Право на бесплатную медицинскую помощь

Учебное пособие

Под общей редакцией
доктора юридических наук,
профессора Э. Г. Тучковой,
доктора юридических наук,
доцента Т. С. Гусевой

---

ebooks@prospekt.org

Информация о книге

УДК 342.7

ББК 67.401.124

П68

Авторы:

Акатнова М. И., кандидат юридических наук, доцент — глава 6 (§ 6.5);

Астраханцева Е. В., кандидат юридических наук — глава 6 (§ 6.1–6.3), глава 7 (§ 7.2; § 7.3 — в соавторстве с О. В. Ерофеевой);

Благодир А. Л., доктор юридических наук, доцент — глава 1;

Гусева Т. С., доктор юридических наук, доцент — глава 2;

Сулейманова Ф. О., кандидат юридических наук, доцент департамента общих и межотраслевых юридических дисциплин факультета права Национального исследовательского университета «Высшая школа экономики» — главы 3, 4, 6 (§ 6.4);

Ерофеева О. В., кандидат юридических наук — глава 7 (§ 7.1; § 7.3 — в соавторстве с Е. В. Астраханцевой);

Жаворонков Р. Н., доктор юридических наук — глава 5 (§ 5.2, 5.3);

Тучкова Э. Г., доктор юридических наук, профессор – предисловие.

Рецензенты:

Антипьева Н. В., доктор юридических наук;

Мачульская Е. Е., доктор юридических наук, профессор кафедры трудового права МГУ им. М. В. Ломоносова.

В учебном пособии детально рассмотрено одно из основных прав человека – право на медицинскую помощь, предоставляемую бесплатно. На основе действующего правового регулирования с учетом доктринальных подходов охарактеризовано место права на медицинскую помощь, в том числе бесплатную, в системе прав человека и его государственные гарантии, раскрыто содержание права на бесплатную медицинскую помощь и смежных с ним прав (права на лекарственное обеспечение и права на санаторно-курортное лечение), рассмотрена процедура прохождения медицинской экспертизы как условие предоставления социальной защиты в случае утраты здоровья, а также дан детальный анализ правовому регулированию труда и социального обеспечения медицинских работников.

Законодательство приведено по состоянию на 1 октября 2018 г.

Пособие рассчитано на преподавателей и студентов юридических вузов, а также всех, кто интересуется вопросами российского медицинского права и права социального обеспечения, поскольку отношения по оказанию бесплатной медицинской помощи по своей правовой природе являются социально-обеспечительными.

УДК 342.7

ББК 67.401.124

© Коллектив авторов, 2019

© ООО «Проспект», 2019

Предисловие

Право на бесплатную медицинскую помощь и лечение, являясь конституционным правом граждан, входит в систему государственных гарантий другого основного права, также закрепленного в Конституции Российской Федерации, — права на охрану здоровья.

За лаконичностью формулировки данного права скрывается огромная деятельность государства, направленная на обеспечение выполнения обязательств, корреспондирующих конституционным правам граждан. Соответствующим уровнем охраны здоровья в целом и оказания медицинской помощи населению в частности, в конечном итоге, обусловлена национальная безопасность всей страны.

Система гарантий указанных выше прав носит комплексный характер, а правовое регулирование общественных отношений, возникающих в процессе их реализации, обеспечивается нормами различных отраслей права, в системе которых формируются соответствующие правовые образования в виде самостоятельных институтов (либо подинститутов) той или иной отрасли права. Учитывая многоаспектность деятельности государства по обеспечению прав граждан на охрану здоровья и медицинскую помощь, в правовой науке вот уже несколько лет продолжается дискуссия по вопросу формирования в нашем Отечестве такого комплексного правового образования, как «Медицинское право», однако до настоящего момента однозначного подхода науки к данному явлению пока не наблюдается.

Авторы предлагаемого учебного пособия, учитывая указанную выше дискуссию, на основе динамичного развития научных представлений о процессах, происходящих в теоретическом осмыслении новых явлений в правовой системе, предприняли попытку исследовать состояние правового регулирования нормами права социального обеспечения такого элемента в предмете данной отрасли, как общественные отношения, возникающие в сфере реализации права граждан на бесплатную медицинскую помощь.

На современном этапе, когда государство четко определило цели прорывного научно-технического и социально-экономического развития страны, увеличения численности населения, повышения уровня жизни граждан, создания комфортных условий для их проживания, а также условий и возможностей для самореализации и раскрытия таланта каждого человека, проблема гарантированности конституционных прав граждан, включая право на охрану здоровья и медицинскую помощь, чрезвычайно актуализировалась.

Указом Президента РФ от 7 мая 2018 г. № 204 «О национальных целях и стратегических задачах развития Российской Федерации на период до 2024 г.» Правительству РФ поручено обеспечить устойчивый естественный рост численности населения страны и повышение ожидаемой продолжительности жизни до 78 лет, а к 2030 г. — до 80 лет. При этом Правительству РФ при разработке национальной программы в сфере демографического развития следует исходить из того, что в 2024 г. необходимо обеспечить увеличение продолжительности здоровой жизни до 67 лет; увеличение суммарного коэффициента рождаемости до 1,7; увеличение доли граждан, ведущих здоровый образ жизни, а также увеличение до 55% доли граждан, систематически занимающихся физической культурой и спортом. Разработать и реализовать программы системной поддержки и повышения качества жизни граждан старшего поколения. Формировать системы мотивации граждан к здоровому образу жизни, включая здоровое питание и отказ от вредных привычек.

