Е.А. Капитонова, О.В. Романовская, Г.Б. Романовский

Правовое регулирование трансплантологии

Монография

---

ebooks@prospekt.org

Информация о книге

УДК 347.6

ББК 67.404.53

К20

Авторы:

Капитонова Е. А. – канд. юрид. наук, доцент кафедры «Уголовное право» Пензенского государственного университета; Романовская О. В. – д-р юрид. наук, профессор, зав. кафедрой «Государственно-правовые дисциплины» Пензенского государственного университета; Романовский Г. Б. – д-р юрид. наук, профессор, зав. кафедрой «Уголовное право» Пензенского государственного университета.

Научная монография имеет целью определить правовые основы донорства и трансплантации органов (тканей) человека согласно современному российскому законодательству, выявить перспективы их развития в условиях развернувшейся законопроектной деятельности.

Самостоятельными объектами исследования являются: согласие реципиента на трансплантацию органов (тканей) человека, порядок изъятия органов (тканей) как у живого донора, так и у трупа, определение момента смерти человека, права донора, уголовная ответственность медицинских работников и иных граждан за нарушения в сфере трансплантологии и др.

Законодательство приводится по состоянию на 1 марта 2016 г.

Данная работа рассчитана на преподавателей, студентов, аспирантов юридических учебных заведений, должностных лиц органов государственной власти, а также научных работников, медицинских работников и специалистов по организации здравоохранения.

УДК 347.6

ББК 67.404.53

© Капитонова Е. А., Романовская О. В., Романовский Г. Б., 2016

© ООО «Проспект», 2016

Введение

Донорство и трансплантация органов являются одной из актуальнейших сфер медицины по многим причинам. Во-первых, трансплантология является перспективной сферой, позволяющей преодолеть самые серьезные заболевания. Во-вторых (что не надо скидывать со счетов), требует значительного количества затрат. В-третьих, с учетом перспектив развития и ее востребованности главным фактором торможения является дефицит донорских органов. Согласно данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) за 2008 г., в глобальном масштабе количество пересаживаемых органов соответствует лишь 10 % расчетной потребности. Российская оценка уровня развития трансплантологии кореллирует с международной. Так, специалистами указывается, что 1300–1350 трансплантаций органов, ежегодно выполняемых в России, обеспечивает лишь 9,0–10 % от реальной потребности населения1. Это порождает определенный ажиотаж и спекуляции. В-четвертых, трансплантология вбирает в себя значительное количество проблем биоэтического характера, что требует не только юридического, но и морального осмысления. Как отмечает О. О. Салагай, «трансплантация органов с момента своего рождения как медицинской дисциплины вызывала большой общественный резонанс и широкий отклик в средствах массовой информации. К настоящему времени общество все более глубоко осознает всю важность трансплантации как медицинской процедуры, как метода спасения человеческой жизни и переходит от иррациональной критики к ее вдумчивому и серьезному философско-правовому анализу»2.

Для России характерной чертой еще выступает и то обстоятельство, что трансплантология, получив определенный толчок в своем развитии в нашей стране, в настоящее время испытывает определенные трудности по доступности данного вида медицинской помощи.

Приведенный перечень факторов усложняется еще и тем, что донорство и трансплантация органов (тканей) человека регулируются специальным Законом Российской Федерации от 22 декабря 1992 г. № 4180-1 «О трансплантации органов и (или) тканей человека» (далее — Закон о трансплантации). При своей более чем двадцатилетней истории действия указанный Закон почти не подвергался значимым изменениям. В то же время иное законодательство, затрагивающее трансплантологию прямо или косвенно, претерпело значительные изменения. Принят Федеральный закон от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»3 (далее — Закон об ООЗ), в котором появилась специальная статья, посвященная донорству органов (тканей) человека, — ст. 47. Отчасти одна статья внесла некоторые коррективы в правовые основы трансплантологии. В апреле 2013 г. вступил в силу новый Порядок оказания медицинской помощи по профилю «хирургия (трансплантация органов и (или) тканей человека)»4, в котором, в частности, нашли свое отражение правила ведения листа ожидания, о котором Закон о трансплантации умалчивает. Постановлением Правительства РФ от 20 сентября 2012 г. № 9505 утверждены Правила определения момента смерти человека, в том числе критерии и процедура установления смерти человека, что является ключевым моментом в изъятии органов (тканей) человека у трупа.

Трудности правового регулирования трансплантологии весьма показательны в деле врачей больницы № 20 г. Москвы, которому была посвящена специальная программа Аркадия Мамонтова. У гражданина О. была констатирована смерть мозга. Но при подготовке к изъятию органов в операционную прибыли сотрудники правоохранительных органов, которые вместе с врачами-реаниматологами клинического госпиталя ГУВД Москвы пытались его реанимировать. Четырем врачам было предъявлено обвинение в приготовлении к убийству. Более трех лет продолжалась «эпопея», в которой дважды выносился оправдательный приговор. Оба отменялись, пока Кассационным определением Верховного Суда РФ не была поставлена точка. Однако главным следствием данного дела стало то, что в течение нескольких лет в России были приостановлены любые операции, связанные с трансплантацией органов (тканей) человека. Таким образом, право стало основой не для развития столь важной сферы, а фактически выступило серьезным тормозом, откидывающим наше государство на задворки современной технологичной медицины.

