди 20 (17,1%) заключений, содержащих вероятные выводы, только в трех (2,6%) были отмечены ссылки на изученную при производстве экспертизы литературу и отражающую путь построения умозаключения. В остальных ситуациях понять ход экспертных мыслей, возникающих при формулировании вероятных выводов, порой было сложно.

Так, в одном из анализируемых случаев группа экспертов выявила ряд недостатков в диагностике и лечении пострадавшей, свидетельствующих о несвоевременном оказании ей медицинской помощи в необходимом объеме, что привело к ампутации нижней конечности. Через умозаключение «даже при своевременном оказании медицинской помощи, учитывая наличие сопутствующей патологии и возраста больной, нельзя полностью гарантировать успешного излечения и сохранения нижней конечности», без четких объяснений ситуации, без ссылок на конкретную медицинскую литературу, подтверждающую эти доводы, приходят к выводу о том, что «установить прямую причинно-следственную связь между недостатками оказания медицинской помощи и ампутацией нижней конечности не представляется возможным»198.

Таким образом, несмотря на наличие неблагоприятного исхода, возникшего у пациента, и явной связи его с дефектами несвоевременно оказанного медицинского пособия, комиссия экспертов высказала вероятный вывод, явно уводящий от верного решения, который каждый пусть понимает так, как может. Что касается положительных либо отрицательных категорических ответов, то лишь в пяти из них (4,3%) имела место аргументация экспертных выводов научной медицинской литературой.

На сегодняшний день вопрос о необходимости приведения в заключении эксперта списка литературы остается весьма дискутабельным: так, у суда могут возникнуть вопросы к экспертной комиссии о причинах выбора ей трудов того, а не иного автора.

В настоящее время существует большое количество способов аргументирования, обеспечивающих «достаточные основания» для принятия выдвинутого умозаключения. Условно их можно разделить на абсолютные и сравнительные. Абсолютные способы обоснования основаны на приведении тех доводов, которые кажутся наиболее убедительными и получены в результате личных эмпирических наглядных представлений, личного практического опыта. Но в то же время такой способ аргументации можно расценить и как относительный, поскольку мнение одного эксперта может не совпасть с мнением другого эксперта (фактически можно найти подтверждение для любой субъективной точки зрения, как бы она ни отличалась от других). В подобной ситуации большую роль играют глубина аргументации и характер приводимых оснований.

Также при производстве СМЭ по «врачебным» спорам особая роль должна отводиться такой логической операции, как объяснение. Под объяснением следует понимать систему суждений, посылки которых содержат информацию, достаточную для выведения из нее рассматриваемого факта или события.

В настоящее время существует множество моделей научного объяснения. При этом наиболее широкой известностью и практически всеобщим признанием пользуется дедуктивно-номологическая модель научного объяснения. Она представляет собой логический вывод, посылки которого называются экспланансом (описание знаний более общего характера), а следствие — экспланандумом (описание эмпирически полученного знания об объекте). Эксплананс должен включать в себя по крайней мере одно общее утверждение, а экспланандум должен логически следовать из эксплананса. В общем случае в эксплананс может входить несколько общих и единичных утверждений, а вывод представлять собой цепочку логических умозаключений. На месте экспланандума может находиться как описание отдельного события, так и общее утверждение, и даже теория. Так, при дедуктивно-номологическом объяснении некоторого события указывается причина или условие существования этого события, и если причина имеет место, то с естественной необходимостью должно существовать и ее следствие199.

Так, применительно к «медицинским» делам в гражданском судопроизводстве, в свете дедуктивно-номологического объяснения, экспланансом можно считать перечень выявленных при оказании истцу медицинской помощи дефектов, а также описание возникших при этом неблагоприятных последствий, а экспланандумом — наличие либо отсутствие причинно-следственной связи между ними.

Однако стоит учитывать, что дедуктивно-номологическая схема, которая лежит в основе представленного алгоритма, может объяснять лишь типичные ситуации, в которых четко установлены дефекты оказания медицинской помощи, повлекшие за собой вред здоровью. При этом в тех ситуациях, в которых имеют место форс-мажорные обстоятельства, повлиявшие на происхождение вреда здоровью, может возникнуть необходимость в применении иных методов объяснения. Так, стоит учитывать, что действия врача могут быть обусловлены какими-то особыми мотивами, и в свете этих мотивов данный поступок был рациональным (разумным).

В подобных ситуациях объяснение должно достигаться с помощью рациональной модели. При этом на пути формулирования своего умозаключения эксперт должен учитывать рациональность, из которой исходил поступок врача, а также возможное отсутствие какого-либо расчета при совершении медицинских манипуляций (например, при внезапности развития осложнений).

Известно, что в медицинской практике предвидеть осложнения невозможно в тех случаях, когда их вероятность совершенно непредсказуема (идиосинкразия, гиперчувствительность к отдельным медикаментам). Таким образом, если не разработано способа изначально удостовериться в отсутствии у пациента на момент лечения негативных реакций либо если врач после тщательного обследования уверен, что последних не возникнет, он не может быть обвинен в правонарушении, если такая реакция все же произойдет. В тех же случаях, когда в медицинской практике возникает состояние крайней необходимости, например, когда требуется быстрое принятие решения, судом берется во внимание влияние фактора внезапности в сравнении с решением, принимаемым в спокойной обстановке.

Рассмотрим это на примере одного из изученных наблюдений.

«Истица обратилась в суд с иском к ответчику о взыскании расходов за оказанные медицинские услуги в размере …, компенсации морального вреда в размере…», ссылаясь на то, что ответчик ненадлежащим образом оказал ей медицинскую услугу, за получением которой она обратилась к нему. В целях совершения медикаментозного аборта «истица принимала таблетки, сдавала анализы, а также ей назначались капельницы». Однако поскольку после приема лекарственных препаратов положительный результат так и не был достигнут, последней было рекомендовано проведение хирургического вмешательства, вместо которого ответчик прежде предложил ей провести еще ряд инфузий. Истица посчитала это неправильным, а данные действия расценила как направленные на получение от нее дополнительной оплаты, которая в данном случае ничем обусловлена объективно не была. Кроме того, после приема таблеток у истицы началось кровотечение, однако своевременной и надлежащей помощи ей оказано не было, предлагалось сдавать анализы и проводить инфузии, тогда как, по убеждению истицы, требовалось оперативное вмешательство, что ответчик был сделать обязан в силу взятых на себя обязательств. В результате услуга была оказана ответчиком в неполном и ненадлежащем объеме, желаемого результата истица не достигла, аборт в полном объеме ей был проведен в другой клинике, куда она обратилась в результате нарушения обязательств со стороны ответчика.

При ответе на вопрос о наличии вреда здоровью истицы экспертная комиссия указала следующее: «У В. при проведении медикаментозного аборта возникло осложнение в виде неполного аборта, что не так редко встречается в акушерско-гинекологической практике. Заранее предвидеть возможность возникновения этого осложнения невозможно. Затянувшийся во времени период ликвидации указанного осложнения связан с отказом пациентки от дальнейшего лечения (в том числе и стационарного) и самовольным уходом из клиники. В данном случае вред здоровью причинен не был».

Оставляя за рамками внимания то, что в иске представлено 2 вида требований (о недостатке качества и недостатке безопасности), отметим, что цель применения рациональной модели объяснения в случаях по «медицинским» спорам должна сводиться к вскрытию тех мотивов, которыми руководствовался врач при проведении медицинской манипуляции, и демонстрации того, что в свете этих мотивов его поступок был рациональным.

Однако на данном этапе обоснования могут возникнуть трудности в виде несовпадения мнений различных специалистов. Одни могут рассуждать о рациональности мотивов врача в случае неосторожного причинения вреда здоровью истца, другие — об их отсутствии. Поэтому, рассуждая о сложностях использования рациональной модели объяснения при формулировании выводов в заключениях по «медицинским» делам в гражданском судопроизводстве, можно предположить, что она неявно содержит в себе принципы дедуктивно-номологической схемы объяснения, что подтверждает универсальность последней при написании заключений по делам подобного рода.

Применительно к тем ситуациям по «медицинским» спорам, где необходимо использовать рациональную модель объяснения, можно рассмотреть так называемый тест на небрежность или неосторожность (the test for negligence).

Данный тест позволяет выяснить последовательность и характер действий не безрассудного человека, но лица, отдающего себе отчет в возможных опасностях и предпринимающего необходимые предосторожности, чтобы их избежать, и активно применяется в англо-американской судебной практике. При осуществлении данного теста прибегают к процессуальному использованию в качестве экспертов рядовых врачей-практиков и выясняют, как повел бы себя профессионал средних умственных способностей, познаний и здравого смысла в обстоятельствах, в которых оказался ответчик. Это так называемый тест на небрежность или неосторожность. Так, тест на небрежность или неосторожность позволяет абстрагироваться от субъективных факторов, таких, например, как познания и проницательность ответчика, и объективировать общий образ действий, предпринимаемый в конкретной ситуации.

При проведении СМЭ по делам о «медицинских» спорах, в случаях, когда действия врача могут быть обусловлены какими-то особыми мотивами, и в свете этих мотивов данный поступок был рациональным, рецепция подобной практики, возможно, была бы целесообразна и могла бы реализоваться в соответствии с предложением в рамках процессуального института специалистов с участием врачей, привлекаемых вне рамок СМЭ.

Следующий вид объяснения, телеологическое, или интенциональное, указывает не на рациональность действия, а на его интенцию — цель, которую преследует индивид. В случаях «медицинских» споров в качестве индивида выступает врач, который намеревается получить результат α, но он осознает, что для этого необходимо совершить действие β, и совершает его.

Сложность данного вида объяснения состоит в том, что при этом нет возможности руководствоваться какими-либо стандартами рациональности, и объяснения должны строиться исключительно на личном практическом опыте, что, в свою очередь, как и в рациональной модели объяснения может рассматриваться как субъективность.

Таким образом, объяснение обнаруженных при производстве судебно-медицинской экспертизы эмпирических фактов должно производиться путем подведения их под общие закономерности, открытые наукой ранее, благодаря чему будут выведены доказательные суждения.

Резюмируя вышеизложенное, аргументированными мы считаем такие выводы заключений по делам о «медицинских» спорах, которые получены на основании глубокого анализа имеющихся фактических данных (из материалов дела, медицинской документации) и доктринальных источников с последующим их цитированием для отслеживания пути построения умозаключений, которые полностью соответствуют правилам медицинской профессии (с учетом разных научных школ), написаны общедоступным языком и включают в себя анализ возможных альтернативных объяснений, а также попытки доказывания их несостоятельности.

Для аргументации своих выводов в типичных ситуациях экспертам рекомендуется придерживаться дедуктивно-номологической модели объяснения, а в более нестандартных случаях учитывать рациональность либо интенцию, из которой исходил врач, с применением соответствующих моделей объяснения.

Характеризуя проблему обусловленности заключения, следует помнить, что единственность экспертных выводов по делам о «медицинских» спорах находится в тесной взаимосвязи с пригодностью вопросов экспертного задания и медицинской документации. Таким образом, наличие в последних каких-либо погрешностей может прямым образом отразиться на содержании экспертного заключения. Фактически если до производства экспертизы установлены погрешности в вопросах экспертного задания или медицинской документации, но их устранить невозможно, то есть риск получить на выходе непригодное заключение.

Под обусловленностью судебно-медицинского заключения следует понимать чувствительность его результата к погрешностям входных данных.

Формулирование сторонами вопросов для СМЭ предполагает прогнозирование ими предполагаемых ответов для последующей возможности оперирования ими в доказательственном процессе с целью обоснования перед судом своей позиции. Так, в вышеописанном факте кроется возникновение некой предопределенности судебно-медицинского заключения вопросами экспертного задания, ведущей к выдаче ожидаемых выводов.

В тех случаях, когда предмет доказывания установлен верно, вопросы составлены корректно и медицинская документация находится в надлежащем состоянии, предопределенность заключения не будет препятствовать развитию дела в нужном направлении. Однако в делах по «медицинским» спорам возможны ситуации, когда представленные для производства экспертизы материалы дела не отвечают потребностям судебно-медицинской экспертизы и содержат погрешности, нередко уводящие экспертную комиссию в сторону неверного решения.

Такими погрешностями следует считать избыточные, некорректно составленные вопросы, не относящиеся к предмету доказывания либо к компетенции судебно-медицинской экспертизы, а также непригодная либо недостаточная медицинская документация, что в совокупности способно оказать влияние на решение судебно-медицинской экспертизы, не всегда в нужном ключе.

Отмечено несколько групп таких погрешностей, которые представляется возможным классифицировать по разного рода основаниям.

I. По степени устранимости:

1. Устранимые погрешности — поддающиеся ликвидации в случае их обнаружения. Иными словами, все то, что возможно устранить при запросе в суд.

2. Неустранимые погрешности — не поддающиеся ликвидации в случае их обнаружения.

II. По характеру результатов после проведения повторного исследования:

1. Систематические погрешности — остающиеся постоянными при проведении повторной экспертизы или изменяющиеся при этом закономерно.

2. Случайные погрешности — исчезающие при повторном проведении исследования.

В результате проведенной работы было выделено 2 группы факторов, определяющих обусловленность судебно-медицинских заключений по делам о «медицинских» спорах (рис. 7):

Рис. 7. Обусловленность заключений по «медицинским» делам

Рассмотрим подробнее каждый из вышеуказанных факторов, а также решим вопрос о возможных методах их устранения.

Так, к внешним факторам, определяющим обусловленность судебно-медицинского заключения, стоит отнести причины, не зависящие от судебно-медицинского эксперта:

1. Отсутствие в экспертном задании вопросов, связанных с предметом доказывания.

2. Непригодность медицинской документации (небрежное описание информации, имеющей значение для экспертной оценки, плохо разборчивый почерк и т. п.).

3. Недостаточность медицинской документации (отсутствие сведений, необходимых для установления обстоятельств дела).

При анализе экспертных заданий 117 заключений комиссионных судебно-медицинских экспертиз, выполненных в ГБУЗ «Бюро судебно-медицинской экспертизы» Департамента здравоохранения Москвы за период с 2007 по 2011 г. и касающихся «медицинских» споров, было выявлено обилие вопросов, не относящихся к предмету доказывания и крайне отличающихся своим разнообразием. Они касались вопросов экономического характера (о стоимости оказанных услуг), юридических аспектов («кто из родственников пострадавшего должен был давать информированное согласие на проведение оперативного вмешательства», «было ли у истца обезображивание лица» и проч.), нормативного регулирования (о нарушении санитарных норм и правил и проч.), справочно-информационных, прогностических моментов и т. д., — были настолько разнообразны по своему содержанию, что не подчинялись никакой систематизации. При этом правовая интерпретация, консультирование по законодательству, толкование положений закона, правовых норм, правовая оценка фактических обстоятельств дела — ничего из перечисленного не относится к предмету судебно-медицинской экспертизы200.

Так, в одном из анализируемых наблюдений среди вопросов, не относящихся к предмету доказывания, особое удивление вызвал следующий: «Могут ли строительные работы в виде замены дверей и коробов дверей в больничной палате, выполняющиеся без эвакуации больных из палаты хирургического отделения, негативно повлиять на состояние больного, находящегося в такой палате? Является ли проведение указанных строительных работ без эвакуации больных из палаты хирургического отделения нарушением санитарных норм и правил?» Так, при ответе на данный вопрос экспертная комиссия высказалась о том, что «любое проведение ремонтных работ в палате без эвакуации больных, безусловно, создавало неудобства пациенту», и однозначно констатировала, что «прямо повлиять на течение имевшегося у Г. патологического процесса эти работы не могли».

В другом наблюдении перед комиссией стоял вопрос о возможности либо невозможности перевозки истца «в иное медицинское учреждение в рамках ОМС», и в случае положительного ответа экспертам необходимо было решить, «в какие сроки и какова процедура в организации перевозки» из одного населенного пункта в другой. При этом нельзя не отметить, что ответ на поставленный вопрос был весьма подробный, с приведением поэтапных действий, сроков исполнения, а также учетом двух ситуаций: если истец имеет регистрацию в городе, куда планируется транспортировка, и если он иногородний.

Имело ли место предварительное прогнозирование судом возможных ответов экспертов на данные вопросы, а также в чем состояла суть помощи, которую данные ответы могли оказать при использовании в доказательственном процессе по факту причинения вреда здоровью истцов, осталось неизвестным.

При этом стоит заметить, что в предмет СМЭ по «медицинским» спорам не входят:

1) не образующие вреда дефекты оказания медицинской помощи;

2) случаи недостатка качества медицинских услуг;

3) случаи недостатка информации при оказании медицинских услуг;

4) материальный вред при оказании медицинских услуг;

5) моральный вред при оказании медицинских услуг, не имеющий выражения в состоянии здоровья пострадавшего.

Возвращаясь к анализу вопросов экспертного задания, не соответствующих предмету доказывания, отметим, что практически в каждом заключении (за редким исключением) экспертов спрашивали о качестве медицинской помощи, оказанной истцу, а именно: об определении ее своевременности, достаточности (в частности, соответствии стандартам оказания медицинской помощи), эффективности и безопасности для здоровья пациента. При этом среди формулировок экспертных заданий довольно часто встречались такие термины, как: «оптимальное», «эффективное», «грамотное» лечение, «полный», «неполный» объем медицинской помощи, «оптимизация оказания медицинской помощи» и т. д.

Стоит заметить, что вопросы, касающиеся наличия вреда здоровью истца, встретились лишь в 35 случаях (29,9%), вопросы о степени его тяжести — в 15 (12,8%), наличия либо отсутствия причинно-следственной связи между выявленными дефектами оказания медицинской помощи и возникшим расстройством здоровья — 54 (46,2%). При этом отметим, что при обработке имеющихся данных учитывались лишь четкие формулировки вопросов о вреде, его тяжести и причинно-следственной связи, в которых фигурировали данные дефиниции, а не размытые понятия201.

Приведем еще одно наблюдение из экспертной практики.

Потерпевшая А. обратилась в суд с иском к ответчику «о возмещении расходов на лечение, взыскании денежных средств, компенсации морального вреда», связывая это с недостатками выполненных ей работ по лечению и протезированию зубов. На разрешение комиссионной судебно-медицинской экспертизы были поставлены следующие вопросы:

«1. Правильно ли определен объем медицинской помощи и работ по протезированию для А.?

2. Правильно ли выбрана тактика лечения и протезирования, а также правильно ли применены методы и способы лечения и протезирования?

3. Качественно ли изготовлен и правильно ли установлен временный зубной протез А.?

4. Соответствует ли размер временного протеза А. физиологическим особенностям ротовой полости?

5. Пригоден ли изготовленный временный протез для использования по назначению?

6. Была ли необходимость для обратившейся А. установки металлической вставки в зуб верхней челюсти спереди слева?

7. Является ли металлическая вставка в зубе верхней челюсти спереди слева изделием надлежащего качества?

8. Совместимы ли для совместного использования материал, из которого изготовлена металлическая вставка в зубе верхней челюсти спереди слева, с материалом, из которого изготовлены временные коронки у А.?

9. Чем вызваны сильные болевые ощущения у А. в крайних зубах верхней челюсти справа и слева в период с … по …?

10. В чем причина выпадения установленного временного протеза до …?

11. Была ли необходимость для А. снятия семи единиц металлокерамических коронок, находившихся на момент обращения спереди сверху?

12. Имелась ли у А. киста на нижней челюсти спереди и производилась ли операция по ее удалению?

13. Была ли необходимость снятия золотой коронки с дальнего зуба сверху слева?

14. Была ли необходимость лечения и цементирования канала зуба дальнего верхней челюсти слева?

15. Проводилась ли качественная санация полости рта пациента в полном объеме до начала протезирования?

16. Была ли необходимость для А. установки семи единиц металлокерамических коронок нижней челюсти спереди?

17. Являлась ли установка семи единиц металлокерамических коронок нижней челюсти спереди необходимым условием для выполнения остального объема медицинской помощи и протезирования?

18. Правильно ли была выбрана тактика лечения и протезирования при имеющемся состоянии зубочелюстной системы пациентки А. на момент обращения в …?

19. Соответствует ли качество медицинского вмешательства, проведенного в … пациентке А., общепринятым стандартам лечения и протезирования?

20. Пригоден ли был имеющийся у пациентки А. протез нижней челюсти для дальнейшего полноценного использования без перепротезирования?».

Как видно из представленного выше экспертного задания, все вопросы определения суда касались исключительно вопросов качества оказанной потерпевшей А. медицинской помощи. Экспертная комиссия в составе 4 человек (2 судебно-медицинских эксперта и 2 врача-стоматолога), на основании исследования материалов гражданского дела, установила следующее:

«1. Все вопросы определения суда, поставленные на разрешение комплексной СМЭ, относятся к компетенции врачей-стоматологов, участвовавших в экспертных исследованиях.

2. Представлены ортопантограммы ненадлежащего качества».

Между тем, оставляя за рамками внимания уместность назначения в данном случае «комплексной» экспертизы, на вопросы экспертного задания отвечали лишь врачи-стоматологи — не специалисты в сфере материального ущерба. В ответах на поставленные вопросы они рассуждали об объеме и качестве проведенного лечения, ссылаясь при этом на недостаточность данных медицинской документации и на погрешности в ее оформлении.

Таким образом, цель проведения СМЭ, в которой врачи-стоматологи решали вопросы качества оказания медицинской помощи, так же, как и роль судебно-медицинских экспертов в данном случае, а также сам факт наличия либо отсутствия расстройства здоровья в результате проведенных медицинских манипуляций остались неясны. И такие заключения в архивных материалах встречались практически в каждом третьем случае.

Важным при понимании данного случая является тот факт, что СМЭ по «медицинским» спорам не сводится к констатации фактов, имеющих медицинское значение. Для осуществления вышеуказанной функции существует клиническая экспертиза, проводимая клинико-экспертной комиссией в составе специалистов-практиков, осуществляющих медицинскую деятельность.

Нелепость изложенной ситуации порождает сам закон. Предъявление претензии или иска к лицу, причинившему вред здоровью застрахованного лица, в порядке возмещения расходов на оплату оказанной медицинской помощи страховой медицинской организацией осуществляется на основании результатов проведения экспертизы качества медицинской помощи, оформленной соответствующим актом (п. 2 ст. 31 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об ОМС в РФ»)202.

Иными словами, здоровью пострадавшего причинен вред, и только он вправе на возмещение (деликтные обязательства и вытекающие из них права требования передаче не подлежат — ст. 383 ГК РФ). Но здесь стоит учитывать, что вред был причинен пациенту при оказании медицинской помощи еще до того момента, когда он не стал пострадавшим. И правами требования наделяется не пострадавший, а страховщик, и наделяется ими в отношении медицинской организации как причинителя вреда здоровью пострадавшего, но по основаниям пороков качества медицинской помощи, и не по суду, не в судебной процедуре, а по результатам экспертизы качества медицинской помощи.

Проще говоря, в данной ситуации суд может и не потребоваться, установление вреда судебно-медицинскими экспертами — тоже (если достаточно претензии), и одного лишь заключения экспертизы качества медицинской помощи со ссылкой на упомянутый в претензии вред здоровью недовольного пациента достаточно для вменения ответственности медицинской организации. Был вред или его не было — неважно, а учреждение здравоохранения при вмешательстве органа ОМС понесет возвратные расходы.

Также стоит отметить, что Федеральный закон от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»203 под «качеством медицинской помощи» понимает совокупность характеристик, отражающих своевременность оказания медицинской помощи, правильность выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации при оказании медицинской помощи, степень достижения запланированного результата (п/п. 21 ст. 2) или степень, с которой система здравоохранения обеспечивает население теми вмешательствами, в которых оно нуждается, и тогда, когда в этом есть необходимость, для получения максимально высоких результатов.

Оставляя за рамками внимания корректность термина и его легального раскрытия, отметим, что экспертиза «качества медицинской помощи» в контексте ст. 64 названного закона204 не тождественна и не сопоставима со СМЭ, поскольку является несудебной медицинской экспертизой, в отличие от судебно-медицинской, не имеет процессуальной формы, а также несет в себе кардинально отличные от нее цели и задачи, что позволяет сделать вывод о невозможности проведения сравнения между данными видами экспертиз.

Экспертиза качества медицинской помощи выявляет нарушения при оказании медицинской помощи, в том числе определяет своевременность ее оказания, правильность выбора методов диагностики, лечения и реабилитации, степени достижения запланированного результата (п. 6 ст. 40, п. 2 ст. 31 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об ОМС в РФ»)205. Важно отметить, что экспертиза качества медицинской помощи должна проводиться исключительно экспертом качества медицинской помощи, включенным в территориальный реестр. Им может являться врач-специалист, имеющий высшее образование, свидетельство об аккредитации специалиста или сертификат специалиста, стаж работы по соответствующей врачебной специальности не менее 10 лет и прошедший подготовку по вопросам экспертной деятельности в сфере обязательного медицинского страхования. Федеральный фонд, территориальный фонд, страховая медицинская организация для координации и проведения экспертизы качества медицинской помощи поручают проведение указанной экспертизы специалистам качества медицинской помощи из числа экспертов качества медицинской помощи, включенных в территориальные реестры экспертов качества медицинской помощи (п. 7 ст. 40, п. 2 ст. 31 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об ОМС в РФ»).

Вышеизложенное свидетельствует, что в настоящее время имеется острая необходимость в осознании судебно-медицинскими экспертами того факта, что оценка вреда здоровью при оказании медицинских услуг и оценка экспертизы качества медицинской помощи не являются равнозначными понятиями, регламентируются разными статьями и нормативно-правовыми актами.

Таким образом, в тех случаях, когда перед экспертом стоят вопросы, выходящие за пределы специальных знаний, в том числе касающиеся вопросов оценки качества медицинской помощи, последний вправе ходатайствовать о невозможности формулирования такого заключения.

Учитывая тот факт, что в «медицинских» спорах предметом доказывания является непричастность к наступлению неблагоприятных для здоровья пациента явлений в отсутствие вредообразующих недостатков оказанной медицинской услуги, в проведенном исследовании было отмечено превалирование случаев производства СМЭ, предмет исследования которых был совершенно несопоставим с предметом последней. Речь идет о тех ситуациях, когда в основе гражданского дела лежит недостаток качества и недостаток информации, что не относится ни к вреду, ни к прерогативам судебной медицины.

Так, в одном из проанализированных нами случаев имела место экспертиза по недостатку качества. Истица обратилась в суд с иском к частной клинике «о взыскании уплаченных по договору оказания услуг по стоматологическому лечению денежных средств, взыскании стоимости восстановительного лечения, неустойки и компенсации морального вреда», ссылаясь на то, что ей «…было недобросовестно проведено лечение зуба, в результате чего причинен вред — физические страдания. Зуб пришлось удалить, требуется длительное и дорогостоящее восстановительное лечение». На основании данных представленных материалов дела, при обследовании разрушающегося зуба, был поставлен диагноз: «Хронический гранулематозный периодонтит», и дальнейшее лечение зуба было оценено врачом как нецелесообразное. Истице было предложено проведение рационального протезирования зуба мостовидным протезом, однако последняя сделала вывод о некорректно проведенном лечении и обратилась в суд с вышеизложенным иском.

При этом на решение комиссии было поставлено 5 вопросов, 4 из которых касались оценки качества проведенного лечения, и лишь последний был о наличии либо отсутствии причинно-следственной связи «между наступившими неблагоприятными последствиями и недостатками медицинской помощи».

Если говорить о следующих двух причинах внешнего фактора, возникающих до производства экспертизы, то непригодность медицинской документации либо ее недостаточность, безусловно, также оказывают большой ущерб на пути обоснованности заключений по «медицинским» делам в гражданском судопроизводстве.

При анализе имеющегося материала было установлено, что в 23% (27) заключений перед комиссией экспертов возникали трудности, состоящие в недостатке медицинской документации, имеющей отношение к рассматриваемому делу. В 45,3% (53) случаев эксперты высказывались о низком качестве ведения представленной медицинской документации.

Вышеизложенное диктует необходимость в оценке достаточности объема медицинской документации, предоставляемой для производства судебно-медицинской экспертизы по «медицинским» спорам, а также полноты сведений, содержащихся в ней, и необходимых для решения поставленных перед экспертом задач.

В соответствии с рекомендациями Д. С. Кадочникова, В. А. Ракитина (2014), первоначальными действиями эксперта в общей методике исследования комплекса документов в ходе конкретной экспертизы будет являться определение перечня необходимых документов и своевременный запрос недостающих, выявление противоречий в них между собой, а также применительно к результатам исследования объекта. Ввиду того, что медицинские документы представляют собой «сложную систему материальных носителей большого количества информации» о состоянии здоровья истца, условиях получения травмы или болезни, основных способах диагностики и лечения и т. д., для удобства их оценки возникает необходимость в их поэтапном изучении.

Так, медицинские документы по содержанию информации, имеющей значение решения вопросов о неблагоприятном исходе при оказании медицинской помощи, могут быть разделены на следующие группы:

1. Общие — содержащие информацию о физическом развитии и состоянии здоровья человека на протяжении определенного времени (амбулаторная карта и т. п.).

2. Частные — содержащие информацию о конкретном заболевании или травме, ставшем причиной обращения истца в суд (история болезни, карта диспансерного наблюдения, результаты отдельных клинических, лабораторных или специальных исследований и т. п.).

3. Регистрационные — содержащие информацию о фактах обращения истца за медицинской помощью, о его диагнозе, лечебных мероприятиях и других медицинских действиях, связанных с возникшим неблагоприятным исходом (журналы вызовов скорой медицинской помощи и т. п.).

До производства экспертизы рекомендуется оценивать предоставленную на экспертизу медицинскую документацию по следующим параметрам:

1.1. Определение технического качества (отсутствие либо наличие помарок, исправлений, неразборчивого почерка и т. д.).

1.2. Определение содержательного качества (наличие всего объема необходимой информации либо отсутствие каких-либо данных).

Также важен вопрос о возможном использовании для производства СМЭ по «медицинским» спорам копий медицинских документов. Поскольку процессуальный закон предусматривает использование копий документов в качестве доказательств (ч. 3 ст. 84 УПК РФ), решение об использовании их должно определяться исходя из их технического и содержательного качества.

При этом следует иметь в виду, что согласно п. 7 ст. 67 ГПК РФ, суд не может считать доказанными обстоятельства, подтверждаемые только копией документа или иного письменного доказательства, если утрачен или не передан суду оригинал документа, и представленные каждой из спорящих сторон копии этого документа не тождественны и не сопоставимы между собой, и невозможно установить подлинное содержание оригинала документа с помощью других доказательств.

В случае неразборчивости текста, написанного от руки, во всем исследуемом документе или его части, когда данное обстоятельство лишает эксперта возможности получить полную информацию о предмете исследования либо создает опасность искаженного восприятия информации в неразборчивых записях, судебно-медицинский эксперт вправе ходатайствовать об официальной расшифровке текста. Если без запрашиваемых документов решить представленные перед экспертной комиссией вопросы не представляется возможным, следует указать в ходатайстве данные обстоятельства и уведомить суд о приостановлении производства экспертизы до момента исполнения ходатайства.

Если влияние внешних факторов, не зависящих от судебно-медицинского эксперта, возможно вовремя распознать и в некоторых ситуациях даже устранить, то с внутренними факторами, исходящими от судебно-медицинского эксперта, все обстоит гораздо сложнее.

Справедливо отметить, что внутренние факторы могут возникать как следствие влияния внешних факторов, если их действие вовремя не исключить, так и при их отсутствии, по вине лиц, выполняющих производство конкретной экспертизы (рис. 8).

Ниже рассмотрим основные ситуации, когда обусловленность заключения возникает при воздействии внешних факторов:

1. Отсутствие в экспертном задании вопросов, относящихся к предмету доказывания, что приводит к выдаче экспертом ответов, не содержащих информации, подтверждающей либо опровергающей искомые факты. Как следствие, такие выводы не способствуют правильной квалификации правонарушения.

Рис. 8. Влияние внешних и внутренних факторов на обусловленность заключений по «медицинским» спорам

Меньше чем в половине случаев — 54 (46,2%) — перед экспертами стоял вопрос об определении причинно-следственной связи между расстройством здоровья истца и дефектами оказанной ему медицинской помощи. При этом в одном из наблюдений, несмотря на отсутствие данного вопроса в судебном постановлении, эксперт проявил инициативу, ответив на него в своих выводах.

2. Недостаточность представленной медицинской документации либо ее непригодность для дальнейшего исследования влечет за собой экспертные выводы о невозможности ответить на поставленные вопросы, что препятствует движению процесса, а сторонам мешает в доказывании в процессе каждой своей позиции, нарушая принцип состязательности.

3. Недостаточность представленной медицинской документации либо ее непригодность для дальнейшего исследования влечет за собой экспертные выводы, не подтверждающие или не опровергающие искомые факты. Это также препятствует движению процесса.

К ситуациям, которые возникают при влиянии только внутренних факторов, можно отнести следующие:

1. На вопросы, соответствующие предмету доказывания, на фоне пригодной и достаточной медицинской документации, эксперт формулирует двусмысленные ответы, не позволяющие подтвердить либо опровергнуть искомый факт.

2. При ответах на похожие по смыслу вопросы эксперт проявляет личную инициативу, самовольно объединяя их, а затем игнорируя последующие ответы на часть из них либо искажая первоначальный смысл, что в дальнейшем препятствует правильной квалификации правонарушения.

Так, при анализе архивного материала нередко прослеживалась схожесть задаваемых вопросов, вынуждающая экспертов объединять в одном ответе несколько близких по смыслу вопросов и изменять их последовательность (не всегда с сохранением первоначального смысла). Всего в изученных экспертных заданиях фигурировало от 1 до 45 вопросов, суммарное значение которых составило 993. При этом на выходе было получено от 1 до 36 ответов общим количеством 847. В среднем на входе экспертам задавалось 8,5 вопросов, а на выходе было получено 7,2 ответов. Данное обстоятельство объясняется тем, что в 73 случаях (62,3%) имело место интегрирование вопросов, которое иногда объяснялось аналогичностью задаваемых вопросов (а зачастую ничем не объяснялось).

3. Эксперты выборочно используют данные, относящиеся к предмету экспертизы, оставляя без внимания некоторые из них. На выходе экспертные выводы отклоняются от обстоятельств дела и фактов, изложенных в медицинской документации. Таким образом, в схожих случаях эксперты не только берут на себя судебные функции оценки доказательств, но и нарушают права сторон, не получающих после проведения экспертизы должных инструментов для доказывания, что в силу таких видоизменений грозит риском неблагоприятных последствий судебного решения.

Вышеизложенное снова указывает на необходимость в предварительной оценке экспертного задания, которое будет заключаться в оценке соответствия поставленных вопросов компетенции СМЭ, мониторингу аналогичных вопросов, оценке правильности формулирования вопросов медицинского характера. Более конструктивный вариант решения проблемы — приведение экспертных заданий по «медицинским» спорам к общему виду. Такой шаг мог бы облегчить оценку поставленных перед экспертами материалов дела либо исключить данный этап.

Подводя итог вышеизложенному, обусловленность судебно-медицинского заключения, касающегося «медицинского» спора, в большинстве ситуаций находится в прямой зависимости от пригодности содержания вопросов экспертного задания, полноты и пригодности медицинской документации. Так, чем более правильные вопросы будут стоять перед экспертом, чем более полная информация об искомом факте будет представлена на экспертизу, тем больше шансов у данного заключения быть принятым судом в качестве доказательства.

С учетом наличия различного количества факторов при производстве судебно-медицинской экспертизы, возникает необходимость в разработке степеней обусловленности судебно-медицинских заключений по «медицинским» спорам, а также методов их оценки, что откроет возможности в оценке такого рода заключений с позиций данного медицинского критерия. Целесообразно выделение двух степеней обусловленности: высокой и низкой.

Фактически если для производства СМЭ представлен неполный (исходя из предмета доказывания) объем медицинской документации и выводы экспертов полностью базируются на нем, заключение СМЭ будет обладать высокой степенью обусловленности. Это, в свою очередь, будет препятствовать движению процесса, а сторонам создавать сложности в доказывании своих позиций в соответствии с принципом состязательности.

Если при назначении экспертизы некорректно поставлены вопросы и выводы построены на основании искаженного понимания этих вопросов, такое заключение также будет обладать высокой обусловленностью. Так, например, смешение вопросов, касающихся разных предметов доказывания, с последующей попыткой дачи ответов на них, может исказить понимание цели доказывания и увести от правильного умозаключения, тем самым помешав правильной квалификации правонарушения.

При низкой степени обусловленности заключения наличие погрешностей в содержании вопросов экспертного задания (допустим, при наличии вопроса о недостатке информации) не повлияет на результат принятого решения и не уведет эксперта с верного пути. При этом заключение будет обладать низкой степенью обусловленности, если малые погрешности входных данных не провоцируют либо провоцируют незначительные погрешности в его решении.

Если же представить, что ответы на вопросы экспертного задания (положительные либо отрицательные) уже заранее предопределены, они однозначны и аргументированы, а выводы заключения обладают устойчивостью, решение ответов на вопросы могут быть найдены со сколь угодно малой погрешностью, если только гарантировать, что погрешности входных данных достаточно малы.

Однако часто на практике погрешности входных данных не могут быть сделаны сколь угодно малыми, точность их ограничена. Даже то, что исходные данные предопределены субъективизмом врача, писавшего медицинский документ, и суда, составляющего вопросы экспертного задания, означает, что их относительная точность будет заведомо ограничена.

Таким образом, в реальности уровень ошибок в исходной информации будет существенно выше. При этом важно понять, как повлияют малые, но конечные погрешности входных данных на решение, насколько они способны исказить предполагаемый результат.

Для ответа на данный вопрос возникает необходимость в введении количественной меры степени обусловленности заключения — числа обусловленности. Такую величину можно было бы интерпретировать как коэффициент возможного возрастания погрешностей в решении по отношению к вызвавшим их погрешностям входных данных.

При небольших значениях числа обусловленности экспертное заключение можно считать низко обусловленным, при высоких значениях — высоко обусловленным. То есть чем меньше погрешностей в условии, тем меньше погрешностей в решении.

Кроме того, для оценки степеней обусловленности возникает необходимость в нахождении способа расчета числа обусловленности — показателя, который определяет, насколько погрешность входных данных может повлиять на решение эксперта.

Резюмируя вышеизложенное, обусловленность заключения следует считать одним из медицинских критериев пригодности заключения, определяющим устойчивость его решения к погрешностям входных данных, а также необходимым для оценки качества судебно-медицинских заключений по «медицинским» делам в гражданском судопроизводстве.

Ввиду того, что вышеизложенный вопрос нуждается в дальнейшей разработке, в представленной работе определены пути его конструктивного решения, а именно — разработка нормы для оценки числа обусловленности, разработка формул, а также пакета программ по оценке числа обусловленности заключений по «медицинским» спорам.

§ 3. Пути совершенствования соответствия выводов СМЭ по гражданским делам потребностям правовой процедуры

В качестве трех основных направлений анализируемого совершенствования следует указать логические, нормативно-регулятивные и организационные его пути.

В последние годы высказывания о важности знания законов логики применительно к судебно-медицинской практике становятся весьма популярными. В этом визуализируется один из неиспользуемых в настоящее время резервов для повышения обоснованности заключений по «медицинским» делам в гражданском судопроизводстве.

Нельзя не констатировать тот факт, что без совершения логических операций довольно сложно полно ответить на поставленные в экспертном задании вопросы, а также корректно обосновать свои суждения. При этом в судебно-медицинской практике, в том числе по «медицинским» делам в гражданском судопроизводстве, нередко возникают ситуации, когда невозможно непосредственно удостовериться в истинности возникших суждений, а это возможно реализовать лишь путем их логического осмысления.

Логичность экспертных выводов означает, что в каждом из суждений не нарушены требования основных законов логики и правил доказательства, а в целом — нет нарушений в принципах построения экспертного заключения. Логичные выводы можно оценивать как последовательные, закономерные и связанные между собой по смыслу суждения.

Однако в реальности при производстве экспертизы по «медицинским» спорам нередко имеет место быть следующее. Эксперты на сознательном или интуитивном уровне пытаются выделить единственную причину возникновения заболевания (повреждения) и связать ее с оказанным истцу медицинским пособием, обосновывая это излишним переписыванием медицинской документации. Так, зачастую на выходе заключение загромождено повторяющимися записями из медицинской документации без выделения главного и второстепенного, как результат игнорирования проведения анализа и синтеза информации, полученной из нее, выводы отличаются непоследовательностью, сумбурно дублируют ранее изложенные аргументы и т. д. Либо, наоборот, нередки случаи, когда экспертная комиссия, не обращая внимания на выявленные при оказании медицинской помощи дефекты, дает категоричный вывод об отсутствии вреда здоровью и причинно-следственной связи, не приводя каких-либо доводов в подтверждение своего решения. При этом нарушаются основные законы логики, что влечет за собой нечеткость, необоснованность, ошибочность и противоречивость выводов, за которыми могут последовать и судебные ошибки.

Таким образом, любое обоснование выводов должно осуществляться по независящим от субъекта правилам и законам логики, а не по своеволию экспертной комиссии206.

При более подробном рассмотрении причин возникновения сложностей на пути логического совершенствования заключений следует отметить, что судебные медики фактически не приобщены к основам формальной логики. Так, при прохождении специализации не предусмотрено изучение науки о мышлении — не проводится ни лекционных, ни практических занятий, — они есть лишь в начале учебы в медицинском университете, когда не каждый студент имеет представление о том, с какой специальностью решит связать свою жизнь. Фактически будущие эксперты не имеют возможностей для оттачивания и применения основ фундаментальной логики при написании своих первых заключений.

Зачастую нелогичность выводов экспертных заключений порождается вопросами суда и сторон, которые ставятся весьма некорректно, нередко малопонятны в целевом назначении, избыточны, бессвязны, порой выходят за пределы компетенции СМЭ и дезориентируют специалистов. При этом возникают судебно-медицинские заключения, представляющие собой ответы (не всегда однозначные и аргументированные) на поставленные перед экспертами вопросы (не всегда корректные в логическом понимании), по типу «вопрос — ответ», а не как целостное суждение.

В ходе анализа имеющегося материала было отмечено, что нередко при изменении экспертом логически обоснованного порядка поставленных вопросов выводы теряют свою согласованность и превращаются в бессвязные, непоследовательные высказывания, что в дальнейшем вызывает сложности в их аргументации.

Другим препятствием, стоящим на пути повышения логической составляющей экспертных выводов по «медицинским» спорам, является нередкое изобилие противоречащих друг другу данных в материалах гражданского дела и медицинской документации. При этом выводы, базирующиеся на них, зачастую также несут в себе противоречие, что исключает возможность их формулирования в категорической форме.

Суммируя вышеизложенное, в настоящее время имеется необходимость во включении основ формальной логики в обязательный минимум профессиональной обязательной программы по специальности «Судебно-медицинская экспертиза», при прохождении программ последипломного повышения квалификации по данной специальности либо в осуществлении судебно-медицинскими экспертами самостоятельного освоения данной науки.

Имеется необходимость в приведении вопросов экспертных заданий к единому виду с совершенствованием их логической составляющей (содержания и порядка). Вопросы должны быть составлены корректно, логически правильно для того, чтобы из них вытекали логически правильные ответы. Это, в свою очередь, повысит статус судебно-медицинского заключения в гражданском судопроизводстве как прямого доказательства по делу, а суду поможет вынести единственно правильное правосудное решение.

В случаях, когда на экспертизу предоставляется противоречащая предмету доказывания информация, а именно заключенные в ней диаметрально противоположные сведения медицинского характера, препятствующие даче однозначного, аргументированного заключения, имеется необходимость в их устранении путем оформления запроса в суд об уточнении имеющихся данных, допросе сторон и т. п.

С учетом того, что на реализацию перечисленных выше путей совершенствования может потребоваться значительное количество времени и усилий, для начального решения поставленной проблемы нами предложен алгоритм по повышению логической составляющей судебно-медицинских заключений по «медицинским» делам в гражданском судопроизводстве, разработанный с применением рекомендаций А. М. Новикова:

1. Устранение препятствий на пути логического обоснования выводов:

— оценка вопросов экспертного задания, запрос в суд в случае их некомпетентности;

— анализ данных медицинской документации и материалов дела, запрос в суд при их неполном предоставлении.

2. Составление плана заключения: установление последовательности решения поставленных вопросов.

3. Определение логической формы ответов (категорическая, вероятная, альтернативная). В случае предпочитаемой вероятной формы ответов определить причины, препятствующие даче категорических ответов, и по возможности попытаться их устранить. В случае предпочитаемой альтернативной формы ответов указать все без исключения альтернативы, каждая из которых исключает предыдущую.

4. Формирование концептуального базиса — совокупности основополагающих суждений. Оформление промежуточных выводов.

5. Анализ базы теоретических объектов (изучение общепринятых научных и практических данных, касающихся сформулированных ответов и подтверждающих данную точку зрения). Формулирование содержательной надстройки.

6. Выбор логической формы суждения, логических законов, необходимых для построения заключения.

7. Переход от эмпирических объектов к теоретическим, формулирование логических выводов207.

Данный алгоритм можно использовать при разработке принципиальных схем для написания судебно-медицинских заключений по «медицинским» делам в гражданском судопроизводстве, что могло бы унифицировать подход в подготовке таких заключений, а также повысить их уровень пригодности.

Нормативно-регулятивные пути совершенствования видятся в разработке законодательного документа, регламентирующего назначение и производство СМЭ по «медицинским» спорам и закрепляющего все характеристики, которыми должно обладать судебно-медицинское заключение как доказательство в суде, тем самым предупредив развитие систематически совершаемых экспертами ошибок и реализовав ряд принципиально важных положений:

1. Закрепить факт о том, что от судебно-медицинских заключений по «медицинским» спорам необходимо получить главным образом информацию о сути наступившего у истца расстройства здоровья, а также определить само посягательство и установить причинно-следственную связь между ним и возникшим неблагоприятным исходом. Наряду с этим вопросы экспертизы качества оказания медицинской помощи не должны решаться при производстве СМЭ, поскольку предназначены для решения клинико-экспертной комиссией в составе включенных в территориальный реестр экспертов по оценке качества медицинской помощи.

2. Обособить от медицинских услуг смежные с ними услуги, такие как услуги в индустрии красоты, оздоровления и реабилитации.

3. Закрепить факт о том, что при производстве судебно-медицинской экспертизы по гражданским делам о причинении вреда здоровью при оказании медицинских услуг экспертная комиссия должна руководствоваться презумпцией виновности. Так, выводы ее должны исходить из обусловленности вреда дефектами оказания медицинской помощи до тех пор, пока не будет установлено иное происхождение вреда. Таким образом, данное дополнение позволит возложить бремя доказывания непричастности к причинению вреда на ответчика.

4. При назначении СМЭ, касающихся «медицинских» споров, ввести предэкспертную стадию оценки вопросов экспертного задания, а также полноты и пригодности материалов гражданского дела и медицинской документации.

5. Внести изменения в ст. 86 ГПК РФ относительно описания тех параметров, которым должно соответствовать заключение эксперта по делам о неблагоприятных исходах в медицинской практике в соответствии с предложениями настоящей работы.

С целью повышения пригодности заключений по «медицинским» спорам для их последующего использования сторонами в процессе доказывания возникла необходимость в разработке инструмента внутреннего контроля по оценке пригодности таких заключений.

Кроме того, имеется необходимость в определении соответствия вопросов суда и сторон, а также медицинской документации, предоставляемой на экспертизу, целям доказывания, а также в мониторинге погрешностей, содержащихся в них, до назначения экспертизы либо в процессе ее производства.

Продолжая рекомендации, предложенные Г. А. Пашиняном и соавт.208 относительно организационных путей совершенствования обоснованности экспертных заключений за рамками процесса, порядок оценки вопросов, поставленных на разрешение судом и сторонами, медицинской документации, а также непосредственно обоснованности заключений по «медицинским» делам в гражданском судопроизводстве, можно представить на рис. 9 и 10.

Рис. 9. Алгоритм действий при оценке экспертных заданий и медицинской документации

Согласно рис. 9, при определении пригодности поступивших на экспертизу вопросов от суда и сторон необходимо вначале дать им оценку, а именно — определить соответствие вопросов предмету доказывания и компетенции судебно-медицинской экспертизы, исключив вопросы экономического, юридического, прогностического, справочно-информационного и т. п. свойства, вопросы об оценке качества медицинской помощи, повторяющиеся однотипные формулировки.

Так, при наличии в экспертном задании вопросов вышеуказанного свойства рекомендуется направлять в суд запрос об их уточнении, переформулировании, объединении, упорядочивании с соблюдением изначального смысла и правомерности. Мониторинг экспертных заданий мог бы повысить пригодность судебно-медицинских заключений по «медицинским» делам в гражданском судопроизводстве, а также в целом повысить уровень качества такого рода экспертиз.

В сложившейся ситуации рациональным было бы приведение экспертного задания по «медицинским» спорам к общему виду путем формирования единой формы. Это могло бы облегчить предварительную оценку поставленных перед экспертом материалов дела либо совсем исключить этап определения пригодности материалов дела при получении их из суда. Реализовать данное предложение возможно путем организации поэтапной системы выверки экспертных заданий, что можно осуществить через ряд последовательно сменяющих друг друга этапов:

Этап I. Создание фонда конструктов экспертных заданий.

Этап II. Проведение анализа экспертных заданий с последующей выверкой и исключением аналогичных вопросов, касающихся оценки качества медицинских услуг, и др. вопросов, выходящих за пределы судебно-медицинской экспертизы и проч.

Этап III. Приведение вопросов экспертного задания к единому виду путем рационального моделирования формулировок вопросов через программирование векторов возможных ответов (положительных или отрицательных) в четком согласовании понимания между медиками и юристами.

Этап IV. Формулирование единого экспертного задания.

На последнем этапе будет целесообразно прибегать к консультациям специалистов в судебно-медицинских экспертных организациях, что позволит грамотно и четко формулировать вопросы, а также ограничивать их круг в пределах познаний судебной медицины.

При использовании предложенных этапов, на выходе экспертное задание будет сформулировано в более простую форму, уменьшится его объем ввиду исключения вопросов, выходящих за пределы специальных знаний судебно-медицинских экспертов.

Рис. 10. Алгоритм оценки судебно-медицинских заключений по «медицинским» делам в гражданском судопроизводстве

При определении пригодности медицинской документации, предоставляемой экспертной комиссии судом, важно оценить полноту сведений, содержащихся в ней, необходимых для решения поставленных перед комиссией вопросов, определить ее читаемость, соответствие экспертному заданию, обратить внимание на заверенность копий документов в случае их предоставления. Также необходимо критически отнестись к субъективным сведениям, отраженным в медицинских документах, поскольку возможна недооценка или неправильная интерпретация тяжести состояния пациента, имеющихся осложнений, результатов диагностического процесса, вплоть до полного игнорирования оценки отдельных состояний.

Если письменное доказательство, представленное на экспертизу в массиве медицинской документации, было подвергнуто внешнему воздействию, такому, например, как зачеркивание, подчистка слов или предложений, вписывание новых слов, удаление листов и проч., что может ставить под сомнение подлинность данного документа, оно должно оцениваться по иным критериям.

Таким образом, на этапе предварительной оценки представленной медицинской документации необходимо максимально четко оценить полноту имеющихся в ней сведений, провести их первичное сопоставление между собой с целью выяснения степени их объективности.

Если на данном этапе работы будет выявлено несоответствие медицинской документации вышеизложенным требованиям, рекомендуется направить в суд соответствующее ходатайство с возникшими в ходе анализа последней требованиями.

В случае отказа суда либо отсутствия ответа, в соответствии с п/п. 6 п. 3 ст. 57 УК РФ209, следует оформить отказ от дачи заключения с указанием причин невозможности решения отдельных вопросов (либо полного объема экспертного задания). Такой вариант действий мог бы способствовать стимуляции суда в требовании от сторон более полного набора медицинской документации и прочих материалов.

Вторым этапом на пути оценки пригодности судебно-медицинских заключений по «медицинским» делам в гражданском судопроизводстве следует считать определение их соответствия правовым и медицинским критериям пригодности.

При установлении правовой пригодности судебно-медицинского заключения рекомендуется проходить через ряд стадий по определению его относимости, допустимости и пригодности. Так, судебно-медицинское заключение будет обладать относимостью при соответствии его выводов следующим параметрам:

1. Установленные обстоятельства дела лежат в основе выводов заключения.

2. Выводы заключения устанавливают обстоятельства дела.

Необходимо определить, установлены или опровергнуты факты, входящие в предмет доказывания по делу либо имеющие значение для проверки иных доказательств по делу. Также стоит установить, были ли совершены при исследовании действия, не имеющие отношения к обстоятельствам, подлежащим доказыванию и проч., все ли данные, относящиеся к предмету экспертизы, были использованы для построения выводов и т. д.

Оценка допустимости судебно-медицинского заключения подразумевает соблюдение процессуального порядка при назначении и производстве экспертизы.

Оценка пригодности заключения для целей доказывания должна состоять в определении соответствия экспертных выводов правовой квалификации правонарушения, в установлении отсутствия препятствий, стоящих на пути движения процесса, в констатации того, что выводы основаны на фактических обстоятельствах и не отклоняются от них.

При установлении медицинской обоснованности заключения необходимо оценивать его однозначность, аргументированность и обусловленность.

Определение однозначности должно состоять в установлении отсутствия в выводах заключения неопределенных выражений и терминов, а также диаметральных противоположностей в суждениях. Если экспертные выводы наделены альтернативной формой, в них должны быть перечислены все без исключения альтернативы, каждая из которых исключает другие. Оценка обоснованности заключения должна слагаться из определения.

Установление аргументированности выводов должно быть установлено на основании оценки логичности выводов, установления факта использования экспертами при построении выводов доктринальных источников, анализа возможных альтернативных объяснений, а также попыток доказывания их несостоятельности.

Оценка обусловленности заключения должна состоять в определении устойчивости его решения к малым погрешностям входных данных в медицинской документации и вопросах, поставленных на экспертизу.

Предложенный алгоритм достаточно полно включает в себя все необходимые для оценки экспертных заданий и судебно-медицинских заключений критерии и может использоваться в практической деятельности при оценке обоснованности заключений по делам о «медицинских» спорах.

Таким образом, в продолжение идеи о внутреннем инструменте, призванном обеспечить проверку входящих данных и экспертных заключений, согласно вышеприведенному алгоритму, она должна проводиться до придания заключению статуса завершенного документа. Кроме того, есть необходимость в организации системной работы над возникающими в результате такой проверки ошибками: их классификации, разборе, исправлении210.

Резюмируя вышеизложенное, на пути СМЭ по «медицинским» спорам стоит немало трудностей, однако они преодолимы, если со­здать инструмент внутренней проверки, который позволит поэтапно контролировать качество материала, представленного на экспертизу, а также соответствие экспертных выводов разумным доводам правовой и медицинской обоснованности

§ 4. Возмещение вреда, причиненного источником повышенной опасности при осуществлении медицинской деятельности

Осуществление профессиональной медицинской деятельности включает в себя комплекс мероприятий и средств, направленных на поддержание и восстановление здоровья, которые неоднородны по своему составу. Научно-технический прогресс расширил диагностические возможности и лечебные методы, виды медицинских манипуляций, которые ранее считались невозможными. Получили широкое использование медицинские приборы, препараты и технологии, которые по-разному влияют на патогенез и течение заболевания. Эксперименты и испытания лекарств и других биотехнологических продуктов, диапазон продуцируемых ими рисков, непредсказуемых и отсроченных во времени последствий принципиально по-новому ставят вопрос о возмещении вреда, причиненного жизни и здоровью гражданина.

Вопрос возмещения вреда, причиненного в результате медицинской деятельности, является достаточно сложным, поскольку до настоящего времени в правовой теории, правоприменительной практике отсутствует единое понимание относительно того, представляет ли медицинская деятельность повышенную опасность для окружающих. На нормативном уровне отсутствует четкое определение источника повышенной опасности при осуществлении медицинской деятельности. Возможность отнесения деятельности по оказанию медицинских услуг, ее отдельных видов, а также самих медицинских приборов и препаратов к источникам повышенной опасности имеет не только теоретическое, но и практическое значение, в частности для определения оснований и порядка возмещения причиненного вреда.

В юридической науке в ходе исследования гражданско-правового регулирования обязательств вследствие причинения вреда высказывается мнение, что «медицинская деятельность отвечает всем признакам источника повышенной опасности, и поэтому должна рассматриваться как источник повышенной опасности»211. При этом отмечается, что отдельные методы и способы осуществления медицинской деятельности не могут признаваться в качестве таковых. Другие авторы, наоборот, признают только отдельные виды медицинской деятельности, которые содержат в себе вероятность причинения вреда жизни и здоровью и не являются абсолютно подконтрольными человеку, источником повышенной опасности. Это деятельность, связанная с использованием отдельных методов (способов) лечения212; производством, хранением и применением медицинских препаратов и веществ213, в том числе вакцинация214; использованием предметов, обладающих опасными свойствами (электрических, рентгеновских, ультразвуковых, лазерных аппаратов и т. д.)215. Высказывается точка зрения, согласно которой сами препараты, вещества, предметы, устройства, используемые в медицинской деятельности, являются источниками повышенной опасности216.

В правоприменительной практике отмечаются две закономерности квалификации возмещения вреда, причиненного в результате осуществления медицинской деятельности:

1) применение повышенной ответственности организаций, осуществляющих медицинскую деятельность217;

2) признание деятельности медицинских организаций, не связанной с повышенной опасностью218.

Логичным является то, что лица, которые используют в профессиональной медицинской деятельности разрешенные способы и методы профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, а также предназначенные для это вещества, предметы и устройства, стремятся к установлению гражданско-правовой ответственности при наличии вины в действиях (бездействиях) исполнителя медицинских услуг; лица, которые могут пострадать от осуществления такой медицинской деятельности — к установлению повышенной ответственности исполнителя. Законодатель, устанавливая ответственность за вред, причиненный источником повышенной опасности в ст. 1079 ГК РФ, прежде всего учитывает интересы потерпевшего.

Сложность квалификации возмещения вреда, причиненного в результате осуществления медицинской деятельности, как специального деликта, установления пределов применения норм ст. 1079 ГК РФ обусловлена неоднозначным понятием самого источника повышенной опасности, определением его признаков. В правовой доктрине источник повышенной опасности рассматривается либо как деятельность, которая создает повышенную опасность (М. М. Агарков, О. С. Иоффе), либо как объект, обладающий вредоносными свойствами (А. М. Белякова, О. А. Красавчиков). Существующие противоречия гражданского законодательства, закрепляющего понятие источника повышенной опасности, послужили причиной возникновения концепции двойственной сущности источника, объединяющей теорию деятельности и теорию объекта219.