Кроме того, в Указе акцентируется внимание на том, что при разработке национального проекта в сфере здравоохранения Правительство РФ должно исходить из необходимости достижения уже в 2024 г. следующих целей и целевых показателей:

— снижение показателей смертности населения трудоспособного возраста (до 350 случаев на 100 тыс. населения), смертности от болезней системы кровообращения (до 450 случаев на 100 тыс. населения), смертности от новообразований, в том числе от злокачественных (до 185 случаев на 100 тыс. населения), младенческой смертности (до 4,5 случая на 1 тыс. родившихся детей);

— ликвидация кадрового дефицита в медицинских организациях;

— обеспечение охвата всех граждан профилактическими медицинскими осмотрами не реже одного раза в год;

— обеспечение оптимальной доступности для населения (в том числе для жителей населенных пунктов, расположенных в отдаленных местностях) медицинских организаций, оказывающих первичную медико-санитарную помощь;

— оптимизация работы медицинских организаций, оказывающих первичную медико-санитарную помощь, сокращение времени ожидания в очереди при обращении граждан в указанные организации, упрощение процедуры записи на прием к врачу.

Для достижения указанных выше целей Правительству РФ необходимо решить целый ряд задач:

— завершение формирования сети медицинских организаций первичного звена здравоохранения с учетом необходимости строительства врачебных амбулаторий, фельдшерских и фельдшерско-акушерских пунктов в населенных пунктах с численностью населения от 100 человек до 2 тыс., а также с учетом использования мобильных медицинских комплексов в населенных пунктах с численностью населения менее 100 человек;

— внедрение клинических рекомендаций и протоколов лечения и их использование в целях формирования тарифов на оплату медицинской помощи;

— разработка и реализация программ борьбы с онкологическими, сердечно-сосудистыми заболеваниями, развития детского здравоохранения, включая создание современной инфраструктуры оказания медицинской помощи детям;

— совершенствование механизма защиты прав пациентов.

Достижение рассмотренных выше целей и решение поставленных задач в сфере охраны здоровья граждан объективно обусловливает необходимость совершенствования механизма предоставления гражданам медицинской помощи, повышения ее качества и доступности, о чем и говорится в данном учебном пособии.

Авторы учебного пособия с благодарностью примут все замечания, советы и предложения читателей с целью его совершенствования при последующем переиздании.

Доктор юридических наук,
профессор Э. Г. Тучкова

Раздел I. ПРАВОВОЕ РЕГУЛИРОВАНИЕ БЕСПЛАТНОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ, ЛЕКАРСТВЕННОГО ОБЕСПЕЧЕНИЯ И САНАТОРНО-КУРОРТНОГО ЛЕЧЕНИЯ

Глава 1. Право на бесплатную медицинскую помощь

§ 1.1. Право на медицинскую помощь в системе прав человека

§ 1.2. Право на бесплатную медицинскую помощь и его государственные гарантии

§ 1.3. Принципы оказания медицинской помощи

§ 1.1. Право на медицинскую помощь в системе прав человека

Идея равенства прав людей лежит в основе концепции естественных (прирожденных, неотчуждаемых, неотменяемых) прав человека, которая дает представление о необходимости улучшения условий жизни на началах социальной справедливости, равенства и законодательных гарантий свободы (собственности, безопасности и жизни). Результатом развития данной концепции стала принятая Организацией Объединенных Наций в декабре 1948 г. Всеобщая декларация прав человека. Это первый документ общего характера в области прав и свобод человека, который на международном уровне закрепил идею правового равенства людей. Несмотря на то, что в Декларации права человека не были дифференцированы по их социально-правовой направленности, в процессе дискуссии в органах ООН их стали группировать по блокам: гражданско-политические, социально-экономические и культурные1 — и называть правами первого и второго поколения.

Традиционно социально-экономические и культурные права относятся к правам человека второго поколения. Отличие прав первого поколения (естественных) от прав второго поколения (позитивных) состоит в содержании принимаемых государством мер по их обеспечению. Во-первых, социально-экономические права требуют активной деятельности государства, прежде всего экономического и правового характера, поскольку их реализация обусловлена уровнем экономического развития страны и ее финансовыми возможностями. Во-вторых, данные права, являясь, по сути, государственным стандартом, предполагают принятие государством системы мер по их осуществлению, включающих формирование соответствующих финансовых источников, а также обеспечение эффективного правового регулирования соответствующих общественных отношений, возникающих в связи с их реализацией.

Идеи, основанные на развитии доктрины социально-экономических прав, признании мировым сообществом общечеловеческих ценностей, с учетом положительного опыта зарубежных стран закреплены в международных актах в виде соответствующих международных стандартов, что способствует формированию общих основных направлений развития национального законодательства.

В ст. 25 Декларации одним из важнейших прав, относящихся к числу социально-экономических, указано право на достойный уровень жизни, гарантирующий человеку и его семье возможность удовлетворения основных потребностей (в пище, одежде, жилище, медицинском уходе, социальном обслуживании), который необходим для поддержания здоровья и благосостояния каждого человека.

Право на обеспечение достаточного уровня жизни наряду с другими социально-экономическими правами включает право каждого человека на наивысший достижимый уровень физического и психического здоровья, которое установлено ст. 12 Международного пакта об экономических, социальных и культурных правах2 и предполагает проведение государствами мероприятий, необходимых для обеспечения сокращения мертворождаемости и детской смертности, здорового развития ребенка; улучшения всех аспектов гигиены внешней среды и гигиены труда в промышленности; предупреждения и лечения эпидемических, эндемических, профессиональных и иных болезней и борьбы с ними; создания условий, которые обеспечивали бы всем медицинскую помощь и медицинский уход в случае болезни.

Европейская социальная хартия от 3 мая 1996 г.3 провозглашает право на охрану здоровья и в целях обеспечения эффективного его осуществления предполагает принятие государствами мер, направленных, в частности, на:

1) устранение, насколько это возможно, причин нарушения здоровья;

2) предоставление услуг консультационного и просветительского характера, направленных на укрепление здоровья и поощрение личной ответственности за свое здоровье;

3) предотвращение, насколько это возможно, эпидемических, эндемических и других заболеваний, а также несчастных случаев (ст. 11), кроме того, предусматривает право на социальную и медицинскую помощь (ст. 13).