Кстати, если обращаться к уголовному законодательству, российский Уголовный кодекс устанавливает ответственность за целый ряд деяний, сопряженных с донорством органов и их трансплантацией:

1) пункт «м» ч. 2 ст. 105 Уголовного кодекса (УК) РФ — убийство в целях использования органов или тканей потерпевшего;

2) пункт «ж» ч. 2 ст. 111 УК РФ — умышленное причинение тяжкого вреда здоровью, совершенное в целях использования органов или тканей потерпевшего;

3) статья 120 УК РФ — принуждение к изъятию органов или тканей человека для трансплантации;

4) пункт «ж» ч. 2 ст. 127.1 УК РФ — торговля людьми в целях изъятия у потерпевшего органов или тканей.

Но и здесь есть определенные недостатки. Данный перечень составов преступлений нуждается в уточнениях. Уголовный кодекс Франции предусматривает широкую защиту общественных правоотношений в сфере трансплантологии. Так, получение от человека какого-либо из его органов на условиях оплаты в какой бы то ни было форме наказывается семью годами тюремного заключения (ст. 511-2). Кстати, таким же наказанием карается и посредничество. Подлежит уголовному наказанию изъятие какого-либо органа у человека при отсутствии его согласия, полученного в порядке, установленном специальным законом (ст. 511-3). Изъятие ткани или клеток либо сбор продуктов жизнедеятельности совершеннолетнего живого человека, если он не выразил на это своего согласия, наказывается пятью годами тюремного заключения (ст. 511-5). Изъятие (трансплантация) органов в учреждении, не получившем на это специального разрешения, наказывается двумя годами тюремного заключения (ст. 511-7)6. И это не полный перечень составов преступлений, предусмотренных уголовным законодательством Франции. Можно привести и другие примеры зарубежного законодательства, но это будет предметом рассмотрения самостоятельных глав настоящей монографии.

Международно-правовое регулирование также не стоит на месте. Только в течение последних лет неоднократно корректировались Руководящие принципы ВОЗ по трансплантации человеческих клеток, тканей и органов с соответствующими утвержденными комментариями к ним. Сейчас на обсуждение вынесен проект Федерального закона «О донорстве органов, человека и их трансплантации», содержание которого по объему в десять раз превышает действующий нормативный акт, посвященный трансплантации. Предполагалось его введение в действие с 1 января 2016 г., но планы остались нереализованными. Между тем модернизация правовой основы трансплантологии продолжается. Так, в декабре 2015 г. Минздравом России подготовлен проект приказа «О порядке учета донорских органов и тканей человека, доноров органов и тканей, пациентов (реципиентов)». В конце 2015 г. Минздравом подготовлен также проект постановления Правительства РФ «О финансовом обеспечении медицинской деятельности, связанной с донорством органов человека в целях трансплантации (пересадки)».

Все это обусловливает необходимость переосмыслить правовые основы российской трансплантологии, дать развернутые комментарии проблемам правового регулирования отношений в данной сфере, на основе которых можно будет выделять обоснованные требования о модернизации заявленной части нормативной системы. Исходя из представленной задачи, построена данная научная монография. Хотелось бы еще отметить, что соавторство почти всегда конкретно. В нашем случае также каждый из нас выполнил свою работу. Романовским Георгием Борисовичем и Романовской Ольгой Валентиновной подготовлены введение и главы 1 и 2, остальные главы (3 и 4) и заключение подготовлены Капитоновой Еленой Анатольевной.

Глава 1.
Общие положения правового регулирования современной трансплантологии

1.1. Трансплантация органов человека как объект правового и этического регулирования

Общее понятие трансплантации представлено в преамбуле Закона о трансплантации, согласно которой трансплантация (пересадка) органов и (или) тканей человека является средством спасения жизни и восстановления здоровья граждан и должна осуществляться на основе соблюдения законодательства Российской Федерации и прав человека в соответствии с гуманными принципами, провозглашенными международным сообществом, при этом интересы человека должны превалировать над интересами общества или науки. В соответствии с данным определением можно выделить ключевые признаки трансплантации:

— это вид медицинского вмешательства;

— относится только к органам и (или) тканям человека;

— является средством спасения жизни;

— цель — восстановление здоровья;

— подзаконный характер деятельности;

— гуманистическая направленность;

— при ее осуществлении интересы человека должны превалировать над интересами общества или науки.

В Преамбуле Закона при определении его предмета регулирования указывается, что он опирается на современные достижения науки и медицинской практики, а также учитывает рекомендации Всемирной организации здравоохранения.