Применяемые в медицинской деятельности методы профилактики, диагностики, лечения, реабилитации объективно не могут являться безопасными во всех случаях. В условиях существующего в настоящее время экспериментального лечения и применения лекарственных средств существует вероятность проявления потенциально небезопасных свойств объектов, используемых в медицинской деятельности, и тем самым создается повышенная опасность причинения вреда. Однако ни свойства объекта, ни свойства деятельности не могут сами по себе рассматриваться как вредоносные.

Объекты, используемые в медицинской деятельности, вне связи с самой деятельностью не рассматриваются и законом в качестве источника повышенной опасности. Однако из этого не следует, что соответствующими особенностями обладает сама медицинская деятельность. Понятие источника повышенной опасности является категорией правовой, включающей в себя определенный объект и деятельность по его использованию.

Соответственно, необходимость исследования механизма возмещения вреда, причиненного в результате осуществления медицинской деятельности, который позволит решить проблему защиты нарушенных прав потерпевших, в то же время не снижая существенным образом эффективность медицинской деятельности, требует установления особенностей, обусловленных как характером осуществления такой деятельности, так и спецификой используемых объектов.

В действующем законодательстве безопасность услуги определяется как безопасность для жизни, здоровья, имущества потребителя и окружающей среды при обычных условиях процесса оказания услуги220. Оказание медицинских услуг в силу их специфики влечет возможность причинения вреда для жизни и здоровья гражданина, что дает, с одной стороны, основание утверждать о потенциальной опасности медицинской деятельности. В то же время медицинская деятельность направлена на сохранение и укрепление здоровья граждан, профилактику и лечение болезней, соответственно, не может согласно ст. 1079 ГК РФ в целом квалифицироваться как деятельность, создающая повышенную опасность для окружающих221.

Риск наступления опасных последствий при осуществлении медицинской деятельности обусловлен различными факторами: во-первых, объективной необходимостью вмешательства в биологические процессы человеческого организма; во-вторых, такими субъективными характеристиками, как состояние здоровья пациента, его физиологические особенности; в-третьих, необходимостью использования различного медицинского оборудования, медикаментов и проч. Неблагоприятные последствия медицинской деятельности зачастую связывают и с несовершенством медицинской науки и ее методов222.

При осуществлении медицинской деятельности действительно имеет место неполное знание о течении физиологических и патологических процессов, не все они еще в достаточной степени изучены. В связи с этим используются научно обоснованные методы профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, качество которых оценивается на основе соответствующих порядков оказания медицинской помощи и клинических рекомендаций, утвержденных уполномоченными органами власти223.

Медицинский работник, как субъект, осуществляющий медицинскую помощь, должен действовать в соответствии с указанными клиническими инструментами. Однако рекомендации не могут охватывать всей совокупности клинических ситуаций. В конкретной диагностической ситуации, при атипичном течении заболевания возможно, что действия медицинского работника не могут основываться на установленных стандартах оказания медицинской помощи. Указанное подтверждается и существующими в настоящее время новыми вызовами мирового значения, связанными с угрозами как для индивидуального, так и общественного здоровья.

В таких ситуациях медицинский работник, критически оценивая тот или иной стандарт лечения, действуя в интересах пациента, сознательно допускает с большей или меньшей степенью вероятности возможность причинения ему какого-либо вреда. Эффективность метода лечения зависит и от неуправляемых процессов, которые могут привести к негативным последствиям, обусловленных индивидуальными особенностями пациента224, которые, однако, также должны быть учтены медицинским работником.

В то же время существуют риски умышленного нарушения указанного порядка оказания медицинской помощи, правил и процедур проведения опытов (экспериментов, исследований), использования медицинских препаратов и устройств, обеспечения их безопасности, а также их производства и выпуска. В данном случае лицо действует неправомерно, нарушая свои профессиональные обязанности, совершает лечебно-диагностические или технические ошибки.

Исходя из указанного, с точки зрения субъективной стороны правонарушения, связанного с причинением вреда при осуществлении медицинской деятельности, возникает вопрос, какие из указанных действий являются повышено опасными и какое значение имеет поведение субъекта для привлечения к ответственности.

Как уже отмечалось, в последнее время высказываются суждения об отнесении к источникам повышенной опасности самих препаратов, веществ, устройств, используемых в процессе осуществления медицинской деятельности. Актуальным является решение вопроса о признании лекарственных средств вещами, обладающими вредоносными свойствами, то есть источниками повышенной опасности225.

Практически любой вид медицинской деятельности сопровождается применением лекарственных средств. В связи с увеличивающимся объемом новых медикаментов проблема побочных последствий действий лекарственных средств привлекает все большее внимание. Однако к таким последствиям приводят различные причины, не всегда связанные с особенностями фармакологического действия лекарственного средства. Федеральный закон от 12.04.2010 № 61-ФЗ «Об обращении лекарственных средств» (п. 22 ст. 4)226 закрепляет понятие качества лекарственного средства как соответствие его требованиям фармакопейной статьи либо в случае ее отсутствия нормативной документации или нормативного документа. Основной характеристикой качества лекарственного средства является его безопасность, основанная на сравнительном анализе эффективности лекарственного средства и риска причинения вреда здоровью.

С указанных позиций непосредственно деятельность по использованию лекарственных средств нецелесообразно рассматривать как источник повышенной опасности227. Если же говорить о производстве некачественного лекарственного средства, которое в силу допущения ошибки или недостаточной изученности его действия причинило вред жизни или здоровью гражданина, то в данном случае ответственность должна наступать по правилам ст. 1095–1098 ГК РФ.

При исследовании особенностей ответственности за вред, причиненный источником повышенной опасности в медицинской деятельности, необходимо учитывать, что в правовой теории существуют различные концепции, объясняющие возмещение причиненного вреда с точки зрения: «организационно-технической превенции», как стимула для принятия мер безопасности в использовании источников повышенной опасности, предотвращающих или минимизирующих возможность причинения вреда (Б. С. Антимонов, В. В. Варкало, О. С. Иоффе); «субъективного риска», состояния когда субъект осо­знанно допускает возможное причинение убытков в будущем, но при этом не должен предвидеть неизбежность их наступления (В. А. Ойгензихт, С. Н. Братусь); «двойного состава правонарушения», в рамках которого появляется новая гражданско-правовая обязанность возместить причиненный вред (М. А. Бестугина) и др.

В ряде случаев повышенная ответственность при осуществлении медицинской деятельности представляется целесообразной, поскольку она стимулирует медицинских работников проявлять повышенную осмотрительность, обеспечивать необходимый уровень безопасности медицинского оборудования. Однако одних технических возможностей для принятия мер контроля за объектами, используемыми в медицинской деятельности, недостаточно.

В законодательстве установлено, что в случае, если вред был причинен в результате стечения случайных обстоятельств и деликвент не мог и не должен был предвидеть их наступление и учитывать их в своей деятельности, то такой вред не подлежит возмещению (ст. 401 ГК РФ). Если же причинение вреда носит предполагаемый характер, существует возможность предвидения возникновения вреда, соответственно, существует оценка опасности вреда для окружающих, возможности принятия мер по его предотвращению в будущем228. Таким образом, обязанность возмещения вреда, причиненного источником повышенной опасности, основывается на принципе риска в виде осознанного допущения деликвентом вероятности наступления негативных последствий.

В п. 18 Постановления Пленума Верховного Суда РФ от 26.01.2010 № 1229 указано, что источником повышенной опасности следует признать «любую деятельность, осуществление которой создает повышенную вероятность причинения вреда из-за невозможности полного контроля за ней со стороны человека, а также деятельность по использованию, транспортировке, хранению предметов, веществ и других объектов производственного, хозяйственного или иного назначения, обладающих такими же свойствами». Неподконтрольность (невозможность полного контроля) человеку в качестве сущностного признака источника повышенной опасности выделяют большинство исследователей230.

В то же время неподконтрольность нельзя рассматривать как единственный критерий источника повышенной опасности. Следует согласиться с тем, что признание объекта либо деятельности источником повышенной опасности напрямую зависит от условий, в которых существует объект или осуществляется деятельность231, а также от последствий, которые могут наступить232.

Медицинская деятельность подлежит лицензированию233, а к квалификации субъектов медицинской деятельности предъявляются повышенные требования. Это обусловлено возможностью причинения вреда здоровью при оказании медицинской помощи. Соответственно, в условиях повышенного риска от медицинского работника требуется проявление повышенной осмотрительности. В данном случае медицинский работник отвечает за свои действия, а не за организационно-экономические и иные проблемы в сфере охраны здоровья, несовершенство медицины.

Таким образом, для того чтобы отнести рисковую деятельность к повышено опасной, необходимо установление вероятности причинения вреда в сложившихся условиях и анализ действий медицинского работника по контролю в совокупности.

Исходя из указанного, можно сделать вывод, что понятие повышенной опасности является обобщающей характеристикой объективно существующих условий осуществления медицинской деятельности, которые предшествуют причинению вреда, вероятности выхода из-под контроля медицинского работника опасного фактора (прибора, оборудования и проч.) при должной осмотрительности и принятия мер предосторожности, а также серьезности последствий, выражаемой степенью их проявления.

Соответственно, необходимо проводить четкое разграничение между медицинской деятельностью в целом и отдельными ее видами и конкретными действиями субъектов медицинской деятельности, которые могут признаваться повышено опасными.

При определении мер ответственности необходимо учитывать, что риск причинения вреда при осуществлении медицинской деятельности не может быть переложен на пациента. Информированное добровольное согласие пациента на медицинское вмешательство обусловлено реализацией его права на владение информацией и не означает, что исполнитель с этого момента не несет ответственности за последствия оказания медицинской услуги. При условии реализации согласия на применение тех или иных методов оказания медицинской услуги, информированности пациента об их возможных неблагоприятных последствиях, вред, причиненный здоровью при осуществлении таких рисковых методов, должен возмещаться в соответствии со ст. 1079 ГК РФ в случае, если будут установлены критерии источника повышенной опасности.

Особенности правоотношений, возникающих вследствие причинения вреда источником повышенной опасности при осуществлении медицинской деятельности, опосредованы также субъектным составом.

Так, одним из ключевых субъектов анализируемых правоотношений является пациент — физическое лицо, которое реализует свое субъективное право на медицинскую помощь234. Законодательное закрепление деятельности, создающей повышенную опасность, позволяет говорить о том, что осуществление такой деятельности рассматривается как опасное для неопределенного круга лиц. Однако особенностью медицинской деятельности является то, что она в рамках ст. 1079 ГК РФ не влечет повышенной опасности для окружающих. Такая опасность может возникать при определенных обстоятельствах применительно к физическим лицам, которые обращаются за медицинской помощью.

В ситуации, когда вред причиняется жизни или здоровью гражданина при исполнении договорных обязательств, возмещение осуществляется по общим правилам, предусматривающим ответственность за вред, причиненный жизни и здоровью, если законом не предусмотрен более высокий размер ответственности (ст. 1084 ГК РФ). Соответственно, в исследованиях отмечается нецелесообразность усиления ответственности при оказании услуг путем применения ст. 1079 ГК РФ, обосновывая тем, что ст. 1095 ГК РФ, предусматривающая ответственность за вред, причиненный при оказании услуг, строится по принципу объективной ответственности независимо от вины235.

Действительно, в гражданском законодательстве закреплены специальные нормы, определяющие ответственность за деликтные обязательства, не связанные с риском. Речь идет о возмещении вреда, причиненного некачественным оказанием услуг, к которым относится и медицинская деятельность (§ 3 гл. 59 ГК РФ). В то же время в судебной практике оказание некачественных медицинских услуг квалифицируется как противоправное действие по факту нарушения правил и стандартов медицинской помощи236. Спецификой деликта, предусмотренного ст. 1079 ГК РФ, является отсутствие значения факта противоправности деятельности субъекта при установлении ответственности. При наличии противоправности суд учитывает ее степень и характер при определении размера возмещения вреда.

Таким образом, если в случае осуществления медицинской деятельности был причинен вред жизни или здоровью гражданина, гражданско-правовая ответственность за нарушение личного неимущественного права субъекта будет наступать по ст. 1079 ГК РФ, если не будут установлены умысел потерпевшего или непреодолимая сила, как обстоятельства, освобождающие от ответственности.

Исходя из общих положений действующего законодательства обязанность по возмещению вреда, причиненного источником повышенной опасности, возлагается на его владельца. В силу ст. 1079 ГК РФ таким владельцем является лицо, которое владеет источником повышенной опасности на каком-либо законном основании.

В соответствии с Федеральным законом от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»237 исполнителями медицинских услуг являются медицинские организации, осуществляющие медицинскую деятельность в качестве основного вида деятельности. Непосредственно медицинскую помощь, как комплекс мероприятий, включающий в себя предоставление медицинских услуг, оказывает медицинский работник или иной работник, имеющий право на осуществление медицинской деятельности, который состоит в трудовых отношениях с медицинской организацией. Исходя из указанного в исследованиях актуализируется вопрос относительно того, кто в данном случае является владельцем источника повышенной опасности и, соответственно, лицом, на которое возлагается гражданско-правовая ответственность. В частности, отмечается, что содержание деятельности, создающей повышенную опасность для окружающих, составляет совокупность единичных действий владельца источника повышенной опасности или его работников238. Владельцем источника повышенной опасности признается лицо, осуществляющее деятельность, которая обеспечивает формирование источника повышенной опасности239.

На законодательном уровне в медицинской сфере закрепление получила концепция ответственности медицинских организаций за вред, причиненный жизни или здоровью пациента240. В судебной практике в качестве ответчиков в исследуемых категориях дел привлекаются медицинские организации.

В рамках состава правонарушения медицинская организация является субъектом ответственности за создание повышенного риска причинения вреда в сфере своего контроля, соответственно, обоснованным является распространение на медицинскую организацию положений понятия «владелец источника повышенной опасности» в соответствии со ст. 1079 ГК РФ.

Учитывая, что в результате осуществления медицинской деятельности, представляющей повышенную опасность, может причиняться вред личным неимущественным правам, на законодательном уровне, помимо частноправового механизма возмещения вреда, предусмотрены и иные альтернативные публично-правовые механизмы. Одним из актуальных направлений такого публично-правового регулирования является установление компенсационных мер при возникновении поствакцинальных осложнений241. При этом получение государственных единовременных пособий, ежемесячных денежных компенсаций либо пособий по временной нетрудоспособности не заменяет возможности потерпевших в связи с поствакцинальными осложнениями требовать возмещения вреда от медицинской организации (ст. 1064 ГК РФ).

Основаниями введения компенсационных мер является стремление на законодательном уровне обеспечить баланс интересов сторон возникших деликтных обязательств и, прежде всего, усиление защиты слабой стороны — пациента. Однако установленные меры имеют определенные ограничения, что обусловлено закреплением перечня осложнений, подлежащих компенсации242, который является исчерпывающим. Вне сферы правового регулирования оказались иные возможные случаи поствакцинальных осложнений, которые вызваны прививками, не включенными в национальный календарь профилактических прививок или не являющимися профилактическими прививками по эпидемическим показаниям.

Таким образом, при определении мер и механизмов возмещения вреда, причиненного источником повышенной опасности при осуществлении медицинской деятельности, и совершенствования российского законодательства в данной сфере необходимо учитывать существующие недостатки публично-правовых гарантий защиты прав пациентов. Целесообразным является формирование межотраслевых правовых механизмов защиты личных неимущественных прав пациентов в случае причинения вреда источником повышенной опасности, объединяющих смежный инструментарий отраслей публичного и частного права, в том числе в сфере безопасности медицинской помощи и медицинских услуг.

§ 5. Концептуальные основы судопроизводства по делам о возмещении вреда здоровью, причиненного лекарственными средствами или генетическими технологиями

В последнее десятилетие человеческая цивилизация все сильнее испытывает на себе давление новой технологической реальности. Можно с уверенностью сказать: мир вступил в постгеномную и цифровую эру. Однако такой прогресс несет в себе не только положительный эффект, но и имеет негативное воздействие как на окружающую среду, так и на здоровье человека, что, безусловно, детерминирует изменение способов и форм защиты прав человека, в том числе и права на здоровье. Современный уровень развития науки в области биотехнологий и генетических технологий способствует появлению принципиально новых лекарственных средств для лечения ранее неизлечимых болезней. Пандемия COVID-19 способствовала быстрой разработке и ускоренному испытанию средств для лечения и профилактики новой болезни, что, в свою очередь, возможно, создало угрозу причинения вреда здоровью человека в будущем.

Безусловно, большая часть новых генетических технологий направлена на улучшение качества жизни человека, излечению от геномных и иных трудноизлечимых болезней. Например, технология рекомбинантных ДНК, разработанная ученым из США Полом Бергом еще в 1972 г., позволила в последующем сконструировать рекомбинантную ДНК, содержащую ген человека, кодирующий синтез белка инсулина. Вместе с тем новые генетические технологии и принципиально новые лекарственные средства, в основе которых фактически лежит программа, без их длительного апробирования могут нести угрозу жизни и здоровью человека в будущем или его потомкам, поскольку такие средства или технологии направлены на редактирование генома человека и в конечном счете на изменение биологических закономерностей передачи наследственных признаков от родительских организмов к их потомкам.

Впервые на возможность редактирования передачи наследственных признаков в XIX в. обратил внимание ученый из Чехии Г. Мендель. Но уже в XX в. бурное развитие генетики, в первую очередь в США, позволило запатентовать десятки технологий по редактированию генома. В последние сто лет продолжилось бурное развитие генетических технологий. А. Н. Яворский и А. А. Мохов справедливо указывают, что «… технология редактирования генома CRISPR, разработанная в США в 2010 году, сочетает в себе простоту, эффективность и универсальность. Такая технология стала важным событием в истории развития науки, получившая название “генетическая терапия”»243. Вместе с тем пока еще нельзя сказать о безопасности генетических технологий, поскольку нет многолетних наблюдений и неизвестно, какое влияние такие технологии окажут на потомство. Безусловно, генно-диагностические средства позволяют исследовать геном конкретного человека, понять его, увидеть, в каком месте имеются «битые» гены, и исправить их. На первый взгляд это кажется просто. Однако геном человека состоит из 3,1 млрд пар нуклеотидов, образующих 25 000 генов, расположенных на 23 парах хромосом. Описываемая технология позволяет в нарушенной цепочке из более 3 млрд нуклеотидов как бы вырезать участок с дефектом и заменить его участком нуклеотидов без дефекта. Но здесь существует опасность «вырезать» не дефектный, а здоровый участок ДНК, в результате чего последующие поколения человека будут наследовать геномные болезни. В такой ситуации, безусловно, возникают релевантные вопросы о том, кто и в какой мере должен будет нести ответственность за причинение вреда здоровью человека и его потомкам и, вообще, как регулировать с правовой точки зрения такие технологии. В этой связи О. Ю. Фомина говорит о необходимости легализации генетических технологий с профилактическими и терапевтическими целями244. В России к настоящему времени так и не получило достаточного правового регулирования использование генетических технологий, в законе не прописана ответственность за их нецелевое использование, не оценены риски применения, что уже сейчас создает широкое поле для злоупотребления недобросовестными медиками.

А. Ю. Соколов и Н. В. Богатырева справедливо указывают, что в нашей стране детерминирующую роль в системе социального контроля за рисками, присущими применению геномных технологий, занимает государство. Например, в США больший объем контрольных полномочий осуществляют профессиональные ассоциации крупных корпораций, занимающихся разработкой новых технологий245. И поскольку в США контроль осуществляют частные компании, то при причинении вреда здоровью ответственность судом возлагается на них. Поэтому вполне логично было бы ответственность за вред, причиненный здоровью человека, в России возложить на государство, поскольку именно оно осуществляет не только контроль за выпуском в оборот новых лекарственных средств и генетических технологий, но и осуществляет нормативное регулирование обращения таких товаров и технологий.

Возможность возмещения вреда здоровью гражданина вследствие применения лекарственных средств для медицинского применения закреплена в ст. 69 закона от 12.04.2010 № 61-ФЗ «Об обращении лекарственных средств», в соответствии с которой право на возмещение вреда постулировано только для лиц, которым причинен вред здоровью, но не жизни. Таким образом, в качестве истца в гражданском процессе может быть только лицо, чьи права, свободы или законные интересы нарушены. Таким лицом в первую очередь является физическое лицо, которому причинен вред здоровью вследствие применения лекарственного препарата. Однако на основании ст. 151, 1088, 1094 ГК РФ в случае причинения вреда жизни гражданина правом на обращение в суд обладают также лица, которым причинен вред (ущерб) в результате смерти кормильца, наследники и некоторые другие категории граждан. Как видим, налицо противоречие двух законов.

Помимо этого, в литературе справедливо указывается, что ст. 69 закона № 61-ФЗ оперирует не вполне точным понятием «лекарственные препараты». Законодатель различает лекарственные средства как родовое понятие определенной группы товаров: фармацевтические субстанции — исходное сырье для производства лекарственных препаратов (готовых для применения лекарственных форм) и лекарственные препараты — лекарственные средства в виде лекарственных форм, применяемые для профилактики, диагностики, лечения заболеваний, реабилитации, лечения заболеваний, а также для сохранения, предотвращения или прерывания беременности. Лекарственные препараты делятся на препараты для медицинского и препараты для ветеринарного применения246.

Также в судебном процессе возникает вопрос о том, что понимать под категорией «здоровье человека» и, соответственно, что будет являться причинением вреда здоровью. Под здоровьем, как нематериальным благом, в литературе понимается определенное физическое и психическое состояние человека, характеризующееся отсутствием болезней либо патологий, связанных с потерей, расстройством психологической, физиологической, анатомической структуры и (или) функций организма человека247. Следовательно, под вредом здоровью следует понимать нарушение анатомической структуры, целостности, физиологических функций, психологических и психических нарушений, расстройств. Следствием причинения вреда здоровью будет являться развитие заболевания или обострение уже имевшегося заболевания, патологического процесса, травма, некроз тканей и прочее.

В судебном процессе следует четко разграничивать состояние здоровья человека, которое было до причинения вреда здоровью, и состояние здоровья после применения лекарственных средств или использования генетических технологий. Кроме того, необходимо учитывать, что ряд физиологических процессов в организме (физиологических изменений) мы не можем наблюдать невооруженным глазом, поскольку эти процессы проходят скрытно. Следовательно, во всех случаях причинения вреда здоровью человека необходимо назначать СМЭ. Такая экспертиза должна проводиться комиссией врачей с привлечением наиболее опытных судебных медиков и врачей-клиницистов.

Исследуя вопросы привлечения к ответственности за вред здоровью, причиненный геномными технологиями, необходимо определить, что представляет собой понятие «технология» и чем технология отличается от лекарственных средств. Так, по мнению А. А. Мохова, к обязательным признакам технологии следует отнести: методы, способы, приемы воздействия на объекты материального мира, преобразуемую материю, а также решаемые задачи такого вида деятельности, в процессе которого технология используется, применяется248. Таким образом, генетическая технология позволяет с помощью определенных приемов, методов или способов осуществлять манипуляции с генами, а также создавать искусственные генетические программы. Такое определение генетической технологии согласуется с законом «О государственном регулировании в области генно-инженерной деятельности», в котором также указывается на технологию как на методы манипуляции с генами.

Руководствуясь законом № 61-ФЗ «Об обращении лекарственных средств», под фармацевтическим препаратом следует понимать фармацевтическую субстанцию рекомбинантной нуклеиновой кислоты, состоящую из клеточной линии и вспомогательных веществ, прошедшую государственную регистрацию в качестве лекарственного средства для медицинского применения и позволяющую осуществить регулирование, репарацию, замену, добавление или удаление генетической последовательности.

Исходя из анализа вышеуказанных законов следует сделать вывод о том, что медицинское изделие, не состоящее из клеточной линии, а воплощающее в себе методы, способы и приемы воздействия на человеческий организм, является технологией, а не фармацевтическим препаратом.

По делам о возмещении вреда здоровью человека, причиненного фармацевтическими препаратами или генетическими технологиями, основной проблемой будет являться проблема концентрации доказательств. В литературе на сегодняшний день практически нет исследований, посвященных анализу концентрации доказательств по делам о возмещении вреда здоровью, причиненного новыми генетическими технологиями или лекарственными средствами, поэтому вопросы поиска концентрации и оценки доказательств заслуживают особого внимания. Доказательственная деятельность по таким делам значительно отличается от доказательственной деятельности по обычным гражданским делам.

Институт доказывания в процессуальной науке имеет не только доктринальное, но и важное прикладное значение, в связи с чем его изучению и развитию посвящены труды многих исследователей, таких как: А. Т. Боннер, М. А. Гурвич, И. Г. Гальперин, Ю. М. Жуков, И. М. Зайцев, А. П. Коваленко, Г. Д. Улетова, И. В. Решетникова, Ю. А. Свирин, М. К. Треушников, М. А. Фокина, К. С. Юдельсон, П. П. Якимов и другие. О значимости данного института говорит тот факт, что, по мнению некоторых ученых (например, А. Т. Боннер), доказательственное право является не институтом, а подотраслью процессуального права. Вместе с тем в доктрине нет отдельных исследований, посвященных особенностям процесса доказывания по так называемым врачебным делам и особенно по делам о причинении вреда здоровью, причиненного генетическими технологиями или лекарственными средствами.

Доказательствами причинения вреда здоровью или жизни гражданина вследствие применения лекарственных препаратов для медицинского применения являются преимущественно письменные доказательства: медицинские справки, кассовые чеки, заключения экспертов. Однако не исключено и исследование в суде иных доказательств. Важное доказательственное значение имеют объяснения сторон (истца — гражданина, ответчика — медицинской организации или фармацевтического предприятия), свидетелей (родственников потерпевшего; пациентов медицинской организации, совместно с которыми находился потерпевший в лечебном учреждении). Также необходимо допросить в суде лечащего врача и иных специалистов медицинской организации.

Конституционная обязанность суда состоит в том, чтобы не только своевременно, но и правильно рассмотреть гражданское дело. По врачебным делам суду необходимо в каждом случае назначать медицинскую экспертизу, но оценка результатов экспертизы законом возложена на суд, который не обладает знаниями в области медицины. Кроме того, эксперту суд должен представить особого рода доказательства, свидетельствующие о вреде здоровью человека генетическими технологиями или лекарственными средствами, что также представляет особую сложность.

Прежде чем суд придет к выводу о существовании субъективного права на возмещение вреда здоровью истца и обязанности ответчика возместить вред, суд должен установить факты, на которые ссылаются стороны в обоснование своих требований или возражений. Поскольку юридически значимые факты, с которыми нормы материального права связывают наличие субъективного права, возникли и имели место до начала судебного процесса, суд не может получить знания о таких фактах непосредственно, не прибегая к исследованию доказательств. Поэтому процесс концентрации доказательств и оценка доказательств напрямую влияет на правильность и справедливость принимаемого судом решения.

В судебном заседании суд должен установить нормы материального права, регулирующие рассматриваемые отношения, проанализировать медицинскую документацию на предмет соответствия проводимого лечения предъявляемым требованиям, исследовать должностные инструкции работников, осуществляющих лечебно-диагностический процесс, имеющуюся в кадровой службе организации документацию на конкретного медицинского работника (о его профессиональной подготовке, переподготовке, повышении квалификации), схему применения и назначения лекарственного средства.

Исходя из анализа судебной практики по медицинским делам, для правильного рассмотрения и разрешения дела суд должен установить следующие обстоятельства:

а) установить вред, причиненный здоровью человека;

б) установить субъект, в результате действия которого здоровью человека причинен вред;

в) установить причинно-следственную связь между вредом и действием причинителя вреда;

г) установить вину причинителя вреда (фарм-компании или иной медицинской организации, использующей генетические технологии).

Как нам представляется, следует отличать медицинские дела от дел по возмещению вреда здоровью человека, причиненного лекарственными средствами или генетическими технологиями. Такие дела различаются по объекту доказывания и по оценке доказательств.

Дела о причинении вреда здоровью лекарственными средствами или генетическими технологиями следует разделить на три вида.

1) Дела, когда вред причиняется непосредственно пациенту, принимающему лекарственные средства, например в результате неверного диагноза или неправильно выбранной дозы препарата лечащим врачом, т. е. «off-labell use» — применение препарата «вне инструкции». Чаще всего такие случаи бывают в результате неосведомленности врача. Хотя в литературе встречаются и иные случаи так называемого «off-labell use», как следствие некорректного продвижения препарата фармацевтическими компаниями249. По мнению А. В. Кузьминой: «Следует различать такие понятия, как “ошибка применения препарата” и “неправильное применение препарата”. Ошибка применения есть результат непреднамеренных действий, в то время как неправильное применение — это намеренное и ненадлежащее использование препарата»250. По таким делам необходимо устанавливать причинно-следственную связь между вредом здоровью и действиями врача.

2) Дела, когда вред причинен лекарственными средствами при правильном назначении и применении препарата. В таких случаях, в соответствии с законом о защите прав потребителей, иск может быть предъявлен либо аптеке, либо фармацевтической компании. В силу сложившейся практики по таким делам, пока не доказано иное, презюмируется, что лекарственный препарат соответствует установленным требованиям и гарантируется специальной процедурой введения препарата в оборот. Поэтому в указанных случаях только экспертиза может подтвердить некачественный препарат и его влияние на здоровье пациента, а также причинно-следственную связь между ними. Однако проведение такой экспертизы и получение точных выводов является проблематичным, поскольку отличить побочные эффекты от лекарства от симптомов заболевания весьма сложно. Кроме того, как правило, при лечении врач назначает прием сразу нескольких препаратов, в силу чего вред может возникнуть как следствие от приема комплекса препаратов.

3) Дела, когда вред здоровью причинен не непосредственно пациенту, а его потомству, так называемый «отложенный вред здоровью». Таких дел в настоящее время в России практически нет, но они есть в других странах, особенно в последние годы такие дела стали распространенными в США. По этой категории дел необходимо выработать стандарт доказывания и правила оценки доказательств, поскольку общие правила доказывания в таких ситуациях не могут применяться в связи с тем, что лекарственное средство выпускается не одной, а несколькими фарм-компаниями и установить конкретного субъекта фармакологической деятельности, по вине которого здоровью гражданина причинен вред, практически невозможно. В силу чего стандарт доказывания должен значительно отличаться от стандарта доказывания по обычным гражданским делам, в том числе и о причинении вреда здоровью, не связанного с лекарственными препаратами.

В науке принято считать, что оценка доказательств должна производиться судом в соответствии со стандартами доказывания. Термин «стандарт доказывания» был реципирован из английского права, где стандарт доказывания связан с бременем доказывания. Стандарт доказывания фактически позволяет судье выносить решение по делу по определенным критериям. Под стандартом доказывания в англосаксонском праве понимается баланс вероятности (balance of probabilities), т. е. если доказательство показывает баланс в пользу того, что случилось, это значит, что это действительно случилось251. Стандарт доказывания, с одной стороны, не преследует цель установить истину. Под ним следует понимать определенную меру того, смогли ли стороны успешно выполнить возложенные на них обязанности по исполнению бремени доказывания. В итоге судья решает, кому из сторон верить. Если истец воспользуется бременем доказывания и сможет убедить суд в своей правоте, то он выиграет с вероятностью по крайней мере 51 против 49. Если же вероятность 50 на 50, то иск удовлетворению не подлежит в силу равновесия вероятности252. Как указывает И. В. Решетникова, в большинстве гражданских дел стороне требуется доказать свою позицию на балансе простой вероятности, а именно — «более вероятно, чем нет». Баланс вероятности должен быть соблюден как при вынесении решения по делу, так и при доказывании отдельных вопросов в ходе судебного слушания. По некоторым гражданским делам требуется достичь более высокой степени вероятности. Баланс вероятности должен быть более строгим по делам, на которые распространяются особая забота и защита государства, а также по делам, имеющим связь с уголовными деяниями253.

Применение некоторых генетических технологий при лечении больного не всегда может давать положительный эффект, полностью зависящий от субъекта, применяющего ту или иную технологию. Следует учитывать, что любая генетическая технология несет в себе определенные риски для здоровья человека, поэтому неслучайно в законе «О государственном регулировании в области генно-инженерной деятельности» выделяется четыре уровня рисков вредного воздействия на здоровье человека. В Указе Президента РФ «О развитии генетической технологии в РФ» также говорится о рисках неконтролируемого распространения и использования генетических технологий. В соответствии с законом от 27.12.2002 № 184-ФЗ «О техническом регулировании» под рисками понимается вероятность причинения вреда жизни и здоровью человека. Исходя из вышеизложенного можно сделать вывод о том, что генетические технологии обладают рядом признаков источника повышенной опасности, поскольку такая деятельность полностью не контролируется человеком. Во Всеобщей декларации о биоэтике и правах человека также указывается на риски и угрозы применения геномных исследований254. Однако, несмотря на имеющиеся риски, геномные технологии продолжают активно развиваться. Более того, в Указе Президента РФ «О развитии генетических технологий в РФ» указывается на необходимость ускоренного развития геномных технологий, в том числе и на ускоренное развитие генетического редактирования.

А. В. Пекшев замечает, что результаты медицинской помощи невозможно предсказать в силу высокого риска, автор относит отношения между пациентом и медицинской организацией к алеаторным отношениям255. Однако, как нам представляется, не всякая медицинская помощь является непредсказуемой. Более того, недопустимо рассматривать отношения между человеком, принимающим лекарственные средства, и фарм-компанией как алеаторные отношения с переложением рисков на самого человека. Согласие человека на добровольное применение лекарственных средств или использование генетических технологий не должно являться основанием освобождения от ответственности субъектов, применяющих генетические технологии или производящих лекарственные средства.

Поскольку в настоящее время практически нет технических регламентов применения генетических технологий, которые бы минимизировали риски для жизни и здоровья человека, судам следует расценивать такой вред как вред, причиненный источником повышенной опасности, со всеми вытекающими последствиями представления и оценки доказательств. Неслучайно в литературе указывается, что медицинская деятельность носит явно выраженный рисковый характер в силу сложности используемых технологий, а также «человеческого фактора», поэтому ответственность за риск должна возлагаться на исполнителя таких услуг на началах риска, а не на началах вины256.

Также недопустимо в судебном заседании по делам о причинении вреда здоровью фармакологическими препаратами или генетическими технологиями исследовать и устанавливать причинно-следственную связь между конкретным деликвентом и человеком. Как нам представляется, необходимо на законодательном уровне закрепить, что по таким делам имеет место презумпция причинно-следственной связи между вредом и лекарственным средством или генетической технологией, пока не доказано обратное. Такое правило должно составить стандарт доказывания по указанным выше делам. В частности, такая судебная практика сложилась во Франции и Германии, где причинно-следственная связь презюмируется и не доказывается. В то время как по обычным врачебным делам установление причинно-следственной связи является обязательным для привлечения врача или медицинской организации к гражданско-правовой ответственности.

Доказывание представляет собой мыслительную деятельность, основанную на законах формальной логики. Можно сказать, что в рамках доказывания происходит соотнесение «мира идей» (релевантные нормы) с «миром вещей» (фактические обстоятельства дела). В процессе судебного доказывания происходит познание бытия (материального мира), а также дается юридическая квалификация познанному. При возникновении вреда здоровью человека в результате воздействия на его здоровье лекарственных средств или генетических технологий именно на медицинскую или фармакологическую организацию должна быть возложена обязанность доказать, что вред возник не по вине этой организации. Таким образом, вред здоровью со стороны фармакологических компаний или медицинских организаций должен презюмироваться.

В настоящее время в России отсутствуют предпосылки для проведения судебных экспертиз по гражданским делам, связанным с генетическими технологиями и причинением вреда здоровью такими технологиями. Только по уголовным делам проводятся генетические экспертизы по идентификации ДНК преступника или жертвы, так называемая геномная дактилоскопия. Аналогичная ситуация с генетическими экспертизами имеет место и в других странах, в том числе и в США, несмотря на то что генетические технологии там наиболее развиты и часто применимы.

Состязательное начало судебного процесса предполагает осуществление в процессе доказывания активных действий сторон, что подтверждается ч. 1 ст. 56 Гражданского процессуального кодекса РФ, где постулируется правило «каждая сторона должна доказать те обстоятельства, на которые она ссылается как на основание своих требований или возражений». Таким образом, законодатель устанавливает общее правило о том, что доказательства представляются сторонами процесса, а суд не имеет права собирать и представлять доказательства. Приведенные положения закона, казалось бы, выступают весомыми аргументами в пользу того, чтобы рассматривать доказывание исключительно как деятельность сторон, направленную на убеждение суда в их правоте. Однако, предостерегая от чистой состязательности, еще в 1864 г. Т. М. Яблочков писал, что мы не должны увлекаться состязательным принципом, доведенным до крайних пределов, он приводит к господству бессердечного формализма. Если не предоставить суду известной доли инициативы в выяснении дела, то часто выиграет не та сторона, которая права, а та, которая более умело ведет процесс257. По делам, связанным с причинением вреда здоровью человека лекарственными препаратами или генетическими технологиями, в стандарте доказывания следует закрепить принцип активной роли суда. Должна быть закреплена не только обязанность суда оказывать сторонам содействие в сборе некоторых доказательств, но и обязанность суда проявлять инициативу в сборе доказательств. Следует заметить, что даже в странах общего права среди исследователей доктрины сложилось мнение о необходимости усиления активной роли суда в процессе доказывания258. Хотя до настоящего времени все же господствующей точкой зрения (например, в США положения Модельного кодекса поведения судьи — Model Code of Judicial Conduct) является то, что судья не должен самостоятельно собирать доказательства, а должен рассматривать только представленные доказательства259.

В России суд вправе совершить целый ряд действий, касающихся установления фактических обстоятельств дела. Например, суд определяет обстоятельства, имеющие значение для дела, и указывает, какой стороне их надлежит доказывать. Суд вправе предложить лицам, участвующим в деле, представить дополнительные доказательства. А если предоставление необходимых доказательств затруднительно, то по ходатайству лиц суд оказывает содействие в собирании и истребовании доказательств. Данное правило детерминирует вывод о том, что в России действует принцип ограниченной состязательности260. Для сравнения следует отметить, что в советский период в гражданском процессе в интересах установления объективной истины суд был обязан принимать все меры для всестороннего, полного и объективного выяснения действительных обстоятельств по делу и по своей инициативе собирал доказательства.

К сожалению, в российском законодательстве не закреплен один из основополагающих принципов судебного доказывания — принцип предварительного раскрытия доказательств. Презюмируя вину фармакологической компании или медицинской организации, применяющей генетические технологии, ответчик должен, по нашему мнению, заблаговременно представить доказательства отсутствия своей вины.

Изменения, внесенные в Гражданский процессуальный кодекс РФ в декабре 2018 г., лишь формально регламентировали, что каждое лицо, участвующее в деле, должно раскрыть доказательства, на которые оно ссылается перед другими лицами, участвующими в деле, в пределах срока, установленного судом, если иное не установлено кодексом (ч. 3 ст. 56 ГПК РФ). Как видно из контекста данной нормы:

а) на стороны не возложена обязанность по предварительному раскрытию доказательств;

б) не указан период времени, когда доказательства должны быть раскрыты сторонами.

Например, в английском гражданском процессе исследованию и оценке доказательств непосредственно судом предшествует длительная процедура раскрытия доказательств. Правила гражданского судопроизводства (Civil Procedural Rules) 1998 г. требуют от сторон в ходе процедуры раскрытия обменяться письменными заявлениями свидетелей (witness statement), показания которых стороны намерены использовать с целью обоснования своих требований и возражений. Нарушение порядка обмена заявлениями свидетелей может повлечь для стороны крайне неблагоприятные последствия. Например, нарушение сроков раскрытия доказательств полностью лишает сторону права ссылаться на нераскрытые вовремя доказательства. Безусловно, сторона в английском процессе может ссылаться на уважительные причины пропуска срока раскрытия. Но в целом подход английских судей очень жесткий: за пределами срока раскрытия доказательств практически невозможно добиться их приобщения к материалам дела. Поэтому стороны в английском процессе ведут себя более добросовестно, чем в России.

Как справедливо указывает английский профессор Эндрюс, раскрытие доказательств (disclosure) выполняет четыре основные функции:

— во-первых, помогает достичь равный доступ к информации;

— во-вторых, способствует разрешению споров;

— в-третьих, помогает избежать так называемых судебных ловушек, т. е. ситуаций, когда сторона не может надлежащим образом отреагировать на информацию, внезапно раскрываемую на последнем заседании;

— в-четвертых, помогает суду точно оценить факты при вынесении решения по существу дела261.

В судопроизводстве достоверность информации гарантируется установленным законом процессуальным порядком ее получения, закрепления, исследования и оценки в судебном заседании. При соблюдении указанного процессуального порядка информация объективируется в процессуальную форму, называемую средством доказывания, а порок формы ведет к ничтожности самого доказательства. Например, если нарушена процессуальная форма допроса свидетеля (он не был предупрежден об уголовной ответственности за отказ от дачи показаний или дачу заведомо ложных показаний), то его показания не приобретают необходимой процессуальной формы, т. е. не становятся средством доказывания. Также сведения о фактах, полученные в иной, не предусмотренной законом процессуальной форме, не являются судебными доказательствами и не могут быть положены в основу решения суда. Пруденциальность подобного вывода вытекает из содержания ч. 2 ст. 55 Гражданского процессуального кодекса, где закрепляется, что: доказательства, полученные с нарушением закона, не имеют юридической силы и не могут быть положены в основу решения суда.

Важным вопросом по делам о причинении вреда здоровью является вопрос о предмете доказывания. В Российском гражданском процессуальном законодательстве такая категория права, как «предмет доказывания», не закрепляется. А в доктрине вопрос о предмете доказывания является дискуссионным. Предмет доказывания — это то, что необходимо в гражданском процессе доказать. По мнению К. Малышева, предметом доказывания служат спорные юридические факты, а именно: существование или несуществование этих фактов262.

В судопроизводстве весь процесс доказывания направлен на установление различных по значению фактов. В доктрине выделяются три группы фактов, наличие или отсутствие которых устанавливается с использованием доказательств и которые в совокупности образуют предмет доказывания.

1. Юридические факты материально-правового характера. Их установление необходимо для правильного применения нормы материального права, регулирующей спорное правоотношение, и в конечном счете для правильного разрешения дела по существу.

2. Доказательственные факты — это факты, которые, будучи доказанными, позволяют логическим путем вывести искомый юридический факт.

3. Факты, имеющие исключительно процессуальное значение. С этими фактами связано возникновение права на предъявление иска (например, выполнение обязательного досудебного порядка разрешения спора), права на приостановление производства по делу, его прекращение, а также права на совершение иных процессуальных действий (например, принятие обеспечительных мер).

Для обозначения всей совокупности фактов, подлежащих доказыванию, в доктрине употребляется термин «пределы доказывания». Правильно определить предмет доказывания и пределы доказывания по гражданскому делу — значит придать всему процессу собирания, исследования и оценки доказательств нужное направление.

В литературе высказывается мнение о том, что предмет доказывания по гражданским делам устанавливается утверждениями и возражениями сторон. Представляется, что данная формулировка не совсем точна по делам о причинении вреда здоровью лекарственными препаратами или генетическими технологиями по следующим соображениям.

Во-первых, к предмету доказывания следует относить все факты, имеющие юридическое значение, даже если истец или ответчик на них не ссылаются. Поэтому предмет доказывания должен определяться не только на основе подлежащей применению нормы материального права, но и исходя из фактических обстоятельств. Данный вывод согласуется с положениями Гражданского процессуального кодекса, где постулируется, что предмет доказывания по делу устанавливается судом исходя из характера спорного правоотношения и правовых норм, регулирующих данное отношение. Суд определяет, какие обстоятельства имеют значение для дела, какой стороне надлежит их доказывать, суд ставит обстоятельства на обсуждение, даже если стороны на какие-либо из них не ссылались (ч. 2 ст. 56 ГПК РФ).

Во-вторых, предмет доказывания определяется не только сторонами, но и третьими лицами, имеющими самостоятельные требования на предмет спора.

Как представляется, предмет доказывания должен определяться в зависимости от категории спора. Так, имеют место разные предметы доказывания по делам о причинении вреда здоровью путем медицинского вмешательства и вреда, причиненного лекарственными препаратами или генетическими технологиями. Поскольку по делам о причинении вреда здоровью лекарствами практически невозможно установить фактического деликвента, то в предмет доказывания должен входить только вопрос о причиненном вреде конкретным препаратом, но не деликвентом. В то время как по обычным врачебным делам следует обязательно устанавливать причинно-следственную связь между причиненным вредом и конкретным причинителем вреда.

Объем фактов, входящих в предмет доказывания в ходе процесса по гражданскому делу, может подвергаться изменению. Изменение предмета доказывания связано с правомочием стороны на изменение предмета иска, увеличение или уменьшение размера исковых требований.

Следует выделить пять групп фактов, не требующих проведения процессуальной деятельности по их доказыванию. Данные факты могут быть положены в обоснование решения суда без проведения процедуры доказывания. К таким фактам относятся:

1) факты, признанные судом общеизвестными;

2) факты преюдициальные (предрешенные), т. е. установленные вступившим в законную силу решением или приговором суда;

3) факты, подтвержденные нотариусом;

4) факты, признанные стороной, если признание принято судом;

5) факты, презюмируемые на основании закона или положения, закрепленного в акте высшей судебной инстанцией.

Факты 4 и 5 группы не должны доказываться по делам о причинении вреда здоровью лекарственными препаратами или генетическими технологиями. Факт причинения вреда фармацевтической компанией должен презюмироваться законом, в связи с чем наряду с индивидуальной субъективной ответственностью за вину может иметь место объективная ответственность за риск, которая находится в прямой связи с социализированной концепцией права. В странах общего права имеет место безвинная ответственность за риски, когда вина в судебном процессе не доказывается, а к ответственности привлекаются все возможные причинители вреда. Как справедливо отмечает Дональд Гиффорд, взаимодействуя вместе, коллективный потерпевший и коллективный или неопределенный деликвент породили фундаментальный вызов традиционному требованию индивидуализированной причинности в деликтном праве. Так, по одному из дел потерпевшей был причинен вред здоровью в связи с тем, что ее мать, будучи беременной, принимала таблетки, содержащие вещество DES, которое оказалось впоследствии вредоносным для эмбриона. Иск был подан к нескольким компаниям из числа 300 фирм, которые выпускали в данное время препараты, содержащие вещество DES. Потерпевшая была не в состоянии доказать, препараты какого конкретного производителя принимала ее мать за много лет до подачи иска. Таким образом, в суде отсутствовали доказательства индивидуализированной причинности действий конкретного деликвента, вызвавших неблагоприятные последствия для конкретного потерпевшего. Вполне вероятно, что среди ответчиков отсутствовал конкретный причинитель вреда. Однако Верховный Суд штата Калифорния вынес решение в пользу потерпевшей. При этом суд указал, что ответчики в совокупности представляли значительную долю рынка, и можно презюмировать, что вредоносный препарат мог быть произведен одним из соответчиков, и если ответчики окажутся неспособными опровергнуть данное предположение, то каждый из них может быть привлечен к ответственности за вред, причиненный здоровью потерпевшей, в процентном соотношении, которое составляет долю каждого ответчика на рынке данного продукта.

В приведенном примере вызывает научный и практический интерес то, что ответственность возлагается не на конкретного причинителя вреда, а на всех возможных причинителей вреда за сам факт выпуска в оборот опасного товара, способного причинить вред потерпевшей. Судом не устанавливалась причинно-следственная связь между конкретным вредом и конкретным причинителем вреда. Таким образом, изложенный судебный прецедент в системе англо-саксонского права ставит под сомнение принцип индивидуализированной причинности и порождает серьезную научную дискуссию о правовой природе данного цивилистического феномена, а вместе с тем и фактов, подлежащих доказыванию.

В странах континентального права, в том числе и в России, доктрина гражданского права традиционно основывается на постулате «конкретный потерпевший должен доказать, что конкретный деликвент своими действиями причинил ему вред», иными словами, должна быть установлена причинно-следственная связь между вредом и конкретным деликвентом. Однако, как нам представляется, социализация гражданского права и усиление начал справедливости в сфере ответственности обуславливают изменение научных и судебных подходов относительно причинения вреда лекарственными препаратами и генетическими технологиями.

Основное правило состязательного процесса постулирует, что «каждая сторона должна доказать те обстоятельства, на которые она ссылается». Данное правило закреплено в части 1 статьи 56 Гражданского процессуального кодекса РФ. Указанная обязанность относится не только к истцу и ответчику, но и к другим субъектам доказывания, входящим в число лиц, участвующих в деле. Вместо с тем юридическая конструкция «обязанность доказывания» в известной степени условна, о чем еще в 1950 г. писал М. А. Гурвич: «Слово “должны” было бы неправильно понимать как обязанность в строго юридическом смысле, так как к осуществлению деятельности по собиранию фактического доказательственного материала стороны не могут принуждаться»263. Отсюда можно сделать вывод о том, что «должен» означает только «необходимость» в сборе доказательств. В связи с чем М. М. Агарков справедливо обращал внимание на то, что в данном случае речь идет не об обязанности, а о праве264. К аналогичному выводу пришел и С. С. Алексеев, указывая, что термины «обязанность», «должны», «ответственность» иногда обозначают не юридическую обязанность в точном смысле слова, а лишь необходимость совершения определенных действий, если лицо желает избежать неблагоприятных последствий или же достичь определенного положительного результата265. Поэтому возлагая обязанность по доказыванию отсутствия вины на фармацевтическую компанию или медицинскую организацию, следует учитывать, что такая обязанность скорее есть долженствование, чем обязанность в прямом смысле слова. Неисполнение этой обязанности позволяет суду сделать вывод о вине фарм-компании или медицинской организации.

Неслучайно в законе совершенно обоснованно употребляется термин «должен» вместо термина «обязан». «Должен» и «обязан» имеют различное лексическое значение. Долженствование предполагает возможность выбора поведения, в то время как обязанность такого выбора не допускает. Различно и правовое значение этих русскоязычных слов. У свидетеля, например, нет выбора, являться или не являться по вызову суда. Это его обязанность, исполнение которой обеспечивается мерами государственного принуждения (штраф, принудительный привод). У сторон такой обязанности не существует, стороны вольны не совершать никаких процессуальных действий. Но сторона, желая выиграть дело, должна доказать обстоятельства, на которых она основывает свои требования или возражения. Сторона проявляет активность в доказывании, исходя из собственных интересов, желая выиграть процесс266.

Фарм-компания или медицинская организация, противодействующая доказательственной деятельности, должна нести риск возникновения для себя неблагоприятных последствий. Так, при уклонении ее от участия в экспертизе, непредставлении экспертам необходимых материалов и документов для исследования суд должен признать факт, для выяснения которого экспертиза была назначена, установленным.

Законом закреплено правило, согласно которому в случаях возмещения вреда при наступлении деликтной ответственности истец освобождается от доказывания противоправности действий ответчика, что подтверждается Постановлением Пленума Верховного Суда РФ от 26.01.2010 № 1, в котором указано на то, что медицинское учреждение должно доказывать отсутствие своей вины в причинении вреда здоровью и морального вреда пациенту, в то время как пациент не должен доказывать факт некачественной медицинской помощи. Как отметил Верховный Суд РФ, нижестоящие суды иногда пренебрегают данной правовой позицией высшей судебной инстанции и неправомерно возлагают бремя доказывания вины медицинского учреждения на истца, тем самым неправильно распределяют бремя доказывания.

При разрешении споров о возмещении вреда здоровью со стороны фарм-компании или медицинской организации истец, хотя и ссылается на вину ответчика, не обязан ее доказывать, как это следует из общего правила доказывания. Здесь, как мы видим, частное правило изменяет общее правило по распределению обязанностей по доказыванию, а именно: причинитель вреда обязан доказать, что вред причинен не по его вине. Вина причинителя вреда должна презюмироваться нормой права. Причем презумпция вины причинителя вреда должна распространяться на все обстоятельства, возникающие из факта причинения вреда здоровью. На первый взгляд, вопрос о презумпции законодателем прямо разрешен в пользу потерпевшего, которому вроде бы не нужно доказывать виновность медицинской организации, причинившей вред здоровью при оказании медицинской услуги. Кроме того, в статье 1064 ГК РФ установлена презумпция вины причинителя вреда, и в силу толкования указанной нормы не истец, а ответчик должен доказывать свою невиновность. Однако закон от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» прямо не закрепляет право на возмещение вреда, причиненного при оказании медицинской помощи гражданину или при оказании медицинской помощи путем использования лекарственных препаратов. Также ничего не говорится и в законе от 12.04.2010 № 61-ФЗ «Об обращении лекарственных средств». Более того, в силу части 3 статьи 68 вышеуказанного закона возмещение вреда, причиненного здоровью граждан вследствие применения лекарственных препаратов или совершения противоправных действий фарм. компаниями, осуществляется в соответствии с законодательством Российской Федерации. В связи с чем в литературе правомерно ставятся релевантные вопросы: а если речь идет о правомерных действиях медиков, то на основании каких норм права будет возмещаться вред здоровью? И допустимо ли в этом случае возмещение вреда здоровью?267

В процессуальной доктрине нашла обоснование такая правовая конструкция, как «доказательственная презумпция», которая изменяет общее правило по доказыванию. Например, «презумпция виновности», которая означает основанное на законе или правовых позициях Верховного Суда РФ предположение о наличии вины определенного субъекта, пока не доказано иное. Презумпция вины может основываться либо на норме права, либо на правовых позициях высшей судебной инстанции. Наибольшее число презумпций содержится в нормах гражданского права, например:

— презумпция вины причинителя вреда;

— презумпция вины лица, не исполнившего обязательство или исполнившего его ненадлежащим образом.

На доказательственные презумпции указывает также и Европейский Суд по правам человека, который в своем решении по делу «Корчагин против России» сформулировал вывод о том, что нематериальный вред представляет собой субъективную оценку страданий заявителя, которые ему пришлось претерпеть в результате нарушения его прав, и по своей природе этот вред не может быть установлен достоверными доказательствами. Европейский Суд указал также, что заявитель не обязан представлять суду доказательства в обоснование возникшего у него нематериального вреда. Как полагает А. А. Власов: «Доказательственная презумпция есть утверждение о вероятном или концептуально-достоверном существовании факта, связанного причинно-следственной связью с другими достоверно установленными фактами»268.

Следует сказать, что доказательственные презумпции были известны еще древнему римскому праву. Так, римские юристы разработали юридическую конструкцию, согласно которой кто промолчал, когда мог и должен был говорить, тот рассматривается как согласившийся (Qui facuit cum logui debuit et potuit consentire videtur).

В современной доктрине нет единого мнения о сущности доказательственной презумпции. Одни авторы полагают, что доказательственная презумпция — это предположение о существовании факта или его отсутствии, пока не доказано иное. Другие авторы указывают на то, что доказательственная презумпция суть установленное законом предположение о том, что определенный факт существует, если доказаны некоторые другие связанные с ним факты.

Как мы полагаем, юридическая конструкция «доказательственной презумпции» имеет двойственный характер. С одной стороны, такая конструкция устанавливает особый порядок распределения обязанностей по доказыванию. С другой стороны, она суть предположение (вероятное знание) о существовании или не существовании какого-либо факта.

Независимо от различных точек зрения, доказательственные презумпции должны быть закреплены либо нормами права, либо сформулированы в виде правовой позиции Верховного Суда РФ. Они носят вероятный характер (пока не доказано иное) и изменяют общее правило по доказыванию.

Так, по одному из дел о вреде вакцины против куриной чумы в Германии, по мнению истца, вакцина, поставляемая компанией ответчика, оказалась дефектной, в результате ее введения куры истца погибли. Неясной оставалась причина возникновения вируса, и суд возложил риски недоказанности иной причины возникновения вреда на ответчика, исходя из того, что основная исследуемая причина находится во взаимосвязи с вопросами организации производственного процесса. По мнению суда, ответчик, как производитель, может лучше, чем истец, объяснить имеющие значение фактические обстоятельства, он контролирует производство и поставку готовой продукции, определяет и организует соответствующие технические процессы269. К сожалению, российские суды в большей части отказывают в удовлетворении подобных исков, принимая в качестве доказательств в пользу ответчика документы о применяемых мерах по контролю качества на производстве. Анализ судебной практики показывает, что российская «фемида» больше защищает интересы фармакологических компаний или организаций, использующих генетические технологии. Например, по одному из дел ответчик ссылался на то, что вся производимая продукция проходила контроль в независимой испытательной лаборатории, а также периодический контроль в иных лабораториях. Суду этого было достаточно, чтобы отказать в иске. Несмотря на то, что такой контроль не исключал попадания в товар посторонних веществ, в том числе и после прохождения контроля, до момента продажи товара конечному потребителю.

Особенностью по делам о причинении вреда здоровью человека лекарственными препаратами или генетическими технологиями является оценка доказательств. Оценка доказательств имеет логическую и правовую стороны. Логическая сторона оценки доказательств состоит в том, что в ходе судебного доказывания суд и лица, участвующие в деле, производят логические операции по анализу доказательств, их относимости и допустимости к делу. Все сведения о фактах объединяются в единую систему доказательственной информации, при которой опровергаются одни доказательства и утверждаются другие. Правовая сторона оценки доказательств выражается в том, что логические операции совершаются субъектами гражданских процессуальных отношений в целях сопоставления фактических данных с нормой права.

Цель оценки доказательств не произвольна, а определена законом. Результаты оценки всегда должны объективно отражаться в совершенном процессуально-правовом действии (акте).

Помимо достоверности, доказательства должны обладать признаком достаточности. Достаточность доказательств есть количественно-качественная характеристика доказательств. Вывод о достаточности есть итог исследования и окончательной оценки доказательств, заканчивающий доказательственную деятельность. Говоря о достаточности доказательств, необходимо подчеркнуть весьма важное обстоятельство того, что достаточность доказательств не может быть обеспечена механическим суммированием относимых по содержанию, допустимых по форме и достоверных доказательств.

Перед судом стоит задача — отобрать не любые относимые, допустимые и достоверные доказательства, а в первую очередь те из них, которые обладают наибольшей ценностью. Ценность — это свойство любой информации, которое является выражением ее полезности. Неслучайно Пленум Верховного Суда в Постановлении от 26.06.2008 № 13 «О применении норм Гражданского процессуалькодекса при рного ассмотрении и разрешении дел в суде первой инстанции» указывает, что при возникновении сомнений в достоверности исследуемых доказательств их следует разрешать путем сопоставления с другими установленными судом доказательствами, проверки правильности содержания и оформления документа, назначения в необходимых случаях экспертизы.

В доктрине существует мнение о том, что в процессуальном праве имеет место заурегулированность процессуальной формы, что предопределяет строгое совершение всех процессуальных действий, в том числе и оценки доказательств. Исследователи констатируют, что отказ от принципа объективной судебной истины в пользу формальной означает замену формулировки «что написано в судебном акте, то и происходило в действительности» на формулу «что сумели доказать стороны в споре, то и является истиной»270. Однако, несмотря на наличие процессуальной формы, закон сознательно допускает наличие оценочных категорий в процессуальном праве.