Необходимо отметить, что на международном уровне установлены повышенные гарантии права на охрану здоровья отдельным категориям граждан: детям, женщинам, инвалидам и др. В частности, ст. 24 Конвенции о правах ребенка4 предусматривает, что государства-участники признают право ребенка на пользование наиболее совершенными услугами системы здравоохранения и средствами лечения болезней и восстановления здоровья и стремятся обеспечить, чтобы ни один ребенок не был лишен своего права на доступ к подобным услугам системы здравоохранения.

Статья 25 Конвенции о правах инвалидов от 13 декабря 2006 г.5 устанавливает, что государства-участники признают право инвалидов на наивысший достижимый уровень здоровья без дискриминации по признаку инвалидности и принимают все надлежащие меры для обеспечения доступа инвалидов к услугам в сфере здравоохранения, учитывающим гендерную специфику, в том числе к реабилитации по состоянию здоровья. Статья 12 Конвенции о ликвидации всех форм дискриминации в отношении женщин6, заключенная 18 декабря 1979 г., предусматривает принятие государствами-участниками всех соответствующих мер для ликвидации дискриминации в отношении женщин в области здравоохранения, с тем чтобы обеспечить на основе равенства мужчин и женщин доступ к медицинскому обслуживанию, в частности в том, что касается планирования размера семьи; государства-участники обеспечивают женщинам соответствующее обслуживание в период беременности, родов и послеродовой период, предоставляя, когда это необходимо, бесплатные услуги, а также соответствующее питание в период беременности и кормления.

Таким образом, с одной стороны, в международных актах право на охрану здоровья провозглашено как право человека, но при этом установлены довольно общие его формулировки, с другой стороны, предполагается, что объем и содержание данного права и конкретные меры, направленные на его реализацию, устанавливаются в национальном законодательстве, в котором оно получает содержательное наполнение как право гражданина. Это полностью согласуется с природой социально-экономических прав, реализация которых, как уже было сказано выше, требует от любого государства активных действий по созданию механизма правового регулирования и зависит от его экономического потенциала.

В то же время реализация права на достойный уровень жизни требует от любого государства активных действий по совершенствованию правового и экономического механизмов закрепления гарантий вне зависимости от своего экономического потенциала.

Идея прав человека является основополагающей для государства, провозгласившего себя социальным. Именно поэтому право на достойный уровень жизни является основой для формировании в России доктрины права человека на достойную жизнь, которая сегодня фактически стала наднациональной. Внутреннее содержание права человека на жизнь должно соответствовать высокому стандарту и качеству жизни, положению человека в сфере труда, быта, занятости, благосостояния, социальной защищенности, с целью создания условий, при которых он может быть свободным от страха и нужды. В правовой науке право на жизнь рассматривается в качестве одного из важнейших личных прав и свобод, обеспечивающего само физическое существование человека как биологического существа и его социальный статус как субъекта правовых отношений7.

На современном этапе развития общественных отношений одной из важнейших конституционных гарантий данного универсального права является обеспечение государством охраны здоровья населения на уровне, который способствовал бы сохранению достойной жизни человека и гарантировал ее высокое качество.

Сущность России как социального государства, политика которого направлена на создание условий, обеспечивающих достойную жизнь и свободное развитие человека, закреплена в Конституции Российской Федерации. Статья 7 Конституции провозглашает, что в России охраняются труд и здоровье людей, устанавливается гарантированный минимальный размер оплаты труда, обеспечивается государственная поддержка семьи, материнства, отцовства и детства, инвалидов и пожилых людей, развивается система социальных служб, устанавливаются государственные пенсии, пособия и иные гарантии социальной защиты. Данная норма конкретизирована законодателем в соответствующих статьях Конституции об основных социальных правах — о праве на труд (ст. 37), на социальное обеспечение (ст. 39), на жилище (ст. 40), на охрану здоровья и медицинскую помощь (ст. 41), на благоприятную окружающую среду и достоверную информацию о ее состоянии, праве на возмещение ущерба, причиненного здоровью или имуществу экологическим правонарушением (ст. 42), праве на образование (ст. 43).

Статья 41 Конституции РФ гарантирует каждому гражданину право на охрану здоровья и медицинскую помощь, оказываемую в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения бесплатно за счет средств соответствующего бюджета, страховых взносов, других поступлений. Таким образом, право на охрану здоровья является одним из элементов (частью) в системе социально-экономических прав, гарантии реализации которого закреплены в Федеральном законе от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (в ред. от 29 декабря 2017 г.)8.

Право на охрану здоровья — это субъективное право граждан, обеспечиваемое охраной окружающей среды, созданием безопасных, благоприятных условий труда, быта, отдыха, воспитания и обучения граждан, производством и реализацией доброкачественных продуктов питания, эффективных, безопасных и доступных лекарственных препаратов, а также оказанием доступной медицинской помощи надлежащего качества.

В связи с этим представляется справедливой классификация Б. Тобесом9 гражданских прав, связанных с правом на здоровье, на две группы.

В первую группу включены права, непосредственно связанные с охраной здоровья (право на профилактическую охрану здоровья, первичную охрану здоровья, охрану здоровья детей; медицинскую помощь, в том числе в до- и послеродовой периоды, и др.).

Ко второй группе отнесены права, направленные на сохранение здоровья (право на чистую питьевую воду; удовлетворительные санитарные условия; удовлетворительное питание; здоровую окружающую среду; борьбу с профессиональными заболеваниями; профилактическую и консультационную информацию; упразднение вредных обычаев).

Очевидно, что право на охрану здоровья нельзя отождествлять с правом только на медицинскую помощь, так как здоровье человека — результат сложного взаимодействия социальных, средовых и биологических факторов.