Слово «трансплантация» (позднелат. transplantatio, от transplanto — пересаживаю) означает пересадку органов и (или) тканей. Выделяют:

а) аллотрансплантацию (синонимы — аллогенная пересадка, гомотрансплантация, гомологическая пересадка) — это трансплантация между двумя особями одного и того же вида, типичная пересадка органа или ткани от человека к человеку;

б) изотрансплантацию (синоним — изогенная пересадка) — это трансплантация между идентичными близнецами или между животными, находящимися в таком близком кровном родстве, что их генетическое вещество, по сути дела, идентично (группы таких животных называют высокоинбредными линиями);

в) аутотрансплантацию — это пересадка ткани на одном и том же пациенте или животном, например перемещение кожи с бедра на место ожога;

г) ксенотрансплантацию (синоним — гетеротрансплантация) — это пересадка между двумя животными различных видов — от крысы к мыши или от бабуина к человеку7.

История трансплантологии черпает себя в далеких временах. Согласно апокрифам, в III в. святые Косма и Дамиан успешно пересадили ногу недавно умершего эфиопа своему пациенту. В помощь им ассистировали ангелы. Болонский хирург эпохи Возрождения Гаспар Тальякоцци (1545–1599), который с успехом делал аутотрансплантации кожи, еще в 1597 г. отмечал в своих работах, что при пересадке человеку фрагмента чужой кожи всегда происходит отторжение8. В 1865 г. Паудлем Бертом была защищена первая диссертация по трансплантологии на тему «О трансплантации тканей у животных». Однако основные успехи произошли в ХХ в. В течение 1905–1906 гг. Алексис Каррелл создал технику сосудистого шва, носящую его имя, экспериментируя при этом с трансплантациями органов и даже конечностей. В 1912 г. он был удостоен Нобелевской премии. В 1902 г. австрийский исследователь Э. Ульман выполнил пересадку почки у животных. По-видимому, данные успехи сподвигнули на фантазии А. Беляева в произведении «Голова профессора Доуэля» и М. Булгакова, описывавшего успехи профессора Преображенского в бессмертном произведении «Собачье сердце».

Первую в мире операцию по трансплантации провел хирург Ю. Ю. Вороной (1895–1961 гг.) в г. Херсоне. 26-летней женщине 3 апреля 1933 г. была пересажена почка скончавшегося 60-летнего мужчины. Больная прожила с чужой почкой более двух суток. Одним из родоначальников мировой трансплантологии считается советский ученый Владимир Петрович Демихов (1916–1998 гг.) — биолог, физиолог, хирург-экспериментатор9. Еще в 1937 г., будучи студентом-третьекурсником МГУ, он сконструировал и собственными руками изготовил первое в мире искусственное сердце и вживил его собаке. В 1946 г. впервые в мире В. П. Демихов пересаживает второе донорское сердце в грудную полость собаки. В том же году впервые в мире производит полную замену сердечно-легочного комплекса. В 1947 г. также впервые в мире он осуществляет пересадку легкого без сердца. Через год делает пересадку печени. В 1951 г. впервые в мире заменяет сердце собаки на донорское и доказывает принципиальную возможность подобных операций10. Всемирную известность получили эксперименты Владимира Петровича по пересадке собаке второй головы (всего было произведено 20 таких операций). При первом опыте собака прожила пять дней. При воздействии световых и звуковых раздражителей обе головы пытались лаять. В лаборатории Демихова стажировались известные хирурги из США, Австралии, Южной Африки. Кристиан Барнард, считающийся в Западном мире основателем современной трансплантологии, своим учителем считал Владимира Петровича Демихова. Судьба советского ученого весьма показательна. Еще в 1960 г. ему пришлось менять работу из-за обострений отношений с директором 1-го Московского института им. И. М. Сеченова (не допускал к защите диссертацию). В конце 60-х гг. прошлого столетия стал подвергаться гонениям, приведшим к инсульту. Государственную премию Владимир Петрович получил в 1988 г. за операции, которые начал проводить еще в 1952 г. (т. е. почти спустя сорок лет). Официального признания заслуг ученый так практически и не получил.

Первая операция по трансплантации почки в США была проведена 44-летней женщине 17 июня 1950 г. Р. Лоулер в Чикаго вместо удаленной поликистозной почки пересаживает 44-летней женщине на то же место почку от трупа той же группы крови. Трансплантат работал 53 дня. В настоящее время рекорд мировой практики: 37 лет жизни с пересаженным органом после операции11. Первой успешной трансплантацией почки оказалась выполненная Джозефом Мюрреем родственная пересадка почки. 26 октября 1954 г. молодой мужчина Ричард Херрик был госпитализирован с почечной недостаточностью. У него был брат-близнец Рональд. После стабилизации состояния Ричарда бригада хирургов выполнила пробную пересадку кожи между братьями с целью подтвердить идентичность их тканевых фенотипов. Отторжения не было. 23 декабря 1954 г. была выполнена трансплантация почки с немедленной функцией трансплантата. Ричард прожил 9 лет после операции и погиб от рецидива основного заболевания. Рональд умер в 2010 г. В 1959 г. была выполнена первая трансплантация почки от посмертного неродственного донора. Для подавления иммунитета использовали тотальное облучение тела. Реципиент прожил после операции 27 лет12. В СССР первую пересадку 19-летнему юноше почки от матери произвел академик Б. В. Петровский 15 апреля 1965 г.