Еще одной особенностью при рассмотрении дел, связанных с причинением вреда здоровью человека генетическими технологиями, является то, что суду придется иметь дело с такой мало изученной правовой материей, как биоэтика. До настоящего времени нет единой позиции о том, что является предметом биоэтики. Педалируется мнение о том, что биоэтика есть симбиоз этики и права. Между тем этика и право представляют самостоятельные категории, и, как указывается в литературе, различия между ними заключаются в следующем:

— более широкие границы этики в сравнении с правом;

— норма права исходит от государства, а этическая норма — от профессиональной или иной группы, общества;

— порядок, процедура принятия и доведения до адресата законодательной нормы «жестко» определены законом, этической — нет;

— норма права — форма государственного регулирования, а норма этики — саморегулирования, самоуправления, самоорганизации;

— этика способна более оперативно реагировать на изменения; право, как правило, достаточно консервативно, для него характерен большой «временной люфт»271.

Принципы биоэтики распространяются на новые технологии, в том числе и на генетические, в то время как предмет конкретной отрасли права значительно уже, чем круг возникающих проблем при применении генетических технологий. В связи с чем авторы, специализирующиеся в области исследования биоправа, ставят вопрос о разработке биоэтического кодекса и доказывают существование самостоятельной отрасли права. Отсутствие этических норм в работе медицинских организаций, использующих генетические технологии, и в работе фармакологических компаний или недостаточный контроль за их соблюдением могут привести к серьезным последствиям в виде причинения физического вреда здоровью человека.

Следует обозначить и еще одну проблему, с которой столкнется судебная система в ближайшее время в связи с развитием генетических технологий. Это проблема защиты генетической информации и возмещение вреда в связи с распространением такой информации, поскольку генетическая информация содержит сведения о здоровье человека как носителя ДНК, а также биологические характеристики его близких родственников. Легальное определение генетической информации содержится в законе «О государственной геномной регистрации в РФ», где геномная информация определяется как персональные данные, включающие кодированную информацию об определенных фрагментах дезоксирибонуклеиновой кислоты физического лица или неопознанного трупа, не характеризующих их физиологические особенности. В соответствии с Генеральным регламентом о защите персональных данных от 27.04.2016 под персональными данными о здоровье человека понимается любая информация, относящаяся к идентифицированному или идентифицируемому физическому лицу272. Как справедливо критикуется в литературе, нелогично относить генетическую информацию к персональным данным, поскольку ДНК является носителем не только информации о конкретном лице, но и о его потомках, родителях и т. д.

Чтобы снизить возможные риски распространения такой информации со стороны медицинских работников, на государственном уровне предпринимаются попытки изменить законодательство о защите конфиденциальных данных пациента и предупредить причинение вреда. Но полностью исключить незаконное распространение информации пока невозможно, поскольку законодательные инициативы скорее имеют декларативный характер, так как законодателем установлен объем ответственности распространителя такой информации, но процедура доказывания и механизм расчета вреда в нормах позитивного права не установлены. Видимо, судебная практика пойдет по пути возмещения морального вреда, когда суд будет взыскивать ничтожно малые суммы за распространение информации, создавая лишь фикцию восстановления нарушенного права. Поэтому было бы логичным законодателю уже сегодня перейти от традиционных методов разработки правовых норм исходя из опыта судебной практики к методам прогнозирования и моделирования. В судебной практике уже сейчас возникает неразрешенный вопрос: кто является ответчиком по такого рода делам. Суды зачастую отказывают в приеме исковых заявлений по разным надуманным предлогам, когда ответчик точно не определен по искам о возмещении вреда, причиненного распространением персональных данных. Развитие генетических технологий и связанные с этим риски распространения информации только усугубят ситуацию с восстановлением нарушенного права.

Выводы:

1. В цивилистической доктрине презюмируется общее правило, согласно которому отсутствие вины конкретного причинителя в причинении вреда освобождает его от ответственности. Однако по делам о причинении вреда здоровью лекарственными средствами или генетическими технологиями доказывать вину конкретного причинителя вреда не требуется, поскольку при причинении вреда лечебными препаратами должен действовать принцип социализированной ответственности фармакологических компаний, а при использовании генетических технологий последние должны рассматриваться как источник повышенной опасности со всеми отсюда вытекающими последствиями.

2. Необходимо на доктринальном уровне признать как самостоятельную отрасль права биоправо, а также разработать биоэтический кодекс, в котором прежде всего должны быть закреплены биоэтические принципы, объекты и субъекты отношений. Особую важность биоэтические принципы имеют в медицине и фармацевтике. Такие принципы в последующем могут быть положены в основу решения суда.

3. При рассмотрении гражданских дел о причинении вреда здоровью человека генетическими технологиями или лекарственными препаратами помимо генетической экспертизы и биомедицинской экспертизы следует назначать этико-правовую экспертизу.

4. По делам о причинении вреда здоровью человека лекарственными препаратами или генетическими технологиями должен быть изменен стандарт доказывания. Фарм-компания или организация, использующая генетические технологии, должны доказать, что вред возник не по их вине, поскольку их вина должна презюмироваться.

5. По делам о причинении вреда здоровью человека лекарственными препаратами или генетическими технологиями не должна доказываться причинно-следственная связь между конкретным причинителем вреда и наступившими последствиями.

6. Организации, использующие генетические технологии, следует отнести к источникам повышенной опасности.

7. В ГПК РФ необходимо закрепить норму, согласно которой по делам о возмещении вреда, причиненного лекарственными препаратами или генетическими технологиями, в судебный процесс необходимо привлекать Федеральную службу по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека в лице ее местных органов.

Глава 4.
ИСПОЛЬЗОВАНИЕ МЕДИЦИНСКИХ И ИНЫХ СПЕЦИАЛЬНЫХ ЗНАНИЙ ПРИ РАЗРЕШЕНИИ ВРАЧЕБНЫХ ДЕЛ В РАМКАХ УГОЛОВНО-ПРАВОВОЙ ЮРИСДИКЦИИ

§ 1. Общая характеристика преступлений, связанных с нарушением медицинскими работниками профессионального долга

§ 2. Использование медицинских и иных специальных знаний в ходе рассмотрения сообщений о преступлениях и предварительного расследования уголовных дел по фактам ненадлежащего оказания медицинской помощи

§ 3. Правовое значение заключений врачей-специалистов в правоприменительной практике разрешения врачебных дел

§ 4. Причинение смерти по неосторожности вследствие ненадлежащего исполнения лицом своих профессиональных обязанностей

§ 5. Незаконная госпитализация в медицинскую организацию, оказывающую психиатрическую помощь в стационарных условиях

§ 6. Уголовно наказуемые медицинские манипуляции

§ 7. Умышленные преступления, связанные с незаконной трансплантацией и использованием органов и тканей человека

§ 1. Общая характеристика преступлений, связанных с нарушением медицинскими работниками профессионального долга

Важнейшей причиной привлечения к уголовной ответственности медработников, занимающихся врачеванием, является невыполнение ими требований законов и подзаконных нормативных актов сферы здравоохранения273. В ч. 1 ст. 41 Конституции России закреплено право каждого на охрану здоровья и медицинскую помощь и гарантирована помощь бесплатно в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения за счет средств соответствующего бюджета, страховых взносов, других поступлений. Граждане имеют право на дополнительные медицинские услуги в соответствии с Федеральным законом от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» и на основе программ добровольного медицинского страхования. Конституционная норма о праве каждого на охрану здоровья и медицинскую помощь конкретизирована в ведомственном Федеральном законе от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации».

Преступления медицинских работников в сфере охраны здоровья граждан касаются медицинской деятельности как специалистов (профессиональные преступления), так и деяний, связанных с выполнением ими должностных обязанностей. Медицинский работник, обладающий всеми признаками правосубъектности, в то же время как специальный субъект законодателем не именуется. Такие попытки предпринимались в проекте ст. 119 УК РФ 1995 г. «Ненадлежащее исполнение профессиональных обязанностей медицинскими работниками», а также в 2019 г. при внесении изменений в УК РФ и УПК РФ: «Ненадлежащее оказание медицинской помощи (медицинской услуги)» (ст. 124.1 УК РФ), «Сокрытие ненадлежащего оказания медицинской помощи (медицинской услуги)» (ст. 124.2 УК РФ) и новая редакция ст. 235 УК РФ «Незаконное осуществление медицинской и (или) фармацевтической деятельности».

В настоящее время действующая ст. 124.1 УК РФ «Воспрепят­ствование оказанию медицинской помощи» имеет отношение к пра­восубъектности в контексте выполнения медработником своих непосредственных профессиональных обязанностей по оказанию медицинской помощи и при условии причинения по неосторожности тяжкого вреда здоровью или смерти пациента. Медицинский работник274 понимается как «физическое лицо, которое имеет медицинское или иное образование, работает в медицинской организации и в трудовые (должностные) обязанности которого входит осуществление медицинской деятельности, либо физическое лицо, которое является индивидуальным предпринимателем, непосредственно осуществляющим медицинскую деятельность». Медицинская помощь275 может оказываться вне медицинской организации по месту вызова скорой, неотложной, специализированной медицинской помощи, при медицинской эвакуации; амбулаторно в условиях, не предусматривающих круглосуточного медицинского наблюдения и лечения, в том числе на дому при вызове медработника; в дневном стационаре в условиях, предусматривающих медицинское наблюдение и лечение в дневное время, но не требующих круглосуточного медицинского наблюдения и лечения; стационарно в условиях, обеспечивающих круглосуточное медицинское наблюдение и лечение. Пациент представляет «физическое лицо, которому оказывается медицинская помощь или которое обратилось за оказанием медицинской помощи независимо от наличия у него заболевания и от его состояния». Уголовная ответственность накладывается на любое вменяемое лицо, достигшее возраста 16 лет. Объективная сторона состоит в намеренном сотворении для оказания медицинской помощи помех. Неосторожная форма вины может выступать как легкомыслие, так небрежность: субъект действует (бездействует), не осознает возможность тяжких последствий либо рассчитывает их избежать. На практике таких уголовных дел нами не встречалось, были составы административных правонарушений без наступления тяжких последствий. Однако в жизни такие ситуации встречаются: врач скорой медицинской помощи, прибывший на вызов для оказания неотложной помощи, был забаррикадирован в туалете квартиры, спасаясь, ему пришлось вызывать полицию (позарились на медицинскую сумку в надежде получить обезболивающие). Несвоевременно оказанная помощь привела к осложнениям у пациента. Другой случай, закончившийся смертью, связан с избиением врача и водителя скорой помощи в г. Ижевске силовиками — коллегами пострадавшего (в связи с тем, что ехали долго), препятствуя допуску к пострадавшему, требующему проведение реанимации (остановка кровообращения).

Профессиональные преступления медицинских работников могут быть классифицированы по объекту, по субъективной стороне, по последствиям. Главой 16 УК РФ «Преступления против жизни и здоровья» предусмотрены следующие составы:

— причинение смерти по неосторожности вследствие ненадлежащего исполнения лицом своих профессиональных обязанностей (ч. 2 ст. 109 УК РФ);

— причинение тяжкого вреда здоровью по неосторожности, совершенное вследствие ненадлежащего исполнения лицом своих профессиональных обязанностей (ч. 2 ст. 118 УК РФ);

— принуждение к изъятию органов или тканей человека для трансплантации, совершенное с применением насилия либо с угрозой его применения (ч. 1 ст. 120 УК РФ);

— то же деяние, совершенное в отношении лица, заведомо для виновного находящегося в беспомощном состоянии либо в материальной или иной зависимости от виновного (ч. 2 ст. 120 УК РФ);

— заражение другого лица ВИЧ-инфекцией вследствие ненадлежащего исполнения лицом своих профессиональных обязанностей (ч. 4 ст. 122 УК РФ);

— проведение искусственного прерывания беременности лицом, не имеющим высшего медицинского образования соответствующего профиля (ч. 1 ст. 123 УК РФ);

— то же деяние, если оно повлекло по неосторожности смерть потерпевшей либо причинение тяжкого вреда ее здоровью (ч. 3 ст. 123 УК РФ);

— неоказание помощи больному без уважительных причин лицом, обязанным ее оказывать в соответствии с законом или со специальным правилом, если это повлекло по неосторожности причинение средней тяжести вреда здоровью больного (ч. 1 ст. 124 УК РФ);

— то же деяние, если оно повлекло по неосторожности смерть больного либо причинение тяжкого вреда его здоровью (ч. 2 ст. 124 УК РФ).

Глава 17 УК РФ «Преступления против свободы, чести и достоинства личности» устанавливает уголовную ответственность за:

— незаконную госпитализацию лица в медицинскую организацию, оказывающую психиатрическую помощь в стационарных условиях (ч. 1 ст. 128 УК РФ);

— то же деяние, если оно совершено лицом с использованием своего служебного положения либо повлекло по неосторожности смерть потерпевшего или иные тяжкие последствия (ч. 2 ст. 128 УК РФ).

Глава 19 УК РФ «Преступления против конституционных прав и свобод человека и гражданина» устанавливает уголовную ответственность за:

— незаконное собирание или распространение сведений о частной жизни лица, составляющих его личную или семейную тайну, без его согласия либо распространение этих сведений в публичном выступлении, публично демонстрирующемся произведении или средствах массовой информации (ч. 1 ст. 137 УК РФ);

— те же деяния, совершенные лицом с использованием своего служебного положения (ч. 2 ст. 137 УК РФ);

— неправомерный отказ должностного лица в предоставлении собранных в установленном порядке документов и материалов, непосредственно затрагивающих права и свободы гражданина, либо предоставление гражданину неполной или заведомо ложной информации, если эти деяния причинили вред правам и законным интересам граждан (ст. 140 УК РФ).

Главой 25 УК РФ «Преступления против здоровья населения и общественной нравственности» предусмотрены следующие составы:

— склонение спортсмена тренером, специалистом по спортивной медицине либо иным специалистом в области физической культуры и спорта к использованию субстанций и (или) методов, запрещенных для использования в спорте, за исключением случаев, предусмотренных ст. 230 УК РФ (ч. 1 ст. 230.1 УК РФ);

— то же деяние, совершенное: а) группой лиц по предварительному сговору; б) в отношении заведомо несовершеннолетнего спортсмена либо двух или более спортсменов; в) с применением шантажа, насилия или с угрозой его применения (ч. 2 ст. 230.1. УК РФ);

— деяния, предусмотренные частями первой или второй настоящей статьи, повлекшие по неосторожности смерть спортсмена или иные тяжкие последствия (ч. 3 ст. 230.1 УК РФ);

— использование в отношении спортсмена независимо от его согласия тренером, специалистом по спортивной медицине либо иным специалистом в области физической культуры и спорта субстанций и (или) методов, запрещенных для использования в спорте, за исключением случая, когда в соответствии с законодательством Российской Федерации о физической культуре и спорте использование запрещенных субстанций и (или) методов не является нарушением антидопингового правила (ч. 1 ст. 230.2 УК РФ);

— то же деяние, повлекшее по неосторожности смерть спортсмена или иные тяжкие последствия (ч. 2 ст. 230.2 УК РФ);

— незаконная выдача либо подделка рецептов или иных документов, дающих право на получение наркотических средств или психотропных веществ (ст. 233 УК РФ);

— осуществление медицинской деятельности или фармацевтической деятельности лицом, не имеющим лицензии на данный вид деятельности, при условии, что такая лицензия обязательна, если это повлекло по неосторожности причинение вреда здоровью человека (ч. 1 ст. 235 УК РФ);

— то же деяние, повлекшее по неосторожности смерть человека (ч. 1 ст. 235 УК РФ);

— производство лекарственных средств или медицинских изделий без специального разрешения (лицензии), если такое разрешение (такая лицензия) обязательно (обязательна);

— то же деяние, повлекшее по неосторожности смерть человека (ч. 1 ст. 235.1 УК РФ);

— нарушение санитарно-эпидемиологических правил, повлекшее по неосторожности массовое заболевание или отравление людей либо создавшее угрозу наступления таких последствий (ч. 1 ст. 236 УК РФ);

— нарушение санитарно-эпидемиологических правил, повлекшее по неосторожности смерть человека (ч. 2 ст. 236 УК РФ);

— нарушение санитарно-эпидемиологических правил, повлекшее по неосторожности смерть двух или более лиц (ч. 3 ст. 236 УК РФ);

— производство, хранение или перевозка в целях сбыта либо сбыт товаров и продукции, выполнение работ или оказание услуг, не отвечающих требованиям безопасности жизни или здоровья потребителей, а равно неправомерные выдача или использование официального документа, удостоверяющего соответствие указанных товаров, работ или услуг требованиям безопасности (ч. 1 ст. 238 УК РФ);

— те же деяния, если они повлекли по неосторожности причинение тяжкого вреда здоровью либо смерть человека (п. «в» ч. 2 ст. 238 УК РФ);

— производство, сбыт или ввоз на территорию Российской Федерации фальсифицированных лекарственных средств или медицинских изделий, либо сбыт или ввоз на территорию Российской Федерации недоброкачественных лекарственных средств или медицинских изделий, либо незаконные производство, сбыт или ввоз на территорию Российской Федерации в целях сбыта незарегистрированных лекарственных средств или медицинских изделий, либо производство, сбыт или ввоз на территорию Российской Федерации фальсифицированных биологически активных добавок, содержащих не заявленные при государственной регистрации фармацевтические субстанции, совершенные в крупном размере (ч. 1 ст. 238.1 УК РФ276).

Главой 30 УК РФ «Преступления против государственной власти, интересов государственной службы и службы в органах местного самоуправления» предусмотрена уголовная ответственность за:

— получение должностным лицом, иностранным должностным лицом либо должностным лицом публичной международной организации лично или через посредника взятки в виде денег, ценных бумаг, иного имущества либо в виде незаконных оказания ему услуг имущественного характера, предоставления иных имущественных прав (в том числе когда взятка по указанию должностного лица передается иному физическому или юридическому лицу) за совершение действий (бездействие) в пользу взяткодателя или представляемых им лиц, если указанные действия (бездействие) входят в служебные полномочия должностного лица либо если оно в силу должностного положения может способствовать указанным действиям (бездействию), а равно за общее покровительство или попустительство по службе (ч. 1 ст. 290 УК РФ);

— дача взятки должностному лицу, иностранному должностному лицу либо должностному лицу публичной международной организации лично или через посредника (в том числе когда взятка по указанию должностного лица передается иному физическому или юридическому лицу) (ч. 1 ст. 291 УК РФ);

— посредничество во взяточничестве, то есть непосредственная передача взятки по поручению взяткодателя или взяткополучателя либо иное способствование взяткодателю и (или) взяткополучателю в достижении либо реализации соглашения между ними о получении и даче взятки в значительном размере (ч. 1 ст. 291.1 УК РФ);

— служебный подлог, то есть внесение должностным лицом, а также государственным служащим или муниципальным служащим, не являющимся должностным лицом, в официальные документы заведомо ложных сведений, а равно внесение в указанные документы исправлений, искажающих их действительное содержание, если эти деяния совершены из корыстной или иной личной заинтересованности (ч. 1 ст. 292 УК РФ);

— халатность, то есть неисполнение или ненадлежащее исполнение должностным лицом своих обязанностей вследствие недобросовестного или небрежного отношения к службе либо обязанностей по должности, если это повлекло причинение крупного ущерба или существенное нарушение прав и законных интересов граждан или организаций либо охраняемых законом интересов общества или государства, повлекшее по неосторожности причинение тяжкого вреда здоровью или смерть человека (ч. 2 ст. 293 УК РФ).

Преступления, связанные с нарушением профессионального долга медицинскими работниками, по субъективной стороне обычно делят на неосторожные и умышленные. В большинстве случаев неосторожная форма вины выступает в виде небрежности либо (реже) легкомыслия (ч. 2 ст. 109, ч. 2 ст. 118 УК РФ). Когда медицинский работник не предвидел вероятность наступления вредных последствий своих действий (бездействия) для пациента, хотя при необходимой предусмотрительности, внимательности и надлежащем отношении к своим профессиональным обязанностям должен и смог бы предвидеть их, предотвратить, то деяние оценивается как небрежность. Преступление признается совершенным по легкомыслию, если лицо предвидело возможность наступления общественно опасных последствий своих действий (бездействия), но без достаточных к тому оснований самонадеянно рассчитывало на их предотвращение (ч. 2 ст. 26 УК РФ).

Преступления медицинских работников с умышленной формой вины встречаются реже (ст. 120 УК РФ «Принуждение к изъятию органов или тканей человека для трансплантации, совершенное с применением насилия либо с угрозой его применения», п. «м» ч. 2 ст. 105 УК РФ «Убийство в целях использования органов или тканей потерпевшего», п. «ж» ч. 2 ст. 111 УК РФ «Умышленное причинение тяжкого вреда здоровью человека в целях использования органов или тканей потерпевшего»). В квалифицированных составах (ч. 3 ст. 123 УК РФ «Проведение искусственного прерывания беременности лицом, не имеющим высшего медицинского образования соответствующего профиля, если оно повлекло по неосторожности смерть потерпевшей либо причинение тяжкого вреда ее здоровью»; ч. 2 ст. 128 УК РФ «Незаконная госпитализация лица в медицинскую организацию, оказывающую психиатрическую помощь в стационарных условиях, если оно совершено лицом с использованием своего служебного положения либо повлекло по неосторожности смерть потерпевшего или иные тяжкие последствия»), по мнению отдельных ученых, содержатся две формы вины (ст. 27 УК РФ «Ответственность за преступление, совершенное с двумя формами вины»).

Последствия преступлений медицинских работников дезорганизуют нормальный процесс жизни общества, вызывая напряженность, приводят к нарушениям прав и свобод человека и гражданина, пациента, причиняя вред здоровью от легкого (ст. 235 УК РФ), среднего (ст. 124 УК РФ) до тяжкого или смерти, приводят к заражению особо опасными инфекциями, ВИЧ, ухудшению санитарно-эпидемиологического благополучия населения и др. Ненадлежащее исполнение лицом своих профессиональных обязанностей трактуется как деяния, не отвечающие требованиям нормативного регулирования, закрепленных в законах, подзаконных актах, порядках, стандартах, клинических рекомендациях и т. п. (полностью или частично), в результате которых наступают вышеуказанные последствия.

Наступление общественно опасных последствий не завершает выполнение объективной стороны преступления. Для преступлений с материальным составом необходимо наличие причинно-следственной связи между деяниями (дефектами, нарушениями порядков и стандартов, клинических рекомендаций и т. д. оказания медицинской помощи) и неблагоприятными исходами медицинской деятельности. За пределами состава преступления зачастую могут остаться иные нежелательные последствия. Каждое такое уголовное дело нередко вскрывает не только виновных лиц, но выявляет слабые звенья в лечебно-диагностическом процессе внутри отрасли, территории, медицинской организации, что влечет коррекцию его нормативного регулирования на локальном и более высоких уровнях.

Риск развития неблагоприятного исхода есть у любого медицинского вмешательства. Поэтому деятельности медицинских работников уделяется пристальное внимание со стороны контрольно-надзорных органов. Медицинские вмешательства часто сопровождаются определенным риском, о котором информируют пациентов и их законных представителей, проводятся иногда в условиях крайней необходимости. Риск признается обоснованным, если цель не могла быть достигнута не связанными с риском действиями (бездействием) и лицо, допустившее риск, предприняло достаточные меры для предотвращения вреда (ст. 41 УК РФ). Вывод о наличии условий крайней необходимости (ст. 39 УК РФ) при причинении врачом вреда здоровью пациента в ходе медицинского вмешательства делается, если отсутствовала иная возможность недопущения большего вреда его здоровью. Это устанавливается на основании оценки закономерности протекания имевшегося патологического процесса в ходе судебно-медицинской экспертизы.

В ситуациях «невиновное причинение вреда» (ст. 28 УК РФ) лицо не осознавало и по обстоятельствам дела не могло осознавать общественной опасности своих действий (бездействия) либо не предвидело возможности наступления общественно опасных последствий и по обстоятельствам дела не должно было или не могло их предвидеть; медицинский работник освобождается от уголовной ответственности. К таким ситуациям следует отнести анафилактические реакции немедленного типа, атипичность заболевания, экстремальность самой ситуации, психоневрологическая перегрузка самого медицинского работника из-за болезни, переутомления и т. п.

§ 2. Использование медицинских и иных специальных знаний в ходе рассмотрения сообщений о преступлениях и предварительного расследования уголовных дел по фактам ненадлежащего оказания медицинской помощи

Для повышения эффективности раскрытия и расследования так называемых врачебных (ятрогенных) преступлений необходимо использовать специальные знания, не относящиеся к общеизвестным, а образующие основу профессиональной подготовки по научным, инженерно-техническим и производственным специальностям, а также — необходимые для занятия какими-либо видами деятельности.

Растущая потребность в специальных знаниях (прежде всего, в областях судебной медицины и биологии) обусловлена спецификой способов совершения ятрогенных преступлений и следовой информацией от биологических объектов. Поэтому по делам данной категории становится актуальным привлечение специалистов, обладающих медицинскими знаниями, наряду со знаниями и биологии (микробиологии, молекулярной биологии), генетики и др.

Использование специальных знаний следователем при расследовании ятрогенных преступлений осуществляется в различных формах. Прежде всего, это использование помощи специалиста — методической, справочно-консультационной (например, при назначении судебной экспертизы), технической; предварительное исследование следов преступлений и иных вещественных доказательств. Высказанные суждения специалиста по поставленным вопросам могут быть оформлены в качестве заключения специалиста. Немаловажное значение имеет привлечение специалиста к участию в следственных действиях для оказания разносторонней помощи следователю, например в допросе, освидетельствовании, осмотре места происшествия, осмотре и выемке документов.

В качестве специалистов можно привлекать как судебно-медицинских экспертов, так и действующих сотрудников других (во избежание проявлений заинтересованности) медицинских учреждений, представителей органа управления здравоохранением (отдела, управления здравоохранения) либо органа контроля в этой сфере (Росздравнадзор, медицинские страховые организации). Возможно привлечение и частных лиц, не состоящих в штате медицинских организаций, при обязательном наличии у них специальных познаний именно в той сфере медицинской деятельности, для содействия в которой они привлекаются, а также надлежащего подтверждения данных специальных знаний.

Наиболее распространенной формой использования специальных знаний при расследовании указанного вида преступлений является назначение судебной экспертизы. Заключение эксперта оправданно занимает ведущее место в системе доказательств, собираемых по уголовному «врачебному» делу. Правоохранительными органами указывается, что по каждому второму раскрытому ятрогенному преступлению проводится от двух до четырех судебных экспертиз.

По характеру проведения различают следующие типы медицинских экспертиз.

— Первичная.

— Дополнительная. Если при проведении первой экспертизы некоторые факты не учтены, потребуется назначить еще одну проверку для уточнения информации.

— Повторная. Освидетельствование инициируется, если результаты первой проверки признаны ложными либо имеются существенные нарушения законодательства.

— Комиссионная. Предназначена для сложных случаев. В процедуре задействованы несколько экспертов одного направления.

— Комплексная. Призвана осветить различные стороны дела, поэтому требуются услуги специалистов разных профилей. Например, при необходимости проверить наступление нетрудоспособности вследствие нанесения вреда здоровью к делу привлекаются врачи различных специальностей.

На начальном этапе расследования ятрогенных преступлений перед следствием стоят следующие задачи, для решения которых используются специальные знания сведущих лиц:

— выяснение, как в определенной ситуации должен был действовать медицинский работник, выполняя свои профессиональные обязанности, чтобы оказать пациенту адекватную медицинскую помощь (своевременно, показанную, в достаточном объеме, безопасными методами, с оптимальным использованием имеющихся у него ресурсов);

— выяснение, соответствовало ли лечение и иное оказание медицинской помощи действующим стандартам лечения, другим нормативным и рекомендательным актам в сфере здравоохранения;

— установление, как фактически были выполнены медиком его профессиональные обязанности; какие конкретные нарушения стандартов и иных правил оказания медицинской помощи были медиком допущены;

— установление характера причинения вреда здоровью пациента. По делам о преступных ятрогениях в обязательном порядке проводится СМЭ, которая исследует фактические данные об обстоятельствах происшествия, устанавливаемые на основе специальных медицинских познаний. Объектами СМЭ являются: материалы уголовного дела, материалы процессуальной доследственной проверки; медицинские документы; живое лицо, труп, вещественные доказательства — материально фиксированные носители информации (медицинские документы [например, имеющие приписки, исправления, следы подчисток], лекарственные препараты, медицинские инструменты, средства и др.).

Задачи СМЭ состоят в выявлении: механизма медицинского события, связанного с оказанием медицинской помощи определенному пациенту по поводу имевшейся у него болезни или травмы, характера и тяжести последних; последовательности действий медицинских работников, осуществлявших врачебный процесс в интересах пациента, и их соответствия медицинским правилам; определенного этапа врачебного процесса и (или) медицинского мероприятия, обусловившего наступление неблагоприятного для пациента исхода оказанной ему медицинской помощи; способа допущения дефекта медицинской помощи; времени возникновения, развития и обнаружения ятрогении, степени ее тяжести; характера и результативности действий по устранению ятрогенных последствий; отражения на качестве оказанной медицинской помощи ненадлежащего исполнения медицинскими работниками своих профессиональных обязанностей; непосредственной причины наступления неблагоприятного исхода оказанной медицинской помощи; причинно-следственной связи между факторами, детерминировавшими наступление неблагоприятного исхода медицинской помощи; степени тяжести вреда, причиненного пациенту.

Помимо СМЭ, при необходимости для расследования могут назначаться традиционные криминалистические и другие судебные экспертизы. Так, при наличии дописок, исправлений в медицинских документах назначается почерковедческая экспертиза по исследованию записей (в том числе — цифровых) и подписей; для выявления и исследования подчисток, травлений в документах, восстановления уничтоженных записей проводится криминалистическое (техническое) исследование документов; для установления времени создания, факта внесения изменений и восстановления электронных документов — компьютерно-техническая экспертиза. Как и любое доказательство, заключение СМЭ должно быть подвергнуто оценке со стороны следователя и суда по критериям относимости, допустимости и достоверности (ст. 88 УПК РФ)277. Основная цель оценки следователем экспертного заключения о качестве оказанной пациенту медицинской помощи заключается в том, чтобы убедиться в достаточности экспертных данных об установлении причинно-следственной связи между допущенными субъектом нарушениями правил медицинской помощи, возникшим дефектом медицинской помощи, ятрогенией, неблагоприятными последствиями медицинской помощи и возможности их использования в изобличении виновного и принятии справедливого решения по делу. Заключение эксперта не имеет преимуществ перед другими источниками доказательств. Тем не менее на практике заключение судебно-медицинского эксперта в силу присущей специфики воспринимается как особое доказательство. Однако, как показывает анализ практики, заключение эксперта может оказаться неверным и необоснованным (полностью или частично). Причин для этого достаточно много. Эксперту могут быть представлены неверные данные, не те объекты, он может недостаточно хорошо владеть методикой исследования и неправильно его провести. Поэтому, прежде чем использовать фактические данные, установленные при производстве СМЭ в процессе доказывания, заключение эксперта должно быть оценено следователем278.

Таким образом, под оценкой заключения экспертизы понимается процесс установления относимости и допустимости заключения, определения форм и путей его использования в доказывании. Процесс криминалистической оценки заключения судебно-медицинской экспертизы может быть разделен на несколько последовательных стадий. При проверке соблюдения требований закона при назначении СМЭ выясняется, обладают ли эксперты достаточными знаниями и опытом для решения поставленных задач и не вышли ли они за пределы своей компетенции279.

Ятрогенные преступления представляют собой большую угрозу для общества. Правоохранительные органы, в том числе и органы внутренних дел, в своей повседневной деятельности проводят большую работу по раскрытию, расследованию и предупреждению ятрогенных преступлений. Успех в решении этих задач зависит от своевременного реагирования на преступные посягательства, быстрого и полного раскрытия и расследования ятрогенных преступлений на основе использования специальных знаний. При этом следует отметить, что большую сложность при расследовании преступлений медицинских работников представляет установление причинной связи между действием или бездействием этих лиц и наступившими последствиями для пациента. Данное обстоятельство связано со сложностью биологических процессов, происходящих в организме пациента, сложностью для врача проведения дифференциальной диагностики (определение единственно правильного диагноза при различных клинических картинах), индивидуальными особенностями каждого больного, сопутствующими заболеваниями и недостаточным использованием специальных знаний. Для того чтобы дать аргументированную правовую оценку действиям врача, необходимо принимать во внимание, что его возможности при оказании медицинской помощи часто могут быть ограничены объективными условиями: научно-практическими возможностями отечественной медицины, своевременностью обращения пациента за медицинской помощью, тяжестью патологии или ее неизлечимостью, уровнем материально-технической и кадровой обеспеченностью медицинского учреждения и т. д., что также может оцениваться только специалистом.

Использование специальных знаний сопровождает процесс расследования ятрогенных преступлений от момента предварительной проверки информации о преступлении и возбуждения уголовного дела до предъявления обвинения и рассмотрения дела в суде. При расследовании ятрогенных преступлений используются преимущественно медицинские знания. Специальные медицинские знания в расследовании ятрогенных преступлений — это совокупность знаний в различных областях теоретической и практической медицины, полученные лицом в результате профессионального образования по определенной специальности, многолетнего опыта работы, обучения по передовым технологиям и постоянное совершенствование своих знаний, и используемых сторонами уголовного судопроизводства и судом в целях раскрытия и расследования ятрогенных преступлений в соответствии с уголовно-процессуальным законодательством280. Повышение качества уголовного судопроизводства во многом обусловлено широким и грамотным использованием специальных знаний. Помощь в различных формах сведущих лиц обеспечивает объективность, полноту и всесторонность предварительного и судебного следствия, способствует оперативному раскрытию преступлений, вынесению законного, обоснованного и справедливого приговора281.

Отсутствие специальных знаний в области медицины у следователей делает неизбежным вопрос участия сведущих лиц в следственных действиях. Совместная работа следователя с представителями медицинского сообщества крайне важна для установления всех обстоятельств происшествий в медицинской сфере, их объективной и беспристрастной оценки с целью исключения в последующем неблагоприятных последствий как для пациентов, так и для врачей282.

В определенной степени следователь может самостоятельно применять скопившиеся за годы работы профессиональные знания. Однако с позиции установленной компетенции знания, которыми обладает следователь, объективно не являются «специальными» именно для него и представляют собой «профессиональные» знания, которыми он обязан обладать исключительно в силу трудовой функции. Как указывал Эйсман Э. Э., «… познания в области законодательства и науки права, иначе юридические знания, не относятся к специальным познаниям в том смысле, в каком это понятие употребляется в законе»283.

Махов В. Н. также исключает из понятия «специальных» те знания, которыми обладает следователь в соответствии с особенностями профессиональной деятельности, при этом указывая, что к ним относятся «далеко не все правовые знания, а знания, прежде всего, уголовного права, уголовного процесса, криминалистики»284.

Следователь из года в год, расследующий уголовные дела определенной категории, накапливает опыт и получает знания в области тех отношений, которые являются объектом преступлений. Взаимодействуя в ходе расследования уголовного дела со сведущими лицами, детально вникая в обстоятельства механизма преступления, следователь, так или иначе, сам приобретает специальные знания в определенной области285. В то же время накопленные за годы работы знания и навыки не позволяют следователю самостоятельно делать выводы, которые на основании закона или по сложившейся практике должен делать эксперт при производстве экспертизы. Дополнительно можно отметить, что для производства большинства экспертиз требуется специальное сертифицированное оборудование, которое, безусловно, не поместится в следственный чемодан. При этом, в соответствии с действующим законодательством в сфере охраны здоровья, лицензирования отдельных видов деятельности286, работы (услуги) по СМЭ относятся к медицинской деятельности, а значит, требуют наличия лицензии287.

По нашему мнению, профессиональные знания следователя ограничены рамками трудовой функции, приобретаются в ходе обучения и непосредственной работы, и подобные границы уже выстроены на уровне правового регулирования. К примеру, профессиональный стандарт следователя-криминалиста в системе СКом РФ включает криминалистическое сопровождение производства предварительного расследования преступлений288. Рассматриваемая характеристика квалификации, необходимой работнику для осуществления определенного вида профессиональной деятельности, искусственно отграничивает и объем специальных, в данном контексте — профессиональных, знаний, которые нужны следователю для выполнения своей трудовой функции.

При этом, присоединяясь к мнению ряда авторов289, полагаем, что самостоятельное применение следователем своих профессиональных знаний и имеющихся в его распоряжении научно-технических средств и методов без использования специальных знаний, полученных в ходе взаимодействия со сведущими лицами, не позволяет ему выполнять в полной мере все криминалистические рекомендации. Свой комплекс профессиональных знаний ему лучше использовать не столько для их самостоятельного применения в ходе проведения следственных действий, сколько для компетентной оценки действий и выводов специалистов.

Соглашаясь с научно обоснованной позицией А. Г. Себякина290, полагаем, что непосредственное взаимодействие со сведущими лицами реализуется на этапе, при котором собственные профессиональные знания следователя уже применены и, с учетом их ограниченной функциональности и невозможности обеспечения гарантии многоаспектности оценки исследуемых обстоятельств преступного деяния, требуют значительной информационной доработки и восполнения. И каждое последующее применение профессиональных знаний следователя при наличии организованного взаимодействия со сведущим лицом будет основываться на специальных знаниях сведущего лица и оцениваться сугубо с профессиональной позиции следователя как лица, этими знаниями не обладающего.

В научных исследованиях В. Н. Махова приведено определение тактики использования знаний сведущих лиц, обозначаемой ученым в виде совокупности тактических приемов и научных положений, применяемых в целях наиболее эффективного использования помощи сведущих лиц при расследовании преступлений291. Анализ данного определения позволяет выделить следующие тактические приемы, без применения которых следователю будет затруднительно организовать эффективное взаимодействие со сведущим лицом:

1. Постановка задачи сведущему лицу;

2. Своевременный и в необходимом следователю объеме доступ к материалам уголовного дела (с соблюдением принципа неразглашения запрещенных законом сведений) в целях получения сведущим лицом информации об обстоятельствах расследуемого деликта, необходимой для эффективного выполнения поставленной следователем задачи;

3. Создание сведущему лицу условий, гарантирующих эффективность выполнения поставленной задачи (обеспечение техническими средствами, средствами защиты);

4. Промежуточный контроль за выполнением задачи сведущим лицом без вмешательства в его компетенцию (соблюдение сроков выполнения работы);

5. Поддержание неконфликтных отношений между сведущим лицом с другими участниками уголовного судопроизводства;

6. Обеспечение следователем к закреплению результатов работы сведущего лица в процессуальном документе;

7. Выяснение наличия у сведущего лица дополнительных сведений по специальным вопросам, имеющим отношение к делу, ранее не сообщенных следователем (например, сведущее лицо контрольно-надзорного органа сообщит следователю о ранее выявлявшихся нарушениях, о которых следователь, расследующий конкретный факт преступления, может не знать);

8. Оценка и использование полученных результатов.

Здесь необходимо отметить, что применение тактических приемов 3, 4, 6 недопустимо в соответствии с действующим законодательством в отношении эксперта в случае производства им СМЭ качества оказания медицинской помощи.

Следователь имеет возможность выбора тактики своих дальнейших действий, в том числе выбора форм привлечения сведущих лиц. Процесс этого выбора в криминалистической тактике рассматривается через призму категории «тактическое решение».

В криминалистической литературе имеет место дискуссия относительно данного понятия. Р. С. Белкин определяет тактическое решение как выбор цели тактического воздействия на следственную ситуацию в целом или отдельные ее компоненты, на ход и результаты процесса расследования и его элементы, определение методов, приемов и средств достижения этой цели292. Н. П. Яблоков — как волевой и интеллектуальный акт, основанный на анализе следственной ситуации, знании способов и механизмов преступлений, научных рекомендациях криминалистики, личном опыте расследования и интуиции, приводящий к выбору наиболее оптимального варианта действий293. С. И. Цветков определяет тактическое решение как основанный на анализе следственной обстановки и следственной ситуации волевой акт органа расследования по определению тактических целей и путей их достижения294.

Анализируя вышеприведенные определения, а также мнения Ю. И. Новика295, И. М. Лузгина296, А. Г. Себякина297, выделим следующие составляющие компоненты тактического решения: интеллектуально-волевой характер акта; связь решения с конкретной следственной ситуацией; указание на цель деятельности; способы достижения цели (методы, приемы, средства); прогностическая деятельность и связанная с ней возможная вариативность.

Этапы принятия тактического решения можно представить в следующем виде: анализ следственной ситуации; определение цели тактического воздействия (формулирование задач), их приоритета и очередности решения; прогнозирование; выбор способа достижения цели.

Суть тактического решения состоит в выборе инструмента, обусловленного целью воздействия и основанного на анализе следственной ситуации и прогнозировании ее развития в процессе и в результате воздействия. Принятию тактического решения способствует типизация следственных ситуаций, в результате которой тактические решения могут быть также типизированы. Практика применения типичных тактических решений является источником формирования тактико-криминалистических рекомендаций298. Соглашаясь с мнением В. Н. Карагодина, предлагаем понятие рекомендации рассматривать через призму научного обоснования и апробирования на практике совета, касающегося выбора и применения определенных тактических приемов в типичной следственной ситуации299. Система тактических действий, как практическая реализация тактического решения, обладает свойством динамичности, то есть, в зависимости от прогнозируемого развития следственной ситуации в процессе его выполнения, возможны различные варианты действий, обеспечивающих достижение цели тактического воздействия. Следовательно, тактико-криминалистические рекомендации должны предусматривать динамический характер тактических действий, поскольку они являются основой для принятия тактического решения.

Также, поддерживая мнение А. Г. Себякина300, отметим, что в тактическом аспекте рекомендация также является одним из элементов частной криминалистической методики, ее подсистемой, имеющей под собой эмпирическую основу. Системный характер тактической рекомендации обуславливает наличие ее внутренней структуры. Если под тактической рекомендацией мы понимаем шаблон тактического решения в типичной следственной ситуации, то очевидно, что структура тактической рекомендации как системы будет иметь сходство с этапами принятия решения. Различие же будет определяться именно форматом привлечения сведущих лиц. Исходя из этого, предложим следующие структурные элементы тактической рекомендации:

1. Комплексная оценка следственной ситуации, требующей привлечения сведущих лиц. С учетом точки зрения многих ученых301 комплексный подход к принятию решения не только не оспаривается, но и закреплен законодательно в виде комплексной экспертизы в уголовном, гражданском и арбитражном процессе. Комплексная оценка следственной ситуации обеспечивается привлечением сведущего лица, в частности в сфере здравоохранения, а также использованием имеющихся знаний в сфере права со стороны следователя.

2. Определение цели тактического воздействия посредством формулирования ряда задач. Основной целью тактического воздействия с учетом привлечения сведущих лиц является получение доказательств, обладающих свойствами допустимости и относимости, а также предотвращение возможных посягательств на качество уже сформированных доказательств302. Существенную роль в данных элементах структуры играет применение именно непроцессуальных форм привлечения сведущих лиц в виде консультаций, предварительных обсуждений формата проведения следственных действий.

3. Определение последовательности тактических действий, прогнозирование развития следственной ситуации. Данный элемент структуры тактической рекомендации предусматривает, помимо непроцессуальных форм участия сведущих лиц, активное применение процессуальных форм взаимодействия в виде участия сведущего лица в качестве специалиста в осмотре места происшествия, медицинской документации, допросе участников уголовного дела, а также назначение и производство экспертизы качества оказания медицинской помощи. При этом ранее проведенная комплексная оценка следственной ситуации позволяет рационально подойти к организационной части тактического решения и определить этапы, степень и форму участия сведущего лица с учетом возможных альтернативных вариантов развития следственной ситуации.

Каждый этап принятия тактического решения, связанного с привлечением сведущего лица, обладающего специальными знаниями в сфере здравоохранения, должен сопровождаться взаимодействием следователя со сведущими лицами. При этом указанное взаимодействие должно осуществляться в различных формах: как процессуальных, так и непроцессуальных.

Таким образом, взаимодействие со сведущими лицами в ходе расследования преступлений по фактам ненадлежащего оказания медицинской помощи является неотъемлемым элементом структуры частной криминалистической методики.

Процесс взаимодействия облачается в определенную форму, обладающую своими особенностями использования.

С. А. Гаврилин в своей работе указывает, что формы взаимодействия представляют собой условия, способы и порядок согласованной деятельности взаимодействующих субъектов303. В настоящее время в зависимости от правовой регламентации различают процессуальные и непроцессуальные формы взаимодействия следователя со сведущими лицами.

А. М. Зинин, Н. П. Майлис, придерживаясь аналогичного формата группирования, рассматривают указанный критерий через призму разделения процессуальной и непроцессуальной форм использования специальных знаний, указывая, что в уголовно-процессуальной форме специальные знания используются «путем применения следователем собственных специальных познаний, участия специалиста в производстве следственных действий, производства экспертизы»304. Указанное соответствует критерию разделения форм взаимодействия со сведущими лицами в перечисленных действиях, подразумевающих непосредственное участие таких лиц. Непроцессуальная форма использования специальных знаний, которая в последующем по факту преобразуется в непроцессуальную форму взаимодействия, основана на деятельности сведущих лиц, осуществляющейся в целях «оказания помощи следователям в получении информации ориентирующего характера, необходимой для последующего принятия следователем решения о проведении тех или иных следственных действий»305.

Однако мы не можем согласиться с выбранным А. М. Зининым форматом дифференциации при рассмотрении отдельных позиций группирования процессуальных форм использования специальных знаний. Так, автором к процессуальной форме отнесен такой процесс, как «применение следователем собственных специальных познаний», что по факту лишает необходимости следователя организовывать взаимодействие с иными лицами. Мы исходим из того, что процесс взаимодействия подразумевает привлечение сведущих лиц с целью применения специальных знаний, которыми обладают именно они.

До настоящего времени по вопросу дифференциации процессуальных и непроцессуальных форм взаимодействия не выработано единого мнения. Например, В. Д. Арсеньев акцентировал внимание на том, что УПК РСФСР предусматривал только две формы взаимодействия со сведущими лицами: производство экспертизы и участие специалиста в следственных действиях306. Л. М. Исаева разделяла формы взаимодействия в зависимости от того, в каких действиях участвует лицо, обладающее специальными знаниями: при производстве экспертизы — эксперт; при участии во всех иных следственных действиях — специалист; при участии во всех непроцессуальных действиях — сведущее лицо307.

Л. В. Лазарева дифференцировала формы с точки зрения практического применения специальных знаний. При этом к процессуальным формам относила судебную экспертизу, участие специалиста в следственных и иных процессуальных действиях и привлечение специалиста для дачи заключения и показаний; к непроцессуальным формам — справочно-консультационную помощь308.

Анализ мнений Е. Р. Россинской309, Т. В. Сахновой310 показывает, что проблема разграничения специальных и профессиональных знаний обусловлена затруднением определения критериев потребности в специальных знаниях. «Специальность» знаний может рассматриваться только по отношению к субъекту правоприменения. Рассматривая соотношение профессиональных знаний следователя и специальных знаний сведущего лица, приходим к выводу, что по отношению к профессиональному знанию следователя любое другое профессиональное знание будет специальным.

Именно поэтому законодатель в ст. 196 УПК РФ исчерпывающе определяет обязательное применение специальных знаний в форме проведения судебной экспертизы в первую очередь в случаях, когда стоит вопрос о квалификации деяния либо о признаках субъекта преступления, оставляя остальные ситуации на усмотрение правоприменителя.

С учетом изложенного мы будем производить классификацию форм взаимодействия в зависимости от их регламентации в УПК РФ: процессуальная и непроцессуальная формы, «подобная классификация способствует правильному и более широкому использованию всех форм специальных знаний всеми субъектами в процессе их правоприменительной деятельности»311.

В УПК РФ мы можем найти следующие формы процессуального взаимодействия: 1) производство судебной экспертизы (ст. 57, 195–207 УПК РФ); 2) участие специалиста в процессуальных действиях (ч. 1 ст. 58 УПК РФ); 3) привлечение специалиста для дачи заключения (п. 3 ст. 80 УПК РФ); 4) получение показаний эксперта (п. 2 ст. 80 УПК РФ); 5) получение показаний специалиста (п. 4 ст. 80 УПК РФ); 6) участие педагога (психолога) при допросе несовершеннолетнего (ст. 191, 280, 425 УПК РФ); 7) привлечение переводчика к участию в уголовном судопроизводстве (ч. 1 ст. 59 УПК РФ); 8) проведение документальных проверок и ревизий, в том числе и с привлечением специалистов (ч. 1 ст. 144 УПК РФ).

К положениям уголовно-процессуального законодательства обращается и А. Ф. Волынский, утверждая, что ключевые элементы взаимодействия отражены в ч. 5 ст. 164 УПК РФ, в которой указано, что при участии в следственном действии следователь предупреждает свидетеля, эксперта, специалиста об ответственности, регламентированной ст. 307 и 308 УК РФ312. Таким образом, критерий дифференциации форм взаимодействия фактически исходит из правового закрепления аспекта принятия превентивных мер к лицу, с которым осуществляется взаимодействие, исключающий предоставление этим лицом ложной информации, а именно предупреждение о наличии конкретной санкции.

К непроцессуальным формам взаимодействия необходимо отнести: производство предварительных и специальных исследований следов и криминалистически значимых объектов313; консультационную и справочную деятельность сведущих лиц по вопросам, требующим специальных знаний.

О. Г. Дьяконова указывала, что процессуальная форма использования специальных знаний подразумевает результат, имеющий доказательственное значение, непроцессуальная форма исходит из результата, имеющего ориентирующее значение. При этом «непроцессуальные формы представляют особый интерес в том смысле, что результаты их применения экспертом (специалистом)» могут в последующем приобщаться в судопроизводстве в качестве доказательств, формирующих внутреннее убеждение участвующих в деле субъектов и суда314.

Большинство авторов при разделении форм использования специальных знаний указывают на такой критерий, как наличие или отсутствие нормативной регламентации. Так, Е. А. Зайцева, используя данный критерий, выделяет непроцессуальные формы участия специалиста, включающие предварительные (доэкспертные) исследования, судебно-медицинское освидетельствование, проведение ревизий, проверок, инвентаризаций315.

Ряд авторов акцентирует внимание на том, что непроцессуальная информация, полученная при проверке сообщения о преступлении и в ходе предварительного расследования, не должна априори отвергаться, а может использоваться в процессуальном познании с более свободных позиций, не подменяющих формализмом здравый смысл316.

Рассмотрим процессуальные формы взаимодействия на примере привлечения сведущего лица к проведению процессуальной проверки и/или предварительному расследованию по фактам ненадлежащего оказания медицинской помощи в целях установления обстоятельств совершения преступления и обстоятельств, ему способствующих, тремя способами:

1) посредством оформления письменного заключения специалиста;

2) посредством проведения допроса;

3) посредством привлечения в качестве специалиста к следственным действиям.

В отличие от существующей точки зрения о наиболее оптимальном использовании из числа перечисленных форм допроса специалиста317, относящейся к судопроизводству в целом, применительно к расследованию рассматриваемого вида преступлений, на наш взгляд, заключение специалиста, данное в письменной форме, будет предпочтительным для следователя, как по форме изложения важной для следствия информации, так и в целях экономии времени. Это обусловлено тем, что каждый орган, осуществляющий контрольно-надзорные функции в области здравоохранения, по результатам проведения проверочных мероприятий, в рамках уже имеющихся у него полномочий готовит соответствующий документ (заключение служебной проверки, акт проверки, отношение), форма которого, как и форма заключения специалиста в уголовном судопроизводстве, как правило, строго не определена. По нашему мнению, в целях унификации возникающих отношений форма и содержание подобного заключения может быть определена в соглашениях о взаимодействии, заключаемых между следственными и контрольно-надзорными органами.

Предпосылки для применения конкретной формы взаимодействия со сведущими лицами или совокупность этих форм определяется содержанием и комплексом задач, поставленных следователем на каждом этапе расследования. В связи с этим выделим эти этапы применительно к расследованию преступлений, связанных с ненадлежащим оказанием медицинской помощи, рассмотрев существующие точки зрения в целом.

Так, большинство авторов придерживается устоявшегося деления предварительного расследования преступлений на три этапа, последовательно сменяющих друг друга: первоначальный, последующий и заключительный. Завершение первого этапа, по их мнению, связано с появлением в уголовном процессе лиц, имеющих статус подозреваемого или обвиняемого318.

В то же время еще И. М. Лузгин использовал периодизацию расследования в соответствии с этапами, выделяемыми в уголовном процессе: возбуждение уголовного дела; первоначальный, последующий и завершающий этапы. При этом он определяет этап (или часть) расследования как такой его элемент, который представляет собой взаимосвязанную систему действий, объединенных единством задач, условиями расследования, спецификой криминалистических приемов, а в первоначальный этап включал производство неотложных следственных действий, построение версий и составление плана расследования319.

Однако в литературе нет единства мнений ученых относительно включения в число этапов расследования периода проведения процессуальной проверки и стадии возбуждения уголовного дела. Например, Л. Р. Комарова обозначает доследственную проверку как отдельную стадию со своим юридическим статусом, аргументируя позицию результатами анализа признаков, свойственных каждой стадии уголовного процесса: цель и задачи, определенный круг субъектов, особая процессуальная форма и итоговое процессуальное решение320. Венев Д. А. указывает, что при поступлении информации о предполагаемом пострадавшем или из иного источника является первоначальным этапом расследования, в пределах которого требуется интенсивность проведения комплекса неотложных следственных действий321.

В. В. Кожокарь в стадию возбуждения уголовного дела включает доследственную проверку, подразделяющуюся на 4 этапа: регистрация сообщения о преступлении; установление, а в ряде случаев и непосредственное формирование (например, рапорт об обнаружении признаков преступления) повода для возбуждения уголовного дела, включающее получение сообщения о преступлении и его оформление в порядке ст. 141–143 УПК РФ; предварительная проверка сообщения о преступлении в порядке, предусмотренном ст. 144 УПК РФ; принятие итогового решения на данной стадии уголовного процесса в форме возбуждения уголовного дела, об отказе в возбуждении уголовного дела или направления сообщения в суд (ч. 1 ст. 145 УПК РФ)322.

По нашему мнению, криминалистическая классификация этапов расследования должна осуществляться в целях определения основных задач, стоящих перед следователем на выделенном этапе, без решения которых следующий этап никак наступить не может. Для решения этих задач действия следователя на каждом из этапов должны заключаться в сборе следующих необходимых сведений323.

Во-первых, сбор сведений, свидетельствующих о том, что совершено преступление (ст. 140 УПК России). Именно такая задача решается в ходе производства следственных действий и проверочных мероприятий на этапе проверки сообщения о преступлении. Способы проверки информации о наличии признаков преступления в криминалистической литературе не раскрываются должным и подробным образом, однако Н. Г. Шурухнов сформулировал перечень средств предварительной проверки, который в практическом аспекте определенно не лишен логики, а именно: следственное действие — осмотр места происшествия; процессуальные действия, облеченные в форму требования; административно-правовые действия, предусмотренные соответствующими нормативными актами; оперативно-розыскные мероприятия; средства прокурорской проверки324. Возбуждение уголовных дел без достаточных к тому оснований может привести к «перегрузке» органов предварительного следствия325.

Кроме того, на этом этапе необходимо дифференцировать исходные следственные ситуации по критерию наличия или отсутствия противодействия в рамках исполнения запроса по предоставлению соответствующих документов по запросу следователя. Если истребуемая медицинская документация представлена следователю по его запросу и ее получение согласовано с потерпевшей стороной, то дальнейшие действия следователя будут заключаться в направлении полученных документов в контрольно-надзорные органы с целью выяснения, по результатам их оценки, наличия или отсутствия дефекта оказания медицинской помощи. Оценка следователем на основании профессиональных знаний также осуществляется в пределах процессуальной проверки с последующим принятием решения — об отказе в возбуждении уголовного дела или о возбуждении уголовного дела. Такая ситуация благоприятна с позиции создания условий, исключающих «перегрузку» как следственных органов, вынужденных выяснять обстоятельства уже в соответствии с требованиями законодательства, регулирующего расследование уголовного дела, так и экспертных учреждений.

Прямо противоположная ситуация связана с наличием противодействия, заключающегося в отказе в предоставлении документации, что приводит к фактической необходимости возбуждения уголовного дела, и устранения препятствий для ее получения, и дачи правовой оценки уже в рамках законодательства, регламентирующего стадию предварительного расследования. Зачастую принятию решения о возбуждении уголовного дела при подобных условиях также способствует активная позиция потерпевшего.

В рамках решения этой основной для данного этапа задачи могут быть собраны доказательства вины конкретного лица, т. е. сразу решена задача первоначального этапа, что выражается в вынесении постановления о возбуждении уголовного дела в отношении конкретного лица. В этом случае после возбуждения уголовного дела сразу начинается первоначальный этап расследования. Результаты изучения уголовных дел о преступлениях в сфере ненадлежащего оказания медицинской помощи показали, что такие примеры носят единичный характер, что свидетельствует о неприменимости такого подхода к расследованию преступлений интересующей категории.

Во-вторых, сбор сведений, свидетельствующих о том, что есть основания обвинять конкретное лицо в совершении преступления (ст. 171 УПК РФ) или подозревать, что конкретным лицом совершено преступление (ст. 223.1 УПК РФ). Данные основания являются результатом работы следователя (дознавателя) на первоначальном этапе расследования.

Между тем применительно к расследованию преступлений о ненадлежащем оказании медицинской помощи результат первоначального этапа связан не с установлением конкретного лица, его логическим завершением является назначение СМЭ.

В-третьих, сбор сведений, позволяющих принять решение об окончании предварительного следствия (ст. 212, 215 УПК РФ). Сбор таких данных осуществляется на последующем этапе расследования.

На заключительном этапе расследования, в отличие от предыдущих, задачей является не поиск каких-либо доказательств, а их итоговая, с точки зрения предварительного расследования, оценка. Заключительный этап расследования характеризуется вариативностью типичных следственных ситуаций, основывающихся на результатах оценки собранных по делу доказательств, итогом которой является направление уголовного дела в суд или прекращение уголовного дела.

На первоначальном этапе расследования вид возбужденного уголовного дела служит основой для классификации следственных ситуаций: по факту совершения преступления или в отношении конкретного лица.

Несмотря на то, что ведомственный приказ Генпрокуратуры326 ориентирует прокуроров мерами реагирования пресекать случаи возбуждения уголовных дел в отношении неустановленного лица по факту совершенного преступного деяния при наличии достаточных данных о его совершении конкретным лицом для расследования преступлений, связанных с ненадлежащим оказанием медицинской помощи, как правило, уголовное дело возбуждается по факту, поскольку в процессе оказания медицинской помощи задействовано большое число лиц. Если вопрос об определении наличия дефекта оказания медицинской помощи может быть разрешен и на первоначальном этапе расследования, то установление причинно-следственной связи решается исключительно путем проведения экспертизы качества оказания медицинской помощи.