Согласно уставу Всемирной организации здравоохранения, «здоровье — это не отсутствие болезни как таковой или физических недостатков, а состояние полного физического, душевного и социального благополучия»10. При этом состояние человека можно оценивать как здорового, если при наличии указанных характеристик отсутствуют заболевания, а также расстройства функций органов и систем организма. Здоровье человека является качественной характеристикой, складывающейся из набора количественных параметров (антропометрических, физических, биохимических, биологических и др.). Минимальный стандарт соответствующих мер по охране здоровья, который государство в состоянии гарантировать с учетом его финансовых возможностей на определенном этапе своего развития, закрепляется в национальном законодательстве.

Право на медицинскую помощь — это конституционное право, поскольку, как уже было выше сказано, закреплено в Конституции нашей страны. Однако в конституционном праве (как отрасли права) ни в области правового регулирования, ни в теоретическом познании11 не может сложиться самостоятельное правовое образование, нормы которого регулировали бы общественные отношения в связи с реализацией данного права. Конституционно-правовые нормы только формулируют саму идею охраны здоровья граждан12, компонентами которой являются медицинская помощь и лечение13. Реализация этой идеи обеспечивается нормами различных отраслей права. Соответственно, проблемы регулирования таких отношений, возникающих, например, в связи с организацией деятельности органов здравоохранения14, оказанием платных медицинских услуг15, защитой прав пациента16 и др., исследуются различными отраслевыми науками.

Каждая из отраслевых наук, анализируя отдельные аспекты медицинской помощи, использует общенаучную категорию «охрана здоровья». В то же время в зависимости от объекта изучения отраслевые науки (гражданского, административного, трудового права, права социального обеспечения и др.) оперируют специальными категориями, выстраивая собственные понятийные ряды. Например, в науке гражданского права, наряду с общими понятиями «охрана здоровья», «медицинская помощь», используются и такие специальные понятия, как «страхование», «платные медицинские услуги», «защита прав пациента»; в науке административного права — это «организация деятельности органов здравоохранения», «осуществление медицинской и фармацевтической деятельности», «экспертиза качества медицинской помощи». В науке трудового права медицинская помощь неразрывно связана с понятиями «медицинский осмотр», «несчастный случай на производстве», «профессиональное заболевание», в науке права социального обеспечения — это «временная нетрудоспособность», «лекарственная помощь», «обеспечение лекарственными средствами», «протезно-ортопедическая помощь», «санаторно-курортное лечение» и др.

В связи с тем, что правовое регулирование отношений в рассматриваемой сфере осуществляется нормами различных отраслей права, знания о медицинской помощи входят в орбиту интересов представителей различных отраслевых наук.

Право на медицинскую помощь соотносится с правом на охрану здоровья как частное с целым, являясь одной из его гарантий. Это следует из положений ст. 18 Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», гарантирующей право граждан на охрану здоровья. В данной статье среди прочих гарантий права на охрану здоровья указывается право граждан на предоставление им доступной медицинской помощи, безопасных и доступных лекарственных препаратов надлежащего качества.

Правовые нормы, регулирующие общественные отношения по предоставлению гарантированной государством бесплатной медицинской помощи гражданам как членам общества, входят в систему такой отрасли права, как право социального обеспечения. Эти нормы характеризуются устойчивыми закономерными связями, которые выражены в общих предписаниях основных принципов охраны здоровья граждан, базирующихся на Конституции РФ, и занимают самостоятельное место в структуре Особенной части права социального обеспечения, образуя сложный (комплексный) институт медицинской помощи и лечения. В содержание указанного института входят такие простые институты, как первичной медико-санитарной помощи; специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи; скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи; паллиативной медицинской помощи; лекарственной помощи и санаторно-курортного лечения. Каждый из перечисленных институтов обладает устойчивым, относительно замкнутым комплексом норм, цель которых в соответствии со ст. 41 Конституции РФ — гарантировать каждому право на медицинскую помощь. Следовательно, право на медицинскую помощь — это возможность гражданина прибегнуть к услугам органов здравоохранения в случае болезни или в иных случаях для получения необходимой медицинской помощи. И в этом случае не имеет существенного значения источник, за счет средств которого осуществляется финансирование предоставления гражданам медицинской помощи (за счет средств обязательного страхования или за счет средств государственного бюджета).

В свою очередь, законодательство об охране здоровья граждан является комплексным отраслевым образованием в системе российского законодательства, поскольку законодатель, ставя перед собой цель всестороннего урегулирования группы разнопорядковых (хотя и взаимосвязанных между собой) общественных отношений и компактного изложения соответствующих предписаний, закрепляет правовой механизм реализации конституционного права человека на охрану здоровья и соответствующих ему гарантий (статутных, финансовых, организационных и др.) в Федеральном законе «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации». Указанный закон является рамочным федеральным законом (частичная кодификация), в котором внешнее закрепление получили нормы, регулирующие отношения, которые входят в предмет правового регулирования различных отраслей права (административного, финансового, информационного, трудового, гражданского, права социального обеспечения и др.).

§ 1.2. Право на бесплатную медицинскую помощь и его государственные гарантии

В соответствии со ст. 2 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (далее — Закон об основах охраны здоровья) под медицинской помощью понимается комплекс мероприятий, направленных на поддержание и (или) восстановление здоровья и включающих в себя предоставление медицинских услуг.

Медицинская помощь может предоставляться бесплатно и на платных условиях17. Являясь составной частью права граждан на охрану здоровья, медицинская помощь, предоставляемая бесплатно, осуществляется за счет средств федерального бюджета, бюджетов субъектов Российской Федерации, в отдельных случаях местных бюджетов, а также в порядке обязательного медицинского страхования. Такая помощь в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи оказывается любому гражданину в гарантированном объеме как за счет федерального бюджета и бюджетов субъектов РФ18, так и в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования застрахованным лицам за счет средств обязательного медицинского страхования19.

В то же время граждане могут получать различные услуги (медицинские и немедицинские)20 за плату. Вступая в соответствующее правоотношение, гражданин заключает с медицинской организацией договор возмездного оказания медицинских услуг и оплачивает стоимость оказанных услуг как из своих личных средств, так и из иных источников. Это могут быть средства работодателя, заключившего с медицинской организацией договор добровольного медицинского страхования своих работников, либо средства различных благотворительных фондов и др. Соответственно, такие отношения регулируются положениями, закрепленными в ст. 779–782 Гражданского кодекса РФ и иными актами гражданского законодательства.