3 декабря 1967 г. хирург из ЮАР Кристиан Барнард, пройдя предварительно стажировку у В. П. Демихова, впервые в мире осуществил успешную трансплантацию сердца человеку от погибшей в автомобильной катастрофе молодой женщины. Первый пациент жил 18 дней и умер от обширной пневмонии. Но четыре из его первых десяти пациентов прожили больше года, один жил 13 лет и еще один — 23 года13.

В России первым провел пересадку сердца выдающийся хирург, академик Российской академии наук Валерий Иванович Шумаков 12 марта 1987 г. Несколько слов об этом выдающемся ученом. По инициативе академика Б. В. Петровского в 1969 г. был создан Научно-исследовательский институт трансплантации органов и тканей, который в 1974 г. возглавил В. И. Шумаков. 12 июля 1978 г. он был переименован в НИИ трансплантологии и искусственных органов. Валерий Иванович впервые в нашей стране успешно выполнил пересадку сердца, печени и поджелудочной железы, а также двухэтапную пересадку сердца14. 14 января 2009 г. приказом Минздравсоцразвития РФ Институт переименован в Федеральное государственное учреждение «Федеральный научный центр трансплантологии и искусственных органов имени академика В. И. Шумакова».

С апреля 2008 г. директором Центра является академик РАН, профессор Сергей Владимирович Готье. С. В. Готье стоял у истоков развития трансплантации печени в России, является одним из хирургов, осуществивших первую в России ортотопическую трансплантацию печени. С. В. Готье выполнил первые успешные трансплантации комплекса «сердце — легкие», мультиорганные трансплантации (печени и почки, печени и поджелудочной железы) и др.

В настоящее время ежегодно в мире выполняется примерно 100 тысяч трансплантаций органов и более 200 тысяч — тканей и клеток человека. Из них до 26 тысяч приходится на трансплантации почек, 8–10 тысяч — печени, 2,7–4,5 тысячи — сердца, 1,5 тысячи — легких, 1 тысяча — поджелудочной железы. Лидером среди государств мира по количеству проводимых трансплантаций являются США: ежегодно американские врачи выполняют 10 тысяч пересадок почек, 4 тысячи — печени, 2 тысячи — сердца15. В России в 2009 г. ФГУ «ФНЦТИО имени академика В. И. Шумакова» было произведено 28 трансплантаций сердца, 76 трансплантаций печени, 104 трансплантации почек16. В 2013 г. этим центром произведено 102 трансплантации сердца, 90 — печени. В 2015 г. — 123 пересадки почки17. Конечно, эти показатели в сотни раз ниже потребности в данных операциях.

Необходимо отметить, что трансплантология находится на стыке острых правовых и этических проблем. Именно поэтому большое значение приобретают этические документы и отношение к трансплантологии со стороны традиционных религиозных конфессий. 39-й Всемирной медицинской ассамблеей (Мадрид, октябрь 1987 г.) принята Декларация о трансплантации человеческих органов, в которой обозначены основные принципы поведения врача, занимающегося пересадкой человеческих органов:

— Состояние здоровья пациента — главная забота врача в любой ситуации.

— Недопустимость снижения стандартов в оказании медицинской помощи потенциальному донору в зависимости от его согласия стать донором.

— Констатация смерти донора должна производиться минимум двумя врачами, не имеющими прямого отношения к процедуре пересадки на основе современных критериев.

— В случае проведения экспериментальной трансплантации человеку органов животных или искусственных органов необходимо следовать Хельсинкской декларации ВМА, содержащей рекомендации для врачей, участвующих в медико-биологических исследованиях на людях.

— Информированность донора и реципиента.

— Операции по пересадке органов могут проводиться только в специально оборудованных учреждениях компетентными, специально подготовленными специалистами, обладающими необходимыми знаниями, опытом и навыками.

— Трансплантация может быть осуществлена только после тщательной оценки возможности и эффективности других способов лечения.

— Купля-продажа человеческих органов строго осуждается.

В сентябре 1994 г. в Стокгольме ВМА была принята Резолюция по вопросам поведения врачей при осуществлении трансплантации человеческих органов: «Поскольку существует серьезная озабоченность в связи со все возрастающим количеством сообщений об участии врачей в операциях по трансплантации человеческих органов или тканей, изъятых из тел:

— заключенных, приговоренных к смертной казни, не имеющих возможности отказаться от этого или без их предварительного согласия;

— лиц, страдающих физическими или психическими недостатками (handicapped), чья смерть рассматривается как облегчение их страданий и как основание для забора их органов;

— бедных людей, которые согласились расстаться со своими органами по коммерческим соображениям;

— детей, украденных с этой целью;

— и поскольку в этих случаях участие врачей является прямым нарушением положений “Декларации ВМА о трансплантации человеческих органов”, принятой в октябре 1987 г., Всемирная медицинская ассоциация еще раз торжественно подтверждает положения названной “Декларации” и призывает все национальные медицинские ассоциации соблюдать их, а в случаях их нарушений сурово наказывать врачей, замешанных в подобных нарушениях».