Проведенное исследование позволило сформировать следующую классификацию типичных исходных следственных ситуаций этапа проверки сообщения о преступлении, связанного с ненадлежащим оказанием медицинской помощи, основой которой послужили поводы к возбуждению уголовного дела:

1) сообщение от родственников умершего пациента о преступлении, допущенном конкретным медицинским работником, содержащее исходную информацию о предполагаемом механизме преступления. Как правило, это неполная информация о допущенном нарушении правил оказания медицинской помощи на какой-то стадии лечебного процесса, свидетельствующая о постановке необоснованного клинического диагноза, о проведении непоказанного, или противопоказанного, или недостаточно интенсивного лечения, несвоевременном решении вопроса о преемственности пациента;

2) сообщение непосредственно от медицинского учреждения. При поступлении сообщения о смерти пациента в медицинском учреждении следователь еще и не располагает достоверной информацией о том, что действия (бездействие) медицинских работников состоят в причинно-следственной связи с наступившими негативными последствиями;

3) акт ведомственной проверки региональных органов здравоохранения;

4) информация о результатах контрольных мероприятий, проведенных региональным учреждением Росздравнадзора;

5) заключение страховой медицинской организации по качеству медицинской помощи.

Особенности следственных ситуаций 3–5 заключаются в прошедшем отрезке времени с момента оказания медицинской помощи. Наличие этих актов/заключений на этапе проверки сообщения о преступлении имеет важное значение для решения вопроса о привлечении следователем конкретного сведущего лица и формах взаимодействия с ним.

6) Материалы проверки органов прокуратуры по обращению гражданина о наличии признаков преступления в действиях медицинских работников, оказавших пациенту медицинскую помощь;

7) материалы органов внутренних дел по обращению гражданина о наличии признаков преступления в действиях медицинских работников, оказавших пациенту медицинскую помощь.

Различия заключатся в том, что органы внутренних дел, в соответствии с процессуальным законодательством, могли провести проверочные мероприятия в рамках ст. 144, 145 УПК РФ и даже первоначальные следственные действия, а органы прокуратуры — только проверочные в рамках надзора за соблюдением прав и свобод граждан.

8) Материалы гражданского дела по исковому заявлению потерпевшего (родственников) к медицинской организации о компенсации морального вреда, причиненного в результате оказания медицинской помощи.

Решение обозначенных общих задач, с учетом объективной необходимости, требуется обеспечивать параллельно с решением частных задач расследования, которое возможно во взаимодействии с лицами, обладающими соответствующей процессуальной и/или профессиональной компетенцией, в первую очередь в сфере здравоохранения, для установления обстоятельств, входящих в предмет доказывания по уголовному делу о ненадлежащем оказании медицинской помощи.

Проведенное исследование позволило определить следующие задачи в каждой из перечисленных исходных следственных ситуаций, решаемые в рамках конкретных следственных действий и требующие для их разрешения привлечение сведущих лиц:

1) установление места нахождения медицинской документации и определение ее объема, достаточного для производства экспертизы;

2) выемка (иная форма изъятия) и осмотр медицинской документации;

3) подготовка сведущими лицами в рамках полномочий, определенных законодательством о контрольно-надзорной деятельности, по результатам изучения массива медицинской документации, изъятой и осмотренной с их участием, заключения о наличии (отсутствии) признаков дефектов оказания медицинской помощи либо их допрос по указанным обстоятельствам;

4) допрос лиц, обладающих значимой для следствия информацией;

5) назначение и производство СМЭ и оценка заключения экспертов;

6) криминалистическая профилактика.

Для решения поставленных задач возникает необходимость в использовании специальных знаний в области медицины, в целях чего требуется разрабатывать эффективную тактику взаимодействия со сведущими лицами. При этом при выборе и применении системы тактических действий по привлечению соответствующего сведущего лица нужно ориентироваться на типичную следственную ситуацию, а также предупреждать способы противодействия расследованию.

В этой связи разработаны следующие тактические рекомендации по привлечению сведущих лиц, обладающих специальными знаниями в сфере оказания медицинской помощи, в различных формах взаимодействия в целях решения вышеописанных задач, возникающих в исходных следственных ситуациях. При этом большая часть этих рекомендаций сгруппирована в виде тактических комплексов, включающих проведение нескольких последовательных следственных действий с участием тех же или различных категорий сведущих лиц.

Тактический комплекс № 1. Для установления места нахождения медицинской документации и определения ее объема, достаточного для производства экспертизы, требуется привлекать две категории сведущих лиц: сотрудников медицинского учреждения и представителей контрольно-надзорных органов с целью выяснения объективно верного перечня документов, имеющих значение для установления обстоятельств оказания медицинской помощи на всех ее этапах.

При этом к первой категории привлекаемых сведущих лиц относятся не только административный персонал медицинского учреждения, обладающий информацией о местонахождении медицинской документации, но и медицинский персонал, непосредственно участвовавший в оказании медицинской помощи, который может конкретизировать это местонахождение, а также ведомственные эксперты, сотрудники отделов криминалистики региональных следственных управлений СКом РФ, а также должностные лица контрольно-надзорных органов. Формы взаимодействия при реализации рассматриваемой задачи могут быть как процессуальными (проведение осмотра места происшествия или выемки с участием специалиста), так и непроцессуальными (консультации). К участию в осмотре документации необходимо привлекать медицинского работника, непосредственно участвовавшего в процессе оказания медицинской помощи. Осмотр в обязательном порядке проводить с участием специалиста. Преследуемая цель — определение на начальном этапе правильности лечения и возможных дефектов оказания медицинской помощи, которые на этой стадии могут заключаться в первую очередь в правильности оформления медицинской документации.

При наличии возможности отбор и последующий осмотр медицинской документации можно проводить с участием потерпевшего. Преследуемая цель — получение подтверждения алгоритма оказанной медицинской помощи. Здесь также в целях процессуального закрепления высказанные потерпевшим обстоятельства необходимо зафиксировать в соответствующем протоколе допроса (объяснения).

По окончании осмотра мы предлагаем последующее предоставление следователем в распоряжение сведущих лиц из числа сотрудников контрольно-надзорных органов в сфере здравоохранения всего массива медицинской документации (в копиях), изъятой либо полученной иным способом. Сведущие лица в рамках полномочий, определенных законодательством о контрольно-надзорной деятельности, по результатам изучения массива медицинской документации, изъятой и осмотренной с их участием, представят следователю заключение о наличии (отсутствии) признаков дефектов оказания медицинской помощи. В Методических рекомендациях РЦСМЭ327 данное понятие определено как недостаток (комплекс недостатков) оказания медицинской помощи. Так, при проведении патологоанатомического вскрытия врачу, проводившему аутопсию, вменяется в обязанность выявлять дефекты оказания медицинской помощи328. В данном случае дефект медицинской помощи, по сути, представляет собой нарушение правил ее оказания.

И. В. Тимофеев предлагает понимать под дефектом медицинской помощи ее недостаток в виде действия или бездействия лица медицинского персонала, являющийся нарушением действующих руководящих документов (порядков оказания и стандартов медицинской помощи, клинических протоколов, правил, инструкций, руководств, положений, постановлений, директив, приказов) и выразившийся в неправильном оказании (неоказании) медицинской помощи (профилактике, диагностике, лечении и реабилитации) в определенный период времени и в конкретных условиях329. Соглашаясь с позицией исследователя, также отметим, что, с учетом характера и степени общественной опасности и наличия (отсутствия) причинно-следственной связи с причинением вреда здоровью или смерти, дефект медицинской помощи исключает или, наоборот, определяет возникновение различных видов юридической ответственности.

Заключение сведущего лица о наличии (отсутствии) признаков дефекта оказания медицинской помощи необходимо по следующим основаниям. Базовым законом330 в сфере охраны здоровья граждан определено, что «медицинской экспертизой является проводимое в установленном порядке исследование, направленное на установление состояния здоровья гражданина в целях определения его способности осуществлять трудовую или иную деятельность, а также установления причинно-следственной связи между воздействием каких-либо событий, факторов и состоянием здоровья гражданина». В соответствии с ч. 2 ст. 58 данного закона определены следующие виды медицинских экспертиз:

1) экспертиза временной нетрудоспособности;

2) медико-социальная экспертиза;

3) военно-врачебная экспертиза;

4) судебно-медицинская и судебно-психиатрическая экспертизы;

5) экспертиза профессиональной пригодности и экспертиза связи заболевания с профессией;

6) экспертиза качества медицинской помощи.

В соответствии со ст. 64 указанного закона, а также принятого в целях его исполнения приказа Минздрава России331, экспертиза качества медицинской помощи проводится аттестованными экспертами, привлекаемыми Федеральной службой по надзору в сфере здравоохранения или территориальным Фондом ОМС.

В соответствии с приказом Минздрава России № 785 н от 31.07.2020332, внутренний контроль качества и безопасности медицинской помощи возлагается на руководителя медицинской организации.

Вопросы возможностей различного уровня медицинских учреждений в лечении, диагностике тех или иных заболеваний, их оснащенности и укомплектованности персоналом также не входят в компетенцию экспертного учреждения, поскольку это компетенция Росздравнадзора (органа, выдающего лицензию на тот или иной вид деятельности).

Именно поэтому, принимая во внимание позицию ряда исследователей333, мы в первую очередь предлагаем «разгрузку» экспертных учреждений и необходимости оценки качества оказываемой медицинской помощи иными лицами. Так, если медицинская помощь оказана в рамках обязательного медицинского страхования — ее качество оценивает ФОМС, если медицинская услуга оказана по договору — Росздравнадзор. Ведомственную оценку деятельности медицинского учреждения по оказанию медицинской помощи могут дать администрация учреждения и вышестоящие органы в системе здравоохранения субъекта РФ.

По сути, мы предлагаем на первоначальном этапе объединить выше­указанные задачи № 3 и 5 и предложить альтернативу судебной экспертизе в виде заключения контрольно-надзорных органов для решения вопроса о принятии процессуального решения о возбуждении или отказе в возбуждении уголовного дела.

Переход к последующему этапу расследования рассматриваемой категории преступлений неминуемо влечет как профессиональную потребность, так и объективную необходимость привлечения сведущих лиц к участию в запланированных следственных действиях, что, в свою очередь, предполагает реализацию следующей частной задачи взаимодействия, направленной на содействие в подготовке и проведении допросов.

Тактический комплекс № 2. После осмотра медицинской документации, проведенного с привлечением медицинского работника, непосредственно участвовавшего в процессе оказания медицинской помощи, в целях подтверждения полученной информации необходимо провести его допрос (получение объяснений при проведении процессуальной проверки). Преследуемая цель — понимание содержания текста медицинских документов и процесса организации лечения. Указанный протокол допроса будет иметь дополнительное доказательственное значение, помимо возможности отражения мнения сведущего лица в протоколе осмотра.

Подготовку к допросу участников уголовного судопроизводства следует проводить с участием сведущего лица при отсутствии указанного в Тактическом комплексе № 1 заключения. При формировании перечня вопросов для допроса с привлечением специалиста последнему необходимо предъявить для обозрения ранее проведенные осмотры медицинской документации. По сути, речь идет о непроцессуальной форме взаимодействия. Преследуемая цель — определение правильности лечения и возможных дефектов оказания медицинской помощи.

При формировании перечня вопросов для допроса с привлечением специалиста последнему необходимо предъявить для обозрения ранее проведенные осмотры медицинской документации. Также существует необходимость допроса непосредственно сведущего лица в случае предоставления им заключения специалиста, подготовленного в рамках взаимодействия со следователем путем предоставления последним в распоряжение специалистов всего массива медицинской документации (в копиях), полученной в рамках расследования уголовного дела (материала проверки). Протокол допроса будет иметь дополнительное доказательственное значение и фактически будет легитимизовать мнение, предоставленное специалистом в виде его заключения334.

Тактический комплекс № 3 (здесь, по нашему мнению, правильнее апеллировать понятием «тактическая рекомендация»). Взаимодействие со сведущими лицами объективно необходимо осуществлять на всех стадиях назначения и производства судебной экспертизы, оценке и использовании ее результатов в следующих формах:

— на стадии подготовки — в виде предварительной консультации со сведущими лицами при выборе экспертного учреждения и постановке вопросов эксперту;

— на стадии ознакомления участников уголовного судопроизводства с постановлением о назначении судебной экспертизы — консультирование со сведущими лицами в целях обсуждения их ходатайств по существу заявленных ими перед экспертом вопросов;

— привлечение специалистов к разрешению ходатайств экспертов;

— в целях разъяснения результатов судебной экспертизы в ходе ознакомления участников уголовного судопроизводства с заключением экспертов;

— в ходе оценке полноты и обоснованности выводов экспертизы, в том числе путем допроса эксперта, а также в целях определения необходимости проведения повторной либо дополнительной экспертизы.

В Методических рекомендациях, применяемых экспертами РЦСМЭ335, причинная связь в уголовном праве определена как объективно существующая связь между преступным деянием и наступившими общественно опасными последствиями, наличие которой является обязательным условием для привлечения лица к уголовной ответственности, если состав преступления по конструкции объективной стороны является материальным. Данная причинная связь всегда должна быть прямой. В этой связи при проведении СМЭ установление наличия или отсутствия причинной (прямой) связи между действием (бездействием) медицинского работника и наступлением у пациента неблагоприятного исхода для экспертной комиссии является, по нашему мнению, обязательным. Наличие или отсутствие причинной связи между действием (бездействием) медицинского работника и наступлением у потерпевшего неблагоприятного исхода должно устанавливаться экспертной комиссией336.

Тактический комплекс № 4. Установление обстоятельств, способствовавших совершению преступлений, требует комплексного подхода. Эта деятельность должна осуществляться на всем протяжении расследования, носить плановый характер и реализовываться в процессе проведения следственных действий337. Поддерживая указанную точку зрения, предлагаем подразделить процессуальную профилактическую деятельность следователя, руководителя следственного органа на четыре стадии: первая — выявление причин и условий, способствовавших совершению дефекта оказания медицинской помощи; вторая — подготовка и внесение представления об устранении выявленных обстоятельств; третья — участие в рассмотрении данного представления; четвертая — анализ принятых мер адресатом представления во исполнение профилактического акта следователя. Мы предлагаем следователю привлекать к профилактической деятельности вышеуказанные четыре основные категории сведущих лиц с учетом типичной следственной ситуации и наличия или отсутствия противодействия со стороны сотрудников медицинского учреждения, его администрации, со стороны учредителя медицинского учреждения (как правило, региональные департамент, управление либо министерство здравоохранения).

Таким образом, тактика взаимодействия представляет собой систематизированный комплекс заранее спланированных действий следователя и сведущего лица, направленных на решение конкретной задачи расследования. При этом в основу взаимодействия в обязательном порядке закладывается тактическое решение о привлечении в той или иной форме того или иного сведущего лица из числа контрольно-надзорных органов в сфере здравоохранения или эксперта Судебно-экспертного центра СКом РФ, которое можно описать следующим образом:

1. Росздравнадзор:

1) установление дефектов оказания медицинской помощи, лиц, допустивших нарушения, инициативно в рамках проводимых контрольных мероприятий или по поручению следователя на основании изучения изъятой следователем медицинской документации с составлением заключения специалиста;

2) опосредованное участие в конкретных следственных действиях (непроцессуальная форма — консультационная подготовка к уже запланированному следственному действию);

3) участие в следственных действиях — процессуальная форма (с разъяснением прав и ответственности);

4) консультирование, на основе которого следователь выстраивает план дальнейших следственных действий (непроцессуальная форма);

5) использование полученной от следствия информации при планировании проверочных мероприятий в конкретных областях здравоохранения (тематические проверки) или определенных учреждениях, сотрудники которых зачастую совершают определенные нарушения;

2. Органы управления здравоохранения субъекта РФ:

1) установление дефектов оказания медицинской помощи, лиц, допустивших нарушения, в рамках ведомственных служебных проверок или по поручению следователя на основании изучения изъятой следователем медицинской документации;

2) участие в следственных действиях (процессуальные формы);

3) консультационное участие (по аналогии со специалистами Росздравнадзора);

4) использование полученной от следствия информации при планировании проверочных мероприятий в конкретных областях здравоохранения (тематические проверки) или определенных учреждениях, сотрудники которых зачастую совершают определенные нарушения;

3. Страховые медицинские организации:

1) подготовка инициативно в рамках проведения несудебных экспертиз качества медицинской помощи или по поручению следователя заключений специалиста на основании изучения изъятой следователем медицинской документации;

2) консультационная, разъяснительная работа;

3) установление обстоятельств, способствовавших совершению преступления, в рамках проводимых проверок по изъятым следователем медицинским документам в целях последующего наложения штрафных санкций на медицинские учреждения, допустившие нарушение прав застрахованного лица.

Каждый орган, осуществляющий контрольно-надзорные функции в области здравоохранения по результатам проведения проверочных мероприятий, в рамках уже имеющихся у них полномочий готовит соответствующий документ (заключение служебной проверки, акт проверки, отношение), который при соответствующем оформлении следователь может использовать в качестве заключения специалиста.

4. Судебно-экспертный центр СКомРФ:

1) опосредованное участие в конкретных следственных действиях (консультационная подготовка к уже запланированному следственному действию);

2) участие в следственных действиях — процессуальная форма;

3) подготовка и проведение экспертиз качества медицинской помощи по изъятой следователем медицинской документации;

4) экспертная профилактика.

Тактические комплексы в части выбора сведущего лица и осуществления криминалистической профилактики будут более подробно рассмотрены в следующей главе.

Подводя итоги, необходимо отметить, что главенствующая роль следователя не предполагает применение исключительно собственных профессиональных знаний для решения задач, возникающих в ходе выявления, расследования и предупреждения преступлений, а заключается в грамотном распределении ресурсов и в привлечении сведущих лиц для установления истины по уголовному делу.

Можно присоединиться к мнению И. П. Можаевой, полагающей, что в противовес имеющейся тенденции пополнения криминалистических знаний в сфере взаимодействия при выявлении, расследовании и профилактике преступлений исключительно проблематикой взаимодействия с органами, осуществляющими оперативно-розыскную деятельность, новые исследования должны отражать и такую сферу взаимодействия, как использование следователем специальных знаний, появление которых в материалах уголовного дела становится возможным через призму совместной деятельности со сведущими лицами338.

Взаимодействие через призму кооперации различных видов деятельности (предварительное следствие и деятельность контрольно-надзорных органов) представляет собой наиболее действенным способом решения задач, поставленных в ходе расследования преступлений, связанных с ненадлежащим оказанием медицинской помощи. Разработанный подход к тактике использования специальных знаний в сфере оказания медицинской помощи и предложенные тактические комплексы привлечения сведущих лиц могут быть распространены как на расследование иных видов преступлений, например налоговой и экологической направленности, так и в целом на разрабатываемую в криминалистике339 тактику взаимодействия следователя с контрольно-надзорными органами при выявлении, расследовании и предупреждении преступлений, в том числе путем их отражения в межведомственных нормативных актах.

§ 3. Правовое значение заключений врачей-специалистов в правоприменительной практике разрешения врачебных дел

К реалиям нашего времени следует отнести пристальное внимание к профессиональной деятельности медицинских сотрудников, в том числе к качеству работы врачей и врачебным ошибкам. Запрос современного общества к особенностям расследования профессиональных преступлений врачей отрабатывается органами прокуратуры, СКом РФ и самим медицинским сообществом.

В соответствии с Конституцией России, каждый гражданин, являющийся пациентом и имеющий претензии к медицинскому учреждению, может защищать свои права всеми предусмотренными законодательством способами. К формам и методам защиты нарушенных прав граждан в области охраны здоровья относятся административная, досудебная и судебная.

Административный порядок разрешения решения врачебных дел сводится к тому, что пациент может обратиться с жалобой на действия государственного органа или должностного лица, нарушающие его права, к вышестоящему в порядке подчиненности государственному органу. Рассмотрение жалобы является отправным моментом для процессуальных действий: удовлетворение жалобы, обоснованный отказ или передача жалобы иному государственному органу.

Результатом применения административного порядка может являться:

— признание права;

— восстановление положения, существовавшего до нарушения права;

— прекращение действий, нарушающих права;

— привлечение к административной ответственности лиц, виновных в нарушении, несоблюдении прав пациента340.

Отличия досудебного и судебного порядков разрешения споров между пациентами и медицинскими учреждениями представлены в таблице 2.

Таблица 2

Отличия досудебного и судебного порядков разрешения споров между пациентами и медицинскими учреждениями

Виды разбирательств при урегулировании споров между пациентами и лечебно-профилактическим учреждением
Досудебный порядок	Судебный порядок
Применяется при нарушении прав пациента, ущербе для жизни и здоровья, при письменном требовании пациента к лечебно-профилактическому учреждению в целях восстановления его прав и возмещения ущерба, как морального, так и материального	Применяется в качестве устранения конфликта между пациентом и лечебно-профилактическим учреждением. Имеет статус гражданского спора

Деятельность органов прокуратуры в участии и рассмотрении дел о врачебных делах осуществляется в целях обеспечения верховенства закона, единства и укрепления законности, защиты прав и свобод человека и гражданина, а также охраняемых законом интересов общества и государства. Прокуратура осуществляет надзор за исполнением законов федеральными министерствами, службами и иными федеральными органами исполнительной власти, представительными (законодательными) и исполнительными органами субъектов РФ, местного самоуправления, военного управления, органами контроля, их должностными лицами, органами управления и руководителями коммерческих и некоммерческих организаций, а также за соответствием законам издаваемых ими правовых актов.

В органах прокуратуры в соответствии с их полномочиями разрешаются заявления, жалобы и иные обращения, содержащие сведения о нарушении законов. Решение, принятое прокурором, не препятствует обращению лица за защитой своих прав в суд.

В контексте данной темы следует отметить деятельность органов прокуратуры по надзору в сфере здравоохранения в целом и по врачебным делам в частности. Специалисты отмечают, что качество обвинительной деятельности прокурорского работника при рассмотрении уголовного дела судом при участии присяжных заседателей по ятрогенным делам зависит не только от убедительного выступления прокурора в прениях сторон, но и от полноты предварительного следствия. В обязанности государственного обвинителя в судебном разбирательстве входят следующие функции:

— устранение выявленных пробелов, появившихся в досудебном разбирательстве;

— правота государственного обвинителя в состязательном процессе в специфических делах по врачебным ошибкам может быть доказана на основе свободного владения прокурорским работником нормами законодательства Российской Федерации и примерами правоприменительной практики в сфере здравоохранения341.

Таким образом, деятельность органов прокуратуры обеспечивает функционирование системы здравоохранения, которая играет ведущую роль в жизнедеятельности общества социального российского государства, так как его основополагающей целью является сохранение и укрепление здоровья населения, обеспечение высокой продолжительности жизни и предоставление высококвалифицированной и технологичной современной медицинской помощи342.

В настоящее время значительное увеличение количества врачебных ошибок и обращений граждан в правоохранительные органы с жалобами на некачественное оказание медицинской помощи побудило медицинское сообщество и юристов обратить пристальное внимание на эту проблему. Наиболее распространенные медицинские специальности, по которым фиксируются врачебные ошибки, — хирургия, акушерство и гинекология, анестезиология и реаниматология. Из-за наличия негативных системных явлений в сфере здравоохранения имеет место рост числа врачебных ошибок, ведущих к утрате доверия населения к деятельности медицинских работников.

Большинство рассматриваемых нами дел возбуждается в соответствии со ст. 109 «Причинение смерти по неосторожности» УК РФ343.

Как видно из содержания таблицы 3, причинение смерти по легкомыслию имеет место, если лицо предвидело возможность ее наступления в результате своих действия (бездействия), но без достаточных к тому оснований самонадеянно рассчитывало на ее предотвращение (ч. 2 ст. 26 УК РФ). В свою очередь, причинение смерти по небрежности означает, что лицо не предвидело возможности ее наступления в результате своих действий (бездействия), хотя при необходимой внимательности и предусмотрительности должно было и могло ее предвидеть (ч. 3 ст. 26 УК РФ). Например, врач по невнимательности вводит внутривенно пациенту иной сильнодействующий препарат, несовместимый с основным заболеванием последнего.

Таблица 3

Состав преступления (ст. 109 УК РФ
«Причинение смерти по неосторожности»)

Объект	общественные отношения, обеспечивающие безопасность жизни человека
Объективная сторона	определенное действие или бездействие, нарушающее те или иные правила предосторожности и причиняющее в результате смерть другому человеку, при котором смерть потерпевшего находится в причинной связи с деянием виновного
Субъект	физическое лицо, достигшее к моменту совершения преступления шестнадцати лет, при этом по ч. 2 ст. 109 УК РФ специальный субъект (лицо определенной профессии, осуществляющее свои функции в соответствии с данной профессией)
Субъективная сторона	неосторожная вина в виде преступного легкомыслия (самонадеянности) или преступной небрежности

Причинение смерти по легкомыслию представляет, по общему правилу, большую общественную опасность, чем такое же деяние, совершенное по небрежности. В первом случае речь идет о сознательном нарушении правил предосторожности, охраняющих жизнь человека, и предвидении возможности наступления смерти пациента при легкомысленном расчете на ее предотвращение, а во втором — о непредвидении наступления смерти при наличии обязанности и возможности ее предвидения. Чаще всего причинение смерти по неосторожности является результатом преступной небрежности.

Квалифицирующими признаками преступления обладает то же деяние, совершенное:

— вследствие ненадлежащего исполнения врачом своих профессиональных обязанностей по ч. 2 ст. 109 УК РФ;

— в отношении двух или более лиц по ч. 3 ст. 109 и ч. 2 ст. 109 УК РФ344.

Под ненадлежащим исполнением лицом своих профессиональных обязанностей понимается совершение деяний, не отвечающих полностью или частично официальным требованиям, предписаниям, правилам, в результате чего наступает смерть потерпевшего. По делам данной категории должно быть установлено, какие именно профессиональные обязанности нарушил виновный. Данная норма подлежит применению только при условии, что содеянное не образует состава иного преступления. Под причинением смерти по неосторожности двум или более лицам понимается фактическое лишение жизни не менее двух человек. Причинение смерти одному человеку и тяжкого или средней тяжести вреда здоровью другого (в обоих случаях по неосторожности) квалифицируется по совокупности ч. 1 ст. 109 и ст. 118 УК РФ.

Вопросы уголовных наказаний по делам о врачебных ошибках в последнее время получили большой общественный резонанс. Ведущие медицинские ассоциации России обращали внимание властных структур и правозащитников на признаки «кампанейщины» в отношении медицинских работников. В связи с этим в Генеральную прокуратуру РФ обращался президентский Совет по правам человека. По мнению главы СКом РФ А. Бастрыкина, активный рост уголовных дел по врачебным ошибкам связан с увеличением количества зарегистрированных обращений. Особого внимания заслуживает организационная деятельность СКом РФ по рассмотрению ятрогенных дел:

— с 2019 г. в его структуре создаются специализированные отделы, которые приоритетно занимаются расследованием преступлений в системе здравоохранения;

— СКом РФ проводит доследственную проверку, по результату которой либо возбуждаются уголовные дела в сфере здравоохранения, либо не подтверждаются дефекты оказанной медицинской помощи345.

Отметим, что в СКом РФ за 2019 г. на некомпетентность врачей жаловалось 4373 человека, т. е. на 100% больше, чем в предыдущем 2018 г. При этом в суды направлялось только 1/6 часть дел о врачебных ошибках. Специалисты отмечают, что не каждый случай содержал состав преступления. Тем не менее в результате возбуждения уголовного дела следствие имело возможность получения всесторонней экспертной оценки и сделать выводы на основании всех полученных данных. Характерным является, что по итогам судебных экспертиз в отношении ятрогенных преступлений изъяны медицинской помощи не нашли своего подтверждения346.

В таблице 4 представлены статистические данные СКом РФ по обращениям граждан о врачебных ошибках в динамике с 2012 по 2020 г.

Таблица 4

Официальная статистика обращений граждан в Следственный комитет РФ по врачебным делам347

Период	Количественные показатели
2012	Общее количество обращений граждан — 2100 Возбуждено уголовных дел — 311 Судебные решения — данных нет
2016	Общее количество обращений граждан — 4947 Возбуждено уголовных дел — данных нет Судебные решения — данных нет
2017	Общее количество обращений граждан — 6050 Возбуждено уголовных дел — 1791 Судебные решения — 198
2018	Общее количество обращений граждан — данных нет Возбуждено уголовных дел — 6623 Судебные решения — 303
2019	Общее количество обращений граждан — 4965 При личном приеме — 4373 Возбуждено уголовных дел — 2100 Судебные решения — 332. В большинстве выполненных судебными медиками экспертиз по ятрогенным преступлениям дефекты оказания медицинской помощи не подтвердились
2020	Общее количество обращений граждан — нет данных При личном приеме — нет данных Возбуждено уголовных дел — нет данных

Как видно из таблицы, по статистике пресс-службы СКом РФ, к концу 2018 г. было направлено в суды 303 дела этой категории, т. е. рост составил более 10%348.

Пациент вправе обратиться с жалобой в суд, если считает, что неправомерными действиями (решениями) государственных органов, органов местного самоуправления, учреждений, предприятий и их объединений, общественных объединений или должностных лиц, государственных служащих нарушены его права и свободы.

Акцентируем внимание на действиях государственных органов и должностных лиц, государственных служащих, которые могут быть обжалованы в суд, относятся коллегиальные и единоличные действия (решения), в том числе представление официальной информации, в результате которых:

— нарушены права и свободы гражданина;

— созданы препятствия осуществлению гражданином его прав и свобод;

— незаконно на гражданина возложена какая-либо обязанность.

В соответствии с ГПК РФ349, п. 2 ст. 17 Закона РФ «О защите прав потребителей»350, иски предъявляются в судебные органы.

В принудительном (судебном) порядке с виновной стороны взыскиваются:

— убытки, вызванные нарушением прав пациента;

— возмещение вреда, причиненного здоровью пациента;

— компенсация за моральный вред.

Глава 7 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»351 посвящена регулированию медицинских экспертиз и освидетельствований. Выделяют шесть видов медицинских экспертиз.

Таблица 5

Виды медицинских экспертиз

Законодательно определенные виды медицинских экспертиз
Экспертиза временной нетрудоспособности	Субъектами данного вида экспертизы (экспертами) являются лечащие врачи государственной, муниципальной, частной систем здравоохранения, которым предоставляется право выдачи листка нетрудоспособности единолично сроком до 30 дней. На больший срок листки нетрудоспособности выдаются врачебной клинико-экспертной комиссией, назначаемой руководителем медицинского учреждения. При экспертизе временной нетрудоспособности определяются необходимость и сроки временного или постоянного перевода работника по состоянию здоровья на другую работу, а также принимается решение о направлении гражданина в установленном порядке на медико-социальную экспертную комиссию, в том числе при наличии у этого гражданина признаков инвалидности. При оформлении листа нетрудоспособности сведения о диагнозе заболевания с целью соблюдения врачебной тайны вносятся с согласия пациента, а в случае его несогласия указывается только причина нетрудоспособности (заболевание, травма или иная причина)
Медико-социальная экспертиза	Медико-социальная экспертиза производится федеральными учреждениями медико-социальной экспертизы в порядке, установленном законодательством Российской Федерации. Гражданин или его законный представитель имеет право на приглашение по своему заявлению любого специалиста с его согласия для участия в проведении медико-социальной экспертизы. Таким образом, в качестве субъектов медико-социальной экспертизы могут выступать врачи-эксперты СМО, ТФОМС и иных независимых экспертных организаций. Заключение учреждения, производившего медико-социальную экспертизу, может быть обжаловано в суд самим гражданином или его законным представителем
Военно-врачебная экспертиза	Определяет годность по состоянию здоровья к военной службе граждан, подлежащих призыву на военную службу, поступающих на военную службу по контракту, устанавливает у военнослужащих и уволенных с военной службы причинную связь заболеваний, ранений, травм с военной службой, определяет виды, объем и сроки осуществления медико-социальной помощи военнослужащим и их реабилитации. Гражданам предоставляется право на производство независимой военно-врачебной экспертизы. Заключение учреждения, производившего военно-врачебную экспертизу, может быть обжаловано в суд самим гражданином или его законным представителем
Судебно-медицинская и судебно-психиатрическая экспертизы	СМЭ проводится в медицинских учреждениях государственной или муниципальной системы здравоохранения экспертом бюро СМЭ, привлеченным для производства экспертизы, на основании постановления лица, производящего расследование, или определения суда. Судебно-психиатрическая экспертиза производится в пред­назначенных для этой цели учреждениях государственной системы здравоохранения. Гражданин или его законный представитель имеют право ходатайствовать перед органом, назначившим судебно-медицинскую или судебно-психиатрическую экспертизы, о включении в состав экспертной комиссии дополнительно специалиста соответствующего профиля с его согласия
Экспертиза профессиональной пригодности и экспертиза связи заболевания с профессией	Проводится врачебной комиссией медицинской организации с привлечением врачей-специалистов по результатам предварительных и периодических медицинских осмотров. По результатам экспертизы профессиональной пригодности врачебная комиссия выносит медицинское заключение о: пригодности работника по состоянию здоровья к выполнению отдельных видов работ; временной непригодности или непригодности (постоянной).
	Экспертиза связи заболевания с профессией проводится в специализированной медицинской организации (или в специализированном структурном подразделении) в области профессиональной патологии
Экспертиза качества медицинской помощи	Проводится в целях выявления нарушений при оказании медицинской помощи, в том числе оценки своевременности ее оказания, правильности выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, степени достижения запланированного результата. В зависимости от оказания медицинской помощи в рамках обязательного медицинского страхования или вне их правовые основания экспертизы различаются

Особое значение при производстве отдельных видов медицинских экспертиз (судебно-медицинской и судебно-психиатрической) имеют ГПК РФ и УПК РФ352.

Для разъяснения возникающих при рассмотрении дела вопросов, требующих специальных познаний в области медицины, науки, техники, суд назначает эксперта. Медицинский эксперт может выступать в роли судебного эксперта, и тогда он при производстве экспертизы руководствуется нормами процессуальных кодексов.

В УПК РФ и ГПК РФ дано определение экспертизы, независимо от ее вида. Экспертиза — это исследование экспертом (-ами) представленных судом объектов с целью извлечения сведений о фактах, имеющих значение для правильного разрешения дела353.

Правовую основу, принципы организации и основные направления государственной судебно-экспертной деятельности в России в гражданском, административном и уголовном судопроизводстве определяет Федеральный закон от 31.05.2001 № 73-ФЗ «О государственной судебно-экспертной деятельности в Российской Федерации»354. Государственным судебным экспертом является аттестованный работник ГСЭУ, производящий судебную экспертизу в порядке исполнения своих должностных обязанностей.

Согласно ст. 41 указанного закона, в соответствии с нормами процессуального законодательства Российской Федерации судебная экспертиза может производиться вне ГСЭУ лицами, обладающими специальными знаниями в области науки, техники, искусства или ремесла, но не являющимися государственными судебными экспертами.

Таблица 6

Судебно-медицинские экспертизы, предусмотренные уголовно-процессуальным законодательством

Виды судебно-медицинских экспертиз
Первичная экспертиза	Дополнительная экспертиза	Повторная экспертиза	Комиссионная экспертиза	Комплексная экспертиза
проводится единолично судебно-медицинским экспертом, который может прибегнуть к консультации врачей других специальностей	проводится после производства первичной экспертизы, если в ходе расследования возникают новые вопросы к эксперту или пересматриваются ранее разрешенные экспертом вопросы в связи с предоставлением ему новых материалов	назначается в случае необоснованного заключения эксперта или при наличии сомнений в его правильности и обязательно поручается другому эксперту или экспертам. Назначение должно быть мотивировано в постановлении следователя	проводится по наиболее сложным вопросам, разрешаемым коллегиально либо с привлечением врачей других специальностей	проводится представителями разных специальностей, которые, изучая одни и те же или разные объекты, на основе сопоставления и анализа полученных результатов решают качественно новую задачу, которую не в состоянии разрешить каждый из них в отдельности

Понятия «экспертиза» и «эксперт» имеют вполне определенное юридическое, правовое происхождение, связанное с особенностями судопроизводства. Специфика экспертной деятельности в области здравоохранения заключается в том, что она носит несудебный характер.

В самом общем виде экспертиза — это исследование экспертами объектов (явлений) с целью извлечения сведений, имеющих значение для установления заключения (по поводу этого явления или объекта) и принятия какого-либо решения. В суде это решение по поводу судебного разбирательства, а для целей экспертизы качества медицинской помощи — решение, связанное с взаимоотношением субъектов по поводу обеспечения качества медицинской помощи.

Экспертная деятельность — это специфический вид профессиональной деятельности, к которому обращается любой компетентный орган для того, чтобы на основе профессионального решения получить рекомендации, которые необходимы для принятия решения. Экспертная деятельность по отношению к качеству медицинской помощи может быть рассмотрена в аспекте собственно экспертной деятельности, т. е. проведения исследования с целью подготовки профессионального заключения о качестве медицинской помощи, а также в плане организации экспертизы, т. е. создания соответствующей службы для подбора экспертов, постановки задач, обобщения результатов и принятия на их базе определенных решений.

Эксперт — лицо, обладающее специальными знаниями, которое привлекается заинтересованными органами для проведения экспертизы в целях получения квалифицированного заключения в какой-либо профессиональной области, в данном случае по поводу качества медицинской помощи.

Знания, личный опыт и практические навыки в определенной области медицины, конечно, являются важными, но не единственными требованиями к эксперту медицинской помощи.

Специалист, оценивающий деятельность коллеги, должен обладать способностью:

— определения ошибок в обследовании, постановке диагноза, лечении и тактическом решении при оказании медицинской помощи больному;

— уметь обосновать свое мнение;

— дать мотивированные рекомендации по устранению выявленных нарушений.

Многообразие задач, стоящих перед врачами-экспертами при оценке качества медицинской помощи, определяет необходимость иметь в составе фондов ОМС, СМО штатных врачей-экспертов, проводящих организационную работу по экспертизе качества медицинской помощи и осуществляющих правовой и экономический анализ проведенных экспертиз. Кроме этого, при фондах ОМС и СМО регистрируются в установленном порядке внештатные врачи-эксперты, осуществляющие непосредственную экспертизу качества медицинской помощи.

Штатным врачом-экспертом может быть специалист с высшим медицинским образованием, имеющим стаж работы по врачебной специальности не менее 5 лет, специализацию по социальной гигиене и организации здравоохранения, прошедший специальную подготовку по экспертизе качества медицинской помощи. Поскольку эксперт должен иметь навыки в организации экспертизы, в постановке целей и задач экспертизы, в формировании решений и принятии тех или иных административных, гражданско-правовых и других действий на основании этой экспертизы, его деятельность может считаться специальной профессиональной. Следовательно, штатные врачи-эксперты страховых медицинских организаций, фондов ОМС и органов управления здравоохранения — это организаторы экспертизы. Они непосредственно экспертизу не проводят, но они должны иметь навыки в организации экспертизы.

Итак, экспертиза качества медицинской помощи — это исследование случая (случаев) оказания медицинской помощи, выполняемое экспертом качества медицинской помощи, в задачи которого входят выявление нарушений, описание их реальных и возможных последствий; выяснение причин возникновения нарушений; обоснование заключения и составление рекомендаций по их устранению и предотвращению.

В этой связи следует конкретизировать правовое положение врача-эксперта:

1. Право на доступ к информации:

— доступ ко всем документам, содержащим информацию о качестве медицинской помощи;

— право натурного наблюдения за процессом оказания медицинской помощи в любых формах (т. е. обходы, консультации, консилиумы и т. д., в которых имеет право принимать участие эксперт);

— право опроса лиц, заинтересованных в качестве медицинской помощи (врачей и др. медицинский персонал; пациентов и их родственников);

2. Право формулирования заключения, т. е. эксперт вправе высказывать суждение об исследуемых им явлениях в той форме, в которой он считает нужным.

Из этих двух групп прав эксперта вытекает два вида его специфической ответственности. Эксперт должен давать заключение от своего имени; отсюда он несет личную ответственность за содержание той информации, которую он представляет, и за качество своего заключения. В связи с этим может возникнуть:

— гражданская ответственность, если его неверное заключение послужило причиной судебной ошибки или вменения иска по вине его действий; либо

— уголовная ответственность в том случае, если суд докажет, что заключение эксперта было заведомо ложным, он сознательно шел на дачу этого ложного заключения.

Заключение эксперта состоит из трех частей: вводной, исследовательской и выводов.

Различают следующие виды заключений экспертов:

— категорическое (положительное или отрицательное);

— вероятное;

— заключение о невозможности ответить на поставленный вопрос при представленных исходных данных355.

Помимо обычной экспертизы существуют ее особые процессуальные виды: комиссионная, комплексная, дополнительная и повторная.

Комиссионная экспертиза — это экспертиза, проводимая несколькими экспертами одной специальности (или узкой специальности). Обычно производство экспертизы поручается нескольким экспертам в случае ее особой сложности, трудоемкости или значимости по делу. Комиссионно проводятся все судебно-психиатрические экспертизы и некоторые виды СМЭ.

При производстве комиссионных экспертиз эксперты, члены комиссии до дачи заключения вправе совещаться между собой. Из числа членов комиссии руководителем экспертного учреждения назначается ответственный за проведение экспертизы (ведущий эксперт). Он выполняет различные организационные функции, но никакими преимуществами при решении вопросов по существу не пользуется.

Если члены комиссии придут к общему выводу, они составляют единое заключение. В случае разногласий эксперты, не согласные с другими мнениями, дают отдельное заключение356.

Комплексная экспертиза — это экспертиза, в производстве которой участвуют несколько экспертов различных специальностей или узких специализаций (профилей).

При анализе правового значения заключений врачей-специалистов в правоприменительной практике разрешения врачебных дел следует дать легальное определение самой судебной экспертизе. Согласно доктрине уголовного права, СМЭ признается процессуальное действие, состоящее из проведения исследований и дачи заключения экспертом по вопросам, разрешение которых требует специальных знаний в области медицины, медицинских технологий и техники и которые поставлены перед экспертом судом, судьей, органом дознания, лицом, производящим дознание следователем или прокурором, в целях установления обстоятельств, подлежащих доказыванию по конкретному делу.

В качестве экспертов могут выступать субъекты, обладающие специальными познаниями в указанных областях и привлекаемые органами правосудия для проведения исследований и дачи заключений, которые именуются экспертами (лат. expertus — опытный), а само проводимое ими исследование получило название экспертизы (от лат. expertus — испытывать, узнавать по опыту). Эксперт — это лицо, обладающее специальными знаниями и назначенное в порядке, установленном для производства СМЭ и дачи заключения (ст. 57 УПК РФ). Вызов эксперта, назначение и производство СМЭ осуществляются в порядке, установленном ст. 195–207, 269, 282 и 283 УПК РФ. Согласно ст. 195 УПК РФ, следователь, признав необходимым назначение СМЭ, выносит об этом постановление, а в случаях, предусмотренных п. 3 ч. 2 ст. 29, возбуждает перед судом ходатайство, в котором указываются:

— основания назначения СМЭ;

— фамилия, имя и отчество эксперта или наименование экспертного учреждения, в котором должна быть произведена судебная экспертиза;

— вопросы, поставленные перед экспертом;

— материалы, предоставляемые в распоряжение эксперта.

Судебные и следственные органы оценивают заключение эксперта как процессуальное действие, носящее научный и достоверный характер, а также признанное доказательное значение выводов эксперта. Фактам, установленным экспертом и содержащимся в его заключении, придается статус одного из важнейших видов судебных доказательств.

При разрешении споров врачебных дел значение заключений эксперта является одним из существенных документов. Необходимость в подобных заключениях базируется на совокупности доказательственной информации, которую могут предоставить только субъекты, обладающие специальными медицинскими знаниями.

Таким образом, по искам о компенсации вреда, причиненного здоровью действием (бездействием) лиц, оказывающих медицинскую помощь, экспертиза качества оказания медицинской помощи является основополагающим доказательством. В процессе судебного разбирательства решение выносится исключительно на платформе судебно-медицинского экспертного заключения.

В отдельных случаях заинтересованные стороны могут воспользоваться своим правом самостоятельного обращения к специалистам или экспертам в целях представления в суд результатов консультаций. Сведения подобных консультаций должны быть оформлены в соответствии с регламентом, так как они будут задействованы в судебном заседании и приобщены к делу. Вред, возникающий при оказании медицинской помощи, как показывают материалы практики, в отдельных случаях не является результатом неквалифицированных действий медицинских работников. Подобный вред может проявиться как последствие самого заболевания либо индивидуальной реакцией организма больного на медицинское воздействие и применение фармацевтических препаратов357.

Следует отметить, что заключение судебно-медицинского эксперта — письменный документ, отражающий ход и результаты исследований, проведенных экспертом.

Заключение эксперта не является обязательным для лица, производящего дознание, следователя, прокурора и суда, однако несогласие их с заключением должно быть мотивировано.

Судебно-следственные органы оценивают заключение эксперта с точки зрения научной достоверности и доказательного значения выводов эксперта, поскольку факты, установленные экспертом и содержащиеся в его заключении, являются одним из видов судебных доказательств. При этом никакие доказательства для суда, прокурора, следователя, лица, производящего дознание, не имеют заранее установленной силы.

Таким образом, содержание профессиональной деятельности определяет роль врача-эксперта в системе современного здравоохранения и его взаимодействие с различными субъектами системы. Проводя экспертизу качества медицинской помощи, врач-эксперт в первую очередь стоит на страже интересов потребителей медицинских услуг — пациентов. С другой стороны, важной задачей экспертов является защита производителей медицинских услуг от необоснованных претензий потребителей (пациентов)358.

Осознавая правовое значение заключений судебно-медицинских экспертов в правоприменительной практике разрешения врачебных дел, необходимо обратить внимание законодателя и правоприменителей на формирование системы подготовки высококвалифицированных специалистов из числа судебных медицинских экспертов, обладающих современными адекватными как медицинскими, так и юридическими знаниями.

§ 4. Причинение смерти по неосторожности вследствие ненадлежащего исполнения лицом своих профессиональных обязанностей

Причинение смерти по неосторожности вследствие ненадлежащего исполнения медицинскими работниками своих профессиональных обязанностей проявляется в виде действий и часто встречается в следственной и судебной практике. Для оценки объективной стороны деяния медицинского работника требуется устанавливать причинную связь.

Неосторожная форма вины проявляется в форме небрежности (чаще) или легкомыслия. Условиями, способствующими совершению неосторожных преступлений, служат факторы объективные и субъективные. Ситуации дефицита времени на принятие решения нередко приводят к постановке неверного диагноза, следствием которого служит неправильное лечение. Этому могут способствовать невнимательность к заявлениям пациента и его родственников (например, на непереносимость отдельных лекарственных препаратов), торопливый сбор анамнеза и осмотр больного, несоответствующая предоперационная подготовка, выбор анестезии, сама техника и тактика проведения оперативного вмешательства, отсутствие послеоперационного контроля и ухода (больной скончался в общей палате с пациентами, при западении языка — после оперативного лечения под общим обезболиванием пациента привезли и оставили без наблюдения в палате); вызывают скандальные истории, оставленные в полостях инородные предметы (тампоны, простыни, инструменты и т. п.), возникают ситуации с путаницей названий лекарственных препаратов, а также с их дозировкой, применение медицинских изделий, не отвечающих требованиям безопасности, и проч.

Представленные ниже примеры являются наглядными с точки зрения доказывания, что в дальнейшем облегчает процесс их изучения субъектами правоприменения. Уголовные дела могут заканчиваться как оправдательным, так обвинительным приговором медицинского работника. Представляет интерес следующий случай. На стадии предварительного расследования подготовлено обвинительное заключение врача А. по ч. 2 ст. 109 УК РФ в смерти роженицы, однако суд вынес оправдательный приговор.

Ново-Савиновский районный суд359 приговорил: оправдать А. по предъявленному обвинению, в совершении преступления, пре­дусмотренного ч. 2 ст. 109 УК РФ, на основании п. 2 ч. 2 ст. 302 УПК РФ совершению преступления. Суд с выводами СМЭ № 264 не согласился, поскольку выводы вышеназванной экспертизы явились недостоверными и были опровергнуты заключением других СМЭ. Дефектов оказания медицинской помощи эксперты не установили, а смерть Г. И. наступила в результате внезапной сердечной смерти. Показания потерпевшего И. И., свидетеля Г. Ф. носили информационный характер, а очевидцами преступления они не были. Доводы стороны обвинения о том, что виновность А. в инкриминируемом ей преступлении доказана, являются несостоятельными, так как материалами дела они не подтверждаются.

А. на момент инцидента имела высшее медицинское образование по специальности «Лечебное дело», специализацию акушера-гинеколога первой категории, стаж работы по специальности более 13 лет. Установлено, что А. 6 июля 2013 года, в 04 часа 35 минут в помещении отделения патологии беременности «Городская клиническая больница» произвела Г. И. операцию «кесарево сечение». В 04 часа 40 минут извлекла девочку массой 4.680 грамма, ростом 57 сантиметров. 10 июля 2013 года Г. И. выписана из больницы, а 15 июля 2013 года Г. И., находясь у себя в квартире, скончалась в результате остановки сердца.

При поступлении у Г. И. были взяты анализы, выставлен диагноз «предвестники II родов в 40 недель. Рубец на матке. Крупный плод. Отек…» и определен курс необходимого лечения, которое по медицинским показателям запланировали завершить операцией «кесарево сечение» (проведение родов с помощью полостной операции, при которой новорожденный извлекается через разрез на матке). Обязательство по надлежащему оказанию квалифицированной медицинской помощи Г. И. на себя взяла врач акушер-гинеколог А.

По версии следствия, ненадлежащее оказание А. медицинской помощи Г. И. привело к развитию у нее тромбоза мелких ветвей легочной артерии, осложнившегося развитием ДВС-синдрома (синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови), что стало причиной смерти по заключению комиссионной СМЭ № 264. Сторона обвинения квалифицировала действия А. по ч. 2 ст. 109 УК РФ, то есть причинение смерти по неосторожности вследствие ненадлежащего исполнения лицом своих профессиональных обязанностей.

Обвинение основывалось на показаниях потерпевших (матери: «дочь не жаловалась на здоровье, говорила, что болит живот, но самое главное — с ребенком все нормально»; вдовца: «обнаружил: жена мертва. Жена жаловалась на здоровье, я предлагал ей съездить в больницу, но она отказывалась, говорила, что после первых родов так же было. Откуда у жены телесные повреждения, не знаю»); рапорте сотрудника полиции; копии истории родов; протоколе операции от 06.07.2013; заключении экспертов.

При СМЭ трупа обнаружены телесные повреждения в виде кровоподтеков на передней и внутренней боковой поверхностях средней трети левого бедра, прижизненные кровоизлияния в мягкие ткани грудной клетки по средней линии, которые образовались в срок около 5–7 суток, а также кровоизлияние в мягкие ткани, образовавшееся от нескольких минут до 4 часов до момента наступления смерти. Обнаружен кофеин: в крови 2,43 мг/л, в печени 3,32 мг/л, в моче 4,62 мг/л. Выявлены дистрофия печени, почек, кардиомиопатия, послеродовый гнойный метроэндометрит, метротромбофлебит, приращение плаценты 2 степени, некроз остатков плаценты с развитием гнойного воспаления, распространяющегося на миометрий, серозный сальпингит, отек головного мозга, отек легких, общее нарушение гемодинамики со стазами и образованием тромбов в сосудах микроциркуляторного русла, с кровоизлияниями, очаговая баллонная дистрофия клеток печени, зернистая дистрофия эпителия почечных канальцев, фрагментация сократительных волокон, деформации мышечных волокон сердца, отек миокарда, кровоизлияния в мозговом слое надпочечников. В заключении СМЭ № 264 указано, что причиной смерти Г. И. явился тромбоз мелких ветвей легочной артерии, осложнившейся ДВС-синдромом.

Подсудимая А. вину в совершении преступления не признала, с обвинением не согласилась. Было указано, что провели операцию Г. И. кесарево сечение в составе операционной бригады врачей. Операция проходила без каких-либо осложнений, а после операции Г. И. перевели в палату интенсивной терапии. Послед у Г. И. был удален рукой, операционная сестра разложила плаценту на ладонях, все убедились, что все доли плаценты целы (подтверждено протоколом операции). Каких-либо сомнений в целостности последа у нас не вызывало, поскольку выскабливание матки тупой кюреткой проводится лишь в случаях сомнений в целостности последа, это очень травмоопасная операция. При использовании кюретки возможно повреждение матки, так как выскабливание производится вслепую. Приказ Минздрава России № 572 н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи по профилю “акушерство и гинекология” (за исключением использования вспомогательных репродуктивных технологий)» не указывает на необходимость применения кюретки. У Г. И. на третьи сутки было проведено УЗИ, никаких осложнений у нее не наблюдалось, что подтверждено дневниками клинического наблюдения и анализами. На пятые сутки Г. И. выписана домой вместе со здоровым ребенком. Эндометрит (воспалительный процесс), который обычно проявляется на 3–4 сутки после родов, и больные жалуются на лихорадку, боли, гнойные выделения, у Г. И. по результатам анализов не подтвердился. С заключением экспертиз А. также не согласна. В экспертизе указано, что смерть наступила от септического шока вследствие приращения плаценты, развитием гнойного метроэндометрита. Однако при сепсисе клиническая картина характеризуется с развитием синдрома системной воспалительной реакции и наличием очага инфекции, тогда как инфекционный очаг не установлен. Вторая экспертиза также не подтвердила диагноз септического шока. Если бы у Г. И. подтвердился гнойный метроэндометрит, то в первую очередь пострадал бы шов на матке: был бы отек, некроз и гнойные выделения на шве (на данные обстоятельства экспертиза не указывает). Эксперт принял сокращение плацентарной ложи за остатки плаценты, также не описана оставшаяся плацентарная площадка, хотя плацентарная площадка заживает через 3–4 месяца. Средний диаметр плацентарного ложа после рождения составляет 9 см, глубина 4–7 см. Спустя 1–3 дня диаметр уменьшается, глубина увеличивается до 1–1,5 см, что описывает эксперт. При ДВС-синдроме обнаруживаются обильные гематомы, синяки на всем теле, что также отсутствует. Эксперт описывает кишечник как розовый, кровоизлияний нет, а при ДВС-синдроме на кишечнике должны быть язвы, кровоизлияния. Эксперт не принял во внимание большое и больное сердце. Оно описывается как дряблое, массой 380 граммов (для Г. И. это очень большое сердце). Г. И. обнаружили мертвой в 6 часов утра, синей, холодной, что подтверждает внезапную сердечную смерть. Когда проводилось служебное расследование, специалисты указали, что имела место кардиальная смерть, а не септический шок. С 2008 года Г. И. жаловалась на свое здоровье. Хроническая ишемия головного мозга, тугоухость, заболевание щитовидной железы. Из второй экспертизы следует, что непосредственной смертью Г. И. явился тромбоз мелких ветвей легочной артерии, осложнившейся ДВС-синдромом.

Сторона защиты предоставила в качестве доказательств заключения СМЭ и показания свидетелей, также допрошенных в суде.

Свидетель защиты О. Ф. в суде показала, что «работаю врачом акушером-гинекологом 36 лет, являюсь практикующим врачом. Операция кесарево сечение проводится путем вскрытия стенки, брюшной полости, матки, затем врач, левой рукой, с помощью помощника, извлекает ребенка, пересекли пуповину, отдали акушерке, которая, после мытья, уносит ребенка. Затем врач осматривает послед, если послед не отделился, то его легонько отделяют от матки и извлекают. Затем послед передают акушерке, которая его раскладывает, показывает, визуально оценивается все отделившиеся дольки. Операция фиксируется на протокол. Если в ходе операции послед не отделился, то врач рукой, пилящим движением, отделяет послед. Единственный способ оценки целостности последа в акушерстве — это только визуальная оценка, другого способа нет. По поводу Г. И. был проведен анализ, мы пришли к выводу, что ошибок не было, операция проходила нормально, послеоперационный период протекал без осложнений, что подтверждает отсутствие температуры за время пребывания женщины в послеродовом отделении, анализы крови. После проведения УЗИ на пятые сутки она была выписана. Любой воспалительный процесс после родов начинается на 3–4 сутки, когда женщина находится в родильном доме. Это повышение температуры, выделения, озноб, то есть такое состояние не проходит незамеченным. При гнойном метроэндометрите (воспаление матки) проходит выделение гноя, с кровотечением. Когда я присутствовала на экспертном совете, судмедэкспертом были показаны картинки вскрытия. Визуально было видно, что плацентарное ложе находилось в стадии обратного развития, гнойного воспаления я не увидела. Эксперт четко и ясно описал то, что происходит в норме физиологии в плацентарном ложе, и я не согласна с ним, так как плацентарное ложе полностью восстанавливается. Происхождение загноения без клинической картины вследствие аномального строения организма невозможно, потому что в клинических монографиях описывается воспалительный процесс и чем он сопровождается, и там не указано, что он протекает бессимптомно в послеродовом периоде. Операцию проводят четыре человека, два врача, один врач хирург, второй врач ассистент. Кюретку применяют в случае каких-либо сомнений в целостности последа. Считаю, что в данном случае были физиологические изменения, которые происходят в плацентарном ложе. Если предположить, что что-то осталось, через 3–4 дня может быть воспалительный процесс, это повышение температуры, клинический анализ крови, проблемы с животом».

Свидетель защиты Н. Ю. в суде показала, что «участвовала при операции Г. И., была врачом ассистентом. Во время операции послед был удален рукой, сомнений в целостности последа не было, я его осматривала. Я была знакома с результатами экспертизы, и не согласна с ней. Данных, указывающих, что у Г. И. имеется гнойный метроэндометрит, не было. Гнойный метроэндометрит — серьезное послеродовое инфекционное осложнение, имеет клинику: лихорадка, плохое самочувствие, изменение в анализах крови, боль. Состояние Г. И. соответствовало тяжести перенесенной операции. Всем роженицам в родительном доме делают УЗИ, которое при осмотре остатки плаценты показало бы».

Свидетель защиты Т. С. в суде показала, что «проводила УЗИ Г. И., у данной пациентки размеры матки соответствовали третьим суткам после родов, полость была сомкнута. Сомкнутая полость говорит о том, что передняя и задняя стенки матки сомкнулись, что говорит о том, что ничего лишнего нет. Плаценты там не было, температура у нее была в норме, она ни на что не жаловалась. Г. И. выписали на пятые сутки, что говорит о том, что у нее все хорошо. Была знакома с экспертизой и считаю, что гнойный метроэндометрит должен сопровождаться ухудшением общего состояния в виде лихорадки, ознобом, слабостью. Если бы у Г. И. обнаружились остатки плаценты, то УЗИ это показало бы. Г. И. после операции вела я. Каждый день проверяю матку, если есть жалобы, то снимаем повязку и проверяем, с Г. И. было все нормально».