Вне зависимости от условий предоставления медицинской помощи (бесплатно или за плату) в соответствии с ч. 5 ст. 19 Закона об основах охраны здоровья гражданин имеет право на:

1) выбор врача и выбор медицинской организации;

2) профилактику, диагностику, лечение, медицинскую реабилитацию в медицинских организациях в условиях, соответствующих санитарно-гигиеническим требованиям;

3) получение консультаций врачей-специалистов;

4) облегчение боли, связанной с заболеванием и (или) медицинским вмешательством, доступными методами и лекарственными препаратами;

5) получение информации о своих правах и обязанностях, состоянии своего здоровья, выбор лиц, которым в интересах пациента может быть передана информация о состоянии его здоровья;

6) получение лечебного питания в случае нахождения пациента на лечении в стационарных условиях;

7) защиту сведений, составляющих врачебную тайну;

8) отказ от медицинского вмешательства;

9) возмещение вреда, причиненного здоровью при оказании ему медицинской помощи;

10) допуск к нему адвоката или законного представителя для защиты своих прав;

11) допуск к нему священнослужителя, а в случае нахождения пациента на лечении в стационарных условиях — на предоставление условий для отправления религиозных обрядов, проведение которых возможно в стационарных условиях, в том числе на предоставление отдельного помещения, если это не нарушает внутренний распорядок медицинской организации.

Согласно ст. 18 Закона об основах охраны здоровья оказание доступной и эффективной медицинской помощи является одной из гарантий права граждан на охрану здоровья. Следовательно, право на медицинскую помощь может быть реализовано гражданином путем его обращения в случае болезни или в иных случаях в учреждения здравоохранения для оказания необходимой доступной медицинской помощи, а также предоставления безопасных и доступных лекарственных препаратов надлежащего качества.

Из этого можно сделать вывод, что гарантированность и бесплатность оказания медицинской помощи гражданам в государственных учреждениях здравоохранения в случае их болезни и иных состояниях — основные критерии, указывающие на то, что данные отношения входят в предмет правового регулирования такой отрасли права, как право социального обеспечения.

В отличие от гарантий права на охрану здоровья, гарантии права граждан на медицинскую помощь в действующем законодательстве не нашли своего прямого закрепления, что указывает на необходимость рассмотрения общепризнанных гарантий прав граждан в аспекте реализации ими права на медицинскую помощь. Как известно, к их числу принято относить организационные, экономические и правовые гарантии.

Организационные гарантии связаны с построением и функционированием системы здравоохранения в целом. Чтобы обеспечить реализацию права граждан на медицинскую помощь, требуется создание разветвленной системы медицинских учреждений. В Российской Федерации принимаются активные меры по развитию государственной, муниципальной и частной систем здравоохранения (п. 2 ст. 41 Конституции РФ). Центральное место в этой системе занимает государственное здравоохранение, задачей которого является обеспечение граждан минимумом необходимых доступных медицинских услуг. Обеспечение деятельности государственной и муниципальной системы здравоохранения осуществляется за счет средств соответствующих бюджетов и средств обязательного медицинского страхования. Частные медицинские организации предоставляют дополнительные медицинские услуги в рамках заключаемых гражданско-правовых договоров как за счет собственных средств гражданина, так и за счет иных источников.

Организация деятельности всей системы здравоохранения должна быть направлена на предоставление гражданам не только доступной медицинской помощи, но и помощи надлежащего качества. Принимая на себя обязательства по развитию государственной и муниципальной систем здравоохранения, государство гарантирует их выполнение, закрепляя в нормативных правовых актах систему соответствующих мер, направленных на их реализацию. Так, например, на 2018–2025 гг. одной из приоритетных задач государственной программы Российской Федерации «Развитие здравоохранения»21 является осуществление организационных мероприятий, ориентированных на создание новой модели медицинской организации, оказывающей первичную медико-санитарную помощь; организацию современной модели долговременной медицинской помощи гражданам пожилого и старческого возраста; обеспечение своевременности оказания экстренной медицинской помощи гражданам, проживающим в труднодоступных районах РФ, и др. (подпрограмма «Совершенствование оказания медицинской помощи, включая профилактику заболеваний и формирование здорового образа жизни»).

К экономическим гарантиям реализации права на медицинскую помощь относятся гарантии, непосредственно направленные на финансирование здравоохранения, обеспечивающие бесплатность медицинского обслуживания для населения. В соответствии с Конституцией РФ в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения медицинская помощь оказывается гражданам бесплатно22. Государство, реализуя экономические меры, направленные на социальную защищенность граждан в случае утраты здоровья, в рамках Государственной программы «Развитие здравоохранения» выделит в 2018–2025 гг. средства из федерального бюджета, Федерального фонда обязательного медицинского страхования23, Фонда социального страхования Российской Федерации и средства консолидированных бюджетов субъектов РФ.

Праву граждан на медицинскую помощь корреспондируют обязанности государства по его уважению, соблюдению и защите. Соответствующие обязанности одновременно являются правовыми гарантиями, закрепленными в Конституции РФ, Законе об основах охраны здоровья24, Государственной программе Российской Федерации «Развитие здравоохранения» на 2018–2025 гг.25, Программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи26 и др.

Кроме того, в ст. 18 и 19 Закона об основах охраны здоровья особо выделены категории граждан, нуждающихся в социальной защищенности в случае утраты здоровья27, а в ст. 39 и 40 указанного Закона в качестве иных видов государственных гарантий предусмотрено предоставление лечебного питания, медицинской реабилитации и санаторно-курортного лечения.