Данная Резолюция появилась после широкого распространения «трансплантационного туризма», что повлекло за собой изменение законодательства во многих странах «третьего мира». На международном уровне неоднократно обсуждалась проблема изъятия органов и тканей у лиц, приговоренных к смертной казни в Китае. Поэтому Азиатская ассоциация трансплантологов отказалась принять КНР в число своих членов. В 1998 г. в США были задержаны двое китайских граждан, предлагавших поставлять практически любые человеческие органы. В 2005 г. в британской печати сообщалось, что одна из китайских компаний, используя кожу казненных, изготовила уникальные косметические препараты для продажи за рубежом18. В СМИ Западной Европы и США активно публикуются сообщения об изъятии органов не только у лиц, приговоренных к смертной казни, но и у последователей Фалуньгун (последователей традиционной китайской медиативной практики). Был специально снят фильм «Трудно поверить», в котором канадские журналисты пытались представить соответствующие доказательства. Ради справедливости скажем, что фильм не подкреплен прямыми доказательствами, основан больше на эмоциональном подходе. Дать ему справедливую оценку крайне сложно, в том числе ввиду того, что статистика трансплантологии в Китае носит секретный характер.

В «Основах социальной концепции» Русская Православная Церковь отмечает, что современная трансплантология позволяет оказать действенную помощь многим больным, которые прежде были обречены на неизбежную смерть или тяжелую инвалидность. Вместе с тем развитие данной области медицины, увеличивая потребность в необходимых органах, порождает определенные нравственные проблемы и может представлять опасность для общества… Однако посмертное донорство органов и тканей может стать проявлением любви, простирающейся по ту сторону смерти. Такого рода дарение или завещание не может считаться обязанностью человека. Поэтому добровольное прижизненное согласие донора является условием правомерности и нравственной приемлемости эксплантации. В случае, если волеизъявление потенциального донора неизвестно врачам, они должны выяснить волю умирающего или умершего человека, обратившись при необходимости к его родственникам. Так называемую презумпцию согласия потенциального донора на изъятие органов и тканей его тела, закрепленную в законодательстве ряда стран, Церковь считает недопустимым нарушением свободы человека»19.

Совет Исламской академии правоведения на своей 4-й сессии в 1988 г. принял Постановление № 26 (1/4) по проблемам трансплантации органов живого и умершего человека. В нем сказано, что трансплантация органа человека с одного места его тела на другое разрешается в случае, если ожидаемая польза от операции очевидным образом перевешивает возможный вред и если целью операции является восстановление утраченного органа, восстановление его формы или естественной функции, устранение его дефекта или обезображенности, которые приносят человеку физические или нравственные страдания. Существенным условием проведения трансплантации от живого донора является наличие у трансплантанта свойства физической регенерации, как в случае с кровью или кожей, а также полная дееспособность донора и соблюдение всех норм Шариата во время операции. Шариат запрещает трансплантацию жизненно важных органов живого человека, а также органов, пересадка которых влечет ухудшение жизненно важных функций, хотя и не грозит летальным исходом. Трансплантация органов и переливание крови возможны только от живых доноров, исповедующих ислам и давших на это согласие. Допускается трансплантация от человека с церебральной смертью, которому искусственно поддерживаются дыхание и кровообращение. Трансплантация органов от трупа разрешается при условии, что от этого зависит жизнь или одна из жизненно важных функций организма и сам донор при жизни или его родственники после смерти выразили согласие на трансплантацию органа. В случае если личность умершего не поддается идентификации или не установлены наследники, то согласие на трансплантацию дает полномочный глава мусульман. В исламе категорически запрещена трансплантация органов на коммерческой основе20.

От этических документов вернемся к правовому регулированию. Статья 1 Закона о трансплантации устанавливает условия и порядок трансплантации органов и (или) тканей человека. К таковым относятся:

— исключительность операции (трансплантация органов и (или) тканей от живого донора или трупа может быть применена только в случае, если другие медицинские средства не могут гарантировать сохранения жизни больного (реципиента) либо восстановления его здоровья);

— соизмеримость возможного причиненного вреда и полученного блага для жизни и здоровья пациента (изъятие органов и (или) тканей у живого донора допустимо только в случае, если его здоровью по заключению консилиума врачей-специалистов не будет причинен значительный вред);

— наличие согласия на трансплантацию (трансплантация органов и (или) тканей допускается исключительно с согласия живого донора и, как правило, с согласия реципиента);

— наличие медицинских показаний в соответствии с общими правилами проведения хирургических операций (нельзя проводить трансплантацию лишь по желанию гражданина, пожелавшего «поменять» себе, например, почку или печень);

— запрет на участие органов и (или) тканей человека в гражданском обороте;

— операции по трансплантации органов и (или) тканей реципиентам производятся на основе медицинских показаний в соответствии с общими правилами проведения хирургических операций.