Свидетель защиты М. П. в суде показала, что «принимала участие в операции кесарево сечение Г. И., после того как врач мне передала послед, я его развернула, для осмотра хирургом, затем мне говорят, что послед осмотрен. Хирург сомнения не высказывал в целостности последа».

Свидетель защиты И. Ф. в суде показал, что «работаю патологоанатомом, все вскрытия материнской смертности провожу я. При метроэндометрите матка изменена, увеличена, она рыхлая, имеет запах. При вскрытии пользуемся методическими указаниями. Присутствовал на координационном совете, где были показаны фотографии, видел, что матка плотная, розовая, на задней стенке плацентарная площадка. С выводами экспертиз не согласен. Исследовано и описано все хорошо, хорошо описаны изменения в сердце, гистолог пишет “кардиомиопатия”, но было взято недостаточно кусочков матки. То, что видели эксперты, это не что иное, как послеродовое изменение плацентарной площадки. Если бы это был гнойный метроэндометрит, то все начинается со шва. Но шов идеален, поскольку шов не указан в экспертизе, потому что он рассыпается первым. Сепсис проявляется в легких. В практике встречаются сплошь и рядом эндометриты, и лечатся они спокойно. При кардиомиопатии болезнь проходит бессистемно, у этой женщины сердце весило 390 граммов, это значительный перевес, и это говорит о том, что у нее была кардиомиопатия. Считаю, что в данном случае была сердечная смерть, смерть вследствие кардиомиопатии».

Свидетель защиты А. Ж. в суде показала, что «привлекалась в качестве эксперта, готовила для координационного совета заключение. Внезапной смертью считаются случаи смерти в течение одного часа после возникновения первых неблагоприятных симптомов болезни. Пациентка умерла во сне, обратила внимание, что сердце у нее было дряблым, конусовидной формы, массой 380 граммов, у женщин масса сердца составляет 250 граммов. Поэтому имеется кардиомиопатия, и риск при данной патологии очень высок. Во время беременности и после родов кардиомиопатия может быть причиной гибели. Это связано с нарушениями иммунологического ответа, нагрузками, беременностью, родами».

Исследовав и оценив представленные доказательства, выслушав участников процесса, суд пришел к следующему. В соответствии с ч. 3 ст. 49 Конституции Российской Федерации, неустранимые сомнения в виновности лица толкуются в пользу обвиняемого. Суд приговорил А. оправдать по предъявленному обвинению в совершении преступления, предусмотренного ч. 2 ст. 109 УК РФ.

Ниже приведены примеры из уголовных дел, по которым вынесены обвинительные приговоры по ч. 2 ст. 109 УК РФ.

Дело № 1-4/2020 (1-23/2019; 1-338/2018)360 закончилось обвинением врача-педиатра Н. Г. 6 января родители обратились в приемный покой детского инфекционного стационара ГКБ № 6 г. Ижевска (на момент события количество коек в инфекционном детском стационаре ГКБ № 6 оптимизировано с 80 до 40, а в настоящий момент стационар оптимизирован полностью). В палатах из-за периода высокой заболеваемости находились по 2–3 ребенка с родителями, поэтому мама не пожелала госпитализироваться с ребенком в стационар, однако отказ от госпитализации должным образом не был оформлен. Врач Н. Г. поставила диагноз: «Обструктивный бронхит, дыхательная недостаточность 0–1 степени. Пневмония?». Ребенок наблюдался амбулаторно, антибиотики получал со 2 января, 6 января температура 37,1, одышки и тахикардии не было. Доктором были даны рекомендации по дальнейшему обследованию и лечению ребенка для лечащего врача в детской поликлинике. Экстренных показаний для госпитализации не наблюдалось. 7 января родители с ребенком обратились в участковую детскую поликлинику № 5 г. Ижевска для продолжения лечения. Согласно материалам дела, врач поликлиники после осмотра приняла решение сделать вызов бригады скорой медицинской помощи для госпитализации, к приезду которой ребенок скончался на кушетке в кабинете у врача-педиатра. Внезапная смерть ребенка произошла через 17 часов после осмотра его Н. Г. в другом медицинском учреждении. Помимо пневмонии, у ребенка посмертно выявлено иммунодефицитное состояние (жировое перерождение тимуса).

Дело 1-1/2017 суда станицы Старощербиновской завершилось приговором З. М. и наказанием в виде ограничения свободы сроком на 1 год 3 месяца, на основании ч. 3 ст. 47 УК РФ с лишением права заниматься врачебной деятельностью в органах и учреждениях системы здравоохранения РФ сроком на 1 год, а также гражданским иском о возмещении расходов на приобретение памятника и его установку, процессуальных издержек на представителя. Дело примечательно проведением нескольких экспертиз качества медицинской помощи, комиссионных и комплексной СМЭ, которое было положено в основу приговора суда.

24.04.2013 около 17 часов 00 минут врач-терапевт З. М., действуя неосторожно, проявляя преступную небрежность в приемном отделении стационара, куда бригадой скорой медицинской помощи была доставлена Н. А., в нарушение Приказа Минздравсоцразвития от 20.04.2007 № 287 «Об утверждении стандарта медицинской помощи больным с сердечной недостаточностью», не провела полное обследование сердечно-сосудистой системы (липидный спектр крови, биохимические показатели работы почек), неправильно поставила предварительный диагноз при поступлении, в результате чего лечение проходило в неправильном направлении, не поместила Н. А. в отделение реанимации и интенсивной терапии при поступлении. Являясь лечащим врачом Н. А., не обеспечила оказание Н. А. медицинской помощи в условиях специализированного кардиологического стационара, что привело по неосторожности ее к смерти 27.04.2013 в реанимационном отделении.

Подсудимая З. М. в судебном заседании свою вину не признала, ссылаясь на небольшой — 8 месяцев — стаж работы врачом. Должностные инструкции она подписала задним числом в июне 2013 г. (после смерти Н. А.). 24.04.2013 ее рабочий день завершился, когда поступила Н. А. (с 8 часов до 15 часов 42 мин.), но так как смена запаздывала, ее вызвали в приемное отделение. Фельдшер, доставившая Н. А., сообщила об однократной потере сознания Н. А., медицинские документы ей предоставили. Диагноз ею был выставлен верно, в связи с чем применение дополнительных методов диагностики не требовалось. Лечение Н. А. было назначено в соответствии с диагнозом. В стационаре не было возможности провести тропониновый тест и холтеровское мониторирование. Состояние средней тяжести на момент поступления не требовало помещения пациентки в реанимационное отделение; отсутствовали показания для госпитализации в Региональный сосудистый центр. Н. А. была госпитализирована в терапевтическое отделение. 25.04.2013 Н. А. была осмотрена зав. терапевтическим отделением. З. М. являлась лечащим врачом Н. А. до помещения ее 26.04.2013 в реанимационное отделение в связи с ухудшением состояния и потерей сознания. На момент обнаружения Н. А. без сознания сердцебиение у нее не определялось, в связи с чем был проведен непрямой массаж сердца. Контроль за состоянием пациентов в реанимационном отделении осуществляла зав. отделением.

Несмотря на отрицание подсудимой З. М. своей вины, установлено, что причина смерти Н. А. — хроническая ишемическая болезнь сердца; хроническая недостаточность кровообращения; очаговая интерстициальная пневмония; желчнокаменная болезнь; сахарный диабет, впервые выявленный (клинически).

Потерпевшая Х. Е. в суде показала, что Н. А. приходилась ей матерью, они проживали по соседству; до 20.04.2013 Н. А. вела обычный образ жизни, а в этот день около обеда ее нашел ее муж без сознания на дорожке в огороде. Они вызвали скорую помощь, приехал фельдшер, после укола Н. А. стало лучше. 24.04.2013 во второй половине дня Н. А. опять упала в обморок. Н. А. в бессознательном состоянии погрузили на каталку в машину скорой помощи и около 16 часов доставили в приемное отделение стационара. В приемном отделении 24.04.2013 примерно в 18 часов при ней медсестра поставила Н. А. капельницу, больше ничего Н. А. не делали. На следующий день 25 апреля у Н. А. была слабость, вначале она чувствовала себя хорошо, вставала, а затем, со слов Н. А., после капельницы у нее остановилось сердце, что видели находившиеся в палате люди, о чем она рассказала З. М. Матери трижды в день кололи инсулин, но при этом она не ела. 26.04.2013 ей позвонила З. М. и по ее просьбе купила и передала лекарство для повышения гемоглобина. У Н. А. случилась вторая остановка сердца, после чего ее забрали в реанимацию, а 27 апреля утром сообщили, что Н. А. в норме, сахар 7 единиц. В палате терапевтического отделения она увидела, что состояние у Н. А. ухудшилось: было тяжелое дыхание, слышны хрипы, жаловалась на боль за грудиной. Позже стало известно, что в палате реанимации Н. А. оставили у открытого окна, и она замерзла. Поскольку ничего не предпринималось, она обращалась к зав. отделением, главному врачу, а после смерти матери обратилась в полицию, в страховую компанию, в суд.

Согласно трудовому договору, З. М. принята на работу в качестве врача-терапевта и обязана добросовестно выполнять трудовые функции, постоянно повышать свою квалификацию и профессиональный уровень; перечень других трудовых прав и обязанностей работника определяется законодательством, иными нормативно-правовыми актами, должностной инструкцией врача-терапевта, локальными нормативными актами работодателя; продолжительность ежедневной работы, в том числе начала и окончания ежедневной работы, определяется графиком сменности, утвержденным работодателем по согласованию с профсоюзным комитетом. В трудовом договоре имеется роспись З. М. об ознакомлении ее с должностной инструкцией. Как следует из графика работы врачей-терапевтов на апрель 2013 г., утвержденного главврачом и подписанного старшей медсестрой, заведующим терапевтическим отделением, экономистом и месткомом, 24.04.2013 Зверева М. С. работала с 10 часов 35 минут до 18 часов 00 минут. Доказательств недостоверности данного графика стороной защиты суду не представлено.

На момент поступления Н. А. в лечебное учреждение тропониновый, липидный тесты не выполнялись из-за отсутствия лабораторных реактивов, отсутствовали холтеровское мониторирование, эхокардиограф. Для постановки диагноза могли использоваться электрокардиографический метод исследования, клинические методы; круглосуточно работал рентген-аппарат. О том, что Н. А. был необходим консилиум врачей, какие-то исследования, вопрос не поднимался. Нахождение пациентки Н. А. в остром кардиологическом состоянии не было подтверждено. На 24.04.2013 в стационаре по штатному расписанию ставка врача-кардиолога имелась, но специалиста не было, поскольку он был в декретном отпуске. Обязанности кардиолога ни на кого не были возложены.

Согласно протоколу выемки от 17.12.2014, в стационаре были изъяты оригиналы медицинских документов на имя Н. А., гистологический архив. Из медицинской карты № 617 стационарного больного следует, что Н. А. поступила в терапевтическое отделение 24.04.2013 в 17 часов, умерла 27.04.2013 в 12 часов. Осмотрена 24.04.2013 в 17 часов 15 минут врачом. Отмечено наличие жалоб на общую слабость, головокружение. В анамнезе заболевания указано, что 24.04.2013 в 15 часов 30 минут внезапно развился приступ синкопе с резким снижением артериального давления, слабостью, потливостью. Впервые выявлена гипергликемия до 11,2 ммоль/л. В анамнезе жизни указано, что пациентка наблюдалась у кардиолога по поводу ишемической болезни сердца (ИБС) и артериальной гипертензии. При осмотре состояние пациентки определено как удовлетворительное; сохранялась бледность кожных покровов. Установлен диагноз сахарного диабета, впервые выявленного, кетоацидоза, анемии 1 ст. Сопутствующим установлен диагноз: ИБС, стенокардия напряжения 3 функц. кл., артериальная гипертензия III ст., риска IV, хроническая сердечная недостаточность (ХСН) 2 ст. Записей о дальнейшем наблюдении, осуществлении контроля артериального давления (АД), частоты сердечных сокращений (ЧСС), ЭКГ не содержится. Имеется запись об осмотре больной 24.04.2013 врачом-неврологом. В анамнезе указано, что потеря сознания была 20.04.2013 при физических нагрузках. Далее записи датированы 25.04.2013.

Согласно акту экспертной оценки качества медицинской помощи врача-эксперта при исследовании истории болезни № 617, период лечения 24.04.2013–27.04.2013, установлено несвоевременное и ненадлежащее проведение необходимых пациенту диагностических и лечебных мероприятий в соответствии с порядком оказания медицинской помощи и (или) стандартами медицинской помощи, не повлиявшее на состояние здоровья застрахованного лица. Повторной экспертизой качества медицинской помощи (целевой) отражено, что 24.04.2013 больная, перенесшая на догоспитальном этапе два эпизода синкопе, не наблюдалась; контроля АД, ЧСС, ЭКГ не было. Отсутствовало рациональное клинико-лабораторное обследование, рентгенологическое, ЭКГ, ЭХО-КГ, холтеровское мониторирование, аритмическая ЭКГ, ЧПЭС. Не проведена показанная консультация кардиолога. Проводилась нерациональная терапия, несоответствующая современным стандартам лечения ИБС, гипертонической болезни сердца, ХСН. С первого дня проводилась массивная инфузионная терапия без контроля суточного диуреза. В лечении отсутствовали показанные антиагреганты, антикоагулянты. Несмотря на сохраняющуюся гипотонию, с первого дня до 26.04.2013 проводилось лечение энаприлом 10 мг/сутки. Сделан вывод, что в данном клиническом случае тяжесть состояния пациентки недооценена. Нерациональное, несвоевременное и неполноценное обследование привело к несвоевременному установлению основного диагноза, сопутствующей пневмонии, что создало угрозу прогрессирования заболевания и развития его осложнений.

По заключению комиссионной СМЭ от 31.10.2014 (по материалам гражданского дела), между заболеваниями Н. А., диагностированными медицинским персоналом терапевтического отделения стационара на момент поступления пациентки в приемное отделение, и заболеваниями, установленными больной женщине посмертно, взаимной связи не имеется, так как в предварительном диагнозе основными заболеваниями указаны следующие: «Сахарный диабет 2 типа, впервые выявленный, декомпенсация. Кетоацидоз. Анемия I ст.», а основная патология (ИБС, стенокардия напряжения, гипертоническая болезнь), приведшая через свои осложнения к смерти больной Н. А., в предварительном диагнозе вынесена в раздел сопутствующей патологии. При этом такая основная патология, имевшаяся у больной Н. А., как гипертоническая болезнь, в предварительном диагнозе отсутствует, вместо нее указана артериальная гипертензия.

Назначенные больной Н. А. медицинским персоналом терапевтического отделения стационара обследование и лечение не соответствовали состоянию пациентки и общепринятым схемам (современным стандартам) лечения ИБС, гипертонической болезни сердца, ХСН и острого коронарного синдрома. При оказании медицинской помощи пациентке не был соблюден стандарт оказания помощи на этапе стационарной помощи.

Наступление смерти объясняется несколькими совокупно действовавшими причинами:

1) тяжелыми основными заболеваниями — имевшимися у больной женщины заболеваниями сердца — ИБС, стенокардия напряжение, гипертоническая болезнь, которые закономерно, в условиях отсутствия своевременной диагностики (нерациональное, несвоевременное и неполноценное обследование), усугубления (прогредиентного характера течения) данных патологических процессов, а также в условиях отсутствия своевременной адекватной консервативной комплексной медикаментозной терапии осложнились развитием очаговой интерстициальной пневмонии двустороннего гидроторакса, нарушениями ритма и проводимости по типу Синоаурикулярной блокады с замещающим ритмом из AВ-узла (идиовентрикулярный ритм), острой сердечно-легочной недостаточности, отека легких, отека головного мозга;

2) наличием множественной сопутствующей патологии;

3) отсутствием своевременной диагностики усугубления данного патологического процесса, а следовательно, отсутствием надлежащей медицинской помощи, чем и было обусловлено развитие всех грозных осложнений, приведших в конечном счете к смерти больной женщины. Сделан вывод о прямой причинно-следственной связи заболеваний Н. А. развитию грозных осложнений и смерти больной женщины. В заключении комиссионной СМЭ № 029\2015, помимо описанных выше нарушений, сделан вывод о том, что отсутствие дефектов в ведении больной Н. А. могло лишь отсрочить, но не предотвратить наступление летального исхода.

Повторная комплексная судебно-медицинская экспертиза в ФГБУ «РЦ СМЭ» № 205/15 от 15.01.2016 установила причину смерти Н. А. — эссенциальная артериальная гипертензия (гипертоническая болезнь) III стадии, риск 4 (очень высокий), ишемическая болезнь сердца (ИБС): атеросклероз аорты, стенозирующий атеросклероз коронарных артерий, стенокардия напряжения III функциональный класс (ФК), с развитием сердечной недостаточности III ФК по NYHA (Нью-Йорская классификация функционального состояния больных с хронической сердечной недостаточностью) II Б стадии, осложнившаяся нарушением ритма и проводимости сердца: синдромом слабости синусового узла с синкопальными состояниями (приступами потери сознания) по типу Морганьи–Адамса–Стокса, синоаурикулярной блокадой III степени с замещающими идиовентрикулярными (желудочковыми комплексами) и ритмами и эпизодами ускоренного идиовентрикулярного (желудочкового) ритма и асистолии, острой сердечно-легочной недостаточностью, отеком легких и головного мозга.

24.04.2013 Н. А. нуждалась в госпитализации в специализированный кардиологический стационар для современной диагностики и лечения.

Во время нахождения в стационаре при оказании медицинской помощи Н. А. были выявлены следующие недостатки:

1. Учитывая ее состояние, длительный анамнез артериальной гипертензии и коронарной недостаточности, Н. А. следовало поместить в отделение реанимации и интенсивной терапии, а не в терапевтическое отделение.

2. Во время нахождения в терапевтическом отделении не проводилось мониторирование ЭКГ, повторное исследование тропонинов в крови в динамике для исключения острого инфаркта миокарда.

3. Не сделана ЭХО-КГ для выявления структурных изменений сердца и крупных сосудов, исследования внутрисердечной гемодинамики, сердечного выброса и легочной гипертензии. По этим показателям определяют риск неблагоприятного исхода и осуществляют подбор терапии.

4. Во время нахождения в терапевтическом стационаре не проводилась в полном объеме дифференциальная диагностика причин синкопальных состояний, а также обязательная консультация кардиолога.

При оказании медицинской помощи Н. А. лечебные мероприятия были проведены не в полном объеме, были допущены следующие нарушения:

— неправильно поставлен предварительный диагноз при поступлении, недооценена тяжесть состояния;

— не обеспечено оказание медицинской помощи в условиях специализированного кардиологического стационара, Н. А. не была помещена в отделение реанимации и интенсивной терапии при поступлении;

— не проведено полное обследование сердечно-сосудистой системы (ЭХО-КГ сердца, Холтеровское ЭКГ-мониторирование, липидный спектр крови, биохимические показатели работы почек, маркеры некроза миокарда в динамике), не контролировался суточный диурез на фоне массивной инфузионной терапии;

— принимая во внимание состояние Н.А, клиническую картину и изменения на ЭКГ, не вызван на консультацию кардиолог;

— не проведена временная учащающая кардиостимуляция.

При своевременной госпитализации Н. А. в специализированный кардиологический стационар в период с 20.04.2013 по 24.04.2013, оказании своевременной реанимационной помощи и постоянном мониторировании ЭКГ и проведения учащающей кардиостимуляции, комиссия экспертов не исключает вероятность предотвратимости наступления летального исхода, даже принимая во внимание наличие сопутствующих заболеваний.

При поступлении в стационар 24.04.2013 Н. А. был выставлен неправильный предварительный диагноз «Сахарный диабет 2 типа», при этом, принимая во внимание неоднократное превышение уровня гликемии выше 11,1 ммоль/л при явной метаболической декомпенсации (кетоз), наличие сахарного диабета было диагностировано верно, однако это не являлось основным диагнозом. Также не была своевременно выявлена причина синкопальных состояний, не назначено соответствующее обследование и лечение.

Таким образом, было недооценено состояние Н. А. при поступлении, она не была помещена в реанимационное отделение, не проводилось постоянное мониторирование ЭКГ, не была консультирована кардиологом. При своевременном переводе Н. А. в специализированное кардиологическое отделение, проведении мониторирования возможно было установление правильного и своевременного диагноза.

Оценивая приведенные доказательства в совокупности, суд приходит к выводу, что данные доказательства получены в соответствии с требованиями УПК РФ, являются допустимыми, они взаимно дополняют друг друга, по существенным моментам согласуются друг с другом и в этой части принимаются судом, а имеющиеся противоречия вызваны субъективной оценкой свидетелями и специалистом действий З. М., исходя из имеющегося у них опыта и знаний, доступных сведений о произошедших событиях.

При оценке заключений проведенных экспертиз суд учитывает, что установление причинно-следственной связи между действиями подсудимой и наступившими последствиями как правовая оценка не относится к компетенции судебно-медицинских экспертов, о чем обоснованно указано в заключении № 205/15 повторной комиссионной комплексной СМЭ, проведенной экспертами ФГБУ «Российский центр СМЭ» Министерства здравоохранения РФ.

Выводы всех экспертиз о том, что состояние пациентки Н. А. при поступлении было недооценено, ей был неверно поставлен предварительный диагноз, что повлекло помещение больной в терапевтическое отделение стационара, а не в его реанимационное отделение либо в специализированный кардиологический стационар, повлияло на направление лечения, при этом не были выполнены предусмотренные стандартами все необходимые исследования, не проведена необходимая консультация врача узкой специальности, не противоречат друг другу и другим исследованным судом доказательствам.

Суд отмечает, что заключение № 205/15 повторной комиссионной комплексной СМЭ, проведенной десятью экспертами ФГБУ «Российский центр СМЭ» Министерства здравоохранения РФ, восемь из которых имеют ученые степени, высшую квалификационную категорию, длительный стаж работы, определяет период времени, в течение которого при оказании надлежащей медицинской помощи было предотвратимо наступление летального исхода, — с 20.04.2013 по 24.04.2013, фактически уточняет выводы других экспертиз и в целом им не противоречит.

Данное заключение является полным, обоснованным, содержит подробное описание произведенных исследований, подтверждается медицинскими документами и другими материалами дела, соответствует иным исследованным доказательствам по делу, включая показания потерпевших об ухудшении состояния Н. А. 25.04.2013, что свидетельствует о его достоверности; ответы на поставленные перед экспертами вопросы изложены ясно, понятно, не содержат неоднозначных формулировок; эксперты предупреждены об уголовной ответственности за дачу заведомо ложного заключения, в связи с чем данное заключение берется судом в основу приговора.

Проанализировав представленные доказательства, суд приходит к выводу, что причинение смерти по неосторожности Н. А. было результатом действий врача З. М. вследствие ненадлежащего исполнения ею профессиональных обязанностей, поскольку З. М. была назначена на должность врача-терапевта, имела необходимые знания и квалификацию, проявила преступную небрежность, в нарушение п. 4 ст. 10, ст. 37, п. 2 ст. 79 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ, не выполнила в полном объеме обязанности, предусмотренные соответствующим стандартом медицинской помощи, а при правильном установлении предварительного диагноза и при оказании адекватной медицинской помощи 24.04.2013 возможно было избежать последствий в виде смерти Н. А.

Доводы стороны защиты о выявленных в ходе судебного разбирательства и нашедших отражение в заключениях экспертиз, актах оценки качества медицинской помощи недостатках в период оказания медицинской помощи Н. А. до поступления в приемное отделение стационара, а также в период с 25 по 27 апреля 2013 г. о невиновности З. М. не свидетельствуют. Правильное установление основного диагноза, определение вида и объема медицинской помощи, назначение соответствующего заболеванию и состоянию лечения при поступлении пациента в лечебное учреждение являлось обязанностью З. М. В соответствии с ч. 1 ст. 252 УПК РФ судебное разбирательство проводится только в отношении обвиняемого и лишь по предъявленному ему обвинению.

Отсутствие возможности для проведения тех или иных исследований, получения консультации специалиста — кардиолога или каких-либо лечебных мероприятий в стационаре не исключало возможности их проведения по инициативе лечащего врача на базе других лечебных учреждений, что подтверждается показаниями свидетелей, специалиста и соответствует Порядку оказания медицинской помощи взрослому населению по профилю «терапия», утвержденному Приказом Минздрава России от 15.11.2012 № 923н, предусматривающему направление пациента в случае невозможности оказания медицинской помощи в стационарных условиях терапевтического отделения в медицинскую организацию, оказывающую медицинскую помощь и имеющую в своем составе соответствующие специализированные отделения для проведения необходимых лечебно-диагностических мероприятий, предусматривающему, что транспортировка пациентов, находящихся на стационарном лечении в медицинской организации, в случае необходимости проведения диагностических исследований и при отсутствии возможности их проведения медицинской организацией, оказывающей медицинскую помощь пациенту, в целях выполнения порядков и стандартов оказания медицинской помощи из медицинской организации осуществляется транспортом медицинской организации в сопровождении медицинского работника. Действия подсудимой З. М. квалифицируются по ч. 2 ст. 109 УК РФ, так как она причинила смерть по неосторожности вследствие ненадлежащего исполнения своих профессиональных обязанностей.

Поскольку охрана жизни и здоровья являются предметом профессиональной компетенции медработников, следует согласиться с фактическим повышением для них мер профессиональной ответственности. Так, президент Национальной медицинской палаты Леонид Рошаль указывает на необоснованность привлечения к уголовной ответственности медицинских работников за причинение средней тяжести вреда здоровью при отсутствии медицинской помощи в ситуации, когда такая ответственность исключена для представителей других профессий, аналогично связанных с риском причинения вреда361. Приведенные примеры указывают на всю сложность оценки деяний медицинских работников, именно поэтому используемые специальные знания сопровождаются не одной, а множеством комиссионных СМЭ. Это, в свою очередь, приводит к длительному расследованию таких уголовных дел и требует множества ресурсов стороны защиты и стороны потерпевших. Первостепенное значение при производстве таких уголовных дел придается установлению причинно-следственных связей наступления смерти с действиями (бездействием) медицинских работников.

§ 5. Незаконная госпитализация в медицинскую организацию, оказывающую психиатрическую помощь в стационарных условиях

Вопросы, связанные с незаконным помещением и удержанием в психиатрическом стационаре, известны с момента их появления. Недобровольная психиатрическая госпитализация является мерой принуждения, сопоставимой с лишением свободы362. Еще Пьер Жан Жорж Кабанис со времени французской революции ставил вопрос о легкости помещения человека в психиатрическую лечебницу по первому требованию родственников, друзей и просто соседей363. Первый закон о защите от недобровольной госпитализации появился во Франции, поэтому неслучайно Владимир Петрович Сербский обратил внимание на необходимость судебной процедуры «помещения в “современныя бастиліи”»: «никто не можетъ быть лишенъ свободы безъ рѣшенія суда, между тѣмъ какъ помѣщеніе больного въ заведеніе представляетъ крупное нарушеніе этого основного положенія». Интересен сам порядок помещения. «Черезъ 24 часа по пріемѣ больного директоръ заведенія сообщаетъ о поступленіи больного съ приложеніемъ копій прошенія о пріемѣ, медицинскаго свидѣтельства и съ своимъ собственнымъ удостовѣреніемъ: 1) префекту, который немедленно передаетъ всѣ документы врачебному инспектору помѣшанныхъ (постоянной коммиссіи по первоначальной редакціи) и 2) двумъ прокурорамъ: одному по мѣстожительству больного, другому — по мѣстонахожденію заведенія. Въ теченіи 5 дней по полученіи документовъ инспекторъ и попечитель (2 члена постоянной коммиссіи) должны посѣтить помѣщеннаго больного, при чемъ инспекторъ немедленно отсылаетъ мотивированное мнѣніе префекту и прокурору. Черезъ 15 дней послѣ помѣщенія префекту и прокурору доставляется новое подробное свидѣтельство отъ врача заведенія (art. 18). По исполненіи всѣхъ этихъ формальностей прокуроръ сообщаетъ о поступленіи больного въ судъ того округа, гдѣ расположено заведеніе, съ приложеніемъ медицинскаго свидѣтельства при пріемѣ, двухъ свидѣтельствъ врача заведенія и мнѣнія врачебнаго инспектора. Судъ въ засѣданіи постановляетъ рѣшеніе о пріемѣ или выпускѣ больного, при чемъ это рѣшеніе немедленно сообщается префекту и завѣдующему врачу. Если судъ не въ состояніи постановить окончательнаго рѣшенія, онъ назначаетъ медицинскую экспертизу (art. 19).

Условія, которыми обставленъ выходъ больного изъ заведенія, новый проектъ измѣнилъ лишь въ мелкихъ деталяхъ. На спеціальномъ реестрѣ врачъ долженъ отмѣчать перемѣны въ состояніи больного въ теченіи перваго мѣсяца — разъ въ недѣлю, въ теченіи перваго года — разъ въ мѣсяцъ, а затѣмъ черезъ каждые три мѣсяца. Больной долженъ быть немедленно выписанъ, какъ только въ реестрѣ будетъ отмѣчено его выздоровленіе. Больной можетъ быть взятъ и помимо своего выздоровленія; если однако врачъ, лѣчащій его, или врачебный инспекторъ найдутъ, что его состояніе можетъ нарушить безопасность, приличіе пли общественное спокойствіе, или если временный администраторъ будетъ того мнѣнія, что лицо, желающее взять больного, не въ состояніи дать ему надлежащаго ухода, то завѣдующій врачъ сообщаетъ объ этомъ немедленно префекту, и больной можетъ быть удержанъ временно въ теченіи 15 дней, послѣ чего онъ долженъ быть выписанъ, если префектъ не сдѣлалъ соотвѣтствующаго распоряженія. О выходѣ больного завѣдующіе врачи сообщаютъ въ 24 часа тѣмъ же лицамъ, которымъ они сообщали о поступленіи, при чемъ отмѣчаютъ то состояніе, въ которомъ онъ выбылъ, и по возможности указываютъ мѣсто выбытія. Префектъ на основаніи мнѣнія лѣчащаго врача и врачебнаго инспектора можетъ всегда сдѣлать распоряженіе о выпискѣ больного; лице, помѣстившее больного, можетъ однако аппеллировать въ теченіи 24 часа въ судъ, который и постановляетъ свое рѣшеніе (art. 21–25)»364.

Ответственность (в том числе и уголовная) врачей-психиатров за незаконную психиатрическую госпитализацию и удержание претерпевала на протяжении истории множество изменений. С этих позиций представляет интерес публикация С. Н. Шишкова и С. В. Полубинской365. В нашей стране с 1903 г. в уголовном уложении появляется норма (ст. 500 Уложения), предусматривающая наказание за незаконное лишение личной свободы лица, заведомо не одержимого душевной болезнью. Первые УК РСФСР содержали нормы об ответственности за помещение «в больницу для душевнобольных» заведомо здорового лица: «из корыстных или иных личных видов» (ст. 161 УК 1922 г.) и «из корыстных или иных личных целей» (ст. 148 УК 1926 г.). В 1960 г. в уголовном кодексе диспозиция о незаконном помещении в психиатрический стационар отсутствовала.

События VI Всемирного психиатрического конгресса в Гонолулу (1977 г.) обозначили проблемы оказания психиатрической помощи в СССР, где прозвучали обвинения в злоупотреблении должностными полномочиями врачей-психиатров и ускорили необходимость принятия закона366. В 1988 г. УК РСФСР дополнился ст. 126.2 «Незаконное помещение в психиатрическую больницу» с диспозицией: «помещение в психиатрическую больницу заведомо психически здорового лица». В 1992 г. был принят Закон РФ № 3185-1 «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании»367 (далее — Закон). Этот закон выдвигает добровольность психиатрического освидетельствования и лечения одним из первостепенных принципов, за исключением случаев недобровольного освидетельствования и недобровольной госпитализации. Лечение может проводиться без согласия лица, страдающего психическим расстройством, или без согласия его законного представителя только при применении принудительных мер медицинского характера по основаниям, предусмотренным Уголовным кодексом РФ, а также при недобровольной госпитализации, основания которой предусмотрены ст. 29 Закона.

Психиатрическое освидетельствование лица без его согласия или без согласия его законного представителя предшествует недобровольной госпитализации (ст. 23–25 Закона). Психиатрическое освидетельствование проводят для решения вопросов о наличии у обследуемого психического расстройства и, при его наличии, о глубине этой патологии, в какой психиатрической помощи он нуждается. Освидетельствование врачом-психиатром недобровольно может быть проведено лишь в случаях тяжелой психической болезни (ст. 29 Закона), обусловливающей для больного:

а) его непосредственную опасность для себя или окружающих;

б) его беспомощность, т. е. неспособность самостоятельно удовлетворять основные жизненные потребности;

в) существенный вред его здоровью вследствие ухудшения психического состояния, если лицо будет оставлено без психиатрической помощи.

Если есть основания предполагать вероятность совершения суицида или агрессии к окружению, решение единолично принимает врач-психиатр незамедлительно. В случаях критериев «б» и «в» недобровольное психиатрическое освидетельствование разрешается после вынесения решения суда (ст. 280 КАС РФ).

Доставленный после недобровольного психиатрического освидетельствования осматривается врачом-психиатром приемного отделения и повторно выявляются необходимые и достаточные критерии для недобровольной госпитализации. В течение 48 часов пребывания доставленного в психиатрическом стационаре должно быть вновь проведено комиссионное освидетельствование врачами-психиатрами (ст. 32 Закона РФ № 3185-1). Если недобровольная госпитализация комиссией решается как необоснованная, то доставленный может быть немедленно выписан. Наблюдаются иногда случаи несовпадения решений комиссии врачей-психиатров с врачами-психиатрами, проводившими недобровольное психиатрическое освидетельствование, что может быть объяснимо трудностями, скоротечностью наблюдения при психиатрическом освидетельствовании, аггравацией. Интерес представляет Постановление Конституционного Суда Российской Федерации от 13.07.2022 № 31-П по делу о проверке конституционности п. 11 и 12 ч. 1 ст. 79 Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» в связи с жалобой гражданки Ф. Гражданка Ф. была после психиатрического освидетельствования помещена в недобровольном порядке в психиатрический стационар, где после психиатрического освидетельствования комиссией врачей-психиатров принято решение об отсутствии критериев для недобровольной госпитализации. Гражданка Ф. вначале обратилась в медицинскую организацию с заявлением об удалении всех медицинских документов о ее пребывании там, получив отказ, обратилась в суд. Конституционный Суд указал, что хранение медицинской документации гражданина с учетом факта незаконной госпитализации в психиатрический стационар вступает в противоречие с Конституцией РФ.

В случае обоснованной госпитализации комиссия выносит мотивированное заключение, направляя в суд вместе с административным иском. Судья рассматривает материалы не позднее 5 дней (ст. 32 Закона РФ № 3185-1, ст. 276, ст. 277 КАС РФ), вынося постановление о содержании (либо отказе) лица в психиатрическом стационаре в недобровольном порядке. Максимально допустимый срок недобровольного пребывания лица в психиатрическом стационаре без судебного решения о недобровольной госпитализации может составить 7 дней. Комиссия врачей-психиатров ежемесячно проводит переосвидетельствование лица, находящегося в результате недобровольной госпитализации. Спустя полгода (в последующем ежегодно) к решению комиссии врачей-психиатров требуется постановление судьи для продления недобровольной госпитализации. Когда пропадают основания для недобровольной госпитализации, лечащий врач самостоятельно решает вопрос о выписке или переводе на добровольное пребывание в стационаре.

Порядок оказания медицинской помощи при психических расстройствах и расстройствах поведения утвержден действующим с 1 июля 2023 г. приказом Минздрава России от 14.10.2022 № 668н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи при психических расстройствах и расстройствах поведения». Оказание медицинской помощи при психических расстройствах и расстройствах поведения осуществляется медицинскими и иными организациями государственной, муниципальной и частной систем здравоохранения, имеющими соответствующую лицензию на осуществление медицинской деятельности, при заболеваниях (состояниях), входящих в рубрики МКБ-10 F00-F09, F20-F99, а также с подозрением на психические расстройства в следующих формах:

1) экстренной (оказываемой при внезапных острых заболеваниях, состояниях, обострении хронических заболеваний, представляющих угрозу жизни пациента);

2) неотложной (оказываемой при внезапных острых заболеваниях, состояниях, обострении хронических заболеваний без явных признаков угрозы жизни пациента);

3) плановой (оказываемой при проведении профилактических мероприятий, при заболеваниях и состояниях, не сопровождающихся угрозой жизни пациента, не требующих экстренной и неотложной медицинской помощи, и отсрочка оказания которой на определенное время не повлечет за собой ухудшение состояния пациента, угрозу его жизни и здоровью).

Медицинская помощь оказывается в виде: скорой, скорой специализированной медицинской помощи, первичной медико-санитарной помощи, специализированной медицинской помощи. В случае необходимости осуществляется медицинская эвакуация. При получении сведений о совершении больным агрессии, что он склонен к опасным действиям, перед выездом извещается отдел полиции, который обеспечивает безопасные условия для осмотра и оказания психиатрической помощи.

Ответственность за деяния, связанные с незаконным помещением и удержанием в психиатрическом стационаре (ст. 128 УК РФ), наступает при нарушениях требований закона и правил, изложенных выше.

В специальной литературе неоднократно обращалось внимание на латентность данного преступления, которое «подтверждается наряду с показателями официальной статистики собственными исследованиями авторов»368.

Объективная сторона состоит в деянии, сопряженном с обманом, шантажом, угрозами и т. п. и помещении с удержанием в психиатрическом стационаре без установленных законом оснований (ст. 29 Закона РФ № 3185-1). В качестве такого лица может оказаться заведомо здоровый человек, которого незаконно удерживают, отказываются выписывать и проводят психиатрическое лечение369.

Таблица 7

Соотношение врачей-психиатров, подвергшихся уголовному преследованию за незаконную госпитализацию в медицинскую организацию, оказывающую психиатрическую помощь в стационарных условиях

Год	Число осужденных	Число оправданных
2015	2	1
2016	0	3
2017	3	3
2018	0	1
2019	1	2
2020	0	1
2021	0	1
2022	0	0
Итого	6	12

Субъектом данного преступления выступают медицинские работники (хотя имеются альтернативные мнения о необходимости привлечения судей к ответственности, так как решение о недобровольной госпитализации и психиатрическом освидетельствовании принимает судья). Статистика с 2015 по 2022 г. указывает на снижение таких уголовных дел и числа врачей-психиатров, преследованных государством за незаконную госпитализацию, а также то, что соотношение осужденных к оправданным (имеющим право на реабилитацию) меньше в два раза. Однако жалобы на незаконность удержания лиц, находящихся в психиатрических стационарах, по мнению ряда авторов, остаются латентными «внутри системы». Расширительное толкование нормы уголовного закона ст. 128 УК РФ выводит за пределы исследуемого состава незаконное удержание лица в психиатрическом стационаре, не нуждающегося в лечении370. Этому способствуют последствия проведенной оптимизации психиатрических организаций371.

Примечателен пример в Определении Судебной коллегии по уголовным делам Верховного Суда РФ от 16.05.2006 № 5-О06-38372 использования психиатрического стационара для совершения преступления. Заведующая отделением психиатрического стационара Джафарова признана виновной в незаконном помещении Лебеденко в психиатрический стационар, совершенном с использованием своего служебного положения. Похищение Лебеденко было тщательно спланировано, подыскан психиатрический стационар в Чеховском районе Московской области с такими условиями содержания больных, которые бы исключали возможность его побега. Изначально преследовалась цель сломить психическое сопротивление потерпевшего и получить от него письменное разрешение на продажу дома и земельного участка в пос. Барвиха Московской области, когда эта цель была ими достигнута, было совершено убийство Лебеденко и предприняты меры к сокрытию трупа потерпевшего.

§ 6. Уголовно наказуемые медицинские манипуляции

В рамках выделенной группы общественно опасных деяний целесообразно выделить два характерных примера умышленного и неосторожного выполнения медицинских манипуляций, повлекших уголовно-правовые последствия, в частности — заражение пациентов ВИЧ-инфекцией.

Ответственность за заражение лица ВИЧ-инфекцией вследствие ненадлежащего исполнения лицом своих профессиональных обязанностей (ч. 4 ст. 122 УК РФ) появилась неслучайно. Трагические события в городе Элиста 1988 г., приведшие к гибели более 150 детей в результате заражения ВИЧ-инфекцией через использование медицинскими работниками флакона с раствором для инъекций, показали такую опасность. Известны случаи заражения в результате плохой стерилизации медицинского инструментария, несоблюдения 6-месячного срока для использования крови после ее забора.

Видовым объектом заражения ВИЧ-инфекцией, как и других преступлений, принято считать жизнь и здоровье человека (в Китае — это преступление против общественной безопасности). Заражение происходит в медицинской организации при оказании медицинской помощи (медицинских услуг).

Субъективная сторона преступления характеризуется неосторожной формой вины. Преступление считается незавешенным, когда произошло заражение пациента. Практика привлечения медицинских работников по части четвертой ст. 122 УК РФ отсутствует. По-видимому, это обусловлено повышенным вниманием к методам асептики и антисептики, стерилизации в медицинских организациях, активной деятельности контрольно-надзорных органов, появлением современных методов лечения ВИЧ. С другой стороны, сложность доказывания и установления причинно-следственной связи заражения ВИЧ с ретроспективной оценкой получения медицинской помощи состоит в том, что антитела к ВИЧ выявляются не сразу, а спустя 6 месяцев после заражения.

Примером умышленных уголовно наказуемых медицинских манипуляций являются формы побуждения спортсмена к использованию или использование веществ и методов, запрещенных в спорте. Федеральным законом № 392-ФЗ в 2016 г. «О внесении изменений в УК РФ и УПК РФ (в части усиления ответственности за нарушение антидопинговых правил)» были введены статьи «230.1 УК РФ» и «230.2 УК РФ».

Общественная опасность преступлений заключается в том, что употребление запрещенных к использованию в спорте веществ и/или методов влечет негативные последствия для здоровья спортсменов и недобросовестное достижение спортивных результатов. Непосредственным объектом преступления являются социальные отношения, обеспечивающие здоровье населения. В качестве дополнительного объекта выступают отношения, обеспечивающие правовой порядок осуществления спортивной деятельности.

Субъектом, привлекаемым к уголовной ответственности, может стать врач по спортивной медицине, в том числе врач по физиотерапии, средний медицинский персонал и др. Субъективная сторона характеризуется прямым умыслом.

Субстанции, а также методы, запрещенные к использованию в спорте, утверждены Постановлением Правительства РФ 28.03.2017 № 339 «Об утверждении перечня веществ и (или) способов, запрещенных к использованию в спорте в целях статей 230.1 и 230.2 УК РФ»373. К таким препаратам законодатель отнес анаболические агенты, пептидные гормоны, факторы роста и миметики, гормоны и модуляторы метаболизма, агонисты бета-2, бета-блокаторы, диуретики, стимуляторы, глюкокортикоиды. К запрещенным методам отнесены манипуляции с кровью и ее компонентами. В качестве исключения допустимо оказание медицинской помощи в больнице при проведении клинической диагностики, хирургических процедур, оказания неотложной медицинской помощи.

Из названий групп лекарственных препаратов в список включены компоненты, которые могут встречаться во время лечения в практике терапевта. Поэтому после появления ст. 230.1 и 230.2 УК РФ изменился федеральный образовательный стандарт медицинских работников на 3++, добавлена компетенция: «Способен противодействовать использованию допинга в спорте и борьбе с ним».

Преступление имеет как формальный состав (с начала совершения действий по возбуждению желания спортсмена употреблять запрещенные вещества или методы в спорте, а также если они уже использованы специалистом по спортивной медицине в отношении к спортсмену), так и материальный — в случаях смерти спортсмена или иных тяжких последствий. Судебная практика по ст. 230.1 и 230.2 УК РФ в отношении медицинских работников отсутствует, в отношении других лиц (тренеров) немногочисленна374.

Таким образом, рассмотренные отдельные составы преступлений с учетом специфики субъекта (медицинского работника) и профессиональной (медицинской) деятельности, в сфере которой они совершаются. Диспозиция большинства составов — бланкетная, подразумевает необходимость обращения к иным нормативным актам и требует указать, какие именно нормы и положения нарушены при выполнении медицинским работником своих профессиональных или должностных обязанностей. Дефекты, выразившиеся в ненадлежаще исполненных профессиональных действиях (бездействии) медицинских работников, повлекших наступление смерти пациента, могут стать основанием уголовной ответственности медицинского работника. Наличие прямой причинно-следственной связи между действиями медперсонала и наступившими негативными последствиями является основанием для привлечения медработника к уголовной ответственности (при исключении случаев обоснованного риска). Детальный анализ объективной стороны и действий (бездействия) медицинского работника позволит избежать ошибок в квалификации.

§ 7. Умышленные преступления, связанные с незаконной трансплантацией и использованием органов и тканей человека

Правовое регулирование заготовки человеческих трансплантатов с лечебными целями регулируется федеральными законами от 22.12.1992 № 4180-1 «О трансплантации органов и (или) тканей человека», ст. 47 от 21.11.2011 ФЗ-323 «Донорство органов и тканей человека и их трансплантация (пересадка)», от 20.07.2012 № 125-ФЗ «О донорстве крови и ее компонентов», от 12.01.1996 № 8-ФЗ «О погребении и похоронном деле» и др.

В Законе от 22.12.1992 № 4180-1 установлена презумпция согласия на изъятие органов и тканей в случае, если учреждение здравоохранения на момент изъятия не поставлено в известность о том, что при жизни данное лицо либо его близкие родственники или законный представитель заявили о своем несогласии на изъятие его органов и (или) тканей после смерти для трансплантации реципиенту. Когда родственники или законный представитель не смогли приехать вовремя, медицинская организация самостоятельно решает вопрос об изъятии органов и тканей для трансплантации. Ярким доказательством служит Определение Конституционного Суда РФ от 10.02.2016 № 224-О «Об отказе в принятии к рассмотрению жалобы граждан Бирюковой Татьяны Михайловны, Саблиной Елены Владимировны и Саблиной Нэлли Степановны на нарушение их конституционных прав статьей 8 Закона Российской Федерации “О трансплантации органов и (или) тканей человека”».

Органы и ткани человека не могут быть предметом купли-продажи и коммерческих сделок. Изъятие органов и (или) тканей для трансплантации не допускается у живого донора, не достигшего 18 лет (за исключением случаев пересадки костного мозга, гемопоэтических стволовых клеток) либо признанного в установленном порядке недее­способным. Изъятие органов и (или) тканей для трансплантации у лиц, находящихся в служебной или иной зависимости от реципиента, также не допускается.

Условиями изъятия органов и (или) тканей у живого донора для их трансплантации служат интересы здоровья реципиента и в случае отсутствия пригодных для трансплантации органов и (или) тканей трупа или альтернативного метода лечения, эффективность которого сопоставима с эффективностью трансплантации органов и (или) тканей. Изъятие органов и (или) тканей у живого донора для трансплантации реципиенту допускается при соблюдении следующих условий:

— если донор предупрежден о возможных осложнениях для его здоровья в связи с предстоящим оперативным вмешательством по изъятию органов и (или) тканей;

— если донор свободно и сознательно дал письменное информированное добровольное согласие на изъятие своих органов и (или) тканей для трансплантации;

— если донор прошел всестороннее медицинское обследование и имеется заключение консилиума врачей-специалистов о возможности изъятия у него органов и (или) тканей для трансплантации.

Изъятие у живого донора органов допускается, если он находится с реципиентом в генетической связи, за исключением случаев пересадки костного мозга и гемопоэтических стволовых клеток.

В ст. 47 ФЗ-323 от 21.11.2011 «Донорство органов и тканей человека и их трансплантация (пересадка)» трансплантация (пересадка) органов и тканей человека от живого донора или трупа может быть применена только в случае, если другие методы лечения не могут обеспечить сохранение жизни пациента (реципиента) либо восстановление его здоровья.

Изъятие органов и тканей для трансплантации (пересадки) у живого донора допустимо только в случае, если по заключению врачебной комиссии медицинской организации с привлечением соответствующих врачей-специалистов, оформленному в виде протокола, его здоровью не будет причинен значительный вред.

Изъятие органов и тканей для трансплантации (пересадки) не допускается у живого лица, не достигшего восемнадцатилетнего возраста (за исключением случаев пересадки костного мозга и гемопоэтических стволовых клеток) или признанного в установленном законом порядке недееспособным.

Изъятие органов и тканей для трансплантации (пересадки) допускается у живого донора при наличии его информированного добровольного согласия, а в отношении несовершеннолетнего реципиента, а также в отношении реципиента, признанного в установленном законом порядке недееспособным, при наличии информированного добровольного согласия одного из родителей или иного законного представителя, данного в порядке, установленном уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.

Совершеннолетний дееспособный гражданин может в устной форме в присутствии свидетелей или в письменной форме, заверенной руководителем медицинской организации либо нотариально, выразить свое волеизъявление о согласии или о несогласии на изъятие органов и тканей из своего тела после смерти для трансплантации (пересадки) в порядке, установленном законодательством Российской Федерации.

В случае отсутствия волеизъявления совершеннолетнего дееспособного умершего право заявить о своем несогласии на изъятие органов и тканей из тела умершего для трансплантации (пересадки) имеют супруг (супруга), а при его (ее) отсутствии — один из близких родственников (дети, родители, усыновленные, усыновители, родные братья и родные сестры, внуки, дедушка, бабушка).

В случае смерти несовершеннолетнего или лица, признанного в установленном порядке недееспособным, изъятие органов и тканей из тела умершего для трансплантации (пересадки) допускается на основании испрошенного согласия одного из родителей.

Органы и ткани для трансплантации (пересадки) могут быть изъяты у трупа после констатации смерти в соответствии со ст. 66 Федерального закона № 323-ФЗ.

О волеизъявлении умершего лица и достойном отношении к его телу после смерти говорится в законе «О погребении и похоронном деле» (ст. 5).

Опасность умышленных преступлений организованных групп с участием медицинских работников по незаконному изъятию органов и тканей, которые становятся предметом купли-продажи, вызывает общественный резонанс. Их стоимость колеблется в больших пределах, достигая 12 млн долларов США375. Резонансные случаи связаны с «черными трансплантологами» на территории, ранее относившейся к Украине376.

В УК РФ в качестве квалифицированных составов введены: п. «м» ч. 2 ст. 105 УК РФ — убийство в целях использования органов или тканей потерпевшего; п. «ж» ч. 2 ст. 111 УК РФ — причинение тяжкого вреда здоровью человека в целях использования органов и тканей потерпевшего; ч. 1 ст. 120 УК РФ — принуждение к изъятию органов или тканей человека для трансплантации, совершенное с применением насилия либо с угрозой его применения; ч. 2 ст. 120 УК РФ — то же деяние, совершенное в отношении лица, заведомо для виновного находящегося в беспомощном состоянии либо в материальной или иной зависимости от виновного; п. «ж» ч. 2 ст. 127.1 УК РФ — торговля людьми в целях изъятия у потерпевшего органов или тканей. В УК РФ термин «трансплантация» указывается исключительно в ст. 120 УК РФ, что делает ее неэффективной. Примечателен случай возбуждения уголовного дела по фактам изъятия мягких тканей и твердых мозговых оболочек у 204 трупов в Казани в бюро СМЭ РТ для донорских целей по ч. 1 ст. 286 УК РФ «Превышение должностных полномочий»377.

Глава 5.
ПРОФИЛАКТИКА ВОЗНИКНОВЕНИЯ И ЭСКАЛАЦИИ КОНФЛИКТОВ МЕЖДУ УЧАСТНИКАМИ ПРАВООТНОШЕНИЙ В СФЕРЕ ОХРАНЫ ЗДОРОВЬЯ

§ 1. Содержание и перспективы досудебного урегулирования споров между пациентами и медицинскими организациями

§ 2. Перспективы использования процедуры медиации для урегулирования конфликтов в сфере охраны здоровья граждан

§ 3. Криминалистическая профилактика преступлений, связанных с ненадлежащим оказанием медицинской помощи

§ 4. Защита медицинских работников на стадиях доследственной проверки, предварительного расследования и рассмотрения дела в суде

§ 5. Проблемы охраны жизни и здоровья будущих поколений

§ 1. Содержание и перспективы досудебного урегулирования споров между пациентами и медицинскими организациями

Медицинская деятельность имеет особую значимость для человека. Целью медицинской деятельности является сохранение жизни и здоровья человека, предотвращение и лечение болезней. Вместе с тем медицинская деятельность — это один из возможных факторов риска жизни и здоровью человека378.

Статистические данные свидетельствуют о значительном количестве нарушений прав пациентов при осуществлении медицинской деятельности и несоблюдении предусмотренного п. 6 ст. 4 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» такого принципа охраны здоровья граждан, как доступность и качество медицинской помощи. Как указывается в Докладе Росздравнадзора об осуществлении федерального государственного контроля (надзора) качества и безопасности медицинской деятельности в 2021 г.379, в рамках осуществления государственного контроля качества в первом полугодии 2021 г. было проведено 2660 проверок в отношении 2406 медицинских организаций. В деятельности 1414 медицинских организаций выявлено 2212 нарушений обязательных требований, в том числе 1003 нарушения прав граждан в сфере охраны здоровья; 453 нарушения порядков оказания медицинской помощи; 38 нарушений организации и осуществления ведомственного контроля качества и безопасности медицинской деятельности; 316 нарушений организации и осуществления внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности, а также ряд других нарушений. Во втором полугодии 2021 г. в рамках указанной деятельности было проведено 2185 проверок в отношении 1529 медицинских организаций. В деятельности 955 медицинских организаций выявлено 4408 нарушений обязательных требований, в том числе 2266 нарушений прав граждан в сфере охраны здоровья; 672 нарушения порядков оказания медицинской помощи; 622 нарушения организации и осуществления внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности, а также ряд других нарушений.

Указанные статистические данные свидетельствуют об имеющейся высокой потенциальной возможности возникновения споров между пациентом и медицинской организацией в связи с ненадлежащим оказанием медицинской помощи. На основании вышеизложенного актуализируется вопрос изучения механизмов разрешения возникающих между пациентами и медицинским организациями споров. В случае, если пациент считает, что имеет место ненадлежащее оказание ему медицинской помощи, в соответствии с п. 1 ст. 46 Конституции РФ он имеет право на судебную защиту своих прав и свобод380. Однако далеко не все пациенты обращаются за защитой своих прав в суд. Рассмотрение дела в суде зачастую требует от пациента финансовых, психических и иных ресурсов, вложить которые в судебный спор готовы далеко не все. Более того, судебное разрешение споров во многом не отвечает критерию оперативности, что, как следствие, влияет на затянутость разрешения спора и наступления момента реального удовлетворения требований пациента. В связи с вышеизложенным крайне важным представляется изучение вопроса досудебных способов разрешения споров, возникающих в связи с ненадлежащим оказанием медицинской помощи.

Основными задачами досудебного урегулирования споров является предупреждение и минимизация возникших в связи с его возникновением негативных последствий для сторон, оперативное разрешение возникшего спора по существу.

Досудебное урегулирование споров позволяет разрешить возникший конфликт в сжатые сроки, что позволяет значительно нивелировать уровень напряжения, возникающего между конфликтующими сторонами. Указанный аспект особенно актуализируется в связи с тем, что объектом правоотношений является жизнь и здоровье пациента. Более быстрое, по сравнению с судебным процессом, разрешение спора позволяет пациенту в кратчайшие сроки приступить к устранению нарушений, возникших при оказании медицинской помощи.

Также досудебное урегулирование споров позволяет избежать медицинским организациям репутационных потерь, связанных с распространением информации о возникшем споре, и сохранить деловую репутацию. Более того, досудебное разрешение споров способствует снижению нагрузки на судебную систему Российской Федерации в целом.

Знаковым в связи с рассмотрением вопроса досудебного урегулирования споров является Постановление Пленума Верховного Суда РФ от 22.06.2021 № 18 «О некоторых вопросах досудебного урегулирования споров, рассматриваемых в порядке гражданского и арбитражного судопроизводства»381. Целью досудебного урегулирования споров является мирное урегулирование споров, становление и развитие партнерских и деловых отношений. Какие способы досудебного урегулирования исследуемой категории споров можно выделить? В п. 1 указанного Постановления Пленума раскрывается содержание понятия «досудебное урегулирование» споров: деятельность сторон спора до обращения в суд, осуществляемая ими самостоятельно (переговоры, претензионный порядок) либо с привлечением третьих лиц (например, медиаторов, финансового уполномоченного по правам потребителей финансовых услуг), а также посредством обращения к уполномоченному органу публичной власти для разрешения спора в административном порядке (п. 2 ст. 11 ГК РФ; ч. 4 ст. 3 ГПК РФ; ч. 5 ст. 4 АПК РФ).

Применительно к сфере медицинской деятельности, в контексте указанного выше Постановления Пленума Верховного Суда РФ от 22.06.2021 № 18 «О некоторых вопросах досудебного урегулирования споров, рассматриваемых в порядке гражданского и арбитражного судопроизводства», можно выделить следующие ключевые способы досудебного урегулирования споров между пациентом и медицинской организацией: переговоры, претензионный порядок, медиация.

В качестве приоритетного способа досудебного урегулирования споров целесообразно рассматривать переговоры. Министр здравоохранения РФ Михаил Мурашко отметил, что одной из причин жалоб в российской системе здравоохранения является то, что медработники не умеют общаться с пациентами382. Представляется, что данное высказывание можно отнести и к случаям разрешения конфликтов между медицинскими организациями и пациентами посредством переговоров. Зачастую конфликты между пациентом, с одной стороны, и врачом и медицинской организацией, с другой стороны, возникают в силу отсутствия между ними диалога. Пациент, как лицо, не владеющее специальными медицинскими знаниями, не может дать объективную оценку оказанной медицинской услуги и может неверно оценить ее качество. Медицинский работник, обладающий необходимыми медицинскими знаниями, но не идущий на контакт с пациентом, вопросы пациента не разрешает.

В связи с отсутствием законодательного определения категории «переговоры» обратимся к ее доктринальному толкованию. Весьма удачным представляется следующее определение: под переговорами понимается система действий сторон, направленных на урегулирование материально-правового конфликта и судебного спора путем поиска взаимовыгодного компромиссного решения383. В контексте проводимого исследования переговоры будут рассматриваться в аспекте изучения их потенциала как способа досудебного урегулирования споров.

Основная цель переговоров — нахождение оптимального для сторон разрешения возникшего конфликта, преодоление противоборства конкурирующих сторон. Вместе с тем в процессе переговоров каждая из сторон должна выбрать правильную стратегию, способствующую разрешению спора, в противном случае возможно разрастание и усиление конфликта.