Кроме того, гарантии оказания медицинской помощи различным категориям граждан детализированы в рамках подпрограммы «Совершенствование оказания медицинской помощи, включая профилактику заболеваний и формирование здорового образа жизни» Государственной программы Российской Федерации «Развитие здравоохранения» на 2018–2025 гг.28 Так, в рамках ведомственных подпрограмм и отдельных мероприятий предусмотрены правовые гарантии, направленные на совершенствование оказания различных видов медицинской помощи29, улучшение качества предоставляемой медицинской помощи различным категориям, в том числе в зависимости от имеющихся у граждан заболеваний30, на выполнение иных видов гарантий31.

В Программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи32 на краткосрочный период государством утверждаются количественные и качественные нормативы предоставления медицинской помощи, закрепляются гарантии предоставления объема, видов, качества и критериев доступности медицинской помощи, оказываемой гражданам бесплатно. Кроме того, в соответствии со ст. 16, 35 Федерального закона «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации»33 застрахованным лицам гарантируется оказание бесплатной медицинской помощи при наступлении страхового случая за счет средств обязательного медицинского страхования в объеме, установленном базовой программой обязательного медицинского страхования, являющейся частью Программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи.

Для некоторых категорий граждан, нуждающихся в особой заботе со стороны государства, в подзаконных актах расширен перечень гарантий оказания бесплатной медицинской помощи, которые включают:

— дополнительные меры социальной поддержки для отдельных категорий граждан (пострадавшим в результате аварии на Чернобыльской АЭС, членам их семьям; участникам Великой Отечественной войны, участникам боевых действий, инвалидам, пенсионерам и др.)34;

— виды болезней и списки лекарств для лиц, пользующихся социальной поддержкой со стороны государства35;

— оказание медицинской помощи по восстановительной медицине: а) восстановительное лечение больных непосредственно после интенсивного (консервативного, оперативного) лечения острых заболеваний, травм, отравлений; б) медицинскую реабилитацию больных и инвалидов с последствиями травм, операций, хронических заболеваний; оздоровление лиц групп риска; в) дополнительную бесплатную медицинскую помощь при наличии медицинских показаний в виде путевки на санаторно-курортное лечение36;

— направление на санаторно-курортное лечение граждан, имеющих право на получение государственной социальной помощи37.

Важной правовой гарантией реализации права на медицинскую помощь является право граждан на обращение в суд для привлечения медицинских работников, оказавших медицинскую помощь ненадлежащего качества, к ответственности (гражданско-правовой, административной, уголовной)38.

Юридическая ответственность — это обязанность органов государственной власти и органов местного самоуправления, должностных лиц организаций отвечать за свои действия и поступки. Ответственность указанных субъектов за нарушение права граждан на медицинскую помощь закреплена в ст. 98 Закона об основах охраны здоровья, ст. 16 Федерального закона «О предупреждении распространения туберкулеза в Российской Федерации», ст. 16 Закона РФ «О донорстве крови и ее компонентов», ст. 50 Закона РФ «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании», в Федеральном законе «О санитарно-эпидемиологическом благополучии населения» (гл. VII) и др.

Гражданско-правовая ответственность наступает в случае нанесения материального или морального вреда здоровью, подлежащего возмещению виновными лицами или организациями (гл. 59 ГК РФ). Учреждения здравоохранения независимо от форм собственности, а также частнопрактикующие врачи (специалисты, работники), участвующие в системе обязательного медицинского страхования, несут ответственность за вред (ущерб), причиненный застрахованным гражданам их врачами либо другими работниками здравоохранения39.

Вред, причиненный гражданину или юридическому лицу в результате незаконных действий (бездействия) государственных органов, органов местного самоуправления либо должностных лиц этих органов, в том числе в результате издания не соответствующего закону или иному правовому акту акта государственного органа или органа местного самоуправления, подлежит возмещению за счет соответственно казны РФ, казны субъекта РФ или казны муниципального образования (ст. 1069 ГК РФ).

В гл. 6 Кодекса РФ об административных правонарушениях предусмотрена административная ответственность должностных и юридических лиц за невыполнение ими обязанностей об информировании граждан о получении медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи и территориальных программ государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи (ст. 6.30).

Уголовно-правовые противоправные деяния врачей могут быть квалифицированы по различным статьям Уголовного кодекса РФ в зависимости от обстоятельств причинения вреда здоровью гражданина. Это может быть, например, ст. 109 УК РФ «Причинение смерти по неосторожности» или же ст. 238 УК РФ «Оказание услуг, не отвечающих требованиям безопасности жизни или здоровья потребителей, повлекшее по неосторожности причинение тяжкого вреда здоровью либо смерть человека». Деятельность медицинских работников имеет особую социальную значимость, поскольку в руках врачей оказывается жизнь конкретного человека и от неправильного медицинского вмешательства значительно возрастает риск утраты здоровья пациента, что, в свою очередь, обусловливает и степень ответственности для врача. Тем не менее в вопросе привлечения медицинских работников к уголовной ответственности до настоящего времени не выработано однозначного решения, поскольку в Уголовном кодексе нет «профильной» статьи за совершение врачебной ошибки.

§ 1.3. Принципы оказания медицинской помощи

Из теории права известно, что правовые принципы, обладая высшей императивностью и универсальностью, являются основополагающими идеями при формировании правовых норм в определенной сфере регулирования общественных отношений. Соответственно, правовые нормы, закрепленные в международных актах о правах человека, — отправные идеи-принципы, основные начала, на фундаменте которых в Российской Федерации выстраивается регулирование отношений в сфере охраны здоровья и медицинской помощи. Это полностью согласуется с ч. 4 ст. 15 Конституции РФ, закрепляющей, что составной частью российской правовой системы являются общепризнанные принципы и нормы международного права и международные договоры Российской Федерации.

Принципы охраны здоровья — это руководящие начала, определяющие внутреннее единство и направление развития всего законодательства, закрепляющего регулирование общественных отношений, возникающих при реализации гражданами конституционного права на охрану здоровья и медицинскую помощь.