Выделяются также принципы правового регулирования операции по трансплантологии. И. И. Горелик к таковым относит принципы оптимальной заботы об интересах донора и коллегиальности. Первый из них отражает приоритет интересов донора при спорных вопросах трансплантации, согласно второму — наиболее сложные вопросы, связанные с процедурой установления диагноза болезни, способов лечения, решаются консилиумом врачей21. В. П. Сальников и С. Г. Стеценко предлагают к ним отнести принцип уважения и соблюдения прав пациента; принцип соблюдения очередности, согласно «листу ожидания»; принцип декоммерциализации пересадок органов и (или) тканей; принцип интеграции в международные трансплантологические сообщества22.

Закон использует ограничительную формулу, устанавливая запрет: органы и (или) ткани человека не могут быть предметом купли-продажи. Статья 15 Закона о трансплантации дополняет, что учреждению здравоохранения, которому разрешено проводить операции по забору и заготовке органов и (или) тканей у трупа, запрещается осуществлять их продажу. Действие настоящего Закона не распространяется только на препараты и пересадочные материалы, для приготовления которых использованы тканевые компоненты. Дословное толкование, получается, разрешает мену, дарение органов и тканей человека. Н. В. Козлова, в частности, считает, что человеческие органы и ткани могут составлять предмет договора оказания медицинских услуг и являются особыми вещами, ограниченными в гражданском обороте23. С. В. Артеменков также указывает, что подобный запрет не означает невозможности органов и (или) тканей человека быть предметом иных сделок, связанных с их отчуждением. Кроме того, изъятие органов и (или) тканей допускается и у живого донора с его согласия (т. е. человек самостоятельно распоряжается принадлежащими ему органами и (или) тканями)24. С. С. Шевчук обосновывает: «Вовлечение в гражданский оборот органов и тканей человеческого организма становится объективной реальностью, и игнорировать этот факт невозможно»25. В то же время С. С. Шевчук подчеркивает, что органы и ткани не могут быть предметом коммерческих сделок. С. Н. Мызров и В. А. Нагорный также считают, что назрела легализация вовлечения в гражданский оборот органов и тканей человека, предлагая дополнить ст. 128 ГК РФ и изложить ее в следующей редакции: «К объектам гражданских прав относятся вещи, включая деньги и ценные бумаги, органы, ткани и иные биологические материалы человека…». А также дополнить главу 6 ГК РФ статьей «Органы, ткани и иные биологические материалы человека» со следующей формулировкой: «Нахождение органов, тканей и иных биологических материалов человека в гражданском обороте допускается в пределах, установленных специальным законодательством»26.

Д. Е. Закондырин обращает внимание на сложности при закупке органов (тканей) человека в учебных целях, считая, что таких ситуаций все-таки лучше избегать27.

Вышеприведенные точки зрения соотносятся с мнением М. Н. Малеиной, определяющей органы и ткани как объекты материального мира, относящиеся к понятию вещей: «Придание отделенным от организма органам и тканям статуса вещей имеет практическое значение: приводится в действие механизм ответственности за незаконные действия с органами, тканями, телом умершего; у донора появляется возможность совершать разнообразные юридические действия по поводу пользования и распоряжения своими органами, тканями»28. Первой страной, законодательно запретившей выплату любых вознаграждений или компенсаций за предоставление живыми донорами почек, была Италия (1967 г.). Первое упоминание об импорте человеческих органов в Западную Европу относится к 1987 г., когда правоохранительные органы Гватемалы обнаружили 30 детей, предназначенных для использования в этом бизнесе. В дальнейшем подобные случаи были зарегистрированы в Бразилии, Аргентине, Мексике, Эквадоре, Гондурасе, Парагвае. Первым арестованным за нелегальную торговлю органами стал в 1996 г. гражданин Египта, скупавший почки у малообеспеченных сограждан по 12 тыс. долл. США за штуку29. Сильный политический скандал вызвало расследование смерти сербов — жителей Косово, которые были выкрадены албанцами для последующего «разбора» на органы. К этой истории оказались причастны известные политики края30.

Одной из острейших проблем мировой трансплантологии является дефицит донорского материала, которая заставляет искать нетрадиционные пути ее решения. Одной из форм представляется ксенотрансплантация. Возможности ксенопересадок стали рассматриваться после создания поголовья трансгенных животных (свиней), чьи клетки экспрессируют человеческие белки, предотвращающие конфликт с организмом человека. В настоящее время мировое научное сообщество настороженно относится к возможностям ксенопересадок не столько из-за нерешенных проблем физиологической совместимости органов человека и животных, но, в основном, из-за риска переноса человеку заболеваний животных — ксенозов и возможности запуска пандемий с непредсказуемыми последствиями. Ксенотрансплантация дает очень удобный путь для распространения вирусов животных. Во-первых, будут разрушены естественные барьеры, когда свиные ткани будут помещены в человеческое тело. Во-вторых, иммуносупрессия, необходимая для предотвращения отторжения трансплантата, будет способствовать размножению вируса и его адаптации к новому хозяину. В-третьих, человеческие гены, введенные в организм трансгенных свиней-доноров, могут способствовать адаптации вирусов животных и развитию инфекции. Эти вирусы могут не причинять вреда самим свиньям, но быть патогенным для людей, так же как вирус герпеса В макак вызывает у самих обезьян локальные язвочки после воздействия холода, а у человека — фатальный энцефалит31.