Необходимо отметить, что переговоры как способ разрешения споров занимают особое место. Концепцией единого ГПК РФ закреплялось, что переговоры должны быть указаны в законе как основная примирительная процедура, которая осуществляется по воле сторон, без каких-либо посредников или иного «внешнего» участия. Правила ведения переговоров при этом не должны определяться процессуальным законодательством384.

В качестве положительных аспектов применения переговоров можно выделить их оперативность; отсутствие необходимости несения расходов на их проведение; непосредственное взаимодействие конфликтующих сторон по разрешению конфликта, что позволяет непосредственно изучить мнение сторон по содержанию конфликта и потенциальному направлению его разрешения; возможность достижения взаимовыгодного разрешения конфликта. В качестве недостатков можно указать отсутствие законодательного закрепления механизма проведения процедуры переговоров. Также открытым остается вопрос принудительного обеспечения исполнения договоренностей, достигнутых в процессе переговоров.

Исследователями выделяются следующие этапы ведения переговоров: 1) выявление и осмысление позиций, точек зрения друг друга; 2) уточнение собственной позиции и позиции оппонента на непротиворечие правовым нормам; 3) диагностика личностных характеристик оппонента для выработки дальнейшей тактики поведения; 4) обсуждение, в ходе которого стороны стремятся реализовать собственные позиции (обсуждение, обоснование выдвинутых предложений); 5) совмещение интересов и целей сторон на основе закона, взаимных уступок и перспективных проектов; 6) согласование позиций, разработка вариантов в достижении соглашения; 7) окончательные итоги (оформление соглашения в виде устного или письменного договора, протокола о намерениях, а при желании сторон — в форме правового документа, проверка его на соответствие правовым нормам)385.

К досудебному способу урегулирования споров также относится претензионный порядок их разрешения. Щербаков Е. Я. следующим образом раскрывает содержание данного понятия: разновидность примирительной процедуры, предполагающая самостоятельное урегулирование спора сторонами во вне- и досудебном порядке посредством особого письменного обращения с целью снятия правовой или фактической неопределенности и установлении (определении) гражданских прав, являющаяся для сторон, в силу договора или закона, обязательной или добровольной386.

Реализация претензионного порядка осуществляется посредством применения такого инструмента, как претензия. Для дальнейшего исследования необходимо определить содержание категории «претензия». По мнению Нехороших А. М., под претензией понимается требование заинтересованного лица, которое направляется непосредственного контрагенту охранительного правоотношения в целях самостоятельного урегулирования спора о праве между ними путем добровольного совершения последним действий, составляющих содержание истребуемого и предусмотренного охранительной нормой права способа защиты нарушенного или оспоренного субъективного регулятивного права387.

Достоинствами претензионного порядка рассмотрения споров является доступность, бесплатность, отсутствие необходимости специальных знаний, возможная поддержка страховой организации388.

Претензионный порядок рассмотрения споров имеет двойственную природу. С одной стороны, направление претензии по отдельным категориям споров является обязательным в силу прямого указания закона. Так, в соответствии с п. 4 ст. 3 ГПК РФ в случаях, если это предусмотрено федеральным законом для данной категории споров, заявление подается в суд после соблюдения претензионного или иного досудебного порядка. Таким образом, обязательность претензионного порядка перед обращением граждан в суд устанавливается федеральным законом. Несоблюдение истцом установленного федеральным законом досудебного порядка урегулирования спора либо непредоставление истцом документов, подтверждающих соблюдение досудебного порядка урегулирования спора с ответчиком, если это предусмотрено федеральным законом для данной категории споров, влечет за собой возвращение искового заявления судом в соответствии с п. 1 ч. 1 ст. 135 ГПК РФ. Также в силу ст. 222 ГПК РФ суд оставляет заявление без рассмотрения в случае, если истцом не соблюден установленный федеральным законом досудебный порядок урегулирования спора.

В качестве примеров видов деятельности в связи с оказанием услуг, при рассмотрении споров в сфере которых обязательно соблюдение претензионного порядка, укажем следующие. В законе закрепляется, что в случае отказа оператора почтовой связи удовлетворить претензию, либо в случае его согласия удовлетворить претензию частично, либо в случае неполучения от оператора почтовой связи ответа в сроки, установленные для рассмотрения претензии, пользователь услуг почтовой связи имеет право предъявить иск в суд или арбитражный суд389. В случае неисполнения или ненадлежащего исполнения обязательств, вытекающих из договора об оказании услуг связи, пользователь услугами связи до обращения в суд предъявляет оператору связи претензию390.

С другой стороны, для значительного количества возникающих споров обязательный претензионный порядок не предусмотрен. В соответствии с законодательством Российской Федерации, требование к обязательному соблюдению претензионного порядка для споров в связи с ненадлежащим оказанием медицинской помощи не установлено. Вместе с тем вопросу претензионного порядка при разрешении споров, возникающих в связи с оказанием медицинских услуг, придается особое внимание. В частности, в настоящее время на федеральном портале проектов нормативных правовых актов размещен проект Постановления Правительства РФ «Об утверждении правил предоставления медицинскими организациями медицинских услуг»391. В ранней редакции данного проекта содержались правовые нормы, посредством которых предлагалось урегулировать вопрос направления потребителем претензии исполнителю (форма, способ направления, срок и способ направления ответа на претензию). Вместе с тем вопрос обязательного претензионного порядка для данной категории споров четко не был разрешен. В процессе работы над проектом в него были внесены изменения, и категория «претензия» была заменена на категорию «обращение (жалоба)». В настоящее время проект Постановления Правительства РФ «Об утверждении правил предоставления медицинскими организациями медицинских услуг» проходит этап публичных обсуждений и антикоррупционной экспертизы.

Важным для изучения представляется вопрос об эффективности претензионного порядка разрешения споров в связи с ненадлежащим оказанием медицинской помощи. Нами был проведен анализ материалов судебной практики по вопросу ненадлежащего оказания платных медицинских услуг с применением претензионного порядка разрешения спора. Были выявлены судебные дела, в рамках которых истцами в порядке досудебного урегулирования спора были направлены претензии, которые не были удовлетворены (пример — Заочное решение Устюженского районного суда Вологодской области от 09.12.2020 по делу № 2-257/2020); судебные дела, в рамках которых были получены отказы либо частичные отказы в удовлетворении требований, изложенных в претензии (пример — Апелляционное определение Московского городского суда от 14.08.2019 по делу № 33-36787/19); судебные дела, в рамках которых после направления претензии требования пациента были удовлетворены (пример — Решение Московского районного суда города Санкт-Петербурга от 23.07.2020 по делу № 2-2838/202078RS0014-01-2020-000561-56).

Однако наличие указанных выше вариантов разрешения споров посредством применения претензионного порядка не в полной мере отвечают на вопрос о его эффективности и соответствии признаку репрезентативности. В связи с вышеизложенным для исследования поставленного вопроса был использован потенциал метода экспертных оценок, который представляет собой разновидность опроса, связанную с привлечением к оценке изучаемых явлений, процессов наиболее компетентных специалистов, мнения которых, дополняющие и перепроверяющие друг друга, позволяют достаточно объективно оценить исследуемое392. Нами был проведен опрос специалистов, имеющих высшее юридическое образование и осуществляющих юридическое сопровождение деятельности медицинских организаций государственной, муниципальной и частной систем здравоохранения. Было установлено, что в рамках деятельности медицинских организаций частной системы здравоохранения в подавляющем большинстве случаев удовлетворение требований пациентов в случае подтвердившегося факта ненадлежащего оказания медицинской помощи разрешалось в претензионном порядке. В части претензионного урегулирования споров в рамках деятельности медицинских организаций государственной и муниципальной систем здравоохранения имеются отдельные случаи досудебного возмещения стоимости ненадлежащим образом оказанной медицинской услуги. Однако в части иных требований (морального вреда и др.) претензии оставались без удовлетворения и споры передавались на разрешение суда.

Также одним из стремительно развивающихся способов разрешения споров с связи с ненадлежащим оказанием медицинской помощи является применение института медиации. В соответствии с п. 2 ст. 2 Федерального закона от 27.07.2010 № 193-ФЗ «Об альтернативной процедуре урегулирования споров с участием посредника (процедуре медиации)», под процедурой медиации понимается способ урегулирования споров при содействии медиатора на основе добровольного согласия сторон в целях достижения ими взаимоприемлемого решения. Ключевой фигурой процедуры медиации является медиатор — независимое лицо, не являющееся представителем сторон спора, выступающее в качестве посредника для достижения спорящими сторонами взаимоприемлемого решения, которое облекается в форму медиативного соглашения. Процедура медиации проводится в соответствии с принципами добровольности, конфиденциальности, сотрудничества и равноправия сторон, беспристрастности и независимости медиатора.

В качестве преимуществ медиации в сфере здравоохранения выделяются следующие: снижение материальных затрат и времени при разрешении конфликта; широкий взгляд на конфликт, что позволяет провести анализ спорной ситуации и принять меры по избежанию аналогичных конфликтных ситуаций в будущем; конфиденциальность процедуры, что обеспечивает сохранение врачебной тайны393. Немаловажным аспектом, обуславливающим эффективность процедуры медиации, является отсутствие проигравшей стороны, так как в результате процедуры медиации между сторонами заключается медиативное соглашение, являющееся взаимовыгодным результатом согласования воль сторон. В отличие, к примеру, от претензионного порядка досудебного разрешения спора, в случае нотариального удостоверения медиативное соглашение, достигнутое сторонами в результате процедуры медиации, имеет силу исполнительного листа. Данный аспект выступает в качестве гарантии исполнения договоренностей, содержащихся в медиативном соглашении.

Вопросам развития медиации в сфере здравоохранения придается особенное значение. Указанный вывод подтверждается, к примеру, выделением Ассоциации «Тюменское региональное медицинское общество» денежных средств из Фонда президентских грантов на реализацию проекта «Организация деятельности медиационного центра для досудебного урегулирования конфликтов между организациями здравоохранения и пациентами»394. Направлением проекта было избрано профессиональное досудебное урегулирование споров между организациями здравоохранения и пациентами с применением процедуры медиации. В рамках исполнения данного проекта было реализовано несколько основных направлений деятельности. Одним из направлений являлось консультирование пациентов и медицинских организаций о порядке и правилах медиации; непосредственное проведение процедуры медиации; заключение медиативных соглашений по результатам проведенных процедур. Второе направление проекта носило просветительский, информационный характер: информирование пациентов и медицинские организации о содержании, порядке проведения и преимуществах медиации; о деятельности медиационного центра, для чего осуществлялось размещение информации в информационно-телекоммуникационной сети Интернет и средствах массовой информации, а также проведение тематических встреч.

За период реализации проекта (с 01.12.2017 по 30.11.2018) медиационным центром было организовано проведение 365 консультаций пациентов и организаций здравоохранения, организовано и проведено 12 процедур медиации, заключено 5 медиативных соглашений395. Статистические данные свидетельствуют о высокой востребованности деятельности, осуществляемой в рамках реализации данного проекта.

Подводя итог исследованию досудебных способов разрешения споров между пациентами и медицинскими организациями, можно отметить, что они имеют высокий потенциал. На основе анализа тенденций правового регулирования отдельных сфер деятельности можно в целом сделать вывод о направленности политики государства на усиление значимости и роли досудебных способов урегулирования споров. Так, к примеру, в соответствии с Концепцией совершенствования механизмов саморегулирования основными функциями национальных объединений саморегулируемых организаций является обеспечение досудебного или внесудебного разрешения споров между потребителями и членами саморегулируемых организаций, потребителями и саморегулируемыми организациями, членами саморегулируемых организаций и саморегулируемыми организациями, а также между саморегулируемыми организациями396.

Необходимо отметить, что на государственном уровне потенциал досудебного урегулирования споров в связи с оказанием медицинской помощи оценивается также достаточно высоко. В частности, до 31.12.2024 в рамках реализации раздела 4.1. Федерального проекта «Развитие системы оказания первичной медико-санитарной помощи» Паспорта национального проекта «Здравоохранение» предусмотрены разработка и внесение изменений в законодательство об обязательном медицинском страховании об открытии всеми страховыми медицинскими организациями офисов (представительств) по защите прав застрахованных в каждом субъекте Российской Федерации на получение бесплатной медицинской помощи по программам ОМС и предоставлении права организации и проведения контрольно-экспертных мероприятий экстерриториально, в том числе с применением процедуры медиации (внесудебному урегулированию) при нарушении прав застрахованных лиц397.

Таким образом, представляется, что современная действительность обуславливает необходимость оперативного разрешения споров, возникающих между пациентами и медицинскими организациями, с учетом интересов и потребностей обеих сторон конфликта, что в значительном количестве случаев может быть реализовано в рамках досудебного урегулирования споров, одним из перспективных вариантов которых является медиация.

Медиация была известна с древних времен. Она существует так же давно, как и конфликты. Ее истоки уходят во времена первобытно-общинного строя, когда люди использовали третью (нейтральную) сторону для разрешения споров и конфликтов. В качестве медиаторов в те далекие времена выступали жрецы и вожди племен. В России процедура медиации введена одноименным законом398 более 10 лет назад. Вместе с тем нельзя сказать, что в настоящее время данная процедура получила широкое распространение в России, в отличие от Израиля и стран Евросоюза. В последнем случае стимулами к использованию процедуры медиации являются относительно высокая стоимость и долгий срок судебного разбирательства по сравнению с российскими. Что касается широкого распространения процедуры медиации как способа разрешения конфликтов в Израиле, это объяснимо особенностями израильского процессуального законодательства.

Один из величайших еврейских философов средневековья Раби Моше бен Маймон в книге «Яд Хазака» («Сильная рука»), в частности, указал: «Сделать доброе дело — это обратиться к участникам судебного процесса в самом его начале с вопросом: “Что вы хотите: отстаивать свои убеждения в судебном порядке или решить вопрос во внесудебном порядке?” И тот суд, который приведет стороны к мирному соглашению, — считается всемогущим»399.

Ниже приведена статистика из практики Израильской коллегии адвокатов:

— 2005 год (01.07.2004–30.06.2005) — на медиацию судами было направлено 369 дел (231 в суды по мелким искам [решение вопросов до суммы 7,5 тыс. долларов]), 144 закончились проведением процедуры медиации;

— 2006 год (15.07.2005–31.07.2006) — на медиацию судами было направлено 330 дел (212 в суды по мелким искам), 128 дел закончились проведением процедуры медиации;

— 2007 год (01.07.2006–31.07.2007) — на медиацию судами было направлено 419 дел (333 в суды по мелким искам), 192 дела закончились проведением процедуры медиации:

— 2008 год (01.07.2007–26.08.2008) — на медиацию судами было направлено 392 дела (329 в суды по мелким искам), 192 дела закончились проведением процедуры медиации;

— 2009 год — на медиацию судами было направлено 2514 дела: в мировой суд города Иерусалима — 715 дел, в мировой суд Ришон-ле-Циона — 598 дел, в мировой суд Тель-Авива — 1201 дело. 61% дел (от 2514) завершен проведением процедуры медиации400.

Исходя из приведенных фактов, можно сделать вывод, что процедура медиации имеет очень большое значение для судебной системы государства Израиль и с каждым годом ее значимость и эффективность возрастает. Практически во всех судах государства Израиль есть отдел по распределению судебных исков, который направляет дела на медиацию еще до определения очереди на судебное заседание. Экс-председатель Верховного Суда государства Израиль А. Барак на церемонии подписания Конвенции «О медиации в бизнесе», проходившей 14.03.2002, в частности, заявил, что медиация — это не столько юридическая техника, сколько культура образа совместного сосуществования, где вместо доминирующего решения конфликта между государством и индивидуумом определяющее место занимает компромиссное решение.

В последнее время среди юристов Израиля преобладает точка зрения, что медиация более предпочтительна, чем ведение судебного процесса в части принятия решения. В медиационном процессе принятие решения компромиссное, а в судебном процессе — силовое. В то же время предназначением медиации является исключение противоречий между оппонентами, а не решение проблем судебной системы, которая переполнена исками. Медиация предназначена решить проблемы всего общества. Она действует и за пределами стен судебной системы, когда конфликт еще не доведен до суда.

Израильская судебная система стимулирует процедуры проведения медиации. Иногда суд готов даже пойти на отсрочку рассмотрения дела, с целью предоставления оппонентам времени решить конфликт медиативным способом. Время предоставления отсрочки в рассмотрении дела суд назначает индивидуально в каждом конкретном случае.

В государстве Израиль процедура медиации узаконена в законодательных актах, в частности:

— статья 79 (гимель) Закона о судебной системе 1984 г.;

— постановление к закону о судебной системе (медиация) 1993 г.;

— статьи 99 (алеф) — 99 (йод-алеф) постановления о гражданской процедуре 1984 г.

Так, статья 79 (гимель) Закона о судебной системе (объединенная версия) 1984 г. предоставляет право суду, с согласия оппонентов, направить иск на урегулирование конфликта с помощью медиативной процедуры. В частности, данная статья определяет полномочия медиатора и его обязанности по отношению к суду. Согласно статье были изданы постановления, определяющие статус и полномочия медиатора.

Постановление к закону о судебной системе (медиация) 1993 г. определяет полномочия суда в отношении медиации, место медиатора в медиативном процессе, ответственность медиатора, основания для прекращения процедуры медиации и порядок заключения соглашения. Статьей 3 данного постановления суд уполномочен предложить сторонам, участвующим в судебном конфликте, разрешить спор на любой стадии с помощью медиации. Статьей 4 данного постановления суд уполномочен остановить ведение судебного процесса, если сторонами было достигнуто соглашение о решении конфликта в рамках медиации. Статьей 5 данного постановления определена ответственность медиатора перед сторонами и судом, участвующими в медиации. Статья 6 определяет права и обязанность сторон в процедуре медиации. Статья 7 определяет порядок оплаты услуг медиатора. Статья 8 определяет процедуру прекращения процесса медиации, включая право сторон, участвующих в процедуре медиации, прекратить ее и обратиться в суд с просьбой о продолжении дела в рамках суда. Пункт бейт статьи 8 определяет права медиатора прекратить медиацию.

Медиатор имеет право прекратить процесс медиации в случае, если:

— дело не подходит для решения в рамках процедуры медиации;

— стороны проявляют недобросовестное отношение к процедуре медиации и не принимают участие в процедуре;

— стороны не предоставляют информацию, которая является необходимой для ведения процедуры медиации;

— у сторон, участвующих в процессе медиации, нет перспектив разрешить конфликт в рамках медиативной процедуры;

— стороны пытаются заключить соглашение, которое противоречит рамкам законодательства и не отвечает общественным нормам;

— стороны пытаются прийти к соглашению, которое не учитывает положение малолетнего или недееспособного гражданина;

— в результате соглашения может быть нанесен ущерб третьей стороне;

— стороны не оплатили услуги медиатора.

Статья 9 определяет порядок заключения соглашения в рамках медиации (в частности — письменную форму соглашения). Суд может выдать решение на основании данного соглашения, предварительно пригласив стороны на заседание для дачи объяснений по поводу заключенного соглашения.

Статьи 99 (алеф) — 99 (йод-алеф) постановления о гражданской процедуре 1984 г. являются нововведением в израильской практике процедуры медиации и определяют порядок информативной встречи, ознакомления и координации (далее — Информативная встреча).

Информативная встреча — это часть гражданской процедуры, которая предоставляет предварительную информацию о медиации сторонам конфликта и способы его разрешения в досудебном порядке. Процедура проведения Информативной встречи была введена недавно в некоторых судах государства Израиль (Тель-Авив, Ришон-ле-Цион, Иерусалим) в качестве эксперимента.

Задачей Информативной встречи является познакомить оппонентов гражданского иска с медиативной процедурой. Порядок Информативной встречи основывается на программе «Отчета комиссии исследования возможностей по увеличению использования медиационного процесса» под руководством судьи Михаль Рубинштейна. Согласно постановлению об информативной процедуре, Информативную встречу, за некоторыми исключениями, необходимо назначать, если стоимость гражданского иска превышает 50 000 шекелей (примерно 10 000 евро); согласия сторон на проведение данной процедуры не требуется. В случае если Информативная встреча не состоялась, суд не будет рассматривать дело (за исключением когда дело необходимо рассмотреть в срочном порядке).

У медиатора есть право на встречи с оппонентами по иску и другими лицами, имеющими отношение к конфликту, без присутствия адвокатов. На всю предоставленную информацию, полученную во время проведения Информативной встречи, распространяется конфиденциальность. Полученная информация не будет проходить в судебном процессе в качестве доказательства. После окончания Информативной встречи стороны должны принять решение о возможности решения конфликта с помощью медиации или судебного процесса.

Таким образом, медиация в Израиле за последние годы стала активно развиваться и распространяться. Это один из перспективных способов разрешения конфликтов, который к тому же является и наименее затратным. Медиация — очень хорошая альтернатива суду, которая с каждым годом занимает все более высокое место не только в Израиле, но и во всем мире.

§ 2. Перспективы использования процедуры медиации для урегулирования конфликтов в сфере охраны здоровья граждан

Среди основных методов досудебного урегулирования конфликтов, в том числе в сфере здравоохранения, в мировой практике выделяют переговоры, медиацию (посредничество) и третейское разбирательство (арбитраж). Термины «медиация» и «посредничество» в научной литературе используются как синонимы. При этом «медиация», являясь русской транскрипцией английского слова «mediation», чаще используется в иностранной литературе, а «посредничество» представляет собой перевод первого на русский язык401.

Принятым в 2010 г. Федеральным законом «Об альтернативной процедуре урегулирования споров с участием посредника (процедуре медиации)» (далее — Закон о медиации)402 предусмотрена возможность применения медиативных процедур к спорам, вытекающим из определенных в законе правоотношений: гражданских, административных и иных публичных, трудовых, семейных403. Как видим, в списке конфликтов, при разрешении которых может применяться процедура медиации, споры, вытекающие из медицинских правоотношений, не названы. Вместе с тем в законе есть оговорка, согласно которой в предусмотренных федеральным законом случаях процедура альтернативного урегулирования спора с участием посредника применяется и к спорам, возникшим из иных отношений404. Основным нормативно-правовым актом в сфере регулирования общественных отношений в области здравоохранения является Закон об основах охраны здоровья граждан405. Анализ норм названного закона позволяет заключить, что в нем не содержится положений, посвященных способам защиты прав субъектов правоотношений в сфере здравоохранения, что существенно затрудняет возможность применения положений Закона о медиации к спорам, вытекающим из медицинских правоотношений. В научной литературе неоднократно поднимался вопрос о необходимости законодательного закрепления способов защиты прав граждан в сфере охраны здоровья406. Вместе с тем конфликты в сфере здравоохранения составляют значительную часть споров и требуют особого внимания в силу специфики не только предмета спора, но и его субъектов. При этом наиболее распространенными являются споры между пациентами, не удовлетворенными качеством оказанной медицинской помощи, и медицинскими организациями, в которых осуществляют деятельность врачи, оказывающие медицинскую помощь.

Представляется, что отсутствие в законодательстве нормы, предусматривающей возможность применения медиативных процедур к спорам, вытекающим из отношений в сфере охраны здоровья граждан, является серьезным упущением законодателя и в некоторой степени ограничивает права не только пациентов, но и медицинских организаций при урегулировании конфликтных ситуаций, возникающих в результате оказания медицинской помощи.

Вместе с тем значительная часть правоотношений в сфере здравоохранения возникает на основе договора о возмездном оказании услуг, заключаемого между медицинской организацией и пациентом, оплачивающим оказанную медицинскую помощь за счет личных средств. В таких правоотношениях пациент выступает в качестве заказчика, а медицинская организация — в качестве исполнителя. К ним применяются правила главы 39 ГК РФ, посвященной правовому регулированию договора возмездного оказания услуг, предметом которого по смыслу ст. 779 ГК РФ может быть, в том числе, оказание медицинских услуг. Порядок и условия предоставления платных медицинских услуг определяются утвержденными Правилами407, согласно которым заказчик по договору возмездного оказания медицинских услуг, который получает платные медицинские услуги лично, одновременно является и потребителем, и пациентом. При этом на пациента распространяются нормы Закона об основах охраны здоровья, а на потребителя — Закона о защите прав потребителей408. Как видим, субъекты возникшего правоотношения обладают определенной спецификой в силу особенностей своего правового положения. Однако в названных нормативных актах также прямо не упоминается о возможности применения медиативных процедур к спорам, вытекающим из правоотношений по возмездному оказанию медицинских услуг. В разделе VI Правил, посвященном ответственности за неисполнение или ненадлежащее исполнение обязательств по договору, предусмотрена обязанность исполнителя по возмещению причиненного жизни или здоровью пациента вреда. Поскольку по своей правовой природе договор возмездного оказания медицинских услуг является гражданско-правовым, то применение медиативных процедур возможно к спорным правоотношениям, возникающим вследствие неоказания или ненадлежащего оказания медицинской помощи, что особенно актуально для споров, вытекающих из медицинских правоотношений по оказанию стоматологической или косметологической помощи409.

Учитывая специфику рассматриваемых споров, необходимо уделить особое внимание вопросу о квалификации посредника, принимающего участие в медиативных процедурах, и требованиях к нему. В соответствии с действующим законодательством, медиатор может осуществлять свою деятельность как на профессиональной, так и на непрофессиональной основе. При этом к посреднику предъявляются определенные нормативно установленные требования, в том числе к возрасту и дееспособности, а также ограничения, список которых может быть дополнен по соглашению сторон спора. Законодательно установлены следующие запреты в отношении медиаторов: на осуществление функций представителя одной из сторон; на оказание сторонам спора юридической, консультационной или иной помощи; на осуществление деятельности в случаях наличия заинтересованности в исходе спора; на осуществление публичных заявлений по существу спора без согласия сторон конфликта. Кроме того, по общему правилу, лицам, замещающим государственные должности и должности государственной гражданской или муниципальной службы, запрещено осуществлять деятельность в качестве медиатора410. На законодательном уровне установлены следующие основные требования к непрофессиональным медиаторам: достижение 18-летнего возраста, обладание полной дееспособностью и отсутствие судимости. Однако, на наш взгляд, этого недостаточно для обеспечения эффективного механизма урегулирования конфликтов, вытекающих из довольно специфических411 правоотношений, возникающих в сфере охраны здоровья. Представляется, что для урегулирования подобных споров целесообразно привлечение только профессионального медиатора, который владеет определенным комплексом знаний и навыков, в том числе в сфере юриспруденции, медицины, психологии и конфликтологии. В соответствии со ст. 16 Закона о медиации к профессиональным медиаторам предъявляются более жесткие требования, среди которых: достижение 25-летнего возраста, наличие не только высшего, но и дополнительного профессионального образования в сфере применения медиативных процедур. Участие профессионального посредника в урегулировании споров в сфере здравоохранения представляется наиболее рациональным, поскольку здоровье человека и отношения в сфере его охраны имеют определенную специфику, а споры, вытекающие из медицинских правоотношений, преимущественно характеризуются своей особой сложностью. В связи с изложенным целесообразно получение профессиональными медиаторами в сфере здравоохранения дополнительного профессионального образования комплексного характера по соответствующей программе, в рамках которого посредник получит необходимые минимальные знания в сфере урегулирования конфликтов, возникающих вследствие ненадлежащего оказания медицинской помощи либо вследствие недовольства пациента качеством и (или) объемом оказанной помощи.

Представляется, что применение процедуры медиации является довольно перспективным направлением в сфере урегулирования споров в области здравоохранения в силу неоспоримых преимуществ для сторон возникшего конфликта. Анализ законодательства о медиации позволяет выделить следующие основные преимущества альтернативной процедуры урегулирования споров с участием посредника:

— возможность применения медиативных процедур как до, так и после обращения в суд;

— конфиденциальность информации (что имеет особую значимость не только для пациента, не желающего разглашать информацию о состоянии своего здоровья, но и для медицинской организации, дорожащей своей репутацией);

— добровольность применения процедуры медиации и, как следствие, нацеленность на достижение взаимоприемлемого решения;

— придание силы исполнительного листа нотариально удостоверенному медиативному соглашению (если спор не передан на рассмотрение суда или третейского суда);

— возможность осуществления процедуры медиации как на платной, так и на бесплатной основе;

— возможность распределения между сторонами расходов на медиацию по взаимному соглашению;

— возможность согласования сторонами сроков ее проведения (в пределах законодательно установленного максимального срока, составляющего, по общему правилу, 180 дней), в отличие от судебного разбирательства, которое нередко может затянуться;

— возможность прекращения процедуры медиации по взаимному соглашению сторон при недостижении взаимоприемлемого решения;

— возможность одностороннего отказа от процедуры медиации на любом этапе ее проведения.

В научной литературе называется и ряд иных преимуществ применения медиативных процедур в здравоохранении, среди которых: снижение материальных затрат, возможность более широкого рассмотрения конфликта, возможность проведения анализа спорной ситуации с целью предотвращения подобных споров в будущем, обеспечение сохранения врачебной тайны и другие412. Некоторые авторы выделяют преимущества применения процедуры медиации для каждой из сторон спора, возникшего из медицинских правоотношений. Так, В. А. Васильченко справедливо отмечает в качестве одного из неоспоримых преимуществ для пациента возможность достижения результата в виде извинения, повторной операции либо денежной компенсации, а для конкретного врача — сохранение своей репутации413. Сохранение репутации имеет немаловажное значение и для медицинской организации. Также следует отметить осознанность и самостоятельность сторон спорного правоотношения в выборе примирительных процедур для урегулирования возникшего конфликта, что, несомненно, будет способствовать достижению взаимоприемлемого решения и его добровольному исполнению414. Немаловажной для сторон спора является и комфортность проведения примирительных процедур с участием посредника, поскольку учитываются субъективные факторы участников спора, связанные, например, с их эмоциональным состоянием, психологическими отношениями между ними. Еще Конфуций в Древнем Китае призывал к использованию медиации вместо обращения в суд, предупреждая, что «состязательное участие в судебном процессе скорее всего усилит озлобленность конфликтующих сторон и будет препятствовать их дальнейшему эффективному взаимодействию»415. При медиативной форме разрешения споров «выигрывают обе конфликтующие стороны … нет победителей и нет проигравших, что является одним из ее существенных преимуществ»416.

Согласно данным Справки о практике применения судами закона о медиации417, в период с 2013 по 2014 г. медиативные процедуры после возбуждения производства по делу были применены сторонами по значительному кругу категорий споров, среди которых — возникающие из брачно-семейных, земельных, наследственных, жилищных, трудовых и иных правоотношений, о защите прав потребителей. В справке упоминаются также споры о возмещении вреда здоровью, причиненного преимущественно в результате дорожно-транспортного происшествия, но при этом отмечается непопулярность или недостаточная эффективность медиативных процедур. Как видим, применение процедуры медиации к урегулированию конфликтов в сфере здравоохранения не получило широкого распространения, что связано не только со сложностью подобных споров, но и с отсутствием нормативно-правовой базы, обеспечивающей эффективный механизм реализации защиты нарушенных прав пациентов и медицинских организаций. Кроме того, судами отмечается ряд организационных, экономических и субъективных причин низкой популярности медиативных процедур, среди которых, помимо прочих, называются отсутствие медиаторов, неосведомленность сторон о медиации, недоверие к медиатору, а также отсутствие навыков и традиций по ведению переговоров418.

Анализ проблем нормативно-правового регулирования и правоприменительной практики в исследуемой области свидетельствует о том, что для возможности широкого применения медиативных процедур предстоит привести законодательство в соответствие с требованиями современной действительности и подготовить профессиональных специалистов в данной сфере. О назревшей в последние годы необходимости в подготовке кадров в сфере юриспруденции для медицинского и фармацевтического рынков уже давно говорится в научной литературе419. Представители медицинского сообщества также отмечают необходимость «официального введения структуры медиаторов здравоохранения»420.

Таким образом, в целях обеспечения высокой эффективности использования медиативных процедур при разрешении конфликтов в сфере здравоохранения необходимо закрепить в Законе об основах охраны здоровья возможность применения процедуры медиации для урегулирования споров, вытекающих из отношений в сфере охраны здоровья граждан. Кроме того, представляется целесообразным на законодательном уровне решить вопрос об основном субъекте процедуры медиации, выполняющем функции посредника при урегулировании споров в сфере здравоохранения, установив определенные требования к его профессионализму и компетентности, среди которых, в том числе: осуществление медиативной деятельности в сфере здравоохранения только на профессиональной основе; наличие высшего юридического образования со специализацией в сфере здравоохранения; получение комплексного дополнительного профессионального образования, направленного на изучение особенностей применения процедуры медиации к конфликтам, возникающим в сфере охраны здоровья граждан.

§ 3. Криминалистическая профилактика преступлений, связанных с ненадлежащим оказанием медицинской помощи

Действующее законодательство в уголовно-процессуальной сфере возлагает на следственные органы обязанность по принятию мер, направленных на устранение обстоятельств, способствовавших совершению преступления. Данная деятельность следователя охватывается понятием «профилактика», наряду с которым в российской и зарубежной юридической, а также в медицинской литературе используются термины «предупреждение», «предотвращение», «превенция»421. Профилактика преступлений изучается такими науками, как уголовное право, уголовный процесс, криминология, криминалистика, оперативно-разыскная деятельность. В настоящем параграфе будут рассмотрены особенности профилактики с точки зрения следственной деятельности, разрабатываемые в науке криминалистике, применительно к преступлениям, связанным с ненадлежащим оказанием медицинской помощи, поскольку в следственных органах Следственного комитета Российской Федерации начиная с 2017 г. произошло существенное увеличение количества зарегистрированных сообщений по вопросам правильности оказания медицинской помощи и, соответственно, возбужденных и оконченных по ним уголовных дел.

С учетом специфики данного вида преступной деятельности следователю необходимы специальные знания в области медицины, которые он может получить в ходе изучения специализированной литературы, повышения квалификации в соответствующих ведомственных учебных заведениях422 либо путем привлечения специалистов в качестве дополнительного источника знаний в соответствующей сфере423. Однако исследователи криминалистической профилактики не выделяют принципы либо тактические приемы (методы, способы) использования специальных знаний и взаимодействия со специалистами либо с контрольными органами, выделяя лишь экспертов, участие общественности424 либо подразделения правоохранительных органов425.

Мы предлагаем следователю привлекать к профилактической деятельности три основные категории сведущих лиц, обладающих специальными знаниями и осуществляющих контрольно-надзорные функции в сфере охраны здоровья граждан: должностных лиц, осуществляющих ведомственный контроль (региональные органы здравоохранения); надзор в сфере здравоохранения (Росздравнадзор и его территориальные подразделения); страховых организаций, действующих в системе обязательного медицинского страхования для проведения соответствующих мероприятий в рамках уже имеющихся у них полномочий относительно наличия дефектов оказания медицинской помощи на основании медицинской документации, полученной в ходе проведения процессуальной проверки или расследования уголовного дела и предоставленной следователем указанным специалистам.

Так, Росздравнадзор в соответствии с Постановлением Правительства РФ от 30.06.2004 № 323 «Об утверждении Положения о Федеральной службе по надзору в сфере здравоохранения» осуществляет государственный контроль качества и безопасности медицинской деятельности посредством проведения проверок соблюдения медицинскими организациями порядков и стандартов оказания медицинской помощи; требований по безопасному применению и эксплуатации медицинских изделий.

Органами исполнительной власти субъектов Российской Федерации в силу требований Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» осуществляется ведомственный контроль качества медицинской деятельности в отношении подведомственных им медицинских учреждений. Непосредственно порядок организации и проведения ведомственного контроля закреплен в ведомственном Приказе Минздрава России от 21.12.2012 № 1340 н «Об утверждении порядка организации и проведения ведомственного контроля качества и безопасности медицинской деятельности».

Страховые медицинские организации в силу Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» осуществляют контроль сроков, объемов, условий и качества предоставления медицинской помощи в медицинских организациях путем проведения медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи, медико-экономического контроля, фактически осуществляют «вневедомственный негосударственный контроль» [15, p. 11].

Исходя из указанной компетенции можно рекомендовать следователям решение задач расследования и профилактики преступлений, связанных с ненадлежащим оказанием медицинской помощи, во взаимодействии со сведущими лицами, сгруппировав их в таблице 8.

Таблица 8

Росздравнадзор	Органы управления здравоохранения	Страховые медицинские организации
Проведение контрольных мероприятий соблюдения медицинскими организациями: порядков оказания и стандартов медицинской помощи; по применению медицинских изделий по информации следователя о допущенном по его уголовному делу (материалу проверки) нарушении	Установление дефектов оказания медицинской помощи, лиц, допустивших нарушения, по изъятой следователем медицинской документации в рамках ведомственных служебных проверок	Проведение несудебных экспертиз качества медицинской помощи по изъятой следователем медицинской документации

При этом можно предложить следующие тактические рекомендации по выбору следователем одного или нескольких сведущих лиц в целях привлечения для участия в профилактической деятельности.

Как мы полагаем, если в ходе расследования следователь видит, что осуществляющие контрольные функции региональные органы здравоохранения проводят работу, направленную не только на выявление, но и принятие незамедлительных мер к скорейшему устранению негативных обстоятельств, то, безусловно, выбор должен быть за этими учреждениями.

Вместе с тем при отсутствии у них такой заинтересованности и даже в случае принятия ими мер по сокрытию негативных обстоятельств, способствовавших совершению преступления, объективно встает вопрос о привлечении специалистов из Росздравнадзора и страховых медицинских организаций. Так, цель осуществления контрольных мероприятий сотрудниками страховых медицинских организаций достаточно специфична — обеспечение целевого расходования средств, выделяемых на обязательное медицинское страхование. В силу указанной специфики данные сотрудники данных организаций будут крайне заинтересованы в установлении обстоятельств, способствовавших совершению преступления, в рамках проводимых проверок по изъятым следователем медицинским документам в целях последующего наложения штрафных санкций на медицинские учреждения, допустившие нарушение прав застрахованного лица. Фактически речь идет о заимствовании процедуры, проводимой с середины 80-х гг. ХХ в. американскими экспертами по делам о медицинских ошибках426.

В случае, если незадолго до расследуемых событий в медицинском учреждении проводилась проверка со стороны регионального подразделения Росздравнадзора, по результатам проверки приняты недостаточные меры, как со стороны медицинского учреждения, так и региональных органов здравоохранения, следователю необходимо привлекать к установлению обстоятельств, способствовавших совершению преступления, сведущих лиц из числа проверяющих лиц Росздравнадзора. Анализ указанных выше обстоятельств перед привлечением сведущего лица в любом случае должен проводиться следователем, в противном случае эффективность привлечения сведущих лиц для установления обстоятельств, способствовавших совершению преступления, становится волей случая.

С учетом вышеизложенного, на наш взгляд, нуждается в корректировке позиция О. В. Полстовалова, полагающего, что в основе выносимых Росздравнадзором предостережений о недопустимости нарушения обязательных требований должны лежать криминалистические рекомендации, а координирующей функцией в отношении работы всех контрольно-надзорных ведомств в части предупреждения преступлений следует наделить Следственный комитет Российской Федерации427. Представляется, что криминалистические рекомендации по профилактике преступлений необходимы именно следователям СК России, которые могут привлекать сотрудников указанных выше контрольно-надзорных органов для разработки профилактических мер, а в отдельных случаях и для рассмотрения вопроса о привлечении к ответственности должностных лиц этих органов в случае ненадлежащего исполнения ими своих обязанностей, повлекших неустранение ранее выявленных ими нарушений, способствовавших совершению преступлений.

В следственной практике встречаются следующие непроцессуальные формы взаимодействия следователя с региональными подразделениями Росздравнадзора и страховыми медицинскими организациями в целях криминалистической профилактики. На первоначальном этапе расследования или даже этапе проверки сообщения о преступлении следователь направляет для проведения документальной проверки или исследования документов в порядке ч. 1 ст. 144 УПК РФ копию имеющейся медицинской документации, по итогам рассмотрения которой Росздравнадзором и страховой медицинской организацией принимаются меры не только административно-фискального характера (привлечение к административной ответственности Росздравнадзором либо штрафные санкции со стороны страховой медицинской организации), но и в целях предупреждения выявленных нарушений порядка оказания медицинской помощи, информируя об этом следователя. Далее, после получения заключения комиссионной СМЭ качества оказания медицинской помощи, выявившей различные нарушения, следователь совместно с сотрудниками Росздравнадзора и страховой медицинской организации может определить, какие из них ранее не были выявлены контрольно-надзорными органами, чтобы сформулировать новые предложения об их профилактике. Данная практика представляется оптимальной в связи с длительными сроками производства СМЭ, поскольку выявленные первоначально контрольно-надзорными органами нарушения могут быть устранены незамедлительно, еще до ее окончания.

Например, в ходе расследования уголовного дела по факту смерти Х. 1984 г. р. был выявлен факт применения данному больному в одной из районных больниц Удмуртской Республики препарата «цефтриаксон», не соответствующего требованиям безопасности по показателю «аномальная токсичность». Назначив СМЭ, следователь направил соответствующую информацию в региональное управление Росздравнадзора, которое организовало проверку возможного применения препарата, не соответствующего требованиям безопасности, в других медицинских учреждениях. Далее, после получения заключения комиссионной СМЭ, выявившей различные нарушения, следователь внес соответствующую информацию в региональное управление Росздравнадзора в целях принятия своевременных мер профилактического воздействия, направленного на превентивное выявление фактов неправомерного применения медицинских препаратов428.

Также, по нашему мнению, не может препятствовать следователь и привлечению сведущих лиц со стороны подозреваемого и обвиняемого, в этом случае главное — направить активность сведущего лица на установление в целом обстоятельств, способствовавших совершению преступления, даже если привлеченный специалист будет только утверждать о невиновности лица, которое ходатайствовало о его участии. Следует отметить, что и само лицо, привлекаемое к уголовной ответственности, являясь медицинским работником, обладает достаточными специальными знаниями и может, в том числе в целях своего оправдания, обращать внимание следствия на различные нарушения, допущенные руководством медицинского учреждения, повлиявшие на наступление тяжких последствий в ходе оказания им медицинской помощи.

С процессуальной точки зрения целесообразно привлекать сведущее лицо в целях установления обстоятельств, способствовавших совершению преступления, посредством оформления письменного заключения специалиста либо допроса. Безусловно, заключение специалиста, данное в письменной форме, будет предпочтительным для следователя, как по форме изложения важной для следствия информации, так и в целях экономии времени. Каждый орган, осуществляющий контрольно-надзорные функции в области здравоохранения по результатам проведения проверочных мероприятий, в рамках уже имеющихся у них полномочий готовит соответствующий документ (заключение служебной проверки, акт проверки, отношение), форма которого, как правило, строго не определена. В связи с этим необходимо пойти на следующий шаг со стороны следственных органов Следственного комитета Российской Федерации — закрепление в соглашениях о взаимодействии, заключаемых с региональными подразделениями Росздравнадзора, органами управления здравоохранением, страховыми медицинскими организациями через региональные фонды обязательного медицинского страхования, формы заключения специалиста об установлении обстоятельств, способствовавших совершению преступления, основанной на формах итоговых документов указанных органов по результатам проверок ненадлежащего оказания медицинской помощи, в целях последующего его приобщения его к материалам уголовного дела.

В криминалистической литературе выделяется большое число методов и/или тактических приемов криминалистической профилактики, основным процессуальным и наиболее распространенным из которых, на наш взгляд, является внесение представления о принятии мер по устранению обстоятельств, способствующих совершению преступ­ления (ч. 2 ст. 158 УПК РФ). При этом Ю. Л. Бойко и Т. С. Симонова отмечают целый ряд позитивных особенностей профилактических ситуаций, основной задачей которых является подготовка и направление в адрес руководителя той организации, где было совершено преступление или работал преступник, представления, предписывающего организацию и принятие должных мер для устранения выявленных причин и условий, способствовавших совершению преступления429.

Развивая предложенную А. А. Бессоновым методику криминалистической профилактики третьего уровня (выявление обстоятельств, способствующих совершению конкретного преступления)430, предлагаем подразделить процессуальную профилактическую деятельность следователя, руководителя следственного органа, связанную с подготовкой и внесением представления в порядке ч. 2 ст. 158 УПК РФ, на четыре стадии431: первая — выявление причин и условий, способствовавших совершению дефекта оказания медицинской помощи; вторая — подготовка и внесение представления об устранении выявленных обстоятельств; третья — участие в рассмотрении данного представления; четвертая — анализ принятых мер адресатом представления во исполнение профилактического акта следователя.

Переходя к первой стадии профилактической деятельности, исходим из того, что эта деятельность должна осуществляться на всем протяжении расследования, носить плановый характер и реализовываться в процессе проведения следственных действий путем постановки соответствующей задачи432.

Первым следственным действием для большинства преступлений, связанных с ненадлежащим оказанием медицинской помощи, является проведение осмотра места происшествия. В ходе него может быть получена первичная информация о времени и обстоятельствах дефекта оказания медицинской помощи, установлены порядок оказания медицинской помощи, наличие и состояние медицинского оборудования, а также порядок ведения медицинской документации, поскольку в ряде случаев последняя получается следователем в рамках проведения данного следственного действия.

Вторым наиболее распространенным следственным действием при расследовании рассматриваемого вида преступлений, в ходе которого можно выявить обстоятельства, способствующие совершению преступления, является допрос как процесс информационного взаимодействия следователя с различной категорией лиц433. В качестве свидетелей допрашивается широкий круг лиц, как из числа медицинского персонала, так и пациентов лечебного учреждения. Определение этого круга и тактики их допроса в целях решения задач профилактики требует более широкого рассмотрения, в том числе с учетом зарубежного опыта434.

Можно выделить лишь три основные категории допрашиваемых для решения указанной задачи. Первая — это медицинский работник (работники), непосредственно оказывавшие медицинскую помощь, в том числе заподозренные в допущении дефектов и развившейся ятрогении. Именно данные лица могут назвать большое количество причин и условий, следствием которого является организация ненадлежащего оказания медицинской помощи в данном медицинском учреждении. Однако следует учитывать, что не все эти обстоятельства могут найти свое подтверждение в ходе дальнейшего расследования.

Вторая категория допрашиваемых — представители администрации медицинского учреждения, в ходе допроса которых необходимо учитывать фактор их заинтересованности, которая может быть двоякой. С одной стороны, ими движет желание защитить состоящего в штате сотрудника, что может сказаться на оценке произошедшего события и его роли в нем. С другой стороны, осознавая меру своей ответственности за организацию лечебного процесса, руководство медицинского учреждения может быть не до конца объективным в описании организации трудовой деятельности конкретного врача, что может затруднить установление в полном объеме обстоятельств, способствовавших совершению преступления. Данная тенденция не является российской новацией, о ней широко известно в странах Западной Европы и США435.

Третья категория свидетелей — это лица, которые могут охарактеризовать лечащего врача (хирурга, производившего вмешательство, иного врача, оказывавшего медицинскую помощь) с разных сторон (со стороны коллег, контрольных органов, по месту жительства) и по-разному оценить причины, которые способствовали совершению им преступления.

Самым информативным следственным действием, в ходе которого могут быть выявлены причины и условия, способствующие совершению преступления, является комиссионная СМЭ, которая проводится по каждому уголовному делу, возбужденному по факту ненадлежащего оказания медицинской помощи. Вопрос об обстоятельствах, способствовавших совершению преступления, может и должен быть поставлен следователем перед экспертом и в прямой форме, но в целях недопущения необоснованного перенесения решения правовых вопросов на эксперта постановка такого вопроса не всегда будет уместной. Вывод о таких обстоятельствах следователь может сделать и в тех случаях, когда прямо такой вопрос не ставился, но о них можно судить по ответам на другие вопросы. Даже при наличии выводов вероятностного характера промежуточные результаты проведенного исследования, относящиеся к указанным обстоятельствам, могут быть достоверными и послужить основанием для выдвижения соответствующей версии следователя об обстоятельствах, способствовавших совершению преступного акта.

Никто не запрещает устанавливать эксперту подобные обстоятельства по собственной инициативе. В этом случае эксперт сообщает о них в своем заключении. Эти обстоятельства могут быть и предметом допроса эксперта, когда для их обнаружения не требуется дополнительного исследования.

Выявленные при производстве экспертиз какого-либо рода или вида обстоятельства, способствовавшие совершению однородных преступлений, могут стать и объектом обобщений, осуществляемых судебно-экспертным учреждением. Такие обобщения, а также соответствующие рекомендации по устранению или ослаблению действия способствующих преступлениям обстоятельств передаются для принятия необходимых мер в компетентные органы и являются одним из направлений экспертной профилактической деятельности436. Они могут быть использованы и следователем, но при проведении профилактических мероприятий непроцессуального характера.

В связи с этим следует отметить, что для обеспечения оперативности проведения судебно-медицинских экспертиз и тем самым сокращения сроков расследования уголовных дел в ряде следственных органов СК России созданы собственные судебно-медицинские экспертные подразделения либо в составе отделов криминалистики введены должности судебно-медицинского эксперта, которые вошли в состав экспертного учреждения СК России в соответствии с требованиями Федерального закона от 26.07.2019 № 224-ФЗ «О внесении изменений в Федеральный закон «О государственной судебно-экспертной деятельности в Российской Федерации» и Федеральный закон «О Следственном комитете Российской Федерации». Полагаем, что деятельность штатных экспертов не может сводиться к столь узкому, хотя и объективно необходимому направлению деятельности, как участие в производстве судебных экспертиз. Проведение вышеуказанных обобщений экспертной практики, по нашему мнению, должно войти в число основных задач экспертного учреждения СК России. Более того, привлечение таких сведущих лиц, находящихся непосредственно в штате следственных органов, — это объективная необходимость, облегчающая установление обстоятельств, способствующих совершению преступления в медицинской сфере.

В качестве дальнейшей реализации профилактической деятельности следственных органов СК России, развивая мнение Е. И. Майоровой о необходимости обмена опытом профилактической деятельности и ценности прогностической функции судебной экспертизы для экспертной профилактики (на примере судебной экологической экспертизы)437, можно использовать опыт США, где по результатам исследований нежелательных исходов медицинской помощи создан соответствующий электронный банк данных438, поскольку на протяжении последних десятилетий XX в. там, как и в Канаде, Австралии, Великобритании, сталкивались с проблемой утаивания со стороны медицинского сообщества о допускаемых ошибках при лечении пациентов439. Полагаем, что Следственный комитет Российской Федерации по окончании организационных процедур по созданию собственных экспертных подразделений во взаимодействии с Национальной медицинской палатой смогут создать аналог и на территории России путем формирования «базы повторяющихся дефектов», которую можно будет использовать и в профилактических целях440.

Помимо следственных действий в рамках расследования преступлений, связанных с ненадлежащим оказанием медицинской помощи, следователь использует и иные средства получения информации для установления обстоятельств, перечисленных в ст. 73 УПК РФ, в частности сведения, характеризующие заподозренного сотрудника медицинского учреждения. Следователь, как правило, запрашивает характеристики с места работы (об объективности которой при ряде обстоятельств указывалось выше), с места жительства, справки из контрольно-надзорных органов в сфере здравоохранения о проводимых проверках деятельности медицинского учреждения за определенный период. В силу процессуального статуса объем и пределы такой информации определяются следователем, что является сложным процессом, требующим установления источника информации, оценки достоверности.

Результаты деятельности по установлению обстоятельств, способствовавших совершению дефекта оказания медицинской помощи, требуют анализа и осмысления, поскольку следующей стадией работы с этой информацией является подготовка и внесение предложений по их устранению.

Согласно ч. 2 ст. 158 УПК РФ, установив в ходе досудебного производства по уголовному делу обстоятельства, способствовавшие совершению преступления, руководитель следственного органа, следователь вправе внести в соответствующую организацию или соответствующему должностному лицу представление о принятии мер по устранению указанных обстоятельств или других нарушений закона.

В соответствии с п. 27 ст. 5 УПК РФ к представлению в процессуальном смысле законодатель отнес акт прокурорского реагирования на судебное решение. В то же время понятие представления как акта профилактического характера законодательно не закреплено. Внесение указанного изменения в уголовно-процессуальное законодательство позволило бы внести ясность относительно характера этого процессуального документа. Определение понятия представления как акта профилактического характера в криминалистике и уголовном процессе разрабатывалось многими учеными. Ряд авторов рассматривали представление как процессуальное действие следователя, направленное на устранение причин и условий, способствовавших совершению преступления441. Вторая группа исследователей полагали, что представление следует считать специальным процессуальным актом реагирования следователя на выявленные в ходе расследования негативные обстоятельства442, по сути итоговым процессуальным документом следователя443. Д. В. Полевой отмечает, что представление относится к числу правоохранительных процессуальных актов, при помощи которых обеспечивается реализация субъективных юридических прав и обязанностей на основе принудительной деятельности государства444. С позиции расследования преступлений, связанных с ненадлежащим оказанием медицинской помощи, представление предстает как обличенный в процессуальную форму акт реагирования следователя, руководителя следственного органа в органы здравоохранения, подготовленный на основе данных, полученных в ходе расследования уголовного дела, связанного с ненадлежащим оказанием медицинской помощи в целях устранения обстоятельств, способствующих совершению преступления, обязательность рассмотрения которого гарантирована законодательством в сфере административных правонарушений.

«Как и любое процессуальное решение следователя, принятое в ходе расследования находящегося в его производстве уголовного дела, представление, являясь, по своей сути, постановлением, согласно требованиям ч. 4 ст. 7 УПК, должно быть законным, обоснованным и мотивированным», — указывает А. В. Пшатов445.

Представления по уголовным делам о преступлениях, связанных с ненадлежащим оказанием медицинской помощи, в силу специфики чаще всего вносятся на заключительном этапе расследования уголовного дела (96% от числа 234 изученных уголовных дел), в связи с чем целесообразно в представлении приводить доказательства, подтверждающие наличие обстоятельств, способствовавших совершению преступления. При этом под доказательствами понимаются фактические данные, указывающие на наличие обстоятельств, способствовавших совершению преступления, на основании которых лицо, рассматривающее представление, сможет установить виновное лицо и принять меры по устранению выявленных обстоятельств. Ряд ученых предлагает, анализируя выявленные обстоятельства, делать ссылки на конкретные материалы дела (выдержки из показаний свидетелей, потерпевших, обвиняемых и т. д.)446.

При расследовании преступлений, связанных с оказанием медицинской помощи, представления, как правило, направляются руководителям медицинских организаций, сотрудники которых допустили наличие дефектов оказания медицинской помощи (76% изученных уголовных дел), либо в контролирующие организации (19% уголовных дел) и в первую очередь региональные министерства (департаменты, управления) здравоохранения. Следователь должен быть осведомлен о круге организаций и должностных лиц, которые входят в систему здравоохранения либо выполняют контрольные функции по отношению к последним. Для решения указанной задачи необходимо изучить большой объем нормативного материала, ведомственных нормативных актов и должностных инструкций и соотнести их с материалами уголовного дела и установленными обстоятельствами. Точность выбора адресата представления во многом определяет эффективность профилактической работы. Выявление всей цепочки ответственных представляет собой непростую задачу и связано с умением анализировать материалы уголовного дела, сопоставлять установленные факты с законодательством, обнаруживать в действиях конкретных лиц признаки ненадлежащего исполнения своих обязанностей по организации либо непосредственному оказанию медицинской помощи. В число адресатов таких представлений могут входить органы управления здравоохранением на уровне субъекта Российской Федерации, органы местного самоуправления, непосредственно медицинские учреждения.

Так, в связи с отсутствием врача-неонатолога в Камбарском родильном доме допущен факт наступления смерти новорожденного. По итогам рассмотрения направленной следственным управлением СК России по Удмуртской Республике информации в Правительство Удмуртской Республики447 принято решение об обеспечении наличия врача-неонатолога во всех родильных домах республики, а также о проведении семинара на тему: «Современные технологии искусственной вентиляции легких у новорожденных и недоношенных детей» для врачей-неонатологов448.

Переходя к третьей стадии профилактической деятельности, полагаем, что профилактика ставит своей целью осознание неправомерности определенного поведения и исключения его в последующем. Поэтому для обеспечения контроля за достижением указанной цели представляется необходимым непосредственное участие следователя, руководителя следственного органа при рассмотрении внесенного представления (данное предложение уже внедрено в практику работы следственных органов449). Приглашение следователем сведущих лиц — специалистов контрольно-надзорных органов, внештатных экспертов региональных органов здравоохранения, а также при наличии штатного эксперта СК России, да еще и возглавлявшего комиссию по проведению СМЭ, может способствовать более эффективному принятию мер по устранению причин, способствующих совершению преступления. Выбор относительно привлечения того или иного специалиста, как нами было обозначено выше, остается за следователем и зависит от уровня организации взаимодействия с тем или иным органом, а также от позиции, занимаемой руководством медицинского учреждения, где произошло расследуемое событие, а также вышестоящих органов здравоохранения.

Описывая четвертую, заключительную, стадию профилактической деятельности следователя, отметим, что результатом рассмотрения представлений, как правило, является привлечение лиц, допустивших нарушения, к дисциплинарной ответственности, что не является гарантией полного устранения недостатков. Даже получив положительный ответ на свое представление, следователь обязан убедиться в полноте и эффективности принятых мер. Фактически может сложиться ситуация, при которой на совещании по рассмотрению представления соответствующими должностными лицами будет обозначен определенный план действий по устранению обстоятельств, способствовавших совершению преступления. Вместе с тем в ответе на представление могут быть отражены только принятые меры о привлечении к ответственности конкретных медицинских работников. В любом случае необходимо оценить эффективность принятых мер, для чего также необходимо привлекать сведущих лиц, в первую очередь участвующих в подготовке и/или рассмотрении представления, а также в расследовании уголовного дела в качестве эксперта и/или специалиста450. Для сравнения: в Великобритании специально созданный Генеральный медицинский совет (если привести аналогию с российским законодательством — это, по сути, саморегулируемая организация) по результатам изучения информации, предоставляемой органом, рассматривающим медицинский дефект, принимает решение о том, должен ли врач продолжать свою трудовую деятельность, если он осужден за совершение преступления451.

По итогам такой оценки можно сформулировать вывод о непринятии необходимых профилактических мер вследствие надлежащего рассмотрения профилактического акта реагирования следователя. В этом случае следователь, руководитель следственного органа должен направить соответствующие материалы в органы прокуратуры для решения вопроса о возбуждении прокурором дела об административном правонарушении (исключительная компетенция прокурора), предусмотренном ст. 17.7 Кодекса Российской Федерации об административных правонарушениях — умышленное невыполнение законных требований следователя, вытекающих из его полномочий. Как показали результаты изучения уголовных дел, такая практика носит единичный характер и содержится менее чем в 10% уголовных дел рассматриваемой категории. Однако для подготовки данных материалов представляется необходимым использовать вышеуказанные процессуальные формы использования специальных знаний в области медицины — заключения и/или показания специалиста, а если представление следователя было основано на предложениях, отраженных в заключении комиссионной СМЭ, то — показания эксперта, данные им по итогам изучения ответа на представление следователя.