Российский законодатель, руководствуясь основными идеями, закрепленными в международных актах40, сформулировал и закрепил в гл. 2 Закона об основах охраны здоровья основные принципы охраны здоровья. Такими принципами являются соблюдение прав граждан в сфере охраны здоровья и обеспечение связанных с этими правами государственных гарантий; приоритет интересов пациента при оказании медицинской помощи; приоритет охраны здоровья детей; социальная защищенность граждан в случае утраты здоровья; ответственность органов государственной власти и органов местного самоуправления, должностных лиц организаций за обеспечение прав граждан в сфере охраны здоровья; доступность и качество медицинской помощи; недопустимость отказа в оказании медицинской помощи; приоритет профилактики в сфере охраны здоровья; соблюдение врачебной тайны. Одновременно такие принципы охраны здоровья, как приоритет интересов пациента при оказании медицинской помощи, доступность и качество медицинской помощи, недопустимость отказа в оказании медицинской помощи, соблюдение врачебной тайны, отражают важнейшие положения о том, каким образом в Российской Федерации в условиях рыночной экономики должно реализовываться право граждан на медицинскую помощь.

Рассмотрим содержание каждого принципа, определяющего единство и указывающего на направления дальнейшего развития законодательства в сфере оказания гражданам медицинской помощи.

Принцип приоритета интересов пациента при оказании медицинской помощи

Согласно ст. 2 Закона об основах охраны здоровья пациент — это физическое лицо, которому оказывается медицинская помощь или которое обратилось за оказанием медицинской помощи независимо от наличия у него заболевания и от его состояния. Приоритет интересов пациента при оказании медицинской помощи реализуется через установление правовых гарантий соблюдения его права на охрану здоровья, которые закреплены в международном41 и национальном законодательстве.

Способы и средства, гарантирующие соблюдение приоритета прав пациента, конкретизированы в ч. 1 ст. 6 указанного Закона. К их числу отнесены:

1) соблюдение этических и моральных норм, уважительное и гуманное отношение со стороны медицинских работников и иных работников медицинской организации, что полностью согласуется со ст. 21 Конституции РФ. В ст. 21 Конституции закреплено: достоинство личности охраняется государством; ничто не может быть основанием для его умаления; никто не должен подвергаться пыткам, насилию, другому жестокому или унижающему человеческое достоинство обращению или наказанию; никто не может быть без добровольного согласия подвергнут медицинским, научным или иным опытам;

2) оказание медицинской помощи пациенту с учетом его физического состояния и с соблюдением по возможности культурных и религиозных традиций пациента. Физическое состояние пациента может быть как удовлетворительным, так и крайне тяжелым. В первом случае он может сам передвигаться и отдавать отчет своим действиям. При тяжелом физическом состоянии пациент может быть маломобильным либо нетранспортабельным. Поэтому в таком случае требуется безотлагательное вмешательство со стороны медицинских работников, которые не только определяют условия и порядок оказания медицинской помощи (на дому, амбулаторно или стационарно), но и по возможности обеспечивают соблюдение культурных и религиозных традиций пациента42;

3) обеспечение ухода при оказании медицинской помощи, гарантируется государством с помощью принятия нормативных правовых актов. Такие акты не только закрепляют порядок ухода за больным медицинскими работниками, но и возможность осуществления такого ухода его родственниками43;

4) организация оказания медицинской помощи пациенту с учетом рационального использования его времени обеспечивается путем установления режима работы организаций системы здравоохранения и конкретных медицинских специалистов. С помощью созданной информационной сети «Запись на прием к врачу в электронном виде» формируется расписание приема медицинскими работниками граждан для оказания им первичной медико-санитарной помощи44;

5) установление требований к проектированию и размещению медицинских организаций с учетом соблюдения санитарно-гигиенических норм и обеспечение комфортных условий пребывания пациентов в медицинских организациях. При планировке и застройке городских и сельских поселений должно предусматриваться создание благоприятных условий для жизни и здоровья населения путем комплексного благоустройства городских и сельских поселений и реализации иных мер по предупреждению и устранению вредного воздействия на человека факторов среды обитания. При разработке нормативов градостроительного проектирования, схем территориального планирования, генеральных планов городских и сельских поселений, проектов планировки общественных центров при проектировании, строительстве зданий и сооружений культурно-бытового назначения должны соблюдаться санитарные правила45;

6) создание условий, обеспечивающих возможность посещения пациента и пребывания родственников с ним в медицинской организации с учетом состояния пациента, соблюдения противоэпидемического режима и интересов иных лиц, работающих и (или) находящихся в медицинской организации. Порядок пребывания родственников у пациента, находящегося в медицинской организации, детально регламентирован в единых Правилах посещения родственниками пациентов в отделениях реанимации и интенсивной терапии46. Что же касается соблюдения противоэпидемического режима и интересов иных лиц, работающих и (или) находящихся в медицинской организации, то в зависимости от степени опасности болезни для окружающих лиц Главный государственный санитарный врач РФ принимает соответствующие нормативные акты и утверждает санитарно-эпидемиологические требования к организациям, осуществляющим медицинскую деятельность47.

Реализация принципа приоритета интересов пациента при оказании медицинской помощи осуществляется с учетом необходимости взаимодействия органов государственной власти РФ, органов государственной власти субъектов РФ, органов местного самоуправления, реализующих полномочия в сфере охраны здоровья, и медицинских организаций в пределах их компетенции с общественными объединениями, иными некоммерческими организациями, осуществляющими свою деятельность в этой сфере. Так, приказом Росздравнадзора от 29 января 2014 г. № 526 утверждено Положение о Совете общественных организаций по защите прав пациентов48 (далее — Совет). При Федеральной службе по надзору в сфере здравоохранения Совет является совещательным органом и объединяет различные общественные организации для создания механизмов повышения безопасности, качества и доступности медицинской помощи населению Российской Федерации, развития принципов открытости, законности и профессионализма в медицинской сфере.