Решением дефицита донорского материала представляется технология клонирования, перспективы которой нередко видятся в гипертрофированном виде. Так, в особом свете Александр Бард и Ян Зодерквист пропагандируют новые достижения биологии в своем произведении «Нетократия. Новая правящая элита и жизнь после капитализма»32. Авторы оптимистично смотрят на будущее промышленного производства людей: «Эти слегка отредактированные копии могут даже выступать в роли живых хранилищ резервных органов на тот случай, если нам вдруг понадобится свежая, не затронутая воздействием алкоголя печень. Потеря любой центральной власти делает все это вполне возможным, даже если большинство граждан и выступали бы против клонирования». В России действует Федеральный закон от 20 мая 2002 г. № 54-ФЗ «О временном запрете на клонирование человека»33.

Предлагается развивать эксперименты с эмбриональными стволовыми клетками (ЭСК), являющимися, по образному выражению профессора В. С. Репина, «бессмертным колодцем жизни» — неиссякаемым источником любых специализированных клеток человека (нейронов, мышц, скелета, хряща и т. д.)»34. Так, в апреле 2011 г. группой ученых из Университета Эдинбурга удалось в лаборатории вырастить почки благодаря манипуляциям со стволовыми клетками и амниотической жидкости — жидкости, которая окружает всех младенцев в утробе матери. Созданная почка в длину достигает полсантиметра. Есть надежда, что она будет расти после пересадки в тело человека35. Но и этот путь содержит в себе значительное количество этических проблем, которые, однако, не являются предметом рассмотрения настоящей работы36.

1.2. Международно-правовое регулирование трансплантологии

Статья 7 Закона о трансплантации посвящена общим положениям действия международных договоров на территории Российской Федерации (применительно к регулированию отечественной трансплантологии).

Преамбула Федерального закона от 15 июля 1995 г. № 101-ФЗ «О международных договорах Российской Федерации»37 закрепляет, что международные договоры образуют правовую основу межгосударственных отношений, содействуют поддержанию всеобщего мира и безопасности, развитию международного сотрудничества в соответствии с целями и принципами Устава Организации Объединенных Наций. Международным договорам принадлежит важная роль в защите основных прав и свобод человека, в обеспечении законных интересов государств. Российская Федерация выступает за неукоснительное соблюдение договорных и обычных норм, подтверждает свою приверженность основополагающему принципу международного права — принципу добросовестного выполнения международных обязательств.

Статья 2 закона «О международных договорах Российской Федерации» указывает, что «международный договор Российской Федерации» означает международное соглашение, заключенное Российской Федерацией с иностранным государством (или государствами), с международной организацией либо с иным образованием, обладающим правом заключать международные договоры, в письменной форме и регулируемое международным правом, независимо от того, содержится такое соглашение в одном документе или в нескольких связанных между собой документах, а также независимо от его конкретного наименования. Необходимо учитывать, что в соответствии с Конституцией РФ заключение, прекращение и приостановление действия международных договоров РФ находятся в ведении Российской Федерации. Международные договоры РФ заключаются с иностранными государствами, а также с международными организациями и иными образованиями от имени РФ (межгосударственные договоры), от имени Правительства РФ (межправительственные договоры), от имени федеральных органов исполнительной власти или уполномоченных организаций (договоры межведомственного характера).

Согласно ч. 4 ст. 15 Конституции РФ, общепризнанные принципы и нормы международного права и международные договоры РФ являются составной частью ее правовой системы. Часть 3 ст. 5 Федерального закона «О международных договорах Российской Федерации» дополняет: «Положения официально опубликованных международных договоров Российской Федерации, не требующие издания внутригосударственных актов для применения, действуют в Российской Федерации непосредственно. Для осуществления иных положений международных договоров Российской Федерации принимаются соответствующие правовые акты».

Среди международных соглашений общего характера (которые имеют отношение и к трансплантологии) следует выделить Межправительственное Соглашение стран СНГ о сотрудничестве в области охраны здоровья населения (Минск, 26 июня 1992 г.)38. В соответствии со ст. 4 государства — участники Соглашения обязуются сотрудничать в области разработки и осуществления совместных программ по приоритетным и актуальным проблемам здравоохранения и медицинской науки; подготовки, использования и повышения квалификации медицинских, научных и научно-педагогических кадров; разработки и производства изделий медицинской техники, лекарственных, диагностических средств и иммунобиологических препаратов; развития фундаментальных и прикладных научных исследований в области экспериментальной, клинической и профилактической медицины; обмена медицинской и иной информацией по вопросам состояния здоровья населения, формирующих его факторов, основных показателей здравоохранения и оказываемой помощи и т. д. Государства обязуются также оказывать помощь при ликвидации последствий стихийных бедствий, экологических и иных катастроф, эпидемий, а также содействовать усилиям других стран, международных и общественных организаций по оказанию такой помощи; обеспечить координацию действий по минимизации медицинских последствий катастрофы на Чернобыльской АЭС, в зонах экологического бедствия в Приаралье, Семипалатинске, а также в других местах экологических, стихийных и иных катастроф (ст. 5 Соглашения). Указанным Соглашением утверждено Положение о Совете по сотрудничеству в области здравоохранения СНГ. Целью Совета является всестороннее взаимодействие и сотрудничество государств — участников СНГ в развитии здравоохранения, медицинской науки и техники, фармации для сохранения, восстановления и улучшения здоровья населения. Членами Совета являются министры здравоохранения и Главные Государственные санитарные врачи государств, входящих в СНГ.