Подводя итоги, отметим, что качественное и эффективное расследование преступлений, установление объективной истины и, как следствие, привлечение виновного лица к уголовной ответственности не исчерпывают обязанностей следователя на современном этапе развития российского следствия. Установление истины по уголовному делу через призму выяснения юридически значимых фактических обстоятельств может быть достигнуто лишь в том случае, когда в полном объеме и всесторонне установлены все обстоятельства, входящие в предмет доказывания452. К их числу законодатель отнес и обстоятельства, способствовавшие совершению преступления, которые также подлежат именно доказыванию, т. е. должны быть выявлены путем проведения следственных и процессуальных действий. Поэтому, приступая к расследованию преступления, следователь одновременно с этим должен принять меры к установлению обстоятельств, способствовавших его совершению, для получения ответа на вопрос: «Что способствовало совершению преступления?», преследуя свою специфическую цель — предложить мероприятия по недопущению аналогичного преступного деяния в будущем.

Применительно к расследованию преступлений, связанных с ненадлежащим оказанием медицинской помощи, следователю необходимо привлекать к установлению обстоятельств, способствующих совершению преступлений, сведущих лиц пяти категорий: лиц, осуществляющих ведомственный контроль или надзор в сфере здравоохранения, представителей страховых организаций, действующих в системе обязательного страхования, судебно-медицинских экспертов Минздрава, а также ведомственных экспертов СЭЦ СК России.

§ 4. Защита медицинских работников на стадиях доследственной проверки, предварительного расследования и рассмотрения дела в суде

Охрана здоровья населения находится в числе главных направлений государственной политики Правительства РФ, закрепленная в Конституции РФ, Федеральных законах РФ. Проект «Здравоохранение» на период до 2024 г. в РФ предполагает обеспечение оптимальной доступности для населения медицинских организаций, оптимизацию работы медицинских организаций, ликвидацию кадрового дефицита в медицинских организациях и ряда других мероприятий453. «Ежегодно около 58 тыс. врачей поступают на работу и столько же по различным причинам выбывает, 8–10% находят другую работу, остальные либо умирают на работе, либо уходят на пенсию, и дефицит в первичном звене доходит до 50% от штатной численности»454. Поэтому защита медицинских работников приобретает проблемный характер для здравоохранения РФ на современном этапе. Значимую роль в дефиците медицинских работников сыграла ситуация, связанная с уголовным преследованием за ятрогенные преступления. Самое объемное определение этого явления представлено в работе М. В. Тузлуковой (2015): «Ятрогенное преступление, как реальное явление действительности, есть сложная, развивающаяся, общественно опасная, противоправная система, которая возникает в сфере здравоохранения как следствие нарушения медицинским работником охраняемых уголовным законом отношений «врач — пациент» при непосредственном оказании последнему медицинской помощи; связана с действительностью (средой), и в ней отображается: развитие ятрогенного процесса, как и его возникновение, определяют объективные и субъективные факторы: личные качества, состояние и поведение всех участников оказания медицинской помощи; обстановка, в которой оказывается помощь, и уровень разработок медицинских методик, средств, технологий; при добросовестном отношении субъекта медицинской помощи и наличии у него соответствующих возможностей ятрогенный процесс, даже в случае его возникновения, может быть своевременно обнаружен, а его вредные последствия предотвращены; важнейшие структурные элементы, связи, отображения системы ятрогенного преступления устойчивы и повторяемы»455. Данными вопросами занимаются не только врачи, но и юристы, философы и другие специалисты.

Схематично представлены возможности и их реализация на разных стадиях уголовного процесса защиты медицинских работников. Вначале после возникновения юридического факта возможностей для защиты на стадиях доследственной проверки значительно больше, но на практике они не реализуются, и наоборот, на стадиях судебного рассмотрения возможности для защиты медицинских работников уменьшаются, тогда как прикладываемые силы и средства значительно возрастают. Так, на стадии доследственной проверки защита медицинского работника не сформирована. Законодатель разрешает следователям проводить стопроцентное расследование, получая доказательства виновности будущего медицинского работника. Следователь вправе при сообщении о преступлении: получать объяснения; образцы для сравнительного исследования; истребовать документы и предметы и их изымать; назначать судебную экспертизу и принимать участие в ее производстве; получать заключение эксперта, специалиста; проводить осмотр места происшествия, документов, предметов, трупов, освидетельствование, документальные проверки, исследование документов, предметов, трупов и привлекать специалистов для участия в этих действиях; а также давать органу дознания обязательные для исполнения поручения (ст. 144 УПК РФ). Добытые доказательства для подтверждения виновности медицинского работника в соответствии ч. 1.2 ст. 144 УПК РФ «полученные в ходе проверки сообщения о преступлении сведения могут быть использованы в качестве доказательств при условии соблюдения положений статьи 75 и 89 настоящего Кодекса…» принимаются судами.

Рис. 11. Возможности защиты медицинских работников и их реализация на разных стадиях процесса

Консультирование юристом медицинского работника на стадии доследственной проверки имеет значение еще и потому, что на этой стадии УПК РФ не позволяет заявлять ходатайства о совершении определенных процессуальных действий, представлять какие-либо доказательства невиновности (ст. 119 УПК РФ). В процессе проведения проверки в порядке ст. 144 УПК РФ выясняются сведения, необходимые для принятия решения о возбуждении или отказе в возбуждении уголовного дела. Объем проверочных действий зависит от конкретных обстоятельств дела. В некоторых случаях следователь может осуществить маневр, намереваясь выиграть время, а в будущем возбудить уголовное дело, материалы доследственной проверки будут рассмотрены в другом ракурсе. Контроль на стадии доследственной проверки со стороны суда отсутствует, а надзор и контроль со стороны прокуратуры и руководителей следственных подразделений, как правило, слабый.

Кем может осуществляться защита медицинских работников, если они оказались в ситуации уголовного преследования?

Проведено изучение мнений 87 врачей клинических специальностей на курсах повышения квалификации. Средний возраст респондентов составил 42,08±1,81 года (от 23 до 63 лет), общий стаж работы в медицинских организациях 19,9±2,0 года (от 10 мес. до 49 лет), на последнем месте работы — 18,3±2,8 года (от 10 мес. до 41 года). Среди опрошенных врачами клинических специальностей были 94,7%, врачами, заведующими отделениями, — 5,3%.

По мнению всех опрошенных, информированность общества о врачебных ошибках невысока, и 73,7% опрошенных считает, что общество не адекватно информировано о врачебных ошибках, особенно из средств массовой информации (26,3%).

Защита медицинских работников в случаях уголовного преследования за ятрогенные преступления должна быть в форме самозащиты (41,1%): «надеяться можно только на себя». 17,9% опрошенных надеются на администрацию медицинской организации, 12,8% — на помощь общественной организации «Медицинская палата Удмуртской Республики», 10,3% — на профсоюзы, 10,2% — на помощь правоохранительных органов и профессиональных юристов, адвокатов. Респонденты в 7,7% выбрали ответ «иное». 51,1% опрошенных выбрали только один источник, к которому можно прибегнуть. 48,9% респондентов считают, что помощь следует искать у нескольких субъектов: у администрации медицинской организации (15,4%), правоохранительных органов, профессиональных юристов (12,9%), общественной организации «Медицинская палата Удмуртской Республики» (5,1%), иное (2,6%). Респонденты, лично принимавшие участие в проверках врачебных ошибок у коллег, в 83,3% случаях возлагают защиту на общественную организацию «Медицинская палата Удмуртской Республики», в 66,7% — на самозащиту и помощь администрации медицинской организации, в 33,3% — на профсоюз, в 16,7% — на правоохранительные органы и профессиональных юристов (p<0.05).

Дальнейший анализ проведен в многофункциональной программе для решения исследовательских задач SPSS Statistics 23.0, с использованием сложных выборок и непараметрических критериев и позволил всех опрошенных сгруппировать в три кластера.

Первый кластер в основном представлен молодыми врачами, средний возраст 26,5±3,0 года, в здравоохранении они трудятся 3,05±1,88 года. О ятрогенных преступлениях они знают как от коллег, СМИ, вузовских учебных курсов. Защищать себя они планируют сами, а также будут обращаться в общественную организацию «Медицинская палата Удмуртской Республики» и правоохранительные органы. Ответы медицинских работников были безальтернативными, помощь ожидалась только из одного источника.

Второй кластер представлен медицинскими работниками пожилого возраста (62,0±2,0 года), стаж работы в здравоохранении по специальности 43,5±2,0 года. О ятрогенных преступлениях знают мало, они случаются редко. Защиту они будут искать безальтернативно от «иного» источника, не надеясь ни на кого.

И наконец, третий кластер, представлен медицинскими работниками (средний возраст 43,5±3,0 года) со стажем по специальности — 21,8±2,0 года. Защитить себя сами они (как считают) не смогут, поэтому планируют обращаться во все вышеперечисленные организации, включая профессиональных юристов и адвокатов, из нескольких источников.

Число жалоб на медицинских работников год от года увеличивается. Врачебная ошибка и конфликт с пациентом, ятрогения и дефект уничтожают в глазах больного все его достижения. В новых условиях «медицинское сообщество, кроме ностальгии по прежним временам, ничего предложить не может: медицинское видение права не тождественно правовому видению медицины»456. Самозащита медицинских работников является вполне значимым явлением, однако несет массу рисков оказаться в роли обвиняемого или ответчика в силу незнания процессуальных аспектов.

Роль коллектива, общества в защите медицинских работников состоит в возможности привлечь внимание к ситуации конфликта в отношении конкретного врача. Информация Дела Елены Мисюриной, врача-гематолога, руководителя гематологической службы ГКБ № 52, которая 22.01.2018 Черемушкинским районным судом города Москвы была приговорена судом первой инстанции к 2 годам лишения свободы в колонии общего режима, в СМИ попала благодаря социальным сетям, коллегам и родственникам подсудимой. К внимательному и объективному пересмотру дела призвали мэр Москвы Сергей Собянин и заместитель мэра Москвы по вопросам социального развития Леонид Печатников, депутаты Государственной Думы Владимир Гутенев и др., заместитель председателя Правительства Российской Федерации Ольга Голодец. Прокуратура города Москвы «в связи с нарушениями, допущенными в ходе следствия» обжаловала приговор, обратилась в судебную коллегию по уголовным делам Московского городского суда с просьбой избрать для Мисюриной меру пресечения, не связанную с лишением свободы. Экс-министр здравоохранения Вероника Скворцова заявила о незнании подробностей дела, указав на необходимость провести дополнительную экспертизу. 04.03.2021 приговор Черемушкинского районного суда города Москвы был отменен Московским городским судом, а уголовное дело было прекращено за отсутствием состава преступления457.

По-иному складывается ситуация в отношении Дела Элины Сушкевич и Елены Белой, обвиняемых в организации умышленного убийства малолетнего по ч. 3 ст. 33 и п. «в» ч. 2 ст. 105 УК РФ, по версии следствия совершенного в ноябре 2018 г. путем внутривенного введения ребенку летальной дозы сульфата магния458. Родители пациентов Э. Сушкевич запустили флешмоб, приуроченный к Дню неонатолога (05.04.2020), где рассказывались истории спасения недоношенных детей Э. Сушкевич. Группа пациентов запустила сайт «Мой врач Элина Сушкевич». На change.org создавалась петиция с требованием объективного расследования дела, собравшая 250 тысяч подписей. Присяжные заседатели 10.12.2020 вынесли оправдательный вердикт, однако 18.12.2020 Генеральная прокуратура РФ подала апелляционное представление с требованием отменить оправдательный приговор и направить дело на новое рассмотрение в суд первой инстанции. 27.05.2021 Первый апелляционный суд общей юрисдикции удовлетворил требования Генеральной прокуратуры РФ. Московский областной суд 4 октября принял решение о помещении Элины Сушкевич и Елены Белой в СИЗО до 03.04.2022.

Руководство частных, муниципальных и федеральных медицинских организаций часто встречается с претензиями пациентов и их родственников на конкретного медицинского работника (чаще врача), средний медицинский персонал, организацию работы медицинского учреждения. Согласно Федеральному закону от 02.05.2006 № 59-ФЗ «О порядке рассмотрения обращения граждан Российской Федерации»459, не всякая претензия рассматривается. Руководство медицинской организации вправе не отвечать на анонимные обращения или те, в которых требуется конфиденциальная информация; где встречаются нецензурные или оскорбительные выражения в отношении медицинского работника; если текст письма не поддается прочтению (подлежат возврату в течение 7 дней), если текст не позволяет определить суть жалобы, а также повторные обращения, ответ на которые уже был предоставлен, если ответ находится в открытом доступе на официальном сайте медицинского учреждения.

Остальные обращения должны быть рассмотрены администрацией медицинской организации в тридцатидневный срок460. Когда обращения носят требования об уменьшении стоимости, возмещения расходов по устранению недостатков предоставленной услуги или возврате уплаченной суммы, то на такие обращения действует Закон РФ «О защите прав потребителей» (ст. 31)461, и администрация медицинской организации предоставляет ответ в десятидневный срок. Претензии на некачественную медицинскую помощь (услугу) подлежат более детальному рассмотрению.

Администрация медицинской организации, проводя служебную проверку по факту наступления неблагоприятного исхода, по ее итогам назначает дисциплинарные взыскания в отношении медицинских работников (еще до завершения предварительного расследования). Это, в свою очередь, трактуется органами предварительного расследования как признание вины медицинского работника, усугубляет его положение и дает основание для изменения его статуса из свидетеля в подозреваемого и/или обвиняемого. Практика показывает юридическую слабость и беззащитность медицинских работников (даже руководителей), когда они оказываются подозреваемыми, обвиняемыми и не представляют, что делать, если против них заводят уголовное дело. Чаще к юридической ответственности привлекаются медицинские работники из муниципальных, чем из медицинских организаций частной формы собственности. Привлекаемые к следственным действиям медицинские работники из частной медицинской организации, как правило, всегда сопровождаются профессиональными адвокатами.

Защитник (адвокат), в отличие от следователя, строит оборону своему подзащитному медицинскому работнику исходя из «выгодной» версии. Например, когда неблагоприятный исход вызван причинами, которые обвиняемый не мог предвидеть и/или предотвратить из-за позднего обращения за медицинской помощью, невыполнения рекомендаций врача, самолечения, симуляции, кратковременности пребывания в клинике, трудностей диагностики и лечения из-за атипичного течения и необычных индивидуальных реакций, анатомических особенностей, локализации патологических процессов, молниеносного течения, коморбидности. Адвокат собирает данные, которые следователем, судом проверяются, оцениваются, приобретают статус доказательства в процессуальной форме. Для реализации своей функции УПК РФ предоставляет адвокату право использовать не запрещенные законом средства и способы (ст. 53, 86, 244 УПК РФ):

1) право собирать и представлять доказательства, необходимые для оказания юридической помощи (ч. 3 ст. 86 УПК РФ);

2) право привлекать специалиста (ст. 53 УПК РФ);

3) право участвовать в допросе подозреваемого, обвиняемого, а также иных следственных действиях, производимых с участием подозреваемого, обвиняемого либо по его ходатайству или ходатайству самого защитника;

4) право с разрешения следователя задавать вопросы допрашиваемым лицам (при этом следователь может отвести вопросы, хотя он обязан занести их в протокол), делать подлежащие внесению в протокол замечания о его уточнении и дополнении;

5) заявлять ходатайство, отводы;

6) приносить жалобы на действия (бездействие) и решения дознавателя, следователя, прокурора, суда, а также участвовать в их рассмотрении судом.

«Национальная медицинская палата с самого момента основания одной из главных своих целей ставила защиту врачей в самом широком смысле этого слова», — заявил Леонид Рошаль462. Защита осуществляется в сфере нарушенных трудовых прав медицинских работников, экстремизма пациентов (в крайних формах консьюмеризма), ятрогенных преступлений и др. На сайте Нацмедпалаты работает онлайн-центр консультационной юридической поддержки, где на регулярной основе проводятся семинары по правовым вопросам здравоохранения и где желающие могут получить необходимую юридическую помощь и консультации.

Защита медицинских работников осуществляется также профессиональными союзами. В соответствии с Уставом Профессионального союза работников здравоохранения Российской Федерации (далее — Устав), дополненным 21.04.2021, указывается «Целями Профсоюза … являются: достижение … социальной и правовой защищенности работников» (ст. 4 Устава). Право профсоюзов на представительство и защиту социально-трудовых прав и интересов работников (статья 11) реализуется следующим образом: профсоюзы «представляют и защищают права и интересы членов профсоюзов по вопросам индивидуальных трудовых и связанных с трудом отношений в области коллективных прав и интересов…»463. Руководствуясь п. 5 ст. 47 Устава, «Профсоюз и его структурные подразделения (организации) вправе осуществлять через учрежденные ими организации предпринимательскую деятельность для реализации целей и задач, предусмотренных настоящим Уставом, а также участвовать в иной деятельности, не запрещенной действующим законодательством Российской Федерации»464. Президиум Удмуртской республиканской организации профсоюза работников здравоохранения РФ (далее — УРО ПРЗ РФ) в 2019 г. создал Фонд защиты медицинских работников (далее — Фонд) для достижения основных целей деятельности Профсоюза по представительству и защите прав и интересов членов Профсоюза, подвергающихся уголовному преследованию за деяния, связанные с осуществлением профессиональной медицинской деятельности. Средства Фонда расходуются как на оказание материальной помощи члену профсоюза — медицинскому работнику, подвергающемуся уголовному преследованию, так и проведение предупредительных мероприятий, направленных на профилактику привлечения медицинских работников к уголовной ответственности (консультации специалистов, организация и проведение семинаров, конференций и др.). Фонд формируется ежемесячно в размере 1% от членских профсоюзных взносов, поступивших в УРО ПРЗ РФ, и дополнительных отчислений членских взносов в бюджет УРО ПРЗ РФ первичными организациями профсоюза в размере 1%. Обращения членов профсоюза — медицинских работников рассматриваются постоянно действующей комиссией, в состав которой привлекаются необходимые специалисты. В случае возбуждения уголовного дела помощь медицинским работникам Фондом оказывается не только консультативная, но и материальная. За 2020 г. Фондом оказана помощь медицинским работникам по пяти уголовным делам, два из которых носили резонансный характер. На стадии предварительного расследования врач-травматолог ГБ № 1 г. Воткинска доверился адвокату, который запросил с него сумму, приближающуюся к полумиллиону рублей, за юридические услуги, и сам стал потерпевшим из-за мошенничества (как в таких случаях нередко бывает, часть денежных средств была передана медицинским работником без документального оформления). Обращение республиканского комитета профсоюза в Адвокатскую палату УР с последующим заявлением в СКом РФ о мошенничестве позволило вернуть выплаченные суммы. Фонд подключился только после обращения в Реском профсоюза, на стадии предварительного расследования ятрогенного преступления. Как писали СМИ, в Воткинске возбуждено уголовное дело по факту смерти 15-летнего юноши. В пятницу 19 октября он ездил с командой по футболу в Можгу на соревнования, где получил ушиб левого бедра на футбольном поле (был жесткий газон), к врачам не обращался. В Воткинске место ушиба стало беспокоить больше, поднялась температура 39оС. Госпитализировали его только 22-го, лечился 23-го, а 24 октября состояние резко ухудшилось. Через санавиацию в бессознательном состоянии его доставили в больницу г. Ижевска, где он в течение часа скончался465. В рамках возбужденного уголовного дела проверка выявила факт того, что юношу без осмотра медицинского работника допустили на соревнования. «Медицинский осмотр» без осмотра провел тренер, сфальсифицировав отметку (этот факт был выявлен, но оставлен без квалификации). Вскрылись и другие факты фальсификации и особенности протекания патологии, которую трудно было распознать на начальных стадиях. «Слабым звеном» оказался врач-травматолог центральной районной больницы (единственный детский травматолог в городе). Помощь фонда была направлена как на поиск и привлечение специалистов, которые смогли показать необычность протекания «ушиба», так и предрасположенность. Был привлечен адвокат, специалисты судебно-медицинские эксперты медицинской академии. Оказана финансовая помощь медицинскому работнику, включая услуги (частично) уже другого адвоката.

Наиболее резонансным на стадии судебного рассмотрения было «дело Гузнищевой» — врача-инфекциониста ГКБ № 6, которое рассматривалось в Устиновском районном суде г. Ижевска466. В поддержку Надежды Геннадьевны Гузнищевой профсоюз собрал свыше 5000 подписей, были обращения в прокуратуру, Главе Удмуртской республики, СУ СК по Удмуртской республике. Представители УРО ПРЗ РФ и Фонда участвовали в судебных заседаниях, что позволило уголовное преследование прекратить по нереабилитирующим обстоятельствам. В Удмуртской Республике с 2018 г. действует «Соглашение о взаимодействии между следственным управлением СКом РФ по Удмуртской Республике, Министерством внутренних дел и Министерством здравоохранения Удмуртской Республики», созданное при активном участии правительства Удмуртской Республики. Предметом этого соглашения является организация взаимодействия сторон по вопросам обмена информацией в соответствии с требованиями действующего законодательства, в том числе о персональных данных, о фактах смерти либо совершения преступлений, посягающих на жизнь и здоровье лиц, не достигших совершеннолетия, беременных женщин, рожениц и (или) родильниц, за исключением случаев антенатальной гибели плода, для своевременной реализации полномочий в соответствии с действующим законодательством Российской Федерации.

Необходимы выработка и закрепление организационно-правовых механизмов и развития процедур защиты медицинских работников с участием профессионального союза. Считаем необходимым дополнить ст. 76 Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан Российской Федерации» от 21.11.2011 № 323-ФЗ следующим положением: «3.1. Профсоюзы медицинских работников, объединяющие не менее 25% членов от общей численности медицинских работников на территории субъекта Российской Федерации, вправе представлять интересы медицинских работников в случае их привлечения как субъекта уголовного преследования за профессиональные преступления». Это позволит более действенно участвовать профсоюзам в защите медицинских работников, особенно на стадиях доследственной проверки, и отстаивать права.

СКом РФ также является активным защитником добросовестных медицинских работников. В письме СКом РФ рассмотрено обращение об упразднении отделов по расследованию ятрогенных преступлений467. Подчеркнуто, что высокая активность следственных органов обусловлена ростом жалоб пациентов и их родственников на медицинскую помощь в последние годы. Столь заметная интенсификация уголовного процесса потребовала образования отдельных подразделений со штатом сотрудников, специализирующихся на расследовании вышеуказанных деяний. Следователи ориентированы на предъявление обвинения исключительно при установлении причинно-следственной связи между врачебным браком и тяжкими негативными последствиями. Уголовное преследование в подавляющем большинстве случаев ведется без ограничения их свободы в отношении медицинских работников. Судебные акты при этом отличаются относительной мягкостью наказания. В СКом РФ принимаются исчерпывающие меры для сохранения оптимального баланса прав всех участников уголовного судопроизводства. Беспокойство медицинских работников за необоснованное уголовное преследование является следствием их неинформированности о реальном положении дел, что усугубляет нередко преувеличенный средствами массовой информации ажиотаж вокруг отдельного факта. Высокая корпоративная сплоченность медицинского сообщества, остро реагирующего на привлечение к ответственности любого из его членов, также влияет на формирование излишне претенциозного отношения к деятельности следственных органов СКом РФ, которые, по сути, выполняют свои профессиональные обязанности и не могут игнорировать поступающие жалобы.

Приведенные примеры указывают, что требуется разработка концепции защиты медицинских работников как на доктринальном уровне, так и внесением соответствующих правовых норм.

§ 5. Проблемы охраны жизни и здоровья будущих поколений

Дефиниция «будущие поколения» упоминается в Преамбуле к Конституции РФ. Здесь она используется в контексте закрепления базовых ценностей, служащих ориентиром для общества и государства. Некоторую конкретизацию исследуемая категория получает в отраслевом законодательстве исходя из предмета действия (территории) того или иного федерального закона. Например, в силу ст. 48 Федерального закона от 21.11.1995 № 170-ФЗ «Об использовании атомной энергии»468 при хранении или при захоронении радиоактивных отходов должны быть обеспечены их надежная изоляция от окружающей среды, защита настоящего и будущих поколений.

В легальном понятии радиационной безопасности населения, закрепленном в ст. 1 Федерального закона от 09.01.1996 № 3-ФЗ «О радиационной безопасности населения»469 акцентируется внимание на состоянии защищенности будущего поколения людей от вредного для их здоровья воздействия ионизирующего излучения.

В контексте безопасности и обеспечения условий для нормального физического и интеллектуального развития, жизнедеятельности человека и будущих поколений рассматривает законодатель дефиницию «здоровое питание» в Федеральном законе от 02.01.2000 № 29-ФЗ «О качестве и безопасности пищевых продуктов»470.

Как можно убедиться, будущие поколения людей, как правило, упоминаются в связке с реальными и потенциальными угрозами и рисками, исходящими из конкретных вредоносных, опасных объектов, видов человеческой, в том числе хозяйственной, деятельности с их использованием.

Встречаются также попытки расширения, обобщения, систематизации такого рода объектов, а также видов деятельности.

Например, в ст. 1 Федерального закона от 30.03.1999 № 52-ФЗ «О санитарно-эпидемиологическом благополучии населения»471 речь идет о воздействии факторов среды обитания, создающих угрозу жизни или здоровью человека либо угрозу жизни или здоровью будущих поколений. При этом среди самих факторов среды обитания перечисляются биологические, химические, физические, социальные и иные факторы, которые оказывают или могут оказывать воздействие на состояние здоровья будущих поколений.

Наряду с категорированием факторов риска законодатель внес важное уточнение — речь идет не просто о защите будущих поколений, а защите жизни и здоровья будущих поколений.

В иных нормативных правовых актах также встречается упоминание не только здоровья, но и жизни будущих поколений. Например, в п. 81 Указа Президента РФ от 02.07.2021 № 400 «О Стратегии национальной безопасности Российской Федерации»472 территория страны, ее потенциал и разнообразие рассматриваются как национальное достояние, сохранение и защита которого необходимы для обеспечения жизни будущих поколений.

Данное уточнение представляется важным как для теории, так и для практики.

В Федеральном законе от 10.01.2002 № 7-ФЗ «Об охране окружающей среды»473 говорится уже не о здоровье будущих поколений, а об удовлетворении потребностей будущих поколений в контексте сохранения для них благоприятной окружающей среды, биологического разнообразия, природных ресурсов.

В связи с изложенным возникает вопрос о разграничении дефиниций «потребности будущих поколений» и «жизнь и здоровье будущих поколений».

Потребности — весьма аморфная для правоведения и законодательства дефиниция. Действующие нормативные правовые акты, как правило, не закрепляют ее. Анализ документов показывает, что у нас различают общие потребности, личные и общественные потребности, общие, удовлетворенные и неудовлетворенные потребности. По видам имущества фигурируют: финансовые потребности, потребности в медицинском имуществе, потребности в средствах индивидуальной защиты и другие.

В отечественной литературе термин «будущие поколения» используется в основном в контексте реализации прав субъектов (будущих субъектов правоотношений) на благоприятную окружающую среду. Однако статус будущих поколений законодателем пока никак не закреплен. Как отмечается, рано или поздно законодатель будет вынужден статус будущих поколений определить474. На наш взгляд, придется также определить базовые и иные потребности будущих поколений, границы, ниже которых опускаться нельзя при принятии и реализации важных управленческих решений.

Иногда законодатель указывает не на потребности, а на интересы будущих поколений. Например, Федеральный закон от 25.06.2002 № 73-ФЗ «Об объектах культурного наследия (памятниках истории и культуры) народов Российской Федерации»475 закрепляет гарантии сохранности объектов культурного наследия не только для нынешнего, но и будущих поколений.

Категория «интерес» широко применима в правовой науке. Устоялось также их деление на частные и публичные. Представляет теоретическую и практическую значимость также деление интересов на интересы нынешнего и будущих поколений.

Понятие интереса многие годы формулируется через потребности субъекта, определенной группы лиц476. Такой подход характерен не только для правоведения, но и других наук. Юристы лишь акцентируют внимание на правовых средствах обеспечения, реализации, защиты интересов477. В связи с изложенным интересы и потребности неразрывно связаны друг с другом.

Несмотря на наличие связей между потребностями человека, людей и их здоровьем, имеются некоторые различия в дефинициях «потребности будущих поколений» и «жизнь и здоровье будущих поколений».

Полагаем, что необходимо различать максимально возможную охрану, а также защиту базовых, основных прав будущих поколений, оптимум и минимум, ниже которого ни при каких обстоятельствах государство (в лице законодателя, исполнительной власти), общество, бизнес не должны опускаться. В качестве основного ориентира как раз и может выступать жизнь и здоровье будущих поколений.

Так, сохранение биологического разнообразия — важнейшая глобальная задача человечества, выполнение которой позволяет обеспечивать комплекс мероприятий (природоохранных, научных, организационных, правовых, финансовых и др.). Однако ее решение лишь косвенным образом влияет или может повлиять на решение задач по сохранению жизни и здоровья будущих поколений. Например, исчезновение отдельного вида животных человек чаще всего просто не заметит (в силу того, что тот или иной дикий вид попросту не входит в его пищевую цепочку). Современный человек довольствуется довольно узким набором продуктов растительного и животного происхождения. Он не только научился их выращивать, но также изменять их в своих интересах (селекция, генетические технологии), а также хранить на случай судного дня (биологические коллекции в биоресурсных центрах, специализированные хранилища семян и др.). В то же время та или иная пищевая цепь поддерживает благосостояние конкретной экосистемы. Размыкание цепи дестабилизирует систему, ставит под угрозу существование экосистемы. Некоторые из таких систем очень важны для биосферы в целом, следовательно, для поддержания на приемлемом уровне среды обитания человека.

Нельзя также не учитывать того факта, что и на сегодняшний день немногочисленные группы людей на относительно обособленных территориях продолжают вести традиционный образ жизни, вести сельское хозяйство и (или) заниматься охотой так же, как и их предки. Для них исчезновение даже одного вида растений или животных может стать катастрофой (рушатся устои, возникает потребность в смене места жительства и др.). При этом непосредственной угрозы для жизни и здоровья обособленной группы в современных условиях, как правило, не возникает (государство способно обеспечить ограниченный контингент нуждающихся продовольствием, жильем на новых территориях и др.). Однако такая группа вне привычных для нее условий обитания перестает существовать (утрата традиций, языка, снижение рождаемости и др.), растворится в общей людской массе.

Законодатель пытается решать отмеченные выше проблемы. Согласно Федеральному закону от 30.04.1999 № 82-ФЗ «О гарантиях прав коренных малочисленных народов Российской Федерации»478 Правительством РФ утверждается: перечень мест проживания коренных малочисленных народов; перечень видов традиционной хозяйственной деятельности коренных малочисленных народов. Принимаются меры по сохранению традиционной среды обитания коренных малочисленных народов.

Важно также обратить внимание на законодательно закрепленное понятие «этнологическая экспертиза», под которой понимают научное исследование влияния изменений исконной среды обитания малочисленных народов и социально-культурной ситуации на развитие этноса.

Для практических целей важно знать прямые и косвенные угрозы и риски для жизни и здоровья будущих поколений.

Человеческая цивилизация накопила значительный и экспериментальный, и эмпирический опыт работы с рядом радиоактивных и химических веществ. Угрозы и риски для будущих поколений не только изучены, но и имеются наработки по их нивелированию. К настоящему времени имеется значительный массив технических и иных специальных норм, нормативов, рекомендаций. Встречаются отдельные правовые нормы, направленные на охрану или защиту прав будущих поколений. Как правило, речь идет об охране жизни и здоровья неродившихся детей479.

Например, Трудовой кодекс РФ предусматривает для беременных женщин щадящий режим работы (снижение нормы выработки, перевод на другую работу, исключающую воздействие неблагоприятных производственных факторов).

Федеральный закон от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»480 исходит из принципа приоритета профилактики в сфере охраны здоровья. Ряд дополнительных гарантий закрепляется для женщин в период беременности, во время родов, а также после родов. Однако в нем до настоящего времени отсутствуют не только какие-либо нормы об охране, защите жизни и здоровья будущих поколений, но даже неродившегося ребенка. В то же время манипуляции (диагностической, лечебной и иной направленности) медиками в отношении неродившегося ребенка (плода) совершаются. Урегулированы они на уровне подзаконных актов Минздрава РФ.

Сложнее дело обстоит с новыми, недостаточно изученными технологиями, объектами, обладающими той или иной вероятностью причинения вреда жизни и здоровью будущих поколений. Например, с развитием технологий генетического (геномного) редактирования стали активно обсуждаться угрозы и риски этих технологий для людей. Особенно острые дискуссии разгорелись относительно возможности редактирования генома эмбриона человека.

Уже в ст. 16 Резолюции 36, принятой Генеральной конференцией ЮНЕСКО на ее 33-й сессии «Всеобщая декларация о биоэтике и правах человека» от 19.10.2005481, делался акцент на необходимости уделять должное внимание воздействию наук о жизни на будущие поколения, в том числе на их генетические характеристики.

Наряду с прямыми рисками (для жизни и здоровья) будущих поколений, все активнее стали задаваться вопросы о влиянии новых технологий (биосоциальных, информационных и др.) на семью, общество, закрепленные и культивируемые ценности.

Личность формируется в конкретной семье и определенном обществе. Дефекты развития и воспитания могут сказываться на психическом, физическом, репродуктивном здоровье человека. Человек живет в «искусственной», измененной среде, но он при этом значительно погружен в природную и культурную среду, формирующую его современную биологическую и социальную сущность.

В связи с изложенным охрана прав граждан на жизнь и здоровье несводима к решению узкого круга собственно медицинских задач (профилактика, диагностика, лечение заболеваний человека). Наряду с прямыми связями (наличие вредоносного фактора — повреждение — функциональные и [или] органические нарушения — заболевание) существует ряд связей косвенных, непрямых. Они также не могут не учитываться в контексте охраны жизни и здоровья граждан, как родившихся, так и не родившихся.

Указ Президента РФ от 09.11.2022 № 809 «Об утверждении Основ государственной политики по сохранению и укреплению традиционных российских духовно-нравственных ценностей»482 прямо не оперирует дефинициями «потребности будущих поколений» и (или) «жизнь и здоровье будущих поколений». В то же время слово «поколение» используется в нем несколько раз. Под традиционными ценностями понимают нравственные ориентиры, формирующие мировоззрение граждан, передаваемые от поколения к поколению. К цели государственной политики по сохранению и укреплению традиционных ценностей относится обеспечение передачи традиционных ценностей от поколения к поколению.

В нем также акцентируется внимание на защите института брака как союза мужчины и женщины, а не каких-либо иных формах, чуждых биосоциальной сущности человека, формировавшейся и поддерживавшейся столетиями.

Вопрос охраны жизни и здоровья будущих поколений нашими предками — самостоятельный, самодостаточный вопрос, требующий проработки историками, в том числе историками права. В целом же человеческой цивилизации известны традиции, позволявшие и позволяющие до наших дней сохранять жизнеспособность, здоровье будущих поколений (ряд табу, запреты на заключение близкокровных браков и др.).

С учетом изложенного представляется возможным сделать вывод о начале формирования института охраны жизни и здоровья будущих поколений.

Следует заметить, что пока наш законодатель в качестве синонимов или близких дефиниций использует как слово «охрана», так и «защита».

В доктрине предпринимаются попытки разграничить эти понятия. Так, еще В. А. Тархов писал, что правовая охрана существует постоянно, ее цель — не допустить нарушения права. К защите же прибегают при нарушении права либо при угрозе его нарушения483.

Отличия между охраной и защитой также предлагается проводить по предмету, кругу лиц и другим основаниям484.

Разграничение понятий в исследуемом нами контексте представляется важным. Будущие поколения не могут в силу объективных причин защитить свое право. Для этого необходимо использовать «машину времени», в которой представитель будущего поколения должен попасть в прошлое и обратиться в суд с иском о защите права, либо выступить перед парламентом с докладом о том, к каким последствиям приведет принятие закона в обсуждаемой им редакции, либо иным образом обозначить свою озабоченность, сообщить об угрозах и рисках принимаемого решения.

Изложенное не означает, что защита прав, в том числе и в судебном порядке, исключена полностью. Законодатель может предоставить право на обращение в суд с иском о защите жизни и здоровья будущих поколений отдельным субъектам при определенных условиях. В последние годы этот вопрос начинает ставиться на обсуждение485.

Становление и развитие доктрины, а также законодательства об охране жизни и здоровья будущих поколений трудно представить без попыток обособления соответствующей совокупности норм в правовой институт.

Под правовым институтом обычно понимают относительно обособленный комплекс норм, регулирующих с помощью специфических приемов вид, группу, сторону общественных отношений486.

В настоящее время нормы об охране, защите, учете потребностей, интересов будущих поколений рассредоточены в актах различного уровня и силы. В основном речь идет о документах международных и экологической направленности. Развитие конкретных правовых средств и механизмов реализации отправных положений, принципов, направленных на учет, обеспечение, охрану и защиту прав будущих поколений, в первую очередь их жизни и здоровья (от нивелирования прямых угроз и рисков для жизни и здоровья будущих поколений [например, от радиации] до косвенных [например, сокращение биоразнообразия или угроза сохранению традиционных семейных, сексуальных и иных отношений в обществе]), несомненно, потребует формирования корпуса норм в отраслевом материальном и процессуальном законодательстве (в первую очередь гражданском, семейном, трудовом, здравоохранительном, гражданском процессуальном). Все более заметную роль будет иметь законодательство о науке и технологиях. Идет война за понимание «будущего человечества». Будущее как никогда стало зависеть от настоящего. В истории цивилизации никогда такого не было. Мы либо сохраним то, что пока есть, и в дальнейшем перейдем на природоподобные технологии, что позволит более-менее стабилизировать непростые условия существования биосферы, либо перейдем на путь постоянного «улучшения», точнее — «ухудшения», с латанием возникающих брешей и ликвидацией учащающихся катастроф.

При реализации первого сценария есть возможность быть ответственными, предосторожными, не допустить неприемлемых угроз и рисков, при реализации второго — маловероятно.

Трансгуманизм как феномен, плод бесконтрольного научно-технического преобразования человека, биосферы не оставляет шансов на пути охраны жизни и здоровья будущих поколений. Всегда есть соблазн естественный ход событий заменить симулякром. Уже сегодня элементы такого мышления активно навязываются обществу. Например, возникло бесплодие — не проблема. Его не нужно лечить, потому что долго, дорого и не всегда эффективно. Проще сразу пойти высокотехнологичным путем — использовать вспомогательные репродуктивные технологии, при необходимости — технологию суррогатного материнства. Растет бесплодие в популяции — решим вашу проблему — создадим «искусственные плодовместилища», «людские инкубаторы». Профилактикой бесплодия заниматься специалистам и обществу не интересно.

Нельзя исключать также появления и развития охранительных норм, направленных на обеспечение прав будущих поколений. В настоящее время КоАП РФ и УК РФ не содержат специальных составов, позволяющих реализовывать весь охранительный потенциал.

Развитие института жизни и здоровья будущих поколений, на наш взгляд, требует обсуждения и разрешения нескольких его отправных положений, на основе которых в перспективе будут решаться частные задачи.

Во-первых, необходимо определить основные принципы правового регулирования.

К ним могут быть отнесены: принцип ответственности перед будущими поколениями и принцип предосторожности.

В основе принципа ответственности находится связь поколений, незримая нить, идущая от прошлого к настоящему и от настоящего к будущему. С чем пришли на нашу землю наши предки, что они нам передали, оставили и почему? Что мы передаем не только нашим собственным детям, но и внукам, а также другим людям?

В литературе приводится аналогия с туристом, который в силу сложившегося правила (как нормативно закрепленного, так и нет) должен очистить место своей стоянки от мусора. При этом не имеет значения тот факт, прибудет ли туда другой турист или нет. Сама потенциальная возможность прихода порождает такую обязанность487.

Развитие этот принцип получает пока в основном экологическом праве. Его реализация косвенным образом способствует обеспечению экологических прав будущих поколений. При этом следует заметить, что сами будущие поколения рассматриваются доктриной как новый субъект экологических правоотношений488.

На помощь юристам в части содержания и наполнения этого принципа должны прийти философы, биоэтики и другие специалисты. В настоящее время отмечается дефицит трудов по этой проблематике489.

Принцип предосторожности — относительно известный правоведению принцип, согласно которому при принятии значимых решений должны быть приняты необходимые и достаточные меры предосторожности (с учетом существующего уровня развития науки, техники, технологий).

В то же время в силу необходимости обеспечения баланса интересов граждан, общества, с одной стороны, а бизнеса — с другой, возможные ограничения и запреты должны быть обоснованными, пропорциональными реальным или потенциальным угрозам и рискам.

В России данный принцип в целом находится на этапе формирования, в зарубежных правопорядках — отличается заметным разнообразием. Сказываются национальные традиции, в том числе правовые.

Во-вторых, определение практических средств, обеспечивающих действенность, работоспособность данного института.

Необходим общественный либо квазиобщественный орган, который мог бы взять на себя разноплановую работу по охране прав будущих поколений на жизнь и здоровье либо шире — охрану всей совокупности прав и интересов будущих поколений.

Это могут быть функции координирующие, представительские и некоторые другие.

Однако самым значимым направлением работы становится экспертная практика. В настоящее время в контексте решения экологических задач проводится экологическая экспертиза. Отношения в области экологической экспертизы регулируются одноименным федеральным законом, а именно — Федеральным законом от 23.11.1995 № 174-ФЗ «Об экологической экспертизе»490. Предметом такой экспертизы являются экологические требования, предъявляемые к объекту экспертизы. В качестве объектов экспертизы выступают проекты различных документов, программ и прочих материалов. Анализ законодательства и экспертной практики показывает, что предмет экологической экспертизы не совпадает с тем, который необходим для решения задач по охране жизни и здоровья будущих поколений. Имеет место лишь сфера незначительного возможного пересечения. Предотвращение негативного воздействия отдельного вида экономической деятельности на окружающую среду в связи с дачей отрицательного заключения относительно строительства, ввода в оборот конкретного объекта и последовавшим за этим отрицательным решением компетентного органа (не дача разрешения, запрет на строительство, осуществление вида деятельности и др.) может оказать опосредованное и локальное (территория, период времени) влияние на жизнь и здоровье будущих поколений.

Упоминавшаяся выше этнологическая экспертиза лишь указана в Федеральном законе от 30.04.1999 № 82-ФЗ «О гарантиях прав коренных малочисленных народов Российской Федерации». Порядок проведения этнологической экспертизы, ее объекты и основания ее обязательного проведения до настоящего времени на законодательном уровне не закреплены.

Федеральным агентством по делам национальностей (ФАДН России) в 2018 г. был подготовлен Проект Федерального закона «О внесении изменений в Федеральный закон от 30 апреля 1999 г. № 82-ФЗ “О гарантиях прав коренных малочисленных народов Российской Федерации” в части установления порядка проведения этнологической экспертизы»491.

При обсуждении законопроекта большинство экспертов согласилось с актуальностью данной законодательной инициативы, однако в связи с наличием ряда дефектов (в том числе и в части неопределенности круга привлекаемых экспертов для производства такой экспертизы) документ был отправлен на доработку.

В настоящее время вопрос об экспертизе о наличии (отсутствии) угроз, рисков новых, внедряемых видов деятельности, практик, технологий, ввода в оборот отдельных объектов в контексте охраны прав будущих поколений на жизнь и здоровье либо охраны прав и интересов будущих поколений является открытым.

Костяк знаний и навыков для осуществления такого рода исследований могут составить профессиональные знания в области медицины, биологии и смежных с ними наук. В некоторых случаях может сразу возникнуть потребность в производстве комплексных экспертиз, однако основа экспертной комиссии, скорее всего, сохранится прежней.

Если обратиться к тексту Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», то под медицинской экспертизой понимается проводимое в установленном порядке исследование, направленное на установление состояния здоровья гражданина, в целях решения следующих задач: определения способности осуществлять трудовую или иную деятельность; установления причинно-следственной связи между воздействием каких-либо событий, факторов и состоянием здоровья гражданина.

Круг задач уже, чем необходимо нам, что неудивительно, так как законодательство об охране здоровья не оперирует термином «здоровье будущих поколений».

Если посмотреть на круг возможных экспертиз, то они различаются по родам, классам и видам, могут быть как судебные, так и несудебные. Законодатель перечисляет экспертизу временной нетрудоспособности, медико-социальную экспертизу, судебно-медицинскую и судебно-психиатрическую экспертизы, некоторые другие экспертизы.

Исходя из проспективного характера охраны прав будущих поколений на жизнь и здоровье можно предположить, что анализируемая нами экспертиза (в настоящее время непоименованная), по общему правилу, должна быть несудебной. Ее заключение, наряду с другими материалами, может стать одним из документов, имеющих значение для принятия (непринятия) того или иного нормативного правового акта, решения.

В то же время в случае обращения лица в суд с иском о защите прав будущих поколений на жизнь и здоровье, требованием о прекращении отдельного вида деятельности суд будет вынужден для разрешения возникших у него вопросов назначить судебную экспертизу. Можно утверждать, что с высокой степенью вероятности судом вопросы на разрешение будут поставлены перед судебными медиками.

В качестве альтернативы суд может попытаться разрешить возникшие у него проблемы за счет получения консультаций ряда специалистов. Однако и при таком сценарии его ожидают серьезные трудности.

В связи с изложенным полагаю возможной постановку вопроса о разработке на доктринальном уровне основ новой для нашего правопорядка экспертизы.

РЕКОМЕНДУЕМЫЕ НОРМАТИВНЫЕ ПРАВОВЫЕ, ЭТИЧЕСКИЕ АКТЫ И ИНЫЕ ДОКУМЕНТЫ, ЛИТЕРАТУРА

Международные акты

1.Декларация Всемирной медицинской ассоциации по этическим соображениям относительно баз данных здравоохранения и биобанков (ВМА, 2016 г.) // URL: https://www.wma.net/policies-post/wma-declaration-of-taipei-on-ethical-considerations-regarding-health-databases-and-biobanks/.

2.Конвенция о защите прав человека и человеческого достоинства в связи с применением достижений биологии и медицины: Конвенция о правах человека и биомедицине (ETS № 164. Овьедо, 1997 г.) // URL: https://rm.coe.int/168007d004.

3.Хельсинкская декларация Всемирной медицинской ассоциации. Этические принципы проведения медицинских исследований с участием человека в качестве субъекта // URL: https://www.wma.net/policies-post/wma-declaration-of-helsinki-ethical-principles-for-medical-research-involving-human-subjects/.

Национальные правовые акты

1. Конституция Российской Федерации // Официальный текст Конституции РФ с внесенными поправками от 14.03.2020 опубликован на Официальном интернет-портале правовой информации. URL: https://www.pravo.gov.ru, 04.07.2020.

2. Уголовный кодекс Российской Федерации от 13.06.1996 № 63-ФЗ // СЗ РФ. 1996. № 25. Ст. 2954.

3. Уголовно-процессуальный кодекс Российской Федерации от 18.12.2001 № 174-ФЗ // РГ. 2001. № 249.

4. Кодекс Российской Федерации об административных правонарушениях от 30.12.2001 № 195-ФЗ // РГ. 2001. № 256.

5. Гражданский процессуальный кодекс Российской Федерации от 14.11.2002 № 138-ФЗ // СЗ РФ. 2002. № 46. Ст. 4532.

6. Кодекс административного судопроизводства Российской Федерации от 08.03.2015 № 21-ФЗ // РГ. 2015. № 49.

7. Закон РФ от 28.06.1991 № 1499-1 «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации» // Ведомости СНД и ВС РФ от 04.07.1991. № 27. Ст. 920 (утратил силу).

8. Закон РФ от 07.02.1992 № 2300-1 «О защите прав потребителей» // Ведомости СНД и ВС РФ от 09.04.1992. № 15. Ст. 766.

9. Закон РФ от 22.12.1992 № 4180-1 «О трансплантации органов и (или) тканей человека» // Ведомости СНД и ВС РФ от 14.12.1993. № 2. Ст. 62.

10. Закон РФ от 02.07.1992 № 3185-1 «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании» // Ведомости СНД и ВС РФ от 20.08.1992. № 33. Ст. 1913.

11. Закон РФ от 09.06.1993 № 5142-1 «О донорстве крови и ее компонентов» // Ведомости СНД и ВС РФ от 15.07.1993. № 28. Ст. 1064 (утратил силу).

12. Федеральный закон от 30.03.1995 № 38-ФЗ «О предупреждении распространения в Российской Федерации заболевания, вызываемого вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ-инфекции)» // СЗ РФ. 1995. № 14. Ст. 1212.

13. Федеральный закон от 21.11.1995 № 170-ФЗ «Об использовании атомной энергии» // СЗ РФ. 1995. № 48. Ст. 4552.

14. Федеральный закон от 23.11.1995 № 174-ФЗ «Об экологической экспертизе» // СЗ РФ. 1995. № 48. Ст. 4556.

15. Федеральный закон от 09.01.1996 № 3-ФЗ «О радиационной безопасности населения» // СЗ РФ. 1996. № 3. Ст. 141.

16. Федеральный закон от 12.01.1996 № 8-ФЗ «О погребении и похоронном деле» // СЗ РФ. 1996. № 3. Ст. 146.

17. Федеральный закон от 12.01.1996 № 10-ФЗ «О профессиональных союзах, их правах и гарантиях деятельности» // СЗ РФ. 1996. № 3. Ст. 148.

18. Федеральный закон от 08.01.1998 № 3-ФЗ «О наркотических средствах и психотропных веществах» // СЗ РФ. 1998. № 2. Ст. 219.

19. Федеральный закон от 22.06.1998 № 86-ФЗ «О лекарственных средствах» // СЗ РФ. 1998. № 26. Ст. 3006 (утратил силу).

20. Федеральный закон от 17.09.1998 № 157-ФЗ «Об иммунопрофилактике инфекционных болезней» // СЗ РФ. 1998. № 38. Ст. 4736.

21. Федеральный закон от 30.03.1999 № 52-ФЗ «О санитарно-эпидемиологическом благополучии населения» // СЗ РФ. 1999. № 14. Ст. 1650.

22. Федеральный закон от 30.04.1999 № 82-ФЗ «О гарантиях прав коренных малочисленных народов Российской Федерации» // СЗ РФ. 1999. № 18. Ст. 2208.

23. Федеральный закон от 17.07.1999 № 176-ФЗ «О почтовой связи» // СЗ РФ. 1999. № 29. Ст. 3697.

24. Федеральный закон от 02.01.2000 № 29-ФЗ «О качестве и безопасности пищевых продуктов» // СЗ РФ. 2000. № 2. Ст. 150.

25. Федеральный закон от 31.05.2001 № 73-ФЗ «О государственной судебно-экспертной деятельности в Российской Федерации» // СЗ РФ. 2001. № 23. Ст. 2291.

26. Федеральный закон от 18.06.2001 № 77-ФЗ «О предупреждении распространения туберкулеза в Российской Федерации» // СЗ РФ. 2001. № 26. Ст. 2581.

27. Федеральный закон от 10.01.2002 № 7-ФЗ «Об охране окружающей среды» // СЗ РФ. 2002. № 2. Ст. 133.

28. Федеральный закон от 25.06.2002 № 73-ФЗ «Об объектах культурного наследия (памятниках истории и культуры) народов Российской Федерации» // СЗ РФ. 2002. № 26. Ст. 2519.

29. Федеральный закон от 07.07.2003 № 126-ФЗ «О связи» // СЗ РФ. 2003. № 28. Ст. 2895.

30. Федеральный закон от 02.05.2006 № 59-ФЗ «О порядке рассмотрения обращения граждан Российской Федерации» // СЗ РФ. 2006. № 19. Ст. 2060.

31. Федеральный закон от 12.04.2010 № 61-ФЗ «Об обращении лекарственных средств» // СЗ РФ. 2010. № 16. Ст. 1815.

32. Федеральный закон от 27.07.2010 № 193-ФЗ «Об альтернативной процедуре урегулирования споров с участием посредника (процедуре медиации)» // СЗ РФ. 2010. № 31. Ст. 4162.

33. Федеральный закон от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» // СЗ РФ. 2010. № 49. Ст. 6422.

34. Федеральный закон от 04.05.2011 № 99-ФЗ «О лицензировании отдельных видов деятельности» // СЗ РФ. 2011. № 19. Ст. 2716.

35. Федеральный закон от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» // СЗ РФ. 2011. № 48. Ст. 6724.

36. Федеральный закон от 20.07.2012 № 125-ФЗ «О донорстве крови и ее компонентов» // СЗ РФ. 2012. № 30. Ст. 4176.

37. Федеральный закон от 29.12.2012 № 273-ФЗ «Об образовании в Российской Федерации» // СЗ РФ. 2012. № 53 (ч. 1). Ст. 7598.

38. Федеральный закон от 31.07.2020 № 247-ФЗ «Об обязательных требованиях в Российской Федерации» // СЗ РФ. 2020. № 31 (ч. I). Ст. 5007.

39. Указ Президента РФ от 28.11.2018 № 680 «О развитии генетических технологий в Российской Федерации» // 2018. № 49 (ч. VI). Ст. 7586.

40. Указ Президента РФ от 02.07.2021 № 400 «О Стратегии национальной безопасности Российской Федерации» // СЗ РФ. 2021. № 27 (ч. II). Ст. 5351.

41. Указ Президента РФ от 09.11.2022 № 809 «Об утверждении Основ государственной политики по сохранению и укреплению традиционных российских духовно-нравственных ценностей» // СЗ РФ. 2022. № 46. Ст. 7977.

42. Постановление СНК СССР «О порядке проведения медицинских операций» от 15.09.1937 № 1607 // СЗ СССР. 1937. № 62. Ст. 274.

43. Постановление Правительства РФ от 02.08.1999 № 885 «Об утверждении перечня поствакцинальных осложнений, вызванных профилактическими прививками, включенными в национальный календарь профилактических прививок, и профилактическими прививками по эпидемическим показаниям, дающих право гражданам на получение государственных единовременных пособий» // СЗ РФ. 1999. № 32. Ст. 4094.

44. Постановление Правительства Российской Федерации от 17.08.2007 № 522 «Об утверждении Правил определения степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека» // СЗ РФ. 2007. № 35. Ст. 4308.

45. Постановление Правительства РФ от 04.10.2012 № 1006 «Об утверждении Правил предоставления медицинскими организациями платных медицинских услуг» // СЗ РФ. 2012. № 41. Ст. 5628.

46. Постановление Правительства РФ от 28.03.2017 № 339 «Об утверждении перечня субстанций и (или) методов, запрещенных для использования в спорте, для целей статей 230.1 и 230.2 Уголовного кодекса Российской Федерации» // СЗ РФ. 2017. № 14. Ст. 2074.

47. Постановление Правительства РФ от 01.06.2021 № 852 «О лицензировании медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра “Сколково”) и признании утратившими силу некоторых актов Правительства Российской Федерации» // СЗ РФ. 2021. № 23. Ст. 4091.

48. Распоряжение Правительства РФ от 30.12.2015 № 2776-р «О Концепции совершенствования механизмов саморегулирования» // СЗ РФ. 2016. № 2 (ч. II). Ст. 458.

49. Приказ Минздравсоцразвития РФ от 12.05.2010 № 346 н «Об утверждении Порядка организации и производства судебно-медицинских экспертиз в государственных судебно-экспертных учреждениях Российской Федерации» // РГ. 2010. № 186.

50. Приказ Минздравсоцразвития РФ от 05.05.2012 № 502 н «Об утверждении порядка создания и деятельности врачебной комиссии медицинской организации» // РГ. 2012. № 141.

51. Приказ Минздравсоцразвития РФ от 17.05.2012 № 566 н «Об утверждении порядка оказания медицинской помощи при психических расстройствах и расстройствах поведения» // РГ. 2012. № 168.

52. Приказ Минздрава России от 06.07.2013 № 354 н «О порядке проведения патологоанатомических вскрытий» // РГ. 2013. № 291.

53. Приказ Минтруда России от 23.03.2015 № 183 н «Об утверждении профессионального стандарта «Следователь-криминалист» // URL: https://www.pravo.gov.ru, 17.01.2017.

54. Приказ Минздрава России от 10.05.2017 № 203 н «Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи» // URL: https://pravo.gov.ru, 17.05.2017.

55. Приказ Минздрава России от 16.05.2017 № 226 н «Об утверждении Порядка осуществления экспертизы качества медицинской помощи, за исключением медицинской помощи, оказываемой в соответствии с законодательством Российской Федерации об обязательном медицинском страховании» // URL: https://pravo.gov.ru, 01.05.2017.

56. Приказ Минздрава России от 30.11.2017 № 965 н «Об утверждении порядка организации и оказания медицинской помощи с применением телемедицинских технологий» // URL: https://www.pravo.gov.ru, 10.01.2018.

57. Приказ Минтруда России от 14.03.2018 № 144 н «Об утверждении профессионального стандарта «Врач — судебно-медицинский эксперт» // URL: https://www.pravo.gov.ru, 06.04.2018.

58. Приказ Минздрава России № 785 н от 31.07.2020 «Об утверждении Требований к организации и проведению внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности» // URL: https://www.pravo.gov.ru, 02.10.2020.

59. Приказ Минздрава России от 19.03.2021 № 231 н «Об утверждении Порядка проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения» // URL: https://pravo.gov.ru, 14.05.2021.

60. Приказ Минздрава России от 08.04.2021 № 317 н «Об утверждении порядка информирования застрахованных лиц о выявленных нарушениях при оказании им медицинской помощи в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования» // URL: https://pravo.gov.ru, 14.05.2021.

61. Приказ Росздравнадзора от 25.11.2021 № 10958 «Об аттестации экспертов, привлекаемых Федеральной службой по надзору в сфере здравоохранения (территориальными органами Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения) к осуществлению экспертизы в целях федерального государственного контроля (надзора)» (вместе с «Правилами формирования и ведения реестра экспертов, привлекаемых Федеральной службой по надзору в сфере здравоохранения (территориальным органом Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения) к осуществлению экспертизы в целях государственного контроля (надзора)») // URL: https://pravo.gov.ru, 16.02.2022.

62. Приказ Генпрокуратуры России от 19.01.2022 № 11 «Об организации прокурорского надзора за процессуальной деятельностью органов дознания» // «Законность». 2022. № 4.

63. Основы законодательства об охране здоровья граждан от 22.07.1993 № 5487-1 // Ведомости СНД РФ и ВС РФ. 1993. № 33. Ст. 1318 (утратили силу).

Этические акты

1. Руководство для работы комитетов по этике, проводящих экспертизу биомедицинских исследований // URL: https://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/90912/TDR_PRD_ETHICS_2000.1_rus.pdf?sequence=1&isAllowed=y.

Судебная практика

1. Постановление Пленума Верховного Суда РФ от 20.12.1994 № 10 «Некоторые вопросы применения законодательства о компенсации морального вреда» // РГ. 08.02.1995. № 29.