Принцип доступности и качества медицинской помощи

Этот принцип находит свое закрепление в ст. 18 Закона об основах охраны здоровья, воспроизводящей идеи, которые закреплены в международных актах. Так, в специальной Рекомендации МОТ № 69 (1944) «О медицинском обслуживании»49 предусмотрено, что служба медицинского обслуживания должна обеспечить каждому лицу медицинский уход со стороны лиц медицинской и смежных с нею профессий, а также все другие виды обслуживания, предоставляемые лечебными заведениями: для восстановления здоровья, предупреждения развития болезни, облегчения страданий заболевшего лица (лечебное обслуживание) и для охраны и укрепления здоровья (профилактическое обслуживание). Расходы по медицинскому обслуживанию должны покрываться коллективно путем внесения установленных периодических взносов, которые могут иметь форму членских взносов на социальное страхование или форму налогов или представлять собой сочетание этих двух способов. Таким образом, во-первых, определены два возможных вида медицинских служб (служба медицинского обслуживания, находящаяся в ведении органа социального страхования, и государственная служба медицинского обеспечения). Во-вторых, закреплена идея о необходимости распространения медицинского обслуживания на население страны, вне зависимости от факта работы гражданина и получения им какого-либо дохода.

Другая идея, нашедшая отражение в указанной Рекомендации, касается обеспечения доступности медицинского обслуживания. В ней сказано, что обслуживаемые лица должны иметь возможность получения ухода в амбулаториях и врачебных кабинетах, имеющихся в распоряжении данной службы, где бы они ни находились, будь то в месте их жительства или в любом другом месте района, где функционирует служба, независимо от того, состоят ли они членами определенного страхового учреждения или нет, имеют ли они задолженность по членским взносам или нет, и независимо от других факторов, не имеющих отношения к состоянию их здоровья.

Проблема обеспечения доступности и качества медицинской помощи, предоставляемой гражданам в Российской Федерации, среди прочих аспектов организации системы здравоохранения сегодня наиболее актуальна. Поэтому в государственной программе Российской Федерации «Развитие здравоохранения»50 предусмотрены мероприятия, направленные на решение проблемных задач. В частности, выделены приоритетные проекты, направленные на доступность предоставляемой медицинской помощи: «Совершенствование оказания медицинской помощи, включая профилактику заболеваний и формирование здорового образа жизни»; «Развитие медицинской реабилитации и санаторно-курортного лечения, в том числе детей»; «Медико-санитарное обеспечение отдельных категорий граждан» и направленные на качество предоставляемой медицинской помощи: «Развитие и внедрение инновационных методов диагностики, профилактики и лечения, а также основ персонализированной медицины»; «Развитие кадровых ресурсов в здравоохранении»; «Экспертиза и контрольно-надзорные функции в сфере охраны здоровья».

Согласно нормативным правовым актам, в Российской Федерации экспертиза качества медицинской помощи51 представляет собой проверку врачом-специалистом соответствия предоставленной застрахованному лицу медицинской помощи по договору обязательного медицинского страхования стандартам медицинской помощи, сложившейся клинической практике и порядке ее оказания52.

Принцип недопустимости отказа в оказании медицинской помощи развивает конституционные положения, гарантирующие право каждого на охрану здоровья и медицинскую помощь, в том числе на бесплатной основе (ч. 1 ст. 41 Конституции РФ). Ежегодно Правительством РФ принимаются программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи. Постановлением Правительства РФ от 8 декабря 2017 г. № 149253 принята Программа государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2018 г. и на плановый период 2019 и 2020 гг., в которой определены виды и условия оказания медицинской помощи, нормативы объема медицинской помощи, нормативы финансовых затрат на единицу объема медицинской помощи, подушевые нормативы финансового обеспечения, порядок формирования и структура тарифов на медицинскую помощь, предусмотрены критерии качества и доступности медицинской помощи, предоставляемой гражданам РФ на территории РФ бесплатно. Особо следует отметить, что экстренная медицинская помощь54 оказывается медицинской организацией любому гражданину вне зависимости от наличия у него страхового полиса, безотлагательно и бесплатно, поскольку финансирование такой помощи осуществляется за счет средств государственного бюджета. Отказ от оказания такой медицинской помощи является прямым нарушением закона и, соответственно, влечет наступление юридической ответственности для лиц, виновных в неоказании ее больному.

Принцип соблюдения врачебной тайны

Врачебная тайна — это информация о факте обращения за медицинской помощью, о состоянии здоровья и диагнозе гражданина, а также иные сведения, полученные при его медицинском обследовании и лечении. Медицинская организация обязана соблюдать врачебную тайну во всех случаях, пока гражданин или его законный представитель не дали письменное согласие на передачу этих сведений другим лицам (ч. 3 ст. 13, п. 4 ч. 1 ст. 79 Закона об основах охраны здоровья).

Соблюдение врачебной тайны гарантируется ст. 24 Конституции РФ, а привлечение виновных лиц к ответственности за ее разглашение конкретизировано в зависимости от тяжести совершенного деяния в отраслевом законодательстве. Так, административная ответственность за разглашение информации с ограниченным доступом возникает в соответствии со ст. 13.14 Кодекса РФ об административных правонарушениях. Врачебная тайна относится к информации с ограниченным доступом. В соответствии со ст. 137, 286 Уголовного кодекса РФ за разглашение врачебной тайны может наступить уголовная ответственность. Самостоятельным видом юридической ответственности является имущественная ответственность, предусмотренная гражданским законодательством. В зависимости от конкретных обстоятельств разглашения врачебной тайны и наступивших последствий требования гражданина к медицинскому работнику и медицинской организации могут быть основаны на ст. 15, 150, 15155 Гражданского кодекса РФ. Вред, причиненный гражданину вследствие разглашения врачебной тайны, может послужить основанием для привлечения виновного лица одновременно к гражданско-правовой и уголовной ответственности.

...