Российская Федерация является участником Соглашения о международной системе по сотрудничеству в области трансплантации почек «Интертрансплант»39, согласно которому «Договаривающиеся Стороны с целью организации многостороннего сотрудничества в области трансплантации почек создают настоящим Соглашением международную систему по сотрудничеству в области трансплантации почек, именуемую “Интертрансплант”».

Российской Федерацией заключено значительное количество межправительственных соглашений о сотрудничестве в области здравоохранения. Например: Соглашение между Правительством Российской Федерации и Правительством Республики Болгария о сотрудничестве в области здравоохранения и медицинской науки от 19 мая 1995 г. Статья 2 указанного Соглашения закрепляет: «Сотрудничество в рамках настоящего Соглашения будет осуществляться главным образом путем:

а) обмена информацией;

б) обмена специалистами и делегациями;

в) участия экспертов в конгрессах и научных конференциях, организуемых Сторонами;

г) осуществления других согласованных форм сотрудничества в области медицины и здравоохранения, включая вопросы санитарно-эпидемиологического благополучия населения».

Аналогичные межправительственные соглашения заключены Россией с Соединенным Королевством Великобритании и Северной Ирландии (от 5 апреля 1993 г.), с государством Израиль (от 25 апреля 1994 г.). Следует отметить, что существует практика заключения международных соглашений о сотрудничестве в области здравоохранения на межминистерском уровне. В качестве примера следует привести Соглашение от 27 июля 2000 г. между Министерством здравоохранения Кыргызской Республики и Министерством здравоохранения Российской Федерации о сотрудничестве в области здравоохранения и медицины. Кстати, нередко такие соглашения заключаются в рамках межгосударственных объединений. Например, в рамках ГУУАМ заключено Соглашение о сотрудничестве в области здравоохранения между министерствами здравоохранения государств-участников ГУУАМ, сторонами которого являются Министерство здравоохранения Азербайджанской Республики, Министерство труда, здравоохранения и социального обеспечения Грузии, Министерство здравоохранения и социальной защиты Республики Молдова, Министерство здравоохранения Украины.

Одной из значимых организаций, призванных содействовать межгосударственному сотрудничеству в области здравоохранения, является Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ), основанная в 1948 г. В настоящее время насчитывает 191 государство-участника. Место расположения штаб-квартиры — город Женева, Швейцария. Директором организации является Маргарет Чен. Основные функции ВОЗ: предоставление международных рекомендаций в области здравоохранения, установление стандартов здравоохранения, сотрудничество с правительствами стран в области усиления национальных программ здравоохранения, разработка и передача соответствующих технологий, информации и стандартов здравоохранения. В Москве действует Офис специального представителя Генерального директора ВОЗ в России, задачи которого заключаются в следующем:

— укреплять присутствие ВОЗ в России;

— координировать действия в области здравоохранения, исходя из технических возможностей ВОЗ;

— оказывать поддержку руководителям Российского здравоохранения в борьбе с туберкулезом, ВИЧ/СПИДом и содействовать конструктивным решениям, связанным с обеспечением основными лекарственными средствами, и т. д.;

— представлять интересы ВОЗ на совещаниях высокого уровня;

— информировать спецучреждения ООН и другие организации, правительства стран-доноров, финансовые учреждения и т. д. об оказании гуманитарной и других видов помощи, связанных с охраной здоровья населения;

— содействовать составлению планов по сотрудничеству между ВОЗ и Российской Федерацией.

Активное международное сотрудничество осуществляется неправительственными медицинскими ассоциациями. Так, с 1997 г. действует Российское медицинское общество, которое в 2002 г. было принято в члены Всемирной медицинской ассоциации, в 2003 г. — в члены Совета Всемирной медицинской ассоциации. Всемирная медицинская ассоциация (ВМА) — международная организация, представляющая врачей мира и устанавливающая международные нормы медицинской деятельности, обязательные для исполнения врачами всех стран40. Статус ВМА является признанным во всем мире. На документы, принятые в рамках деятельности данной организации, ссылаются и международные, и национальные государственные органы. 3-й Генеральной Ассамблеей ВМА (Женева) в октябре 1949 г. был принят Международный кодекс медицинской этики (дополнялся в августе 1968 г. и в октябре 1983 г.). По отдельным проблемам ВМА принимаются декларации, заявления и резолюции. Среди них можно выделить Резолюцию по вопросам поведения врачей при осуществлении трансплантации человеческих ор

...