2. Постановление Пленума Верховного Суда РФ от 25.06.2019 № 18 «О судебной практике по делам о преступлениях, предусмотренных статьей 238 Уголовного кодекса Российской Федерации» // РГ. 2019. № 142.

3. Постановление Пленума Верховного Суда РФ от 22.06.2021 № 18 «О некоторых вопросах досудебного урегулирования споров, рассматриваемых в порядке гражданского и арбитражного судопроизводства» // РГ. 2021. № 144.

4. Определение Судебной коллегии по уголовным делам Верховного Суда РФ от 17.09.2015 № 18-УД15-50 // СПС «КонсультантПлюс» (документ опубликован не был).

5. Определение Судебной коллегии по гражданским делам Верховного Суда Российской Федерации от 16.12.2019 № 80-КГ19-19 // СПС «КонсультантПлюс» (документ опубликован не был).

6. Определение Судебной коллегии по гражданским делам Верховного Суда РФ от 13.04.2020 № 34-КГ20-2 // URL: https://vsrf.ru/lk/practice/acts.

7. Определение Судебной коллегии по экономическим спорам Верховного Суда РФ от 25.01.2018 по делу № 305-ЭС17-11486, А40-73410/2015 // СПС «КонсультантПлюс» (документ опубликован не был).

8. Апелляционное определение Судебной коллегии по гражданским делам Московского городского суда от 16.07.2020 по делу № 33-25197/20 20 // URL: https://mos-gorsud.ru.

9. Апелляционное определение Вологодского областного суда от 13.09.2013 по делу № 33-3913/2013 // URL: https://sudact.ru/regular/doc/VTy10vRGdzro/.

10. Апелляционное определение Свердловского областного суда от 01.04.2014 по делу № 33-2721/2014 // СПС «КонсультантПлюс» (документ опубликован не был).

11. Апелляционное определение Московского городского суда от 16.03.2018по делу № 33-10955/2018 // URL: https://mos-gorsud.ru.

12. Решение Савеловского районного суда г. Москвы от 07.11.2019 по иску Кудаковой Е. Ю., Кудакова А. П. к ООО «Элит Клиник» по делу № 33-25197/20 // URL: https://mos-gorsud.ru.

13. Справка о практике применения судами Федерального закона от 27.07.2010 № 193-ФЗ «Об альтернативной процедуре урегулирования споров с участием посредника (процедуре медиации)» за период с 2013 по 2014 год (утв. Президиумом Верховного Суда РФ 01.04.2015) // Бюллетень Верховного суда РФ. 2015. № 6.

Научная литература

1. Аболонин В. Развитие примирительных процедур в рамках саморегулируемых организаций // Арбитражный и гражданский процесс. 2009. № 9. С. 23.

2. Авдеев М. И. Краткое руководство по судебной медицине. М.: Медицина, 1966. С. 365.

3. Авдеев В. А., Авдеева Е. В. Законодательная регламентация незаконного помещения в психиатрический стационар // Российский следователь, 2013. № 18. С. 33–35.

4. Агарков М. М. Обязательства из причинения вреда // Проблемы социалистического права. 1939. № 1. C. 51–60.

5. Агарков М. М. Обязательство по советскому гражданскому праву. М.: Юрид. изд-во НКЮ СССР, 1940.

6. Алексеев А. А. Внесение следователем представлений об устранении причин и условий, способствовавших совершению преступлений // Вопросы криминалистики. 1964. № 2/27. С. 70–77.

7. Алексеев С. С. Проблемы теории права. Т. 1. Свердловск: Свердл. юрид. ин-т, 1972.

8. Алиев Я. Л., Логинов А. Н., Романова А. Э. Прокурорский надзор в сфере здравоохранения // Вестник Нижегородского университета им. Н. И. Лобачевского. 2018. № 5. С. 83–91.

9. Алламярова Н. В. Проблемы и перспективы развития внесудебного урегулирования споров между медицинскими организациями и пациентами посредством медиации // Социальные аспекты здоровья населения. 2017. № 6 (58). С. 5.

10. Антонов О. Ю. Виды взаимодействия с контрольно-надзорными органами при выявлении, расследовании и предупреждении преступлений // Российский следователь. 2021. № 4. С. 3–7.

11. Антонов О. Ю. Проблемы использования специальных знаний в уголовном судопроизводстве и пути их решения // Актуальные проблемы российского права. 2017. № 6. С. 149–156.

12. Антонов О. Ю., Устелемова Е. В. Теория экспертной профилактики — возникновение, современное состояние и перспективы развития // Вестник Удмуртского университета. Серия экономика и право. 2016. Т. 26. № 3. С. 68–74.

13. Арсеньев В. Д. Основы теории доказательств в советском уголовном процессе. Иркутск, 1970.

14. Артюхов И. П. и соавт. Правовое обеспечение и юридическая ответственность медицинских работников за профессиональные нарушения. Красноярск, 2001.

15. Асеева И. А. Об опыте обучения следователей по программе повышения квалификации «Расследование преступлений, связанных с ненадлежащим оказанием медицинской помощи» в Московской академии СК России // Досудебное производство по уголовным делам о профессиональных преступлениях, совершенных медицинскими работниками: материалы Международной научно-практической конференции / под общ. ред. А. М. Багмета. 2018. С. 15–18.

16. Багмет А. М., Петрова Т. Н. О необходимости включения в Уголовный кодекс Российской Федерации ятрогенных преступлений // Российский следователь. 2016. № 7. С. 27–32.

17. Баев О. Я., Комаров И. М. Тактические операции в досудебном производстве по уголовным делам: основы теории и практики. М., 2016.

18. Бажанов М. И. К вопросу о содержании представлений следователя и частных определений судов, направленных на устранение причин и условий, способствовавших совершению преступления // Работа прокурора по предупреждению правонарушений. Харьков, 1968. С. 41–47.

19. Баринов Е. Х. Категоричные и вероятностные выводы судебно-медицинского заключения по «медицинским» спорам // Медицинское право: теория и практика. М.: Национальный институт медицинского права. 2016. Т. 2. № 2 (4). С. 113–116.

20. Баринов Е. Х. Критерии обоснованности заключения судебно-медицинской экспертизы по «медицинским» делам в гражданском процессе: монография / Е. Х. Баринов, К. Ю. Каменева. М.: Проспект, 2021.

21. Баринов Е. Х. Судебно-медицинская экспертиза в гражданском судопроизводстве по медицинским делам: монография. М.: ЮрИнфоЗдрав, 2013.

22. Баринов Е. Х. Судебно-медицинская экспертиза в гражданском процессе по медицинским делам: дис. … д-ра мед. наук: 14.03.05. М., 2015.

23. Баринов Е. Х. Судебно-медицинская экспертиза в гражданском судопроизводстве по медицинским делам. 2-е изд., доп. М.: Юрайт, 2019.

24. Баринов Е. Х., Ромодановский П. О., Михеева Н. А. Судебно-медицинская экспертиза профессиональных ошибок в стоматологии и пластической хирургии: учебное пособие. М.: Юрайт, 2019.

25. Баринов Е. Х., Ромодановский П. О., Терентьева Л. В., Черкалина Е. Н. Экспертная оценка профессиональных ошибок и дефектов оказания медицинской помощи в акушерстве-гинекологии и неонатологии: монография. М.: ЮрИнфоЗдрав, 2012.

26. Баринов Е. Х., Манин А. И. Деятельность медицинского совета в России глазами иностранца // Медицинская экспертиза и право. 2015. № 6. С. 55–56.

27. Баринов С. А., Коршунов Н. М. Медицинская деятельность как источник повышенной опасности. Современное право. 2011. № 9. С. 38–42

28. Басова А. В. Медиация в здравоохранении: проблемы применения и перспективы // Вестник Костромского государственного университета. 2020. Т. 26. № 1. С. 190–194.

29. Басова А. В. Медицинское право: учебник для вузов / под ред. Г. Н. Комковой. М.: Юрайт, 2022.

30. Беликов Е. С. Медико-экспертная квалификация ятрогений // Архив патологии. 1998. Т. 60. № 4. С. 51.

31. Белкин А. Р. Теория доказывания в уголовном судопроизводстве. М.: Норма, 2005.

32. Белкин Р. С. Криминалистика: проблемы сегодняшнего дня. Злободневные вопросы российской криминалистики. М.: ИНФРА-М, 2001.

33. Белкин Р. С. Курс криминалистики. В 3 т. Т. 3. Криминалистические средства, приемы и рекомендации. М.: Юнити-Дана, 1997.

34. Белкин Р. С. Проблемы, тенденции и перспективы развития криминалистики // Социалистическая законность. 1983. № 1. С. 24–25.

35. Белов О. А., Валеев А. Т., Лютынский А. М. Особенности возбуждения уголовного дела как элемент частной криминалистической методики // Актуальные проблемы российского права. 2008. № 2. С. 239.

36. Бердичевский Ф. Ю. Уголовная ответственность медицинского персонала за нарушение профессиональных обязанностей. М.: Юрид. лит., 1970.

37. Бессонов А. А. Основные теоретические положения криминалистической профилактики // Расследование преступлений: проблемы и пути их решения. 2017. № 2 (16). С. 148–154.

38. Божченко А. П., Толмачев И. А., Белых А. Н. Наступление летального исхода вследствие ятрогенного повреждения ветви межреберной артерии при проведении плевральной пункции // Судебно-медицинская экспертиза. 2019. № 6. С. 61.

39. Бойко Ю. Л., Симонова Т. С. Криминалистическая профилактика как элемент структуры частной методики расследования преступлений // Актуальные проблемы борьбы с преступлениями и иными правонарушениями. 2018. № 18-1. С. 55–56.

40. Болдинов В. М. Ответственность за причинение вреда источником повышенной опасности. СПб.: Юрид. центр Пресс, 2002.

41. Большая медицинская энциклопедия / глав. ред. Н. А. Семашко. М.: Советская энциклопедия, 1928. Т. 5. С. 697.

42. Большая Советская энциклопедия / глав. ред. Б. А. Введенский. 2-е изд. М.: БСЭ, 1957. Т. 31. С. 499.

43. Большая Советская энциклопедия / глав. ред. А. М. Прохоров. 3-е изд. М.: БСЭ, 1978. Т. 30. С. 567.

44. Большой медицинский энциклопедический словарь. М.: Рипол Классик, 2006.

45. Брыжинский А. А. Альтернативное разрешение правовых споров и конфликтов в России: автореф. дис. … канд. юрид. наук. Саранск, 2005.

46. Бурмистрова С. А. Интерес как общенаучная категория: отраслевые подходы и правовое отражение // Вестник Южно-Уральского государственного университета. Серия: Право. 2018. Т. 18. № 2. С. 69–76.

47. Бычков В. Г., Гладышев С. П. Комплексная оценка ятрогений // Архив патологии. 1989. Т. 51. № 6. С. 85.

48. Васильева М. И. Субъекты экологических правоотношений // Вестник Московского университета. Сер. Право. 2009. № 5. С. 3–27.

49. Васильченко М. А. Развитие медиации в здравоохранении: необходимость и перспективы развития // Проблемы и достижения современной науки. 2018. № 1. С. 92–95.

50. Велишева Л. С. О дефектах оказания медицинской помощи детям (по материалам судебно-медицинских экспертиз): автореф. дис. … канд. мед. наук. М., 1965.

51. Венев Д. А. Алгоритмизация первоначального этапа расследования (доследственной проверки) незаконного производства аборта // Гуманитарные, социально-экономические и общественные науки. 2015. № 9. С. 110.

52. Вермель И. Г. О заключениях СМЭ и их составлении при выяснении правильности действий медицинских работников: автореф. дис. … канд. мед. наук. Тюмень, 1968.

53. Вермель И. Г. Судебно-медицинская экспертиза лечебной деятельности (вопросы теории и практики): учебное пособие. Свердловск: изд. Уральск. гос. ун-та, 1988.

54. Витер В. И., Поздеев А. Р., Яворский А. Н., Столяров А. П. Медико-правовые аспекты безопасности лекарственных средств и пациентов: монография. Саратов: Вузовское образование, 2018.

55. Власов А. А. Гражданское процессуальное право. М.: Юрайт, 2016.

56. Власова А. Д. Гражданско-правовое регулирование обязательств вследствие причинения имущественного вреда жизни или здоровью гражданина источником повышенной опасности: автореф. дис. … канд. юрид. наук. Краснодар, 2004.

57. Волынский А. Ф. Криминалистика. М.: Юнити-Дана: Закон и право, 2008.

58. Гаврилин С. А. Взаимодействие следователя с сотрудниками экспертно-криминалистических подразделений при назначении и производстве судебных экспертиз документов // Вестник Московского университета МВД России. 2015. № 8. С. 200.

59. Генетические технологии: учебное пособие / под ред. А. А. Мохова. М.: Контракт. 2022.

60. Гецманова И. В. Пробелы и коллизии в правовом регулировании трансплантации // Сибирское медицинское обозрение. 2014. № 1. С. 101–106.

61. Гладун З. С. Законодательство о здравоохранении: проблемы формирования новой теоретической модели // Государство и право. 1994. № 2. С. 118.

62. Горбач И. Н. Медико-терминологический словарь. М.: АСТ, 2005.

63. Гражданское право: учебник / Е. В. Астапова, Е. В. Демьяненко, С. В. Михайлов, М. Б. Смоленский; под ред. М. Б. Смоленского. М.: Кнорус, 2020.

64. Григорьев А. Продам тебя… на органы // Аргументы и факты. 1996. № 45. С. 2.

65. Григорьева Т. А. О понятии законного интереса и способах защиты права в арбитражном процессе в контексте адвокатской деятельности // Цивилистика: право и процесс. 2022. № 2. С. 54–57.

66. Гринберг М. С. Преступное невежество // Правоведение. 1989. № 5. С. 74–79.

67. Гуляев В. А., Филатов В. В., Семкин Л. Б. Методологические основы анализа дефектов в оказании медицинской помощи // Военно-медицинский журнал. 2001. № 4. С. 16–19.

68. Гурвич М. К. Лекции по советскому гражданскому процессу. М., 1950.

69. Гуренко-Вайцман М. Н., Юрист А. В. Конфликтогенность медицинской деятельности: философско-правовой // Крымский терапевтический журнал. 2016. № 4 (31). С. 57.

70. Гусаков Н. И. Развитие медицины в России (очерк). М., 1993.

71. Гюбнер Ю. Ю. О повреждениях, причиняемых неправильным и противозаконным лечением // Сборник сочинений по судебной медицине, судебной психиатрии, медицинской полиции, общественной гигиене, эпидемиологии, медицинской географии и медицинской статистике, издаваемый Медицинским департаментом. Т. 2. СПб., 1878. Гл. VII. С. 547–548.

72. Давыдовский И. В. Врачебные ошибки // Сов. медицина. 1941. № 3. С. 3–10.

73. Давыдовский И. В. Избранные лекции по патологии. М.: Медицина, 1975. С. 8.

74. Данилова С. И. Профилактика преступлений в современном уголовном судопроизводстве: анализ и оценка степени законодательной регламентации // Тенденции развития уголовно-процессуального законодательства Российской Федерации: сборник научных трудов. Екатеринбург: Уральский юридический институт МВД России, 2015. С. 7–12.

75. Дворецкий Л. И. Ятрогения в практике врача. М.: Медицинское информационное агентство, 2018.

76. Дегтярев С. Л., Боярский Д. А. Переговоры как примирительная процедура // Арбитражный и гражданский процесс. 2020. № 8. С. 35–38.

77. Дерюгина Т. В. Дефекты установления причинно-следственной связи между оказанием медицинских услуг и наступившими последствиями // Мировой судья. 2020. № 12. С. 34.

78. Дерюгина Т. В., Чеговадзе Л. А. Биологические вирусы как источник повышенной опасности: проблемы определения субъекта ответственности // Право и противодействие пандемии: возможности и перспективы: монография / отв. ред. В. Н. Синюков, А. А. Мохов. М.: Проспект, 2021.

79. Дерюгина С. Р. Правовые особенности деликтных обязательств, возникающих при причинении вреда источником повышенной опасности // Юридический вестник Самарского университета. 2020. № 6 (1). С. 145–151.

80. Димов А.С, Максимов Н. И., Трефилов В. А. Врач и его дело: избранные философские проблемы медицины с позиции врача. М.: Dariknigi, 2020.

81. Дорогин Д. А. Некоторые спорные вопросы, связанные с преступлениями, совершаемыми медицинскими работниками // Медицинское право. 2012. № 6. С. 41–44.

82. Драпкин Л. Я., Карагодин В. Н. Методика расследования отдельных видов преступлений. Екатеринбург: Урал. юрид. ин-т МВД России, 1988.

83. Дьяконова О. Г. Специальные знания в судебной и иной юрисдикционной деятельности государств-членов ЕАЭС: теория и практика: дис. … д-ра юрид. наук. М., 2021.

84. Егизарова С. В. Компенсация морального вреда, причиненного при оказании медицинских услуг: теоретический и практический аспект: автореф. дис. … канд. юрид. наук. М., 2007.

85. Ерофеев С. В., Эделев Н. С., Малахов Н. В., Семенов А. С. Проблема экспертной оценки неблагоприятного исхода медицинской помощи: мониторинг, развитие и современное состояние // Судебная медицина. Наука. Практика. Образование. 2017. № 1. Т. 3. С. 4–8.

86. Жаворонков Г. Смерть назначена на завтра // Понедельник (пресс-обозрение). 1994. № 46.

87. Загрядская Е. А. Следственная ошибка как негативное последствие риска в уголовно-процессуальной деятельности следователя // Казанский педагогический журнал. 2015. № 4-2. С. 456–459.

88. Зайцева Е. А. Концепция развития института судебной экспертизы в условиях состязательного уголовного судопроизводства: дис. … д-ра юрид. наук. М., 2008.

89. Закотянский А. С. Проблемы использования непроцессуальной информации в доказывании по уголовным делам: автореф. дис. … канд. юрид. наук. Самара, 2015.

90. Зальмулин Ю. С. Врачебные ошибки и ответственность врача: автореф. дис. … канд. мед. наук. Л., 1950.

91. Захаров С. О. Экспертный анализ при производстве судебно-медицинских экспертиз по материалам уголовных и гражданских дел, связанных с ненадлежащим исполнением медицинскими работниками профессиональных обязанностей: дис. … канд. мед. наук: 14.00.24, 14.00.33. М., 2003.

92. Зельдес И. М. Комплексное исследование в судебной экспертизе // Экспертная техника. М., 1971. Вып. 36. С. 3–12.

93. Звирбуль В. К., Михайлов А. И. Основные направления и формы работы следователя по предупреждению преступлений // Проблемы искоренения преступности. М., 1965. С. 123–134.

94. Зильбер А. П. Этюды медицинского права и этики. М.: МЕДпресс-ИНФОРМ, 2008. С. 121.

95. Зиненко Ю. В., Сергеева О. В. Проблемы назначения комиссионных судебно-медицинских экспертиз по фактам ненадлежащего оказания медицинской помощи // Криминалистика: вчера, сегодня, завтра. 2021. Т. 18. № 2. С. 38–46.

96. Зинин А. М., Майлис Н. П. Судебная экспертиза. Право и закон. М.: Юрайт, 2002.

97. Ивин А. А. Практическая логика: учебное пособие. М.: ФАИР-ПРЕСС, 2002.

98. Иоффе О. С. Обязательства по возмещению вреда. Л.: изд-во Ленингр. ун-та, 1952.

99. Исаева Л. М. Специальные познания в уголовном судопроизводстве. М.: ЮРМИС, 2003.

100. Кадочников Д. С., Ракитин В. А. Судебно-медицинская процессуалистика: монография. М.: РИОР: ИНФРА-М, 2014.

101. Калинин Р. Э. Пределы компетенции эксперта при исследовании документов, входящих в материалы «врачебных» дел: дис. … канд. мед. наук: 14.03.05. М., 2022.

102. Каменева З. В. Гражданско-правовая ответственность за вред, причиненный жизни и здоровью медицинскими услугами ненадлежащего качества // Адвокат. 2015. № 12.

103. Каменева К. Ю., Тихомиров А. В. Иск и заключение судебно-медицинской экспертизы в «медицинских» спорах // Медицинская экспертиза и право. 2017. № 1. С. 6–11.

104. Каменева К. Ю. Критерии обоснованности заключения судебно-медицинской экспертизы по «медицинским» делам в гражданском судопроизводстве: дис. … канд. мед. наук: 14.03.05. М., 2019.

105. Каменева К. Ю. Оценка относимости, допустимости и достоверности заключения судебно-медицинского эксперта по «медицинским» спорам // Главный врач: хозяйство и право. 2013. № 3. С. 43–45.

106. Каневский Л. Л. Криминалистические проблемы расследования и профилактики преступлений несовершеннолетних. Красноярск, 1991. С. 249–251.

107. Капинус О. Участие в рассмотрении уголовных дел — важнейшее направление прокурорской деятельности // Законность. 2022. № 2. С. 3–8.

108. Карагодин В. Н. Научный характер и практическая реализация рекомендаций по борьбе с преступностью // Lex russica. 2016. № 4 (113).

109. Карпец И. И. Современные проблемы уголовного права и криминологии. М.: Юрид. лит., 1976.

110. Квик О. Судебное преследование «грубой» медицинской халатности: непредумышленное убийство, усмотрение и королевская прокурорская служба // Журнал права и общества. 2018. №. 3. С. 421–450.

111. Керимова Е. А. Правовой институт (теоретико-правовое исследование): автореф. дис. … канд. юрид. наук. Саратов, 1998.

112. Кияс Г. В жизни врача есть место подвигу // Будь здоров. 2001. № 11. С. 70–73.

113. Ковалев А. В. Порядок проведения судебно-медицинской экспертизы и установления причинно-следственных связей по факту неоказания или ненадлежащего оказания медицинской помощи: методические рекомендации. 2-е изд., перераб. и доп. М.: РЦСМЭ Минздрава России, 2017.

114. Ковалев Ю. В., Поздеев А. Р. Психиатрия: учебник. М.: Юрайт, 2022.

115. Кожокарь В. В. Возбуждение уголовного дела: вопросы теории и практики: дис. … канд. юрид. наук. М., 2016.

116. Козьминых Е. Обязательства вследствие причинения вреда здоровью при оказании медицинских услуг // Российская юстиция. 2001. № 2. С. 32–35.

117. Колоколов Г. Р., Махонько Н. И. Медицинское право: учебное пособие М.: Дашков и К°. 2009.

118. Комарова Л. Р. Проверка сообщения о преступлении — первоначальная стадия уголовного судопроизводства // Russian Journal of Economics and Law. 2014, № 1. С. 285.

119. Комментарий к Уголовному кодексу РФ / под ред. Ю. И. Скуратова, В. М. Лебедева. 2-е изд., изм. и доп. М.: Юрайт-Издат, 1998.

120. Коннов А. И. Проявления российской организованной преступности в традиционных для транснациональных преступных организаций сферах // Основы борьбы с организованной преступностью / отв. ред. В. С. Овчинский, В. Е. Эминов, Н. П. Яблоков. М.: ИНФРА-М, 1996.Р

121. Косов Д. В. Тактические приемы и криминалистические методы профилактики преступлений: автореф. дис. … канд. юрид. наук: 12.00.09. Владимир, 2007.

122. Красавчиков О. А. Возмещение вреда, причиненного источником повышенной опасности. М.: Юрид. литература, 1966. С. 65–66.

123. Кузьмина А. В. Медицинские ошибки при применении лекарственных препаратов в здравоохранении // Практическая пульмонология. 2016. № 3.

124. Курбанов М. А., Поляков Б. А., Мушников Д. Л., Баютин А. М. Факторы риска рецидирования дефектов оказания скорой медицинской помощи и их профилактика // Бюллетень национального научно-исследовательского института общественного здоровья имени Н. А. Семашко. 2015. № 1. С. 96–101.

125. Лаврентюк Г. П., Быховская О. А. Судебно-медицинские подходы к оценке неблагоприятных исходов вследствие оказания медицинской помощи // Задачи и пути совершенствования судебно-медицинской науки и экспертной практики в современных условиях: труды VII Всероссийского съезда судебных медиков (21–24 октября 2013 г., Москва) / под общ. ред. Ковалева А. В. М.: Голден-Би, 2013. Т. 1. С. 211–213.

126. Лазарева Л. В. Концептуальные основы использования специальных знаний в Российском уголовном судопроизводстве: автореф. дис. … канд. юрид. наук. М., 2011.

127. Листьев В. Бизнес на трупах // Караван. 1998. 28 августа. С. 8.

128. Лузгин И. М. Методические проблемы расследования. М.: Юрид. лит., 1973.

129. Лузгин И. М. Развитие методики расследования отдельных видов преступлений // Правоведение. 1977. № 2. С. 64–65.

130. Лупинская П. А. Доказательственное право в УПК РФ // Материалы международной научно-практической конференции, посвященной принятию нового Уголовно-процессуального кодекса Российской Федерации. М., 2002. С. 80–85.

131. Майорова Е. И. Особенности экспертной профилактики при производстве судебно-экологических экспертиз // Право и государство. 2018. № 3–4 (80–81). С. 151–155.

132. Малеина М. Н. Юридическая характеристика здоровья как нематериального блага. Медицинское право. 2014. № 4.

133. Малеина М. Н. Человек и медицина в современном праве: учеб.-практ. пособие. М.: БЕК, 1995.

134. Малешин Д. Я. Гражданская процессуальная система. М.: Статут, 2011.

135. Малышев К. Курс гражданского судопроизводства. СПб.: Типография М. М. Стасюлевича, 1876.

136. Марков А. А. Клиническая и экспертная характеристика дефектов в оказании медицинской помощи на различных этапах: дис. … канд. мед. наук: 14.03.05. Астрахань, 2018. С. 146–148.

137. Маркс К., Энгельс Ф. Дебаты о свободе печати и об опубликовании протоколов сословного собрания // Соч. 2-е изд. Т. 1. С. 64.

138. Маслов В. В. Лекарственные средства как объекты гражданских правоотношений: автореф. дис. … канд. юрид. наук. Волгоград, 2007.

139. Махов В. Н. Теория и практика использования знаний сведущих лиц при расследовании преступлений: дис … д-ра юрид. наук. М., 1993.

140. Медведев И. Р. Гражданский процесс Англии и США: повышение ответственности сторон за свои объяснения и действия // Правоведение. 2007. № 1.

141. Медицинское право России: учебник / отв. ред. А. А. Мохов. М.: Проспект, 2021.

142. Мограбян А. С. Актуальные проблемы в сфере оказания косметологических услуг: частноправовой аспект // Lex russica (Русский закон). 2018. № 10 (143). С. 58–69.

143. Мограбян А. С. Технологии использования примирительных процедур для защиты права физического лица на внешний облик // Вестник Евразийской академии административных наук. 2013. № 4 (25). С. 52–56.

144. Можаева И. П. Криминалистическое учение об организации расследования преступлений: современное состояние и перспективы // Труды Академии управления МВД России. 2015. № 4 (36). С. 4.

145. Мохов А. А. Дела о предупреждении вреда в будущем (на примере геномных исследований и внедрения их результатов в практику) // Вестник гражданского процесса. 2019. Т. 9. № 2. С. 105–120.

146. Мохов А. А. Некачественное медицинское обслуживание как источник повышенной опасности для окружающих // Современное право. 2004. № 10.

147. Мохов А. А. Неродившийся ребенок — субъект правоотношений? // Семейное и жилищное право. 2019. № 4. С. 14–18.

148. Мохов А. А. Понятие биомедицинского права и его место в системе отраслевых юридических наук // Биомедицинское право в России и за рубежом. М., 2019. С. 6–28.

149. Мохов А. А., Мохова И. Н. Еще раз о врачебной ошибке как медицинском и социально-правовом феномене // Эксперт-криминалиcт. 2005. № 10. С. 31.

150. Мохов А. А., Яворский А. Н., Поздеев А. Р. Особенности правового регулирования геномных исследований: неблагоприятные исходы, проблемы безопасности и перспективы // Вестник Удмуртского университета. Серия Экономика и право. 2020. Т. 30. № 1. С. 145–152.

151. Муравьева Е. В. Гражданско-правовая ответственность в сфере медицинской деятельности: автореф. дис. … канд. юрид. наук. Ростов-на-Дону, 2004.

152. Муратова Н. Г., Спиридонов В. А. Проблемы формулировки вопросов при назначении комиссионных судебно-медицинских экспертиз при неблагоприятных последствиях оказания медицинской помощи // Теория и практика судебной экспертизы в современных условиях: материалы VII Международной научно-практической конференции. М.: РГ-Пресс, 2019. С. 315.

153. Наличие неблагоприятных исходов в медицинской практике / Е. Х. Баринов и др. // Актуальные вопросы судебной и клинической медицины. Вып. 9. Ханты-Мансийск, 2007.

154. Недугов Г. В., Недугова В. В. Вероятностные аналитические технологии в судебной медицине: базовые математические модели и практические приложения. Самара: Офорт, 2009.

155. Некачалов В. В. О ятрогенной патологии (по секционным материалам Ленинграда за 1988 г.) // Архив патологии. 1990. Т. 52. Вып. 11. С. 14–17.

156. Настепанина А. А. Гарантии и способы защиты права граждан на охрану здоровья в Российской Федерации // Северо-Кавказский юридический вестник. 2016. № 4. С. 110–115.

157. Неволин Н. И. Оценка качества медицинской помощи в аспекте системы информационной защиты судебно-медицинской экспертной деятельности. Екатеринбург: Экспертиза, 2004.

158. Ненадлежащее оказание медицинской помощи: учебное пособие / под ред. П. О. Ромодановского, А. В. Ковалева, Е. Х. Баринова. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2018.

159. Нетесин Е. С., Горбачев В. И. Некоторые аспекты участия анестезиологов-реаниматоров в судебно-медицинских экспертизах // Медицинское право. 2019. № 5. С. 33–43.

160. Нехороших А. М. Претензионный порядок как элемент гражданской процессуальной формы // Ученые записки. Электронный научный журнал Курского государственного университета. 2007. № 1–2 (3–4). С. 152–154.

161. Никитин А. С. К вопросу о понятиях «охрана» и «защита» в российском праве // Государство и право. 2008. № 4. С. 21–26.

162. Николаева Г. С. и соавт. Комплексное руководство для сотрудников правоохранительных органов, органов здравоохранения, юристов, адвокатов, правозащитников: Освидетельствование, медицинское освидетельствование, экспертиза нетрудоспособности, медико-социальная, судебно-медицинская и иная экспертиза. Медико-социальная помощь. М., 2007.

163. Николюкин С. В. Правовые технологии посредничества (медиации) в Российской Федерации: научно-практическое пособие. М.: Юстицинформ, 2013.

164. Новая Российская Энциклопедия. В 19 т. М.: Энциклопедия, 2018. Т. XIX (2).

165. Новик Ю. И. Научные основы принятия тактических решений при производстве следственных действий: дис. … канд. юрид. наук. Минск, 1979.

166. Новиков А. М., Новиков Д. А. Методология научного исследования. М.: Книжный дом «Либроком», 2010.

167. Новоселов В. П. Ответственность работников здравоохранения за профессиональные правонарушения. Новосибирск: Наука, 1988.

168. Огарков И. Ф. Врачебные правонарушения и уголовная ответственность за них. М.: Юрид. лит., 1966.

169. Ожегов С. И. Словарь русского языка / под ред. Н. Ю. Шведовой. М.: АЗЪ, 1989.

170. Орлов А. Н. Добросовестное заблуждение врача. Красноярск: Офсет, 1993.

171. Осмитов Г. Т. Правовые вопросы медицинской деятельности. Л.: изд. Лен. ун-та, 1971.

172. Паркинсон Л. Семейная медиация. М.: МЦУПК, 2010.

173. Пашинян Г. А., Родин О. В., Тихомиров А. В. Пути совершенствования правовой обоснованности выводов судебно-медицинских экспертиз по гражданским делам о причинении вреда здоровью при оказании медицинских услуг // Медицинская экспертиза и право. 2009. № 2. С. 22–28.

174. Пекшев А. В. Единство судебной практики в отечественной цивилистике: особенности процессуального законодательства // Вестник Вятского государственного гуманитарного университета. 2015. № 11.

175. Пекшев А. В. Проблемы правовой оценки вреда жизни и здоровью, возникшего вследствие неотложной медицинской помощи // Медицинское право. 2021. № 4.

176. Петрухин И. Л. Экспертиза как средство доказывания в советском уголовном процессе. М.: Юрид. лит, 1964.

177. Повзун С. А. Дефект медицинской помощи или несчастный случай? // Медицинское право. 2017. № 4 (74). С. 16.

178. Поздеев А. Р. Незаконное удержание в психиатрическом стационаре: факторы, провоцирующие латентность // Право и охрана психического здоровья: как достичь консенсуса: сборник тезисов докладов Всероссийской научно-практической конференции (г. Москва, 21 октября 2022 г.) М.: Издательский центр Университета имени О. Е. Кутафина (МГЮА), 2022. С. 82–83.

179. Полевой Д. В. Процессуальные меры органов предварительного расследования и прокуратуры по выявлению и устранению обстоятельств, способствовавших совершению преступлений // Вестник Московского университета МВД России. 2009. № 11. С. 125–130.

180. Полстовалов О. В. Криминалистическая профилактика преступлений, совершаемых в сфере медицинского обслуживания населения // Российский следователь. 2021. № 6. С. 6–10.

181. Полякова А. 100 детей из Львова проданы за границу // Комсомольская правда. 1995. № 114.

182. Попов В. Л., Попова Н. П. Правовые основы медицинской деятельности: справочно-информационное пособие. 2-е изд. СПб.: Деан, 1999. С. 69.

183. Пристанова Н. И. Проблемы гражданско-правовой ответственности за ненадлежащее оказание медицинской помощи // Актуальные проблемы правового регулирования медицинской деятельности. М: Юрист, 2003. С. 91.

184. Пристансков В. Д. Особенности расследования ятрогенных преступ­лений, совершаемых при оказании медицинской помощи: учебное пособие / В. Д. Пристансков. СПб.: СПб юрид. ин-т Генеральной прокуратуры РФ, 2007.

185. Прокофьев А. В. Дискуссия о пределах справедливости и обязанности перед будущими поколениями // Вестник РУДН. Серия: Философия. 2013. № 3. С. 75–83.

186. Протасевич А. А. Допрос как процесс информационного взаимодействия: учеб. пособие. Иркутск: Изд-во ИГЭА, 1999. С. 5–10.

187. Пшатов А. В. К вопросу о профилактике преступлений следователем // Российский следователь. 2009. № 14. С. 23–28.

188. Расследование преступлений, совершенных медицинскими работниками по неосторожности (ятрогенных преступлений): учеб.-метод. пособие для студентов вузов, обучающихся по направлению подготовки «Юриспруденция»/под ред. А. М. Багмета. М.: Юнити-Дана, 2018.

189. Ребельский И. В. О поведении врача и сестры в операционной (к вопросу о ятрогении на войне) // Санитарное управление 3-го Белорусского фронта. 1945. С. 16.

190. Решетникова И. В. Доказательственное право Англии и США // Екатеринбург: изд. Урал. ун-та, 1997.

191. Ромодановский П. О. и др. Значение исследования нежелательных исходов в медицине // Актуальные вопросы судебной и клинической медицины. Вып. 9. Ханты-Мансийск, 2007.

192. Россинская Е. Р. Судебная экспертиза в гражданском, арбитражном, административном и уголовном процессе: монография. 4-е изд., перераб. и доп. М.: Норма, ИНФРА-М, 2018.

193. Руководство к изучению судебной медицины для юристов / сост. В. Штольц. СПб.: Изд. И. С. Леви, 1885. С. 385.

194. Рыженков А. Я. Субъекты и объекты экологических правоотношений // Правовая парадигма. 2020. Т. 19. № 4. С. 100–109.

195. Сальников В. П., Стеценко С. Г. Нормативно-правовое обеспечение здравоохранения в советский период // Журнал российского права. 2002. № 1. С. 160.

196. Сальников В. П., Стеценко С. Г. Регламентация медицинской деятельности в России: историко-правовые вопросы (Х — XVII вв.) // Журнал российского права. 2001. № 4.

197. Сахнова Т. В. Судебная экспертиза. М.: Городец, 1999.

198. Свод законов Российской империи повелением государя императора Николая Первого. Т. 13. СПб., 1857.

199. Свирин Ю. А. Гражданский процесс: учебник. М.: Прометей, 2023.

200. Себякин А. Г. Тактика использования знаний в области компьютерной техники в целях получения криминалистически значимой информации: дис. … канд. юрид. наук. М., 2021.

201. Сергеев Ю. Д., Ерофеев С. В. Неблагоприятный исход оказания медицинской помощи: монография. М.; Иваново, 2001.

202. Сергеев Ю. Д., Ерофеев С. В. Ятрогенная патология — актуальная судебно-медицинская проблема // Судебно-медицинская экспертиза. 1998. № 1. С. 5.

203. Скорченко П. Т. Криминалистика. Технико-криминалистическое обес­пе­чение расследования преступлений. М.: Былина, 1999.

204. Словарь терминов и понятий: Организация здравоохранения и общественное здоровье / со cт. А. П. Цыбусов, Т. В. Лукьянова, А. В. Зорина и др. Саранск: изд. Мордов. ун-та, 2017. С. 24.

205. Соколов А. Ю., Богатырева Н. В. Направления совершенствования контроля за применением геномных и постгеномных технологий в области растениеводства // Административное право и процесс. 2020. № 3.

206. Соктоев З. Б. Причинность и объективная сторона преступления. М.: Норма: ИНФРА-М, 2017.

207. Соломин С. К. Институт возмещения вреда, причиненного источником повышенной опасности: некоторые аспекты правотворческого и правоприменительного характера // Власть Закона. 2015. № 2 (22). C. 51–60.

208. Соломин С. К., Соломина Н. Г. К вопросу о понятии источника повышенной опасности // Закон. 2014. № 12.

209. Сорокотягин И. Н. Использование специальных познаний в проверочной и организационной деятельности следователя. Свердловск: Свердловский юрид. ин-т, 1989.

210. Старченко А. А. Риск-ориентированная модель в системе ОМС: проблема применения лекарственных средств «вне инструкции» // Медицинское право. 2021. № 5.

211. Стеценко В. Ю. Использование специальных медицинских знаний в уголовном судопроизводстве: дис. … канд. юрид. наук. М., 2004.

212. Стеценко С. Г. Врачебные ошибки и несчастные случаи в практике работы учреждений здравоохранения: правовые аспекты // Эксперт-криминалиcт. 2006. № 2. С. 28–31.

213. Судебная медицина и психиатрия: учебное пособие / отв. ред. А. А. Мохов. М.: Проспект, 2021.

214. Судебная медицина: национальное руководство / под ред. Ю. И. Пиголкина. 2-е изд. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2021.

215. Судебная психопатология: Законодательство о душевнобольных. М.: Типо-литография В. С. Траугот, 1895.

216. Сухарникова Л. В. Особенности расследования неосторожного причинения вреда жизни и здоровью граждан медицинскими работниками в процессе профессиональной деятельности: дис. … канд. юрид. наук: 12.00.09. СПб., 2006.

217. Тархов В. А. Гражданское право: курс лекций. Чебоксары: Чувашское книжное издательство, 1997. С. 259–260.

218. Тимофеев И. В. Дефект медицинской помощи: проблемы и пути правовой формализации понятия // Медицинское право. 2018. № 6 (82). С. 8–15.

219. Тимофеев И. В. Качество медицинской помощи и безопасность пациентов: медико-организационные, правовые и деонтологические аспекты. СПб.: ДНК, 2014.

220. Тимофеев И. В. Патология лечения. СПб.: Питер, 1999.

221. Тимофеев И. В., Леонтьев О. В. Медицинская ошибка. Медико-организационные и правовые аспекты. СПб.: ДНК, 2002.

222. Тихомиров А. В. Медицинское право. Практическое пособие. М.: Статут, 1998.

223. Тихомиров А. В. Обязательства из причинения вреда здоровью при оказании медицинских услуг // Адвокат. 2008. № 5. С. 92–94.

224. Тихомиров А. В. Последствия договорной неопределенности медицинской помощи в составе медицинской услуги // Главный врач: хозяйство и право. 2007. № 6. С. 17–25.

225. Тихомиров А. В. Проблемы правовой квалификации вреда здоровью при оказании медицинских услуг: дис. … канд. юрид. наук. М., 2008.

226. Тихомиров А. В. Теория медицинской услуги и медицинского деликта: учебно-научное пособие. М.: ЮрИнфоЗдрав, 2012.

227. Томашевский В. В. Аптекарский приказ в XVII веке: автореф. дис. … канд. иcт. наук. Л., 1952.

228. Трепель В. Г., Шишов М. А., Шумилина Е. В. Актуальные вопросы контроля качества медицинской помощи // Медицинское право. 2012. № 1. С. 11–16.

229. Тузлукова М. В. Использование специальных знаний при расследовании ятрогенных преступлений: дис. … канд. юрид. наук: 12.00.12. Казань, 2015.

230. Уложение о наказаниях уголовных и исправительных 1885 г. Издано проф. императ. училища правоведения, почет. чл. ун-та св. Владимира Н. С. Таганцевым. СПб., 1886.

231. Унагаев Е. И. Уголовно-правовая характеристика причинения смерти по неосторожности: вопросы квалификации // Исследования молодых ученых: материалы XI Междунар. науч. конф. (Казань, июнь 2020 г.). Казань: Молодой ученый, 2020. С. 44–46.

232. Унгурян В. М. Дефекты медицинской помощи манипуляционного характера в абдоминальной хирургии и их экспертная оценка: автореф. дис. … канд. мед. наук. СПб., 2014.

233. Флейшиц Е. А. Обязательства из причинения вреда и из неосновательного обогащения. М.: Госюриздат, 1951.

234. Фоменко О. «Запчасти» человека: преступления и наказания // Фемида. 1999. № 3. С. 52–55.

235. Фомина О. Ю. О возможности судебной защиты при редактировании генома человека // Lex russica. 2019. № 6.

236. Хрестоматия по истории Древнего Рима / под ред. С. Л. Утченко. М.: Соцэкгиз, 1962.

237. Хрусталева Ю. А. Компетенция судебно-медицинских экспертов в установлении причинно-следственной связи в звеньях каузальной зависимости при выполнении экспертиз по «врачебным делам» // Труды Всероссийской НПК с международным участием «Профессиональные правонарушения медицинских работников: междисциплинарный подход». М., 2022. С. 340–345.

238. Хрусталева Ю. А. Причинно-следственные связи в судебной медицине: содержание, способы выявления и значение при механической травме: автореферат дис. … д-ра мед. наук: 14.03.05. СПб., 2019.

239. Цветков С. И. Криминалистическая теория тактических решений: дис. … д-ра юрид. наук. М., 1991.

240. Чеговадзе Л. А. О возмещении вреда как предоставлении по деликтному обязательству. Гражданское право. 2020. № 6. С. 7–11.

241. Ченцов Н. В. Интерес Российской Федерации как правовая категория // Экономика. Предпринимательство. Окружающая среда. 2012. Т. 1. № 49. С. 128–133.

242. Черниловский З. М. Хрестоматия по общей истории государства и права. М.: Гардарика, 1996.

243. Шамликашвили Ц. А., Островский А. Н., Кабанова Е. В., Сильницкая А. С. Медиация в здравоохранении: от правоприменения к диалогу о правах // Социология медицины. 2017. № 2. С. 75–81.

244. Шандра М. Ю. Правовое регулирование оборота лекарственных средств на потребительском рынке Российской Федерации: дис. … канд. юрид. наук. Владивосток, 2018.

245. Шаяхметова А. Р. Договор возмездного оказания медицинских услуг: проблемы теории и практики: дис. … канд. юрид. наук. Екатеринбург, 2012.

246. Шиканов В. И. Комплексная экспертиза в советском уголовном процессе: некоторые вопросы теории и практики: автореф. дис. … канд. юрид. наук. Л., 1968.

247. Шиманская С. В. Особенности гражданско-правовой ответственности при осуществлении медицинской деятельности: автореф. дис. … канд. юрид. наук. М., 2013.

248. Шишков С. Н., Полубинская С. В. Законодательные проблемы принудительных мер медицинского характера (глава 15 УК РФ) // Lex russica. 2019. № 6. С. 161–172.

249. Шишков С. Н., Полубинская С. В. Уголовная ответственность врачей-психиатров за незаконную психиатрическую госпитализацию // Уголовное право. 2019. № 4. С. 111–117.

250. Шнейдер П. И. О мерах врачебной полиции; перевод с нем. И. Зацепинъ. М.: В типографiи П. Кузнецова, 1827.

251. Шурухнов Н. Г. Предварительная проверка заявлений и сообщений о преступлениях. М.: Академия МВД СССР, 1985.

252. Щербаков Е. Я. Претензионный порядок урегулирования споров в гражданских правоотношениях. Проблемы и направления развития // Вестник Челябинского государственного университета. Серия: Право. 2012. № 27 (281) С. 55–63.

253. Эйсман Э. Э. Заключение эксперта. Структура и научные обоснования. М.: Юрид. лит., 1967.

254. Элиас-Джонса С. Непредумышленное убийство по грубой небрежности: медицинское непредумышленное убийство или системный сбой? // Clinical Risk. 2019. Т. 10. №. 1. С. 29–31.

255. Энциклопедический словарь медицинских терминов: в 3 т. / гл. ред. Б. В. Петровский. М.: Сов. энцикл., 1982–1984.

256. Эртель Л. А. Использование СМЭ в уголовном судопроизводстве в качестве доказательства по делам о ненадлежащем исполнении медицинскими работниками профессиональных обязанностей // Медицинское право 2018. № 2. С. 52–55.

257. Яблоков Н. П. Криминалистика. М.: Юрайт, 2005.

258. Яблочков Т. М. Учебник русского гражданского судопроизводства. Ярославль: Книгоиздательство И. К. Гасанова, 1910.

259. Ярошенко К. Б. Имущественная ответственность лечебных учреж­дений за вред, причиненный их работниками // Вопросы государства и права. 1970. Вып. 2. С. 247–254.

260. Ятрогенный инсульт: руководство для врачей / под ред. А. Цискаридзе, А. Линдгрена, А. И. Куреши; пер. с англ. Е. А. Кольцовой; под ред. Л. В. Стаховской. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2019.

261. Яшнова С. Г. Ответственность за вред, причиненный источником повышенной опасности, в гражданском праве России и стран Западной Европы: автореф. дис. … канд. юрид. наук. М., 2014.

262. Andrews N. English Civil Procedural Rules. Fundamentals of the New Civil Justice System. Oxford, 2003. P. 17.

263. Atkin M. L. Dissertation. The occurrence of medical errors: assessing error detection, correction, and prevention within acute care hospitals in Pennsylvania // The Pennsylvania State University. 2000. P. 33–40.

264. Bruce C. V. Forum the Health Care Financing Administration // JAMA. 1995. V. 273. NIO. P. 766–771.

265. Chamberlain J. M. Doctoring With Conviction: Criminal Records and the Medical Profession // The British Journal of Criminology. V. 58. Issue 2, March 2018. P. 394–413. DOI: 10.1017/CBO9781139087544.

266. Duguent A. M. et al. De medicine Legal // Droit Medical. 1995. V. 38. No. 4. P. 281–287.

267. Islamov Sh. The character of the defects in the medical care. // Medical Health and Science Journal. 2010. Т. 1. № 1. Р. 59–65. DOI: 10.15208/mhsj.2010.14.

268. Egleston R. Evidence. Proof and Probability. L., 1983.

269. Feinberg J. The Rights of Animals and Unborn Generations // Responsibilities to Future Generations/еd. E. Partridge. Buffalo, 1981. Р. 140.

270. Hazard G. G. Taruffo M. American Civil Procedure. An Introduction. New Heven. 1993.

271. Markesinis B. S., Unberath H. The German Law of Torts A Comparative Treatise. Oxford and Portland, Oregon, 2002.

272. Mokhov А. А. Training lawyers for medical and pharmaceutical markets in Russia // Gosudarstvennaya sluzhba. 2018. № 2. P. 93–96.

273. Mokhov A. A., Svirin Y. A., Pusulikhina N. S., Pekshev A. V. New Technologies of the Development a Code of Bioethics // Indian Journal of Forensic Medicine and Toxicology. 2021. Vol. 15. № 3.

274. Murphy P. A Practical Approach to Evidence. L., 1986.

275. Reid W. K. The role of the Health Service ombudsman // Health Bulletin. 1995. Vol. 53. № 6. P. 349–352.

276. Scott D. Preventing medical mistakes // RN. 2000. Т. 63. № 8. P. 60–64. DOI: 10983178.

277. Sibbald B. Cisapride, before and after: still waiting for ADE-reporting reform // CMAJ. 2001. 165 (10). P. 1370–1372.

278. Svirin Y. A., Mokhov A. A., Gureev V. A., Androsova I. G., Shilovskaya A. L. Proof and evidence in cases involving compensation for damage caused to health or life of a citizen as a result of the use of drugs for medical use // Journal of Advanced Research in Law and Economics. 2017. № 1 (23).

279. Strauss S. A. Legal Handbook for Nurses and Health Personnel. 4-th ed. Cape Town, King Edward VII Trust, 1981.

Электронные ресурсы

1. General Data Protection Regulation (GDPR) // URL: https://gdpr.eu/tag/gdpr.

2. Анализ работы по рассмотрению обращений граждан за 2020 год // URL: https://sledcom.ru/folder/1540710.

3. Бастрыкин А. И. Жалобы на некачественную медицинскую помощь поступают часто // Российская газета. URL: https://rg.ru/2020/07/07/bastrykin-zhaloby-na-nekachestvennuiu-medicinskuiu-pomoshch-postupaiut-chasto.html.

4. Белая халатность: в России растет количество уголовных дел по факту врачебных ошибок // URL: https://sledcom.ru/press/smi/item/1328026/.

5. Васильченко А. В., Исхаков Э. Р. Судебно-медицинская характеристика ненадлежащего исполнения медицинскими работниками профессиональных обязанностей: учебное пособие. Уфа: Уфимский ЮИ МВД России, 2020 // URL: https://studfile.net/preview/16409529/.

6. Верховный Суд Российской Федерации // URL: https://www.vsrf.ru/files/12459/?ysclid=lfo086dd8v299544779.

7. Доклад о деятельности уполномоченного по правам человека в Российской Федерации за 2021 год // URL: https://ombudsmanrf.org/storage/74a0484f-7d5a-4fe4-883d-a1b5ba1dd5f8/documents/14493f2b-4975-49d0-86dd-c9ac917436fe/0447a931-4bc9-4ce6-ae92-b32f8d741412.pdf.

8. Доклад Росздравнадзора об осуществлении федерального государственного контроля (надзора) качества и безопасности медицинской деятельности в 2021 г. // URL: https://view.officeapps.live.com/op/
view.aspx?src=https%3A%2F%2Froszdravnadzor.gov.ru%2Fi%2Fupload%
2Fimages%2F2022%2F3%2F16%2F1647423524.66359-1-48495.docx&wdOrigin=BROWSELINK.

9. Защита прав врачей: практикум по тактике // URL: https://nacmedpalata.ru/files/addonfiles/doctor_protection.pdf.

10. Информация о выполненных мероприятиях проекта: Организация деятельности медиационного центра для досудебного урегулирования конфликтов между организациями здравоохранения и пациентами // URL: https://trmo.ru/news/informacziya-o-vypolnennyh-meropriyatiyah-
proekta-organizacziya-deyatelnosti-mediaczionnogo-czentra-dlya-dosudebnogo-uregulirovaniya-konfliktov-mezhdu-organizacziyami-zdravoohraneniya-i-paczientami/.

11. Кардашевская М. В. Периодизация расследования преступлений как основа для формирования криминалистических методик // URL: https://juridcons.com/article/28918.

12. Киев заподозрили в продаже человеческих органов для американцев // URL: https://news.rambler.ru/world/48737555/

13. Колоколов Г. Р., Махонько Н. И. Медицинское право. М.: Дашков и К°, 2009 // URL: https://be5.biz/pravo/m003/15.html.

14. Концепция единого Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации (Одобрена решением Комитета по гражданскому, уголовному, арбитражному и процессуальному законодательству ГД ФС РФ от 08.12.2014 № 124 (1)) // СПС «КонсультантПлюс» (документ опубликован не был).

15. Международная классификация товаров и услуг для регистрации знаков (МКТУ) (Одиннадцатая редакция, 1-е изд., принята в г. Ницце 15.06.1957) // URL: https://rozdestvin.ru/pravo/mktu.

16. Мурашко считает, что российские медики не умеют общаться с пациентами // URL: https://tass.ru/obschestvo/7716247

17. Национальная медицинская палата выступает за пересмотр системы защиты интересов врачей и пациентов в случаях оказания некачественной медицинской помощи: презентации выступлений / Конференция «Медицина и право» (2014. 13 марта) // Национальная медицинская палата: официальный сайт. URL: https://nacmedpalata.ru/?action=show&id=14543.

18. Национальная медицинская палата предлагает законодателям существенно доработать законопроект о защите медицинских работников. Сайт Национальной медицинской палаты // URL: https://www.nasci.ru/?id = 4167.

19. Национальные проекты «Здравоохранение» и «Демография». URL: https://minzdrav.gov.ru/poleznye-resursy/natsproektzdravoohranenie.

20. Официальный интернет-портал правовой информации. URL: https://pravo.gov.ru.

21. Официальный сайт ФГБУ «РЦСМЭ» Минздрава России (rc-sme.ru) // URL: https://www.rc-sme.ru/About/historical.php?ysclid=l5w1qilp69518 882161.

22. Паспорт национального проекта «Здравоохранение» (утв. президиумом Совета при Президенте РФ по стратегическому развитию и национальным проектам, протокол от 24.12.2018 № 16) // СПС «КонсультантПлюс» (документ опубликован не был).

23. Пермяков А. Л. Следователь как непосредственный обладатель специальных знаний // Криминалистика: вчера, сегодня, завтра. 2017. № 2 (2). URL: https://cyberleninka.ru/article/n/sledovatel-kak-neposredstvennyy-obladatel-spetsialnyh-znaniy.

24. Перечень поручений по итогам совещания по вопросам развития генетических технологий (утв. Президентом РФ 04.06.2020 № Пр-920) // URL: https://www.kremlin.ru/acts/assignments/orders/63461 (документ опубликован не был).

25. Письмо СКом РФ от 26.06.2019 № 224-8-19 «О рассмотрении обращения по вопросу упразднения отделов по расследованию ятрогенных преступлений» // СПС «КонсультантПлюс» (документ опубликован не был).

26. План деятельности Министерства здравоохранения Российской Федерации на период 2019–2024 годы (утв. Минздравом России 28.01.2019) // URL: https://minzdrav.gov.ru/ministry/61/22/stranitsa-979/plan-deyatelnosti-ministerstva-zdravoohra neniya-rossiyskoy-federatsii-c-2019-po-2024-gody (документ опубликован не был).

27. Подросток из Воткинска скончался в ижевской больнице — врачей подозревают в халатности // URL: https://www.myudm.ru/news/
2018-10-29/podrostok-iz-votkinska-skonchalsya-v-izhevskoj-bolnitse-%
E2%80%94-vrachej-podozrevayut-v-hal.

28. Поручение Правительства РФ «О решениях по итогам выступления Михаила Мишустина в Государственной Думе с отчетом Правительства Российской Федерации о результатах деятельности за 2021 год» // URL: https://duma.gov.ru/news/53999/.

29. Почему прекратили дело врача, обвиняемого в смерти 2-летнего ребенка в Ижевске // KP.Ru. URL: https://www.izh.kp.ru/daily/27103/4176944/.

30. Пояснительная записка к проекту Федерального закона «О внесении изменений в Федеральный закон от 30 апреля 1999 г. № 82-ФЗ “О гарантиях прав коренных малочисленных народов Российской Федерации” в части установления порядка проведения этнологической экспертизы» // СПС «Гарант». URL: https://www.garant.ru/.

31. Приказ Минздрава РФ № 344, РЦРБНСК РФ № 76 от 27.08.2001 «Об утверждении Концепции развития телемедицинских технологий в Российской Федерации и плана ее реализации» // URL: https://base.garant.ru/4177911/(документ опубликован не был).

32. Пристансков В. Д. Криминалистическая теория расследования ятрогенных преступлений, совершаемых при оказании медицинской помощи // URL: https://mylektsii.su/4-10217.html.

33. Пристансков В. Д. Ятрогенные преступления // URL: https://studfile.net/preview/9665455/page:2/.

34. Проект Постановления Правительства РФ «Об утверждении правил предоставления медицинскими организациями медицинских услуг» // URL: https://regulation.gov.ru/projects#npa=122182.

35. СК довел до суда 332 уголовных дела о врачебных ошибках в 2019 году // URL: https://ria.ru/20200303/1567774151.html.

36. Сколько стоит человек на органы в рублях в 2023 году? // URL: https://skstoit.ru/raznoe/skolko-stoit-chelovek-i-ego-organy.htm.

37. Справка по результатам обобщения судебной практики рассмотрения гражданских дел по спорам, связанным с возмещением вреда, причиненного источником повышенной опасности (кроме ОСАГО, КАСКО) // URL: https://oblsud.irk.sudrf.ru/modules.php?name=docum_sud&id=696.

38. Судебная статистика РФ // URL: https://stat.апи-пресс.рф/.

39. Судить нельзя помиловать. Какие обвинения предъявляют детскому врачу? // URL: https://udm.aif.ru/society/healthservices/sudit_nelzya_pomilovat_kakie_obvineniya_predyavlyayut_detskomu_vrachu?ysclid=lfnzharz2o915654067.

40. Тузлукова М. В. Использование специальных знаний при расследовании ятрогенных преступлений: автореф. дис. … канд. юрид. наук. Ростов-на-Дону, 2013 // URL: https://lawtheses.com/ispolzovanie-spetsialnyh-znaniy-pri-rassledovanii-yatrogennyh-prestupleniy.

41. Устав Профсоюза // URL: https://udmurtia.przrf.ru/docs/full/organizatcionno-ustavnye-dokumenty-profsoyuza/Ustav-Profsoyuza.

42. Фонд президентских грантов // URL: https://xn-80afcdbalict6afooklqi5o.xn-p1ai/public/application/item?id=4c3a4360-dbb7-46eb-b2d2-f1f428148ae3&.

43. Шапиро Л. Г. Правовое регулирование института специальных знаний в уголовном судопроизводстве // URL: https://www.sovremennoepravo.ru/.

44. Шаяхметова А. Р. Медицинская деятельность как источник повышенной опасности // URL: https://pravolegal.ru/grazhdanskoe-pravo/meditsinskaya-deyatelnost-kak-istochnik-povyshennoj-opasnosti.

45. Шпак Р. Л. Израильская модель медиации // URL: https://conflictmanagement.ru/izrailskaya-model-mediatsii